LAPORAN AKHIR PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI 1

PRAKTIKUM III

HEMOFILIA

Disusun oleh :

1. Rupa Lesty G1F009059

2. Muhammad Furqon G1F009067

3. Putri Kusuma Wardani G1F010001

4. Rara Amalia Fadiah G1F010003

5. Rahminawati Ritonga G1F010005

6. Winanti Handayani G1F010007

7. Sani Zakkia Alawiyah G1F010009

8. Ifa Muttiatur R. G1F010011

9. Rahmawati Fitria I. G1F010013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN FARMASI

PURWOKERTO

2012

PRAKTIKUM III

SUBJEK

Data Pasien

Nama Pasien : An. FN (13 tahun), laki-laki

MRS : 22/2/2010

KRS : 24/2/2010

Riwayat Penyakit : Hemofilis

Diagnosa : Hemofilia, hematom femur dext medial laceratum tungkai bawah ka-

ki

OBJEK

Data Laboratorium

Normal 22/2 23/2

TD 120/80 110/70

N 60-100 72

RR 16-24 24

S 36-37 : 35,4 :

Kondisi Umum:

Luka di kaki ka-ki

Lemah, letih, lesu

Perdarahan gusi

Mimisan

Luka terasa gatal dan nanah

Lutut bengkak

Sendi bahu bengkak

BAB BAK kehitaman

Sulit sembuh

-

-

-

+

-

Sulit sembuh

-

-

-

+

-

+sakit

+

Tekanan darah menunjukkan penurunan dari data normal yaitu sebesar 120/80 menjadi

110/70. Hal ini menunjukkan adanya pendarahan pada pasien.

ASSESSMENT

Patofisiologi Hemofilia

Terdapat dua mekanisme dalam proses pembekuan darah, yaitu:

1. Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah. Dimulai dari factor eksternal pembuluh

darah itu sendiri berupa tromboplastin (membrane lipoprotein) yang dilepas oleh sel-

sel jaringan yang rusak. Tromboplastin ini akan mengaktivasi protrombin (protein

plasma) dengan bantuan kalsium ion kalsium membentuk thrombin. Trombin akan

mengubah fibrinogen yang dapat larut menjadi fibrin yang tidak dpat larut. Benang-

benang fibrin membentuk bekuan, atau jarring-jaring fibrin yang akan menangkap sel

darah merah dan trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang

rusak.

2. Mekanisme intrinsik pembekuan darah. Mekanisme yang berlangsung dalam cara

yang lebih sederhana. Melibatkan 13 faktor pembekuan darah yang hanya ditemukan

dalam plasma darah. Setiap factor protein (ditunjukkan dengan angka romawi) berada

dalam kondisi tidak aktif; jika salah satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatinya akan

mengaktivasi factor selanjutnya dalam rangkaian, dengan demikian akan terjadi suatu

rangkaian reaksi (cascade of reaction) untuk membentuk bekuan. Ketigabelas factor

pembekuan dapat dilihat dalam table berikut:

Secara singkat mekanis pembekuan darah dapat dilihat dalam bagan berikut:

Hemofilia berasal dari bahasa yunani kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima

yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu

penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak

tersebut dilahirkan. Hemofilia merupakan penyakit pembekuan darah congenital yang

disebabkan karena kekurangan factor pembekuan darah, yaitu factor VIII dan factor IX yang

bersifat herediter secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). Faktor tersebut

merupakan protein plasma yang merupakan komponen yang sangat dibutuhkan oleh

pembekuan darah khususnya dalam pembentukan bekuan fibrin pada daerah trauma

(Dorland, 2006).

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu:

1. Hemofilia A yang dikenal dengan nama Hemofilia klasik; merupakan jenis

hemophilia yang paling sering kejadiannya. Hemophilia yang terjadi karena

kekurangan Faktor VIII pembekuan darah yang menyebabkan masalah pada proses

pembekuan darah.

2. Hemofilia B yang dikenal dengan nama Christmas disease karena pertama kali

ditemukan pada seseorang yang bernama Steven Christmas asal Kanada. Angka

kejadiannya lebih jarang dibanding hemofilia A. Hemofilia yang terjadi karena

kekurangan Faktor IX pembekuan darah yang menyebabkan masalah pada proses

pembekuan darah.

Pasien datang dengan kondisi perlukaan dikaki kanan dan kiri yang sulit sembuh,

dimana luka tersebut terasa gatal oleh pasien dan bernanah. Perlukaan merupakan gejala dan tanda

yang khas yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari, perlukaan dapat timbul secara spontan atau

karena trauma ringan. Berdasarkan riwayat penyakit pasien menderita hemophilia, sehingga

trauma ringan saja dapat menyebabkan perlukaan yang sulit disembuhkan, sehingga pasien

didiagnosis oleh dokter mengalami hemophilia. Namun belum ada penegakan diagnosis

apakah pasien menderita hemophilia A atau B. Manifestasi perlukaan tersebut adalah

hematoma yang merupakan suatu kumpulan darah di luar pembuluh darah, biasanya pada

tempat di mana dinding pembuluh tertusuk atau mengalami trauma, sehingga pasien

didiagnosis mengalami hematoma femur dextra medial laceratum tungkai bawah kanan dan

kiri.

Menurut Sutejo (2007), pada penderita hemophilia pasien mengalami defisiensi

farktor VIII atau IX yang dapat menyebabkan masa pendarahan yang lebih lama karena

stabilitas fibrin yang tidak memadai. Masa pendarahan yang lebih lama ini dapat

mengundang pathogen (misal: bakteri atau virus) untuk hadir diperlukaan tersebut karena

selektifitas membran berkurang sehingga pathogen dapat lebih mudah masuk. Keberadaan

pathogen dalam tubuh akan langsung diperangi oleh sistem imun tubuh misalnya sel darah

putih, sel darah putih akan berperang melawan pathogen, sel darah putih yang rusak akan

bermanifestasi menjadi nanah, sehingga pada perlukaan di kaki pasien terdapat nanah.

Perlukaan pasien terasa gatal kerana terdapat infeksi bakteri didalamnya.

Pasien pada hari kedua mengalami pembengkakan pada sendi bahu. Menurut Sutejo

(2007), penderita hemophilia dapat mengalami inflamasi pada sendi dan otot yang paling

sering terjadi akibat perdarahan internal. Inflamasi pada sendi bahu pasien akan mengasilkan

manivestasi berupa pembengkakan pada daerah tersebut. Selain itu, perdarahan internal pada

penderita hemophilia juga dapat menyebabkan melena dan hemeturia seperti yang dialami

pasien pada hari ke dua.

PLAN

Tujuan terapi yang dilakukan adalah untuk mengobati dan mengurangi pendarahan

dan luka, mengobati peradangan dan mengobati infeksi. Selain itu, dilakukan pula terapi non

farmakologis untuk mencegah memburuknya kondisi pasien dan mencegah komplikasi.

Berikut adalah komposisi terapi yang diberikan oleh dokter:

1. Mengobati infeksi

Pasien telah mengalami infeksi sehingga dibutuhkan antibiotic untuk mengobati infeksi

pada pasien yang disebabkan oleh bakteri serta untuk mencegah kemungkinan infeksi

nosokomial.

Amoxicillin

Dosis : oral 3 x 500mg

Indikasi: merupakan antibiotic spectrum luas yang digunakan untuk pengobatan otitis

media, sinusitis dan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada

saluran pernapasan atas dan bawah, kulit dan system urin; profilaksis infeksi

endocarditis pada pasien yang setelah menjalani operasi; dan eradikasi infeksi

H.pylori.

Mekanisme: inhibisi sintesis dinding sel bakteri dengan cara berikatan pada penicillin-

binding proteins yang menghalangi proses transpeptidasi pada sintesis

peptidoglikan,

Interaksi: Peningkatan efek amoxicillin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan

allopurinol dan uricosuric agent. Amoxicillin dapat meningkatkan efek

methotrexate bila dikonsumsi bersamaan.

Penurunan efek terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan fusidic acid dan turunan

tetrasiklin. Amoxicillin dapat menurunkan efek vaksin tipoid bila dikonsumsi

bersamaan.

Gentamicin zalf

Dosis: topical: 3-4 x sehari pada bagian yang luka

Indikasi: pengobatan infeksi bakteri gram negative seperti Pseudomonas, Proteus,

Serratia, dan gram positif seperti Staphylococcus; pengobatan pada infeksi

tulang, infeksi saluran pernapasan, digunakan secara topical untuk mengobati

infeksi pada permukaan kulit atau infeksi mata yang disebabkan oleh bakteri.

Mekanisme: mengganggu sintesis protein dengan cara berikatan pada ribosom 30S

dan 50S yang mengakibatkan terganggunya sintesis dinding sel bakteri.

Interaksi: Peningkatan efek gentamicin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan

amphotericin B, capreomycin, Cisplatin, loop diuretics, NSAID dan

vancomycin. Gentamicin dapat meningkatkan efek derivat bisphosphonate,

botulinum toxin tipe A dan B, Carboplatin, colistimethate, cyclosporine,

gallium nitrat dan neuromuscular-blocking agnents bila dikonsumsi

bersamaan.

Penurunan efek gentamicin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan penicillin.

Gentamicin dapat menurunkan efek vaksin tipoid bila dikonsumsi bersamaan.

2. Mengobati pendarahan dan hemarthrosis

Luka pada pasien tidak cepat sembuh karena pasien kekurangan factor pembekuan

darah oleh karena itu pasien diberikan FFP yang dapat menyuplai faktor-faktor

pembekuan darah.

FFP (Fresh Frozen Plasma)

Komposisi : semua komponen plasma darah normal,termasuk di dalamnya faktor-

faktor pembekuan darah. Tidak mengandung sel darah merah, sel darah putih,

dan platelet. FFP mempunyai masa ketahanan sampai dengan1 tahun jika

disimpan pada suhu –18°C, atau sampai dengan 7 tahun pada suhu  –65°C.

Dosis umum: 10-20 cc/kg. Laju infus pada pasien anak-anak sebaiknya kira-kira 1

sampai 2 mL/menit.

Mekanisme : meminimalisasi kehilangan faktor-faktor pembekuan yang tidak stabil,

faktor V dan faktor VIII. Untuk memperoleh faktor V dan VIII, komponen

FFP sebaiknya digunakan dalam tahun pertama untuk penatalaksanaan

penyakit kelainan koagulasi

Interaksi Obat : Namun pemberian FFP diberikan dalam jumlah besar dan pada

sebagian besar kasus efikasinya tidak cukup. Selain itu infuse FFP butuh

waktu lama dan menimbulkan risiko kelebihan volume dan hemodilusi.

Karena pemberian FFP dirasa kurang memberikan efek maksimal oleh karena itu

untuk profilaksis berdasarkan WHF (World Federation of Haemophilia) guidelines

diberikan beberapa obat lain seperti rekombinan factor VIII dan IX, dan Desmopressin

untuk membantu pembekuan darah.

Antihemophilic factor (AHF) human

Dosis ; i.v: 1 int unit/kg

Indikasi: pencegahan dan pengobatan hemorrhagic episodes pada pasien hemophilia

A, secara signifikan dapat digunakan untuk pengobatan pada pasien yang

factor VIII nya kurang dari 10 Bethesda units/mL.

Mekanisme: menjaga hemostasis, mengaktifkan factor X yang akan mengaktifkan

factor IX, aktivasi factor X akan mengubah prothrombin menjadi thrombin,

yang akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan dengan factor XII akan

membentuk sistem pembekuan yang stabil.

Interaksi: tidak ada interaksi

Anti-inhibitor coagulant complex

Dosis: i.v: 50-100 unit/kg setiap 12 jam

Indikasi: untuk pengobatan pasien hemophilia A dan B dengan inhibitor factor VIII,

untuk mengobati pendarahan pada sendi, otot dan jaringan lunak.

Mekanisme: membuat sistem kekebalan tubuh menjadi terbiasa dengan infus Faktor

VIII sehingga tidak lagi menolaknya.

Interaksi: tidak ada interaksi

Desmopressin

Dosis : i.v.: 0,3 mcg/kg dengan infuse pelan selama 20-30 permenit

Indikasi: penggunaan injeksi digunakan untuk mengobati diabetes insipidus, menjaga

hemostasis dan mengontrol pendarahan pada hemophilia dengan aktivitas

koagulan factor VIII >5%.

Mekanisme: menaikkan plasma level dari von Willebrand factor, factor VIII dan t-PA

yang dapat memperpendek aPTT dan pendarahan.

Interaksi: Peningkatan efek desmopressin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan

analgesic opioid, carbamazepine, klorpromazin, lamotrigin, NSAID, SSRI dan

antidepresan trisiklik. desmopressin dapat meningkatkan efek litium bila

dikonsumsi bersamaan.

Penurunan efek desmopressin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan

demeclocycline dan litium.

Selain itu karena pasien mengalami bengkak pada sendi kemungkinan pasien telah

mengalami hemarthrosis selain pemberian factor VIII dan IX juga diberikan

antiinflamasi untuk mengurangi bengkak.

Prednisone

Dosis: oral: 5-60 mg/hari

Indikasi: pengobatan untuk beberapa jenis penyakit termasuk penyakit pada sistem

darah, alergi, penyakit autoimmune, penyakit gastrointestinal, dan lain-lain.

Mekanisme: mengurangi inflamasi dengan cara menekan migrasi polymorphonuclear

leukocytes dan meningkatkan permeabilitas kapiler, menekan aktivitas system

imun dengan cara mengurangi aktivitas dan volume dari system limfatik.

Interaksi: Peningkatan efek prednisone terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan

agen antifungal, Ca-channel blockers, aprepitant, derivate estrogen,

flukonazol, antibiotic golongan makrolida, cyclosporine, neuromuscular

blocking agents, fosaprepitant, salisilat, trastuzumab dan antibiotik golongan

quinolon. Prednisone dapat meningkatkan efek amphotericin B, cyclosporine,

inhibitor asetilkolinesterase, natalizumab, NSAID, Loop diuretics, thiazide

diuretics dan warfarin bila dikonsumsi bersamaan.

Penurunan efek prednisone terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan antasida,

barbiturate, rifampicin derivatives dan somatropin. Prednisone dapat menurunkan

efek antidiabetic agents, salisilat, isoniazid dan vaksin bila dikonsumsi bersamaan.

Komposisi terapi yang kami sarankan adalah:

Hari ke- 1 2

Pro transfuse FFP √ √

Amoxicilline 3x1 √ √

Gentamicin zalf √ √

Antihemophilic factor (AHF) human ; i.v: 1 int unit/kg √ √

Anti-inhibitor coagulant complex i.v: 50-100 unit/kg

setiap 12 jam

√ √

Desmopressin i.v.: 0,3 mcg/kg dengan infuse pelan

selama 20-30 permenit

√ √

Prednison oral: 5-60 mg/hari √ √

KIE

1. hemofilia merupakan penyakit seumur hidup, membutuhkan terapi mahal, dan dapat

mengancam jiwa, kondisi ini secara signifikan mempengaruhi banyak aspek

kehidupan keluarga. Oleh karena itu, penting agar orang tua, suami/ istri, dan anggota

keluarga lainnya diberikan pendidikan, dukungan supaya menjadi partisipan aktif

dalam setiap aspek perawatan pasien. Keluarga harus diberikan pengetahuan bahaya

perdarahan pada pasien hemophilia, hal-hal yang menyebabkan perdarahan harus

dihindarkan, penyediaan konsentrat faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang

aman dan dapat disimpan di dalam kulkas serta mudah disiapkan.

2. RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah penatalaksanaan tambahan yang

penting untuk perdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor

pembekuan dengan konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A

ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat diistirahatkan dengan pembebatan,

pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian

kantong es atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus

dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit. Direkomendasikan

agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak

dan nyeri berkurang. Tindakan RICE ini terutama apabila penderita jauh dari

pusat pengobatan, sebelum pengobatan definitif dapat diberikan.

MONITORING

Dilakukan pemeriksaan lanjut untuk mengetahui tipe hemophilia yang diderita pasien

agar pengobatan yang diberikan tepat dan spesifik untuk tipe hemophilia pasien.

Pemeriksaannya adalah menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan

TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Pemanjangan APTT

dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem

pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah

satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang

menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX

perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada

hemofilia B aktivitas F IX rendah.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2005, Guidelines for The Management of Hemophilia. World Federation of

Hemophilia, Canada.

Anonim, 2005, Management of Haemophilia: Treatment Protocols, Medical Advisory

Committee of Haemophilia Foundation of New Zealand, New Zealand.

Dipiro, 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, The McGraw-

Hill Companies, Inc.,USA.

Dorland WAN., 2006, Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, Alih Bahasa: Huriawati

Hartanto, Jakarta: EGC.

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook,

14th Edition, AphA, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio.

Sutejo AY., 2007, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium,

Yogyakarta: Amara Books.