A. No. Praktikum : praktikum 5

B. Hari/tanggal : selasa, 14 juni 2016

C. Judul : pemeriksaan bilirubin total

D. Tujuan : untuk mengetahui kadar bilirubin total di dalam darah seseorang

E. Prinsip : bilirubin bereaksi dengan diazitized sulfanilic acid (DSA) untuk membentuk

warna diazo. Intensites warna dari dioza dalam cairan ini sebanding dengan

konsentrasi bilirubin dalam sampel.

F. Metode : modifikasi jendrassik Grof

G. Dasar teori

A. Hati

Hati adalah organ yang paling besar di dalam tubuh kita, warnanya coklat dan

beratnya ± 1 ½ kg. Letaknya dibagian atas dalam rongga abdomen di sebelah kanan

bawah diafragma. Hati terbagi atas dua lapisan utama :

1. Permukaan atas terbentuk cembung, terletak di bawah diafragma.

2. Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisura transfersus.

Permukaanya diliputi oleh peritoneum viserial, kecuali daerah kecil pada

permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum

yang merupakan lipatan peritoneum terdapat jaringan penyambung padat yang

dinamakan kapsula glisson, yang meliputi permukaan interior membentuk rangka

untuk cabang-cabang vena porta, arteri hepatika dan saluran empedu. Selain

merupakan organ yang mempunyai ukuran terbesar, hati juga mempunyai fungsi

yang banyak dan paling komplek. Hati merupakan pertahanan hidup dan berperan

pada hampir setiap fungsi metabolisme tubuh. Hati mempunyai kapasitas cadangan

yang besar dan fungsi jaringan untuk mempertahankan tubuh, hati juga mempunyai

kemampuan regenerasi yang mengagumkan. Kerusakan hati sebagian pada

kebanyakan kasus sel yang mati atau sakit, maka akan diganti dengan jaringan hati

yang baru.

Hati mempunyai multi fungsi yang berkaitan dengan metabolisme maka

gangguan faal hati dapat disebabkan oleh kelainan prahepatik, intra hepatik dan

post-hepatik. Kelainan prehepatik misalnya pada anemi hemolitik, kelainan

intrahepatik atau hepatoseluler misalnya pada hepatitis, cirrhosis dan karsinoma

hepatis. Sedangkan kelainan post hepatik karena adanya tumor ( Hardjono, 2003).

B. Bilirubin

Birirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari

hemaglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel.di samping itu

sekitar 20 % birirubin berasal dari perombakan zat-zat lain.sel retikuloendotel

membuat birirubin tidak larut dalam air,bilirubin yang disekresikan dalam darah terus

diikatkan albumin untuk diangkut dalam plasma menuju hati.di dalam hati,hepatosit

melepaskan ikatan dan mengkonjugasinya dengan asam glukoronat sehingga

bersifat larut air ,sehingga disebut bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi.proses

konjugasi melibatkan enzim glukoroniltnsferase,selain dalam bentuk diglukoronida

dapat juga dalam bentuk monoglukoronida atau ikatan dengan glukosa,xylosa dan

sulfat.bilirubin terkonjugasi dikeluarkan melalui proses energi ke dalam sistem bilier.

Bilirubin merupakan suatu senyawa tetrapirol yang dapat larut dalam lemak maupun

air berasal dari pemecahan enzimatik gugus heme dari berbagai heme protein

seluruh tubuh.sebagian besar (kira-kira 80%) terbentuk dari proses katabolik

hemaglobin,dalam proses penghancuran eritrosit oleh RES di limpa,dan sumsum

tulang.disamping itu sekitar 20% dari bilirubin berasal dari sumber lain yaitu non

heme porfirin,prekusor pirol dan lisis eritorost muda.dalam keaadaan fisiologis pada

manusia dewasa,eritrosit dihancurkan setiap jam.dengan demikian bila hemaglobin

di hancurkan dalam tubuh,bagian protein globin dapat dipakai kembali baik sebagai

protein globin maupun dalam asam-asam aminonya (E.N Kosasih,2008).

Metabolisme bilirubin diawali dengan reaksi proses pemecahan oleh enzim

hemoksigenase yang mengubah biliverdin menjadi bilirubin oleh enzim bilrubin

reduksitase.sel retikuloendotel bilirubin tak larut air,bilirubin yang disekresikan ke

dalam darah diikat albumin untuk diangkut dalam plasma.hepatosit adalah sel yang

dapat melepaskan ikatan,dan mengkonjugasikannya dengan asam glukoronat

menjadi bersifat larut dalam air. Bilirubin yang larut dalam air masuk ke dalam

saluran empedu dan diekskresikan ke dalam usus. Didalam usus oleh flora usus

bilirubin diubah menjadi urobilinogen yang demikian mengalami daur ulang,keluar

lagi melalui empedu.ada sebagian kecil yang masuk dalam sirkulasi

sistemik,kemudian urobilinogen masuk ke ginjal dan dieksekresi bersama urine

(Widman F.K,1995)

Penyebab Kadar Tinggi Bilirubin

1. Penyumbatan saluran empedu dapat mempengaruhi tingkat bilirubin. Dalam beberapa kasus, penyempitan saluran empedu juga memicu kenaikan moderat bilirubin.

2. Sirosis hati dapat mempengaruhi fungsi hati, yang mengarah ke tingkat bilirubin abnormal.

3. Selain sirosis hati, fungsi hati bisa dipengaruhi oleh berbagai masalah lain seperti gagal hati, kista hati, dll.

4. Kelainan genetik metabolisme bilirubin dapat menyebabkan kenaikan ringan level bilirubin.

5. Virus hepatitis merupakan salah satu penyebab utama kenaikan level bilirubin.

6. Sindrom Crigler Najjar atau gangguan langka yang mempengaruhi metabolisme bilirubin dapat pula menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

7. Choledocholithiasis atau adanya batu empedu dalam saluran empedu merupakan salah satu penyebab utama kadar bilirubin tinggi.

8. Sindrom Dublin Johnson atau peningkatan bilirubin terkonjugasi tanpa peningkatan enzim hati dapat menyebabkan kadar bilirubin melebihi normal.

9. ‘Penyakit kuning’ merupakan kondisi ketika seseorang memiliki bilirubin yang berlebihan dalam darah.

10. Penyakit hati yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan dapat mempengaruhi fungsi hati secara serius dan memicu peningkatan kadar bilirubin.

11. Hemolisis atau perusakan abnormal sel-sel darah merah bisa menjadi penyebab bilirubin berlebih dalam darah.

12. Berbagai jenis kanker bisa menyebar ke hati dan mempengaruhi fungsi hati.

13. Hepatitis alkoholik adalah penyebab umum dari kadar bilirubin tinggi dalam darah.

C. Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan suatu senyawa tetrapirol yang dapat larut dalam

lemak maupun air yang berasal dari pemecahan enzimatik gugus heme dari

berbagai heme protein seluruh tubuh. Sebagian besar ( kira- kira 80 % ) terbentuk

dari proses katabolik hemoglobin, dalam proses penghancuran eritrosit oleh RES di

limpa, dan sumsum tulang. Disamping itu sekitar 20 % dari bilirubin berasal dari

sumber lain yaitu non heme porfirin, prekusor pirol dan lisis eritrosit muda.

Dalam keadaan fisiologis pada manusia dewasa, eritrosit dihancurkan setiap jam.

Dengan demikian bila hemoglobin dihancurkan dalam tubuh, bagian protein globin

dapat dipakai kembali baik sebagai protein globin maupun dalam bentuk asam-

asam aminonya. (E. N. Kosasih, 2008).

Metabolisme bilirubin diawali dengan reaksi proses pemecahan heme oleh

enzim hemoksigenase yang mengubah biliverdin menjadi bilirubin oleh enzim

bilirubin reduksitase. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tak larut air, bilirubin yang

sekresikan ke dalam darah diikat albumin untuk diangkut dalam plasma. Hepatosit

adalah sel yang dapat melepaskan ikatan, dan mengkonjugasikannya dengan asam

glukoronat menjadi bersifat larut dalam air. Bilirubin yang larut dalam air masuk ke

dalam saluran empedu dan diekskresikan ke dalam usus . Didalam usus oleh flora

usus bilirubin diubah menjadi urobilinogen yang takberwarna dan larut air,

urobilinogen mudah dioksidasi menjadi urobilirubin yang berwarna. Sebagian

terbesar dari urobilinogen keluar tubuh bersama tinja, tetapi sebagian kecil diserap

kembali oleh darah vena porta dikembalikan ke hati. Urobilinogen yang demikian

mengalami daur ulang, keluar lagi melalui empedu. Ada sebagian kecil yang masuk

dalam sirkulasi sistemik, kemudian urobilinogen masuk ke ginjal dan diekskresi

bersama urin (Widman F.K,1995).

D. faktor yang mempengaruhi stabilitas bilirubin total.

Dalam suatu pemeriksaan bilirubin total sampel akan selalu berhubungan

langsung dengan faktor luar.hal ini erat sekali terhadap kestabilan kadar sampel

yang akan diperiksa,sehingga dalam pemeriksaan tersebut harus memperhatikan

faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas kadar bilirubin total dalam serum

diantaranya yaitu :

1. Sinar

Stabilitas bilirubin dalam serum pada suhu kamar tidak stabil dan mudah terjadi

kerusakan terutama oleh sinar,baik sinar lampu ataupun sinar matahari.serum

atau plasma heparin boleh digunakan,hindari sampel yang hemolisis dan sinar

matahari langsung.sinar matahari langsung dapat menyebabkan penurunan

kadar bilirubin serum sampai 50% dalam satu jam,dan pengukuran bilirubin total

hendaknya dikerjkan dalam waktu dua hingga tiga jam setelah pengumpalan

darah.bila dilakukan penyimpanan serum hendaknya disimpan di tempat yang

gelap,dan tabung atau botol yang berisi serum dibungkus dengan kertas hitam

atau aluminium foil untuk menjaga stabilitas serum dan disimpan pada suhu yang

rendah atau lemari pendingin (Carl E.Speicher,dkk,1999)

2. Suhu Penyimpanan

Suhu merupakan faktor luar yang selalu berhubungan langsung terhadap

sampel, baik saat penyimpanan maupun saat pemeriksaan. Pemeriksaan kadar

bilirubin total sebaiknya diperiksa segera, tapi dalam keaadaan tertentu

pemeriksaan kadar bilirubin total bisa dilakukan penyimpanan. Dengan

penyimpanan yang benar stabilitas serum masih stabil dalam waktu satu hari bila

disimpan pada suhu 15 ºC-25ºC, empat hari pada suhu 2ºC-8ºC, dan tiga bulan

pada penyimpanan -20ºC . (DialineDiagnostik ).

H. Alat daN BAHAN

1. Alat-alat

Tabung reaksi

Rak tabung reaksi

Mikropipet

Blue type dan yellow type

Spektrofotometer

centrifuge

2. Bahan

Serum, plasma

3. Reagen

Reagen 1 : Sulphanilic Acid, Ethylene Glycol, Dimenthylsulfoxide

(DMSO)

Reagen 2 : Sodium nitrit

I. Cara kerja

Buat reagen kerja dengan perbandingan 150 bagian R1 dan 1 bagian reagen 2

Pipet kedalam tabung reaksi Blanko sampel Sample

Reagen 1 1000 µl ----

Working reagen ---- 1000 µl

Sample 100 µl 100 µl

Homogenkan tanpa di tunda, inkubasi pada suhu ruang 30oC selama 3 menit atau 2

menit pada suhu 37oC. Baca absorbansi sampel terhadap blanko sample.

J. Hasil

Dari sampel :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Hari/tanggal pengambilan sample : selasa, 14 juni 2016

Didapatkan hasil pemeriksaan bilirubin total

Sesuaikan modul masing-masing

K. Pembahasan

Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang

menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami

reduksi dan menjadi bilirubin bebas. 2. Pembentukan Dalam keadaan fisiologis,masa

hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi

dan dihancurkan oleh limpa. Apoprotein dari hemoglobin dihidrolisis menjadi

komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi

dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzim yang kompleks yaitu

heme oksigenase yang merupakan enzim dari keluarga besar sitokrom P450.

Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan α metena

membentuk biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali reaksi

reduksi dan oksidasi, reaksi-reaksi ini memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir

reaksi dibebaskan Fe3+ yang dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang

berasal dari atom karbon jembatan metena dan biliverdin.

Jenis Bilirubin Bilirubin terbagi menjadi 2 jenis yaitu : Bilirubin terkonjugasi

(bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin) masuk ke saluran empedu dan

diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi

urobilinogen dan dibuang melalui feses serta sebagian kecil melalui urin. Bilirubin

terkonjugasi bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk

azobilirubin (reaksi van den Bergh), karena itu sering dinamakan bilirubin direk atau

bilirubin langsung. Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) yang merupakan

bilirubin bebas yang terikat albumin harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein

atau pelarut lain sebelum dapat bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek atau

bilirubin tidak langsung.

Patologi Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme

hemoglobin, fungsi hati dan kejadian-kejadian pada saluran empedu. Apabila

destruksi eritrosit bertambah, maka terbentuk lebih banyak bilirubin. Itu mungkin

menyebabkan bilirubin prehepatik naik sedikit, tetapi hati normal mempunyai daya

ekskresi yang cukup besar, sehingga peningkatan bilirubin dalam serum tidak terlalu

tinggi. Bilirubinemia tidak pernah lebih tinggi dari 4 atau 5 mg/dl kalau sebabnya

hanya hemolisis saja. Melemahnya fungsi hati mendatangkan kenaikan kadar

bilirubin dalam serum yang mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya uptake

atau konjugasi pada sel-sel hati mungkin menyebabkan kadar bilirubin indirek

meningkat ; melemahnya ekskresi bilirubin konjugat mendatangkan kadar bilirubin

post hepatik meningkat. Konjugat bilirubin bersifat larut air dan mudah menembus

filter glomeruli ; bilirubin berbalik arah kembali kealiran darah jika ada obstruksi

saluran empedu dimana saja : dalam jaringan hati, pada saluran hepatik, pada

kantong empedu dan pada ductus choledochus. Disfungsi hepatoseluler yang

sedang derajatnya, menghambat penyaluran bilirubin konjugat ke dalam ductus

colligentis ; kadar bilirubin direk dalam darah dapat meningkat pada penyakit

hepatoseluler, biarpun saluran-saluran empedu dapat dilalui dengan bebas. Bila

kadar bilirubin direk atau indirek sampai 2-4 mg/dl, maka pasien menderita ikterus,

yakni menguningnya kulit, selaput lendir dan sklera. Ikterus Ikterus adalah

perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang

menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam

sirkulasi darah.

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga

kulit (terutama) dan atau sklera tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus

akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 µmol/L), sedangkan pada

neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL (>86 µmol/L).

Kesalahan-kasalahan Dalam Pemeriksaan Laboratorium

1. Kesalahan Kasar

Merupakan kesalahan yang dapat timbul akibat kekeliruan pada penanganan

sampel, pipetasasi, reagensia, panjang gelombang dan lain -lain. Hasil yang

diukur biasanya tidak sesuai yang diharapkan maka kesalahan yang demikian

dapat segera diketahui.

2. Kesalahan Acak

Pengukuran suatu zat pada kondisi yang sama untuk beberapa kali pada

suatu sampel, kita mendapatkan hasil yang tidak sama, hasil-hasil yang didapat

pasti berdeviasi satu sama lain. Hasil nilai yang didapat pada kesalahan acak

tidak dapat dihindari tapi bisa diatasi dengan melakukan pemeriksaan yang

cermat dan teliti serta reagensia dan peralalatan yang baik.

3. Kesalahan Sistemik atau Sistematik

Biasanya disebabkan oleh pipet yang kurang akurat, penyimpanan serum

yang kurang baik, suhu yang tidak sesuai waktu pemeriksaan, reagensia yang

rusak dan photometer yang tidak terkalibrasi. (Marsetio Donosaputro,2000)

Interpretasi Hasil Pemeriksaan Bilirubin dan Implikasi Klinik

Beberapa indikasi klinik dari hasil pemeriksaan bilirubin antara lain :

Peningkatan bilirubin yang disertaipenyakit hati dapat terjadi pada gangguan hepatoseluler, penyakit sel parenkim, obstruksi saluran empedu atau hemolisis sel darah merah

Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dapat terjadi pada anemia hemolitik, trauma disertai dengan pembesaran hematoma dan infark pulmonal

Bilirubi terkonjugasi tidak akan meningkat sampai dengan penurunan fungsi hati hingga 50%

Peningkatan kadar pada pemeriksaan bilirubin terkonjugasi dapat terjadi pada kanker pankreas dan kolelitiasis

Peningkatan kadar keduanya dapat terjadi pada metastase hepatik, hepatitis, sirosis dan kolestasis akibat obat-obatan.

Pemecahan bilirubin dapat menyamarkan peningkatan bilirubin Obat-obat yang dapat meningkatkan bilirubin antara lain seperti : obat yang bersifat

hepatotoksik dan efek kolestatik, anti malaria (primakuin, sulfa, streptomisin, rifampisin, teofilin, asam askorbat, epinefrin, dekstran, metildopa)

Obat-obat yang meningkatkan serum bilirubin dan ALP antara lain : Allopurinol, Karbamazepin, kaptrofil, klorpropamid, eritromisin, estrogen, TMP-SMZ)

Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium

1. Makan malam yang mengandung tinggi lemak sebelum pemeriksan dapat mempengaruhi kadar bilirubin

2. Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin3. Hemolisis pada sampel darah dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan4. Sampel darah yang terpapar sinar matahari atau terang lampu, kandungan

pigmen empedunya akan menurun5. Obat-obat tertentu dapat meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin

Gejala Kadar Tinggi Bilirubin

– Kehilangan nafsu makan– Sering demam– Mual, muntah– Perut bengkak atau sakit– Urin berwarna kuning atau kecoklatan– Urin memiliki bau menyengat– Tingkat energi rendah dan sering lelah– Warna tinja pucat atau seperti tanah liat– Sensasi gatal– Kulit dan putih mata menjadi kuning

‘Kulit kekuningan’ adalah salah satu gejala utama peningkatan kadar bilirubin pada bayi baru lahir.

Tingkat bilirubin tinggi umum terjadi pada bayi prematur pada saat kelahiran.

Pada orang dewasa, gangguan ini bisa menjadi tanda dari penyakit hati serius dan mengakibatkan kelelahan, pembengkakan pada pergelangan kaki, pengecilan otot, ascites (penumpukan cairan dalam rongga perut), kebingungan mental, atau bahkan koma dan perdarahan usus.

Pengobatan Kadar Tinggi Bilirubin

1. Tidak ada pengobatan medis diperlukan untuk hepatitis A. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya.

2. Batu empedu dan batu pada hati dapat diangkat melalui pembedahan. Dalam kasus parah, transplantasi hati bisa menjadi pilihan untuk mengobati disfungsi hati.

3. Pengobatan untuk kanker atau kanker hati metastatik tergantung pada keparahan kondisi dan kesehatan pasien secara keseluruhan.

4. Dokter perlu mempelajari sejarah pasien. Penyalahgunaan alkohol atau narkoba yang mengarah pada gangguan hati perlu diperhatikan oleh dokter untuk merencanakan perawatan yang sesuai.

5. Peningkatan kadar bilirubin dapat diobati dengan bantuan pengobatan rumah, jika kondisi tidak terlalu serius. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan pengobatan rumah yang tepat.

6. Bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia ringan tidak memerlukan perlakuan khusus. Untuk kasus hiperbilirubinemia moderat, bayi yang baru lahir biasanya disinari dengan lampu bilirubin untuk mengatasi kondisi tersebut.[]

L. KESIMPULAN

Sesuaikan modul masing-masing.

M. DAFRTAR PUSTAKA

Kosasih, E.N dan A.S Kosasih. 2008.Tafsiran Hasil pemeriksaan LaboratoriumKlinik edisi kedua. Karisma Publishing Group : Tangerang.

Carl E Speicher,M.D, dkk.1999. pemilihan uji laboratorium yang efektif, EGC-

Jakarta, Edisi ke-1.

Widmann, Frances K. 1995.Tinjauan klinis atas hasil pemeriksaan laboratorium. Ed.9.Penerjemah: Siti Boedina Kresno; Ganda Soebrata, J.Latu. Jakarta : EGC.