Upload
delviastriwidyana
View
243
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Laporan Jaga IGD 1 Okt 2014 Kejang
Citation preview
Laporan Jaga IGD
Tanggal 30 September – 01Oktober 2014Pukul 15.00 - 07.00 WIB
Ulan Noputri
Konsulen:dr. Hj. Effa Triani, Sp. A
Jumlah Pasien Masuk IGD
no Nama Pasien, Usia
Diagnosa Kerja Keterangan
1 An. Haziq/L/ 6 bulan/ 6 kg
Susp. demam tifoid Edelweis kamar 4
2 An. Akmal/L/ 1 tahun 10 bulan / 9 kg
-Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang- susp. demam tifoid
Edelweis kamar 8
Laki-lakiPerempuan
: 2: -
KASUS 1Anamnesis / Alloanamnesis Perawatan hari ke 1
Identitas PasienNama Pasien : An. AkUmur : 1 tahun 10 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Sungai hitamAgama : IslamMR : 665840MRS : 30 september 2014, pukul 20.10
Keluhan Utama : Mencret sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami mencret,
sebanyak 4x/hari, konsistensi cair, ampas (+),
berwarna kuning, berbau busuk, berlendir (-), berdarah
(-). Pasien juga mengalami muntah. Muntah 5x/hari,
sebanyak ¼ gelas, muntah berisi makanan. Pasien
juga merngalami demam. Demam dirasakan hilang
timbul, menggigil (-). Batuk (-), pilek (-). BAK normal.
Pasien telah dibawa ke RS bayangkara, diberikan obat
anti muntah, oralit, dan obat penurun panas, tetapi
tidak ada perubahan.
• Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.• Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat kehamilan ibu:- P1A0. ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 3x ke
bidan.
Riwayat Persalinan ibu:- Bayi lahir spontan dirumah, ditolong dukun, BBL 3200
gram.
Riwayat Imunisasi : Hepatitis B (+), Polio (+), BCG (+), DPT (+), Campak (+)
Riwayat Nutrisi :-Asi diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun 10 bulan-Dilanjutkan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan.-Makanan keluarga sejak usia 12 bulan
Pemeriksaan fisis:KU : lemah, rewelKesadaran : Kompos mentisBB : 9 Kg
Tanda vital T : -N : 120 x/menitP : 28 x/menitS : 38,5oC
Kepala Normocephally, rambut hitam tersebar merata, wajah simetris, UUB cekung (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) , edema palpebra (-/-) , mata cekung (+/+)
Hidung Nafas cuping hidung (-)Tidak ada sekret
Mulut Bibir tidak sianosis, tidak ada gusi berdarah, tidak ada carries gigi, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, lidah kotor (-)
Telinga Tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan tragus-mastoid
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening , tidak ada pembesaran tiroid
Thorax
Inspeksi umum
Bentuk dada simteris, pergerakan dada simteris (statis-dinamis), tidak ada deformitas, tidak tampak pembengkakan
Paru I : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dadaP : stem fremitus simetris simetris dextra.P : sonor di semua lapangan paruA : vesikuler (+) di semua lapangan paru, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba ICS V linea midklavikula sinistraP : batas jantung sulit dinilai
A : BJ I/II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : Perut datar, lemas, tidak ada
pembengkakan, tidak ada benjolan, simetrisA : Bising usus (+) ↑P : Tidak ada NT, turgor kulit kembali
cepat Hepar tidak teraba Lien tidak teraba
P: Timpani diseluruh regio abdomen
• GenitaliaTidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan
• ekstremitasAkral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Lab :
• Hb : 10,5 gr/dl
• Ht : 32 %
• Trombosit : 234.000 sel/mm3
• Leukosit : 11.100 mm3
• Malaria : (-)
Asessment Diare akut dengan dehidrasi ringan-
sedang susp demam tifoid
Terapi
- IVFD RL 675 mL dalam 3 jam, LXXV gtt/menit/makro
- Dilanjutkan Kaen 3B XIII gtt/menit/makro- Inj. Ampisilin 3x150 mg- Inj.Gentamisin 2x25 mg- Inj. Ondansetron 3x1 mg- Paracetamol syr 3x1 cth- Zinkid 2x1 cth- L-Bio sachet 3x1- Oralit
PLanning
• Periksa elektrolit (Na, K, Cl)• Pemeriksaan Feses
KASUS 2Anamnesis / Alloanamnesis Perawatan hari ke 1
Identitas PasienNama Pasien : An. HaUmur : 6 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. Hibrida 15 Agama : IslamMR : 665833MRS : 30 september 2014, pukul 16.30
Keluhan Utama : Demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami
demam. Demam dirasakan terus menerus, demam
tidak menggigil. Pasien telah dikompres dan
diberikan obat penurun panas (paracetamol),
demam turun kemudian naik lagi. Kejang (-).
Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak
4x/hari sebanyak ¼ gelas, berisi air. BAB 2x/hari,
konsistensi cair, ampas (+), berwarna kuning,
berlendir (-), berdarah (-). batuk dan pilek (-). BAK
normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.• Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat kehamilan ibu:- Kehamilan anak kedua, selama kehamilanya ibu
mengontrolkan kehamilannya sebanyak 4 kali ke dokter.
Riwayat Persalinan ibu:- Bayi lahir sectio caesaria ditolong dokter, usia
kehamilan 38 minggu, BBL 3200 gram.
Riwayat Imunisasi : Hepatitis B 3x, Polio 3x, BCG 1x, DPT 3x, Campak (-)
Riwayat Nutrisi :-Asi diberikan sampai usia 6 bulan-Minum susu formula sejak lahir sampai usia 6 bulan
Pemeriksaan fisis:Kesan Umum : Lemah, rewelKesadaran : kompos mentisBB : 6 KgLK : 46 cmLD : 48 cm
Tanda vital T : -N : 132 x/menitP : 44 x/menitS : 37,6 oC
Kepala Normocephally, wajah simetris, UUB datar
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) ,edema palpebra (-/-) , mata cekung (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-)Sekret (-)
Mulut Bibir tidak sianosis, tidak ada gusi berdarah, faring hiperemis, tonsil T1/T1, lidah tidak kotor
Telinga Tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan tragus-mastoid
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening , tidak ada pembesaran tiroid
Thorax
Inspeksi umum
Bentuk dada simteris, pergerakan dada simetris (statis-dinamis), tidak ada deformitas, tidak tampak pembengkakan
Paru I : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dadaP : stem fremitus simetris dextra sinistra.P : sonor di semua lapangan paruA : vesikuler (+) di semua lapangan paru, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba ICS V linea midklavikula sinistraP : batas jantung sulit ditentukan
A : BJ I dan BJ II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI : Perut datar, lemas, tidak tampak
benjolan, simetris
P : supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar tidak teraba Lien tidak teraba
P : Timpani diseluruh regio abdomenA : Bising usus (+) normal
• GenitaliaTidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan
• ekstremitasAkral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Lab :
• Hb : 11.5 gr/dl
• Ht : 34 %
• Trombosit : 193.000 sel/mm3
• Leukosit : 10.900 mm3
• Malaria : (-)
Asessment Susp Demam Tifoid
Terapi
- Kaen 1B XXV gtt/menit/mikro- Sanmol drops 3x0,8 ml- Inj. Ampisilin 3x125 mg- Inj. Gentamisin 2x20 mg
TERIMA KASIH