TUTORIAL KLINIK
Oleh : Prima Maulana
Laporan Jaga 18 Mei 2015KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015ANAMNESISIDENTITAS PASIENNama : Sdr.
DPUmur: 22 Tahun Agama: IslamPekerjaan: Pekerja Proyek Status:
belum MenikahAlamat : Kembang Kerep RT 4/3 Sendang BringinNo.RM:
080120 - 2015Kelompok pasien : JamkesdaPasien bangsal:
melatiKUNyeri dadaRPSPasien datang ke IGD mengeluh nyeri dada, awal
mulanya sejak + 2 bulan SMRS, nyeri dada hilang timbul, di bawa ke
RS karena semakin bertambah berat. Rasa nyeri berupa rasa panas,
lokasi nyeri di sekitar ulu hati. keluhan bertambah berat
saat/setelah makan . Pasien juga menyatakan mual (+), muntah (-),
pusing (+), keringat dingin (+). BAB dan BAK normal RPDRiwayat
hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat maag :
diakuiRiwayat Asma : disangkal Riwayat Jantung : disangkal
RPKRiwayat hipertensi : DisangkalRiwayat Jantung:
DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Maag: disangkal Riwayat DM:
Disangkal
RKEBIASAANMerokok (+) & minum alkohol (+) terakhir 3 bulan
yllSering telat makan (+), kebiasaan makan sebelum tidur
RSOSEKPasien adlh seorang pekerja proyek bangunan di bangka
PEMERIKSAAN FISIKKU : Tampak kesakitAN RINGAN KES : CMStatus giziBB
60 kg TB 165 cm BMI 22,03Kesan : Status gizi NormalTTV:TD:
130/90mmHgHR: 85x/menRR: 20x/menS : 37 CKulit : Warna sawo matang,
ikterik (-), anemis (-)Kepala : Bentuk, mesocephal, rambut warna
hitamMata : Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), coated
tongue (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut
bibir (-)Leher : JVP dalam batas normal, trakea di tengah,
simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-)Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB
axilla (-/-)Jantung :Inspeksi :Iktus kordis tidak tampakPalpasi :
Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, tidak
kuat angkat.Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II linea
parasternalis dextra : Batas jantung kanan bawah SIC IV linea
parasternalis dextraBatas jantung kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC V linea media
clavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II
murni,intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-), murmur
(-).PulmoInspeksi : Statis (Normochest, simetris), Dinamis
(Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiriPerkusi : Kanan(Sonor), Kiri(Sonor)Auskultasi :
Kanan(Suara dasar vesikuler (+), Rhonki (-); Kiri (Suara dasar
vesikuler (+), Rhonki (-)Punggung : kifosis (-), lordosis (-),
skoliosis (-)AbdomenInspeksi:Dinding perut simetris, venektasi (-),
caput medusae (-)Auskultasi :Bising usus (+) normalPerkusi :
Timpani pada seluruh lapang abdomenPalpasi : Nyeri tekan (+) daerah
epigastriumGenitourinariasekret (-), radang (-), nyeri ketok CVA
(-)EkstremitasSuperior dekstra : Pitting edema (-), spoon nail (-),
kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar
ikterik (-)Superior sinistra : Pitting edema (-) spoon nail (-),
kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar
ikterik (-)Inferior dekstra : Pitting edema (-), spoon nail (-)
kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-),
plantar pedis ikterik (-)Inferior Sinistra : Pitting edema (-),
spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-),
oedem genu (-), plantar pedis ikterik (-)
Pasien datang dg keluhan nyeri dada. Pasien datang ke IGD
mengeluh nyeri dada awal mulanya sejak + 2 bulan SMRS, nyeri dada
hilang timbul, di bawa ke RS karena semakin bertambah berat. Rasa
nyeri berupa rasa panas, lokasi nyeri di sekitar ulu hati. keluhan
bertambah berat saat/setelah makan . Pasien juga menyatakan mual
(+), muntah (-), pusing (+), keringat dingin (+). BAB dan BAK RPD:
riwayat maag (+), RKEBIASAAN: pasien merokok (+), minum alkohol (+)
terakhir 3 bulan yll. Sering telat makan (+), kebiasaan makan
sebelum tidur. Ku: tampak lemas, kes:CM. TD:130/90 mmhg,
HR:x/men,RR:22x/men,S:36,5C. Status gizi: 22,03 (normal weight), px
abdomen: palpasi nyeri tekan (+)di epigastrium.ASSESSMENTHearth
burn : dd GER,GERD, esofagitis, striktur esofagusDispepsia organik
: gastritis, ulkus peptikumDispepsia fungsionalInf RL 20 tpmInj
omeprazole 1 x 1 ampInj ondansentron 2 x 1 ampRanitidin 3 x 1
tabMecobalamin 3 x 1 tabSucralfat syr 3 x 1 CCisapride 3 x 10
mg
Darah rutinSGOT/SGPTEndoskopiEKG
PLANNINGTERAPITRIMAKASIH
