LAPORAN JURNAL READING

Tutor :

Dr. Rusdi Effendi, SpKJ

`

Disusun Oleh :

Ade Faisal

(2010730001)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2012/2013

1

Kasus 35-2012: Seorang laki – laki 69 tahun dengan penyakit kronis, kelemahan, anoreksia dan nyeri yang

menjalar.

Diteliti oleh:

Jeffrey L. Greenwald,M.D

Shaunagh McDermott,M.D

Anand S. Dighe,M.D., Ph.D

Publikasi tahun 2012

Media publikasi The New England Journal of Medicine

Kasus ini dipresentasikan di Medical Case Conference

Sumber informasi:

Departemen Kedokteran Patologi dan Radiologi Rumah Sakit Umum Massachusetts

Departemen Kedokteran Patologi dan Radiologi Fakultas Kedokteran Harvard Boston

2

Presentasi Kasus

Seorang laki laki 69 tahun dengan riwayat diabetes militus, penyakit hati, penyakit vaskular perifer dan transplantasi ginjal dirawat di rumah sakit Massacusetts karena peningkatan kelemahan, lemah badan, anoreksia, nyeri yang menjalar, dan riwayat jatuh.

Riwayat penyakit pasien: 20 bulan yang lalu menerima transplantasi ginjal karena gagal ginjal yang disebabkan oleh diabetes dab nefrosklerosis hipertensi. Bulan berikutnya operasi koroner arteri bypass dilakukan karena angina yang tidak stabil. 18 bulan lalu mengalami osteomyelitis. 13 bulan lalu menjalani pemeriksaan lab darah untuk BK virus asam nukleus positif. 5 bulan sebelumnya mengalami mudah lelah, anoreksia dan gagal tumbuh kembang. Pasien mengalami demam rekurren, dan merasa dingin yang berasosiasi dengan infeksi kateter sentral dan sternal. 6.5 minggu sebelumnya mengalami peningkatan mudah lelah dan nyeriyang menjalar di kaki. Pasien jatuh, membentur kepalanya, dan kulit kepalanya terkoyak di bagian parietal kanan. Beberapa minggu sebelumnya nyeri bertambah kronik dan anoreksia semakin memburuk dengan penurunan berat badan 9.1KG, dilaporkan nyeri pada abdomen bawah, kontipasi, mual dan muntah rekurren, dan penurunan buang air kecil. Satu minggu sebelumnya mengalami kesulitan bangun dari tempat tidur dan jatuh beberapa kali. 4 hari sebelumnya melakukan pemeriksaan tekanan darah 112/70 mmHG dan nadi 70/menit. Satu hari sebelumnya pasien terlihat kesulitan berbicara dan keadaan umum somnolent. 80 menit setelah masuk rumah sakit terjadi penurunan tekanan darah menjadi 85/35mmHG (hipotensi) dan nadi 40/menit. Tes diagnostik dilakukan dan didapatkan Hematokrit 33.4%, Hemoglobin 10.12 g/dl, sel darah putih 4900 mm3 dengan komposisi: netrofil 84%, limfosit 10%, monosit 5%, basofil 0%. Rata rata volume korpuskular 95 um3, Rata rata volume korpuskular hemoglobin 29,1 pg/sel, rata rata konsetrasi hemoglobin korpuskular 30.7g/dl, lebar distribusi sel darah merah 19.0%, eritrosit 3.520.000/mm3, prothrombin time 14.5, sodium 140 mmol/liter, potassium 5.2 mmol/liter, karbon dioksida 12.7 mmol/liter, klorid 105 mmol/liter, nitrogen urea 103 mg/dl, kreatinin 4.01 mg/dl, Glomerulus filtrate rate: 16/ml/min/1.73m2

3

Differential Diagnosis

Dari Hasil pemeriksaan kardiografi dada, dapat dilihat kepenuhan secara perihilar dan hilangnya pembuluh darah paru disertai edema paru yang ringan. Dari pemeriksaan CT Scan Kepala didapat gambaran densitas periventrikuler dan subkortikal, yang menggambarkan perubahan mikro angiopatik kronik. Sedangkan pemeriksaan ultra sonografi ginjal memperlihatkan peningkatan resistif indeks dari arteri arkuata dibandigkan 5 bulan yang lalu, peningkatan resistif indeks ini sangat menghawatirkan karena kondisi pasien yang mendapatkan transplantasi ginjal. Pasien yang sudah diberi terapi imunosupresan dan telah meminum 22 obat yang berbeda memiliki riwayat penyakit vaskular (jantung), diabetes dan rambut rontok. Dia juga terukur hipotensi dan bradikardia di saat presentasi kasus ini, namun masih stabil. Dia juga memiliki hiperkapnia dan anemia yang berkarakteristik sel darah merah yang bervariasi. Dan yang terakhir pemeriksaan ekokardiogram memperlihatkan hipertensi pulmonal dan ejeksi fraksi ventrikular yang belum berubah dari pemeriksaan sebelumnya, namun semua pemeriksaan dilakukan dibawah terapi obat tertentu. Dari semua pemeriksaan penunjang ini, dapat disimpulkan ke arah 4 macam penyakit – Efek dari pengobatan, infeksi, kondisi maligna dan endokrinopati.

Efek Samping dari Pengobatan

Pasien ini menjalani banyak terapi obat yang mempunyai efek samping masing – masing dari obat nya sendiri. Seperti efek obat dari Tacrolimus yang di konsumsi pasien memiliki efek samping nyeri pada abdomen (perut), anoreksia, alopesia, dan bradikardia. Namun kadar Tacrolimus yang dikonsumsi masih dalam batas normal di disiplin ilmu terapetik jikalau melihat tindakan transplantasi ginjal yang ia jalani, maka efek samping ini bisa dibilang tidak mungkin. Hampir sama dengan efek obat Mycophenolate Mofetil masih dalam kadar rendah dibandingkan dengan kasus organ donor pada kasus lainnya. Maka efek samping obatnya tidak mungkin. Sisannya pengobatan multipel yang dijalani pasien seperti 3-Hydroxy-3-methylglturayl Koenzim A, beta blocker, kalsium channel blocker, diuretik dan venodilator dapat juga turut andil dalam menyebabkan gejala kompleks pada pasien, maka efek samping obat tidak bisa dikesampingkan dari differential diagnosis dalam kasus ini.

Infeksi

Dua kanker yang berhubungan dengan pengobatan imunosupresan dari laki laki berumur 69 mantan perokok harus dipertimbangkan juga. Pengobatan imonusupresif dapat meningkatkan resiko kanker dalam perbandingan 1:5 ginjal atau penerima donor

4

akan mendapatkan kanker setelah satu dekade transplantasi dilakukan. Kanker kulit adalah yang paling umum dari post-transplantasi kanker, namun penyakit limporoliferatif post-transplantasi dapat timbul juga sekitar 1% dari penerima donor organ. Dan kemungkinan itu lebih besar pada pasien yang menerima pengobatan Antitymocyte Globulin dan Tacrolimus. Gejala non spesifik dari pasien dapat timbul karena kanker dengan stadium lanjut, seperti kanker aru, kolon atau pankreas.

Endokrinopati

Insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme dapat dipertimbangkan. Bersamaan dua penyakit ini dapat menjelaskan gejala yang diperlihatkan pasien. Insufisiensi adrenal yang dialami pasien kemungkinan karena efek obat karena penggunaan lama dari glukortikoid atau dari penyakit autoimun. Insufisiensi adrenal yang disebabkan dari stress kronik dari infeksi ini dapat menjelaskan adanya rambut rontok pada pasien, anoreksia, mual dan lemah. Hipotiroidisme mungkin dapat menjelaskan gejala lain dan mungkin menjadi working diagnosis pada pasien. Ironisnya, hipotiroidisme tidak berhubungan dengan status pasien sebagai penerima donor transplantasi. Hipotiroidisme dapat berkembang pada penyakit ginjal stadium akhir, diduga karena derangemen yang berhubungan dengan uremia progresif. Namun autoimun hipotiroidisme (penyakit hashimoto) menjadi yang paling memungkinkan dan menjelaskan kelemahan pada pasien. Gejala dipresi, nyeri yang tidak spesifik, konstipasi, bradikardia dan kerontokan rambut. Hipotiroidisme dalam derajat tertentu juga menjelaskan hipertensi pulmonal, disfungsi kardiak, hiperkapnia, dan anemia pada pasien ini. Pasien dengan hipotiroidisme umumnya mempunya anemia, yang berhubungan dengan rendahnya ekstraksi oksigen dari jaringan, mengakbatkan kurangnya eritropoetin. Maka presentasi kasus ini adalah gagal tumbuh kembang karena hipertiroidisme berat yang relatif, jika tidak absolut, insufisiensi adrenal.

5

Diskusi

Tingkat eritropoetin yang diukur pada pemeriksaan mengalami kenaikan, dan tingkat total triiodothyronine dalam kadar rendah. Ini biasa terlihat pada hipotiroidisme primer. Tambahan, meskipun tes negatif dari antibodi anti-tiroid peroksidase, pasien ini tidak memiliki riwayat terpapar radiasi atau operasi pada bagian leher dan tidak pernah minum obat yang berimplikasi pada penyakit hipotiroidisme. Namun pada suatu hari pemeriksaan, didapat kadar kortisol yang rendah. Dari status pasien yang kritis pada saat pemngmbilan darah, kadar kortisol ini dapat di katakan sangat rendah. Namun tes kortisol pada sore hari dengan nilai terbatas dalam diagnosis insufisiensi adrenal. Lebih lanjut pasien diterapi methylprednisolone yang menekan sekresi kortisol. Maka, insufisensi adrenal walaupun sugestif namun bukanlah sebuag diagnosis. Diagnosis insufisiensi adrenal dapat diakatakan apabila kadar kortisol rendah pada pagi hari.

Kesimpulan

Hipertiroidisme tidak menjelaskan mengapa terjadi hipotensi, namun pada pasien hipertiroidisme biasanya didapat hipertensi, namun dari operasi besar yang dijalankan pasien sedangkan pada saat yang sama dapat diduga hipotiroid atau hipertiroid, namun insufisiensi adrenal yang dapat menjelaskan banyak hal disini. Namun dari beberapa tes yang dilakukan, masih belum mendapatkan hasil positif untuk diagnosis yang akan ditegakkan. Dan keadaan pasien semakin meburuk, sebelum bisa melanjutkan hal lebih jauh.

6