Nama: Ny. LJenis kelamin: PerempuanTempat/ tanggal lahir: 18-12-1933Umur: 82 tahunAlamat: CIP Prumpung RT 12/ 8JatinegaraAgama : IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus perkawinan: menikah

Keluhan utamaNyeri pada perut bagian kanan atas sampai ke ulu hati sejak 1 bulan SMRS.Keluhan TambahanMual dan muntah sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas sampai ke ulu hati sejak 1 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan lebih parah saat pasien makan. Nyeri yang dirasakan pasien menjalar sampai ke punggung kanan pasien. Nyeri perut disertai dengan mual dan muntah. Muntahan berupa cairan dan tidak berampas. Pasien muntah bila dipaksa makan. Nafsu makan pasien berkurang akibat nyeri perut yang dideritanya. BAB dempul disangkal oleh pasien dan BAK pasien normal. Riwayat DM dan hipertensi disangkalSebelumnya pasien dirawat di RSPAD pada bulan April 2015 dan didiagnosis batu empedu.Pasien pernah mengalami tumor usus dan telah dioperasi pada tahun 1996.

Tumor usus, di operasi 1996DM (-)Hipertensi (-)Sakit autoimun (-)

DM (+)Keganasan (+)

Kepala : NormocepalRambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabutMata :Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-), konjungtiva mata kanan dan kiri pucat (-/-),reflek cahaya langsung/tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-)THT : Normotia, sekret (-), septum deviasi (-), faring hiperemis (-), JVP : 5+1 cmH2O , KGB tidak teraba, trakea intak ditengah Mulut : Mukosa mulut lembab,tidak ada lesi oral

Thoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri samaPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-) , Wheezing (-)

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra, batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Cembung normal, sikatrik (-), venektasi (-), jaundice (-), spider naevi (-)Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-)Perkusi : Hipertimpani semua regioPalpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrik dan hipokondriak kanan (+), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-), turgor kulit baik.Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, jaundice (-)

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHematologi rutin:Hb10.812 16 g/dlHt3237 47 %Erythrocyte3.74.3 - 6.0 juta /ulLeukocyte112604800 - 10800/ulThrombocyte312000150000 - 400000/ulMCV8780 96 fLMCH2927 - 32 pgMCHC3332 36 g/dL

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKimia klinik:Ureum2420 - 50 mg/dlKreatinin0.90.5 1.5 mg/dlGDS109

Pemeriksaan USG saat bulan april 2015Kesan:Hydrops kandung empedu disertai cholelithiasis multipel dengan dilatasi cystic duct dan common bile duct ec choledocholithiasis multipelFatty liverSimple cyst pole superior ginjal kiri

Pasien Ny. L, 82 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas dan ulu hati sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 bulan. Muntahan berupa cairan dan tidak berampas. Pasien muntah bila dipaksa makan. Pasien pernah mengalami tumor usus dan telah dioperasi pada tahun 1996.Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondriak kanan.

Pada pemeriksaan darah:

Pada pemeriksaan USG: Hydrops kandung empedu disertai cholelithiasis multipel dengan dilatasi cystic duct dan common bile duct ec choledocholithiasis multipel

CholedocholithiasisSindrom dispepsiaAnemia normositik normokromLeukositosisHipokalemiaHiperkloremia

Diagnosis: choledocholithiasis sindrom dispepsia

IVFD Aminofluid 100cc/24 jamInjeksi omeprazole 1X40mgInjeksi ondansentron 3x4mgSukralfat 2 X c1

1. choledocholithiasis: atas dasar- Nyeri abdomen kanan atasMualMuntahHasil USG abdomen2. Sindrom Dispepsia:Nyeri ulu hatimual

Quo ad Vitam : dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanastionam: dubia ad bonam

----- Meeting Notes (12/1/14 09:12) -----Prognosis hitung1.TIMI Scale2. Grace score3. Ruset score*