Introduction

Mise en charge immédiate dansles édentementscomplets maxillaires

Jean KOSKIEVIC*

*Hôpital Saint Antoine (Paris)

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L’implantologie orale a permis de créer une nouvelle discipline, en odonto-stomatologie, dontles procédures de traitement sont maintenant bien codifiées, prévisibles et reproductibles avec

d’importants taux de succès. Ces protocoles impli-quent une mise en charge des implants en deuxtemps chirurgicaux1, 2, 3.

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De la mise en charge retardée à la mise en charge immédiate

Les travaux de Schnitman PA4 ont montré que lamise en charge immédiate (MCI) était une techniquefiable à la mandibule avec des taux de succès chirur-gicaux et prothétiques avoisinant ceux de la mise encharge retardée (MCR). Une étude de Tarnow5 en 1997, décrit un protocolede mise en charge immédiate bi-maxillaire. Brånemark P.I6 en 1999, publie les premiers résultatsd’un nouveau concept, le Brånemark Novum®, quipermet de prépositionner avec exactitude, à l’aidede guides chirurgicaux, l’endroit de la région sym-physaire où 3 implants, placés en tripode et reliésentre eux en per-opératoire par une barre rigide de

connexion préfabriquée, acceptent de recevoir dansun deuxième temps n’excédant pas 24 h ou 48 h,une seconde barre supportant une prothèse fixe enrésine acrylique. Cette étude, corroborée par uneautre étude clinique à 18 mois de Randow et coll. 7,conclut que ce traitement n’est fiable que si les implants sont positionnés entre les 2 foramens mentonniers.

En 2000, Ericsson I et coll.8, dans une étude à 5 anssur 16 patients et 88 implants interforaminaux pla-cés dans la mandibule édentée, montrent que letaux de résorption osseuse autour des implants misen charge dans les 20 jours à l’aide d’un dispositifprothétique rigide est identique à celui d’implantsmis en charge à 4 mois. Les premiers résultats àterme du protocole Novum présentaient des taux de

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succès intéressants, mais une étude de Van Steen-berghe et coll. 9 sur une durée plus longue, a montréun taux de survie d’environ 90 % après 5 ans à com-parer avec un taux de succès à 99 % après 15 anspour des prothèses fixes posées sur implants Bråne-mark System® après ostéointégration pendant troismois10 dans la région symphysaire. Le Hong Kongbridge 11 réduit le nombre d’implants posés dans lasymphyse à 4 et permet l’insertion immédiate de laprothèse. Les résultats obtenus montrent des taux de succèsimplantaires de 98,3%. D’autres études12, 13, 14

confirment que la mise en charge immédiate dequatre implants posés dans la symphyse et solidari-sés par une overdenture rigide à la mandibuled’édentés totaux est une méthode fiable, reproduc-tible et prédictible.

En 2003 Maló P, Rangert B et Nobre M15 présententune étude rétrospective clinique d’un nouveau pro-tocole de mise en charge immédiate (All-on-Four)qui consiste à insérer, sur un édenté mandibulaire, 4 implants longs (dont 2 implants distaux angulés)dans la symphyse avec un couple de 40 N/cm. En an-gulant distalement ces implants, les auteurs espèrentdiminuer les forces qui agissent sur les cantilevers dela prothèse complète mandibulaire en acryliquemontée sur l’intrados rigide et vissée à ces implantsà l’aide de piliers Multi Unit angulés et d’un accastil-lage spécifique en moins de 2 heures. L’étude portesur 44 patients et 176 implants. Ils enregistrent untaux de survie cumulé des implants de 96,7 % et untaux de succès des prothèses de 100 %. Les mêmes auteurs, dans une étude de 200516, pré-sentent au maxillaire un taux de survie cumulé de97,6 %.

Une étude17 de 2007 confirme que l’angulation dis-tale d’implants solidarisés entre eux par un élémentprothétique fixe supportant un cantilever n’aug-mente pas les contraintes osseuses par rapport à desimplants insérés verticalement.

Planification informatique et modélisation implantaire

La planification informatique à partir d’un scanneret la modélisation implantaire par stéréolithographieont permis de développer de nouveaux protocolesde traitement qui, sous certaines conditions, diminuent le nombre d’implants nécessaire pour stabiliser une prothèse, provisoire ou définitive, etautorisent une mise en charge immédiate de ces implants avec précision, réduisant le temps et lescoûts du traitement. Ces protocoles nécessitent lacréation d’un guide chirurgical à partir d’un projetprothétique prédéfini.

En 1994, la société Matérialise® crée un logiciel qui,à partir d’un scanner, permet de réaliser des simula-tions implantaires ainsi qu’une étude quantitative etqualitative des sites à implanter. Ce logiciel sera suivipar la création d’un guide chirurgical de forage réa-lisé par modélisation stéréolithographique, le Surgi-Guide®, et aboutit à un système complet d’analysede données et de réalisation de guides chirurgicauxcompatibles avec toutes les marques d’implants, leSimplant®. Ce guide chirurgical de forage permet depositionner exactement les implants dans l’os enfonction de l’étude réalisée.

En 2002, à la suite des travaux de Verstreken K18,19

et de Jacobs20, Van Steenberghe21,22 a montré, dansune étude sur 2 cadavres et plus tard sur 8 patients,que le transfert des résultats d’un scanner sur le patient, à l’aide de la navigation informatique, per-met d’élaborer un guide chirurgical de forage avecune extrême précision et que cette procédure auto-rise le positionnement d’une prothèse fixe en limi-tant la liberté de mouvement entre les piliers et lescylindres métalliques incorporés dans la prothèse.

Dans une étude prospective multicentrique sur 24patients édentés au maxillaire suivis pendant un an,Van Steenberghe23 propose un nouveau concept« Teeth-in-one-Hour » dont le protocole est basé sur une planification informatique 3D qui permet d’insérer des implants à l’aide d’un guide chirurgicalà appui muqueux (technique sans lambeau) et deposer, immédiatement après la chirurgie, une prothèse complète rigide transvissée.

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Les résultats montrent un taux de survie de 100%des implants et un taux de succès identique pour lesprothèses.

De nos jours, 3 types de guide chirurgical sont pro-posés :

�� Le guide chirurgical à appui osseux : pendantla chirurgie, le guide est positionné sur l’os dupatient. Il s’adresse à des patients édentés par-tiels ou complets et permet de visualiser l’actechirurgical en s’appuyant sur l’os résiduel, assu-rant ainsi une meilleure précision pour le posi-tionnement du guide. C’est une chirurgie aveclambeau.

�� Le guide chirurgical à appui muqueux : pen-dant la chirurgie, le guide est positionné sur lestissus mous du patient. Il s’adresse à des édentéscomplets mandibulaires ou maxillaires pour unechirurgie non invasive. C’est une chirurgie sanslambeau ou « Flapless ».

� � Le guide chirurgical à appui dento-muqueux :pendant la chirurgie, le guide est positionné di-rectement sur les dents présentes sur l’arcade. Il est indiqué dans les édentations partielles uni-taires ou plurales, lorsqu’une chirurgie avec ousans lambeau est souhaitée.

Indications et contre-indications

Seuls les patients ASA1 ou ASA2 sont sélectionnés.De plus, la motivation, la compréhension du plan detraitement et le strict respect des règles d’hygiènesont des facteurs qui permettent une première sélection.

Le patient doit être informé du plan de traitementproposé et des périodes de cicatrisation et decontrôle auxquelles il devra se soumettre.

�� Les études cliniques exobuccales et endobuc-cales sont réalisées et permettent d’objectiver unplan de traitement préalable à toute chirurgie.Les contre-indications de ce type de protocolede mise en charge immédiate (MCI) sont lesmêmes que celles de la mise en charge en deuxtemps chirurgicaux. Le chirurgien doit évaluer le volume d’os résiduel de la région édentée,

le type d’occlusion, les rapports intermaxillaires,l’état du parodonte. Il faut vérifier que l’ouver-ture buccale est suffisante pour permettre d’as-surer l’ancrage du guide chirurgical, le passagedes instruments et l’insertion des implants. Dansla technique sans lambeau, une crête flottantepeut être une contre-indication car elle n’auto-rise pas une bonne stabilité du guide. Les patientsprésentant des dysfonctions et des parafonc-tions importantes doivent être écartés de ce typede traitement.

�� Au niveau des sites implantaires sélectionnés, lechirurgien doit évaluer si le volume osseux rési-duel et le tissu kératinisé sont suffisants enquantité et en qualité. L’os de type D424 est unecontre-indication à ce type de traitement.

�� Des examens complémentaires radiologiques(panoramique dentaire, scanner) et la simulationinformatique en 3D valident la faisabilité du plande traitement proposé.

uu Si le patient n’est pas encore appareillé :Les extractions, les curetages des foyers infec-tieux et les greffes doivent être réalisés préala-blement à la chirurgie implantaire. Les crêtesdoivent être régularisées de manière à pouvoirobtenir un couloir prothétique suffisammentlarge dans le sens antéro-postérieur pour insérerles implants. Les adhérences sont éliminées. Les temps de cicatrisation doivent être respectés.La fabrication d’une PAC provisoire qui préfigurela prothèse définitive doit être réalisée et vali-dera l’espace occluso-prothétique nécessaire àce type de traitement qui nécessite la mise enplace de différents composants.

uu Si le patient est déjà appareillé :La prothèse doit être réévaluée ou remplacée carle protocole de mise en charge immédiate dansles édentations complètes maxillo-mandibulairesdépend de sa validation.

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Présentation du cas clinique

Mr P, âgé de 67 ans, consulte pour une réhabilitationcomplète maxillo-mandibulaire. Il se présente enconsultation avec une édentation complète maxil-laire non compensée par une PAC et une édentationpartielle mandibulaire avec 3 dents résiduelles (33,34, 43) et une PAP inadaptée. L’examen clinique objective une gencive kératinisée non inflammatoiresur la crête édentée maxillaire et l’absence de racinesrésiduelles et de foyers infectieux. (Fig. 1)

A la mandibule, on observe des dents résiduelles irrécupérables (33, 34, 43). A l’examen radiologique,on note au maxillaire la présence de sinus procidentss’étendant jusqu’à la 13 et la 23 interdisant touteimplantologie axiale dans les secteurs postérieurssans une chirurgie pré-implantaire. A la mandibule,on constate à l’examen du scanner, une forte résorp-tion alvéolaire postérieure bilatérale avec émergencedes foramens mentonniers en regard des 34-35 et44-45. (Fig. 2)

Après avoir informé le patient des différentes possi-bilités de traitement, il opte pour une réhabilitationesthético-fonctionnelle implanto-portée bi-maxillaireavec mise en charge immédiate des implants et posedans le même temps de prothèses provisoires trans-vissées. Il est décidé de réhabiliter tout d’abord le maxillaire.La mandibule sera réhabilitée dans un second tempsaprès extraction des dents résiduelles mandibulaireset temporisation cicatricielle. La simulation implantaire nous permet, de nos jours,à l’aide de logiciels de planification, d’appareiller despatients sous réserve qu’une quantité d’os suffisantesoit présente. Cette réhabilitation obéit à un protocole.

uu Montage esthétique du maxillaireédenté

Le montage de la prothèse en cire préfigure le résul-tat final esthético-fonctionnnel. La dimension verti-cale d’occlusion (DVO), le rapport intermaxillaire(RIM), l’espace occluso-prothétique sont contrôlésavant le passage au scanner. On s’assure, à ce stade,que l’ouverture de la bouche est suffisante pour per-mettre le passage du guide chirurgical et des instru-ments rotatifs. Le montage est validé puis envoyé au laboratoire quiconfectionne un duplicata en sulfate qui servira deguide radio-opaque. (Fig. 3)

Fig. 1- Aspect clinique du maxillaire édenté.

Fig. 2- Radio panoramique pré-implantaire.

Fig. 3- Duplicata radio-opaque du montage esthétique.

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uu Passage au scanner.Le patient, porteur du guide radio-opaque (Fig. 4),mord en relation centrée pendant le passage auscanner.

uu Etude des scanners et simulationimplantaire assistée par ordinateur(S.I.A.O.)

Cette étude objective avec précision les obstaclesanatomiques, la qualité et la quantité d’os alvéolairerésiduel (Fig. 5a, 5b).

Les fichiers d’images natives au format Dicom sontadressés au centre de modélisation (Positdental) quiva réaliser la simulation informatique (S.I.A.O.) etétudier, à partir de nos indications, la faisabilité duprojet prothétique et du plan de traitement prévu.(Fig. 6a, 6b).

Fig. 6a- Simulation informatique du maxillaire.

Fig. 6b- Simulation informatique du maxillaire avec marquagedu volume des cavités antrales.

Fig. 6a - 6b- Simulation informatique du scanner.

Fig. 4- Passage au scanner.

Fig. 5a- Scanner avec guide radio opaque (coupe frontale).

Fig. 5b- Scanner avec guide radio opaque (coupe coronale).

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En fonction de la marque et du type d’implant choi-sis, la S.I.A.O. planifie la mise en place des implantsen 3D. Elle détermine le nombre et la position desimplants dans les 3 plans de l’espace. La longueur,le diamètre, la zone d’émergence et l’angulation dechaque implant sont calculés (Fig. 7a, 7b).

Le centre de modélisation va simuler, à notre de-mande, le guide chirurgical et l’intrados en métalsupportant la prothèse provisoire en résine qui serasolidarisée aux faux moignons provisoires implan-taires (Fig. 8).

Au maxillaire, six implants SEVEN (M.I.S : Medical Implant System) à hexagone interne, angulés à 30°,seront répartis entre les deux sinus. La pose de six implants permet de supporter uneprothèse rigide en résine de type « cantilever » soli-darisée aux implants dans un os maxillaire souventde qualité médiocre et entraîne une meilleure répar-tition des forces. Ces forces restent dans des limites physiologiquesadmissibles. Deux implants seront insérés avec une angulation de30° en longeant les sinus de telle manière que leursémergences apparaissent en regard des 14 et 24.Quatre autres implants (12, 11, 21, 22) seront aussi posés à 30° en s’appuyant sur le palais dur(Fig. 9).

Fig. 7a- Simulation du positionnement des implants en fonctionde la quantité d’os résiduel.

Fig. 8- Simulation informatique de l’axe des implants.

Fig. 7b- Simulation du positionnement des implants en fonctionde la qualité d’os résiduel.

Fig. 7a -7b- Planification informatique.

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En croisant ces implants avec les implants distaux,on augmente la résistance aux forces de traction ver-ticales. L’ensemble des 6 implants recevra 6 piliers« Multi Unit » (M.I.S : Medical Implant System) angulés à 30° conçus pour redresser les axes d’émer-gence des implants et permettant de paralléliser desfaux moignons provisoires transvissés en titane, autorisant ainsi l’insertion d’une prothèse transitoirerigide en résine renforcée d’une armature coulée enchrome-cobalt, allant de 15 à 25, solidarisée à cesfaux moignons provisoires. La prothèse transitoire ri-gide transvissée équivaut à un fixateur externe. Ellediminue les forces appliquées transmises sur les im-plants qui sont la source de micromouvements né-fastes pour l’ostéointégration, elle réduit l’effet« cantilever » et permet d’accroître le nombre dedents sur la prothèse, améliorant ainsi l’esthétique. La S.I.A.O. est renvoyée pour validation.

uu Validation physiqueA partir du modèle stéréolithographique (Fig. 10) ,le guide chirurgical Positdental® et la prothèse pro-visoire en résine montée sur l’intrados en métal sontfabriqués par le centre de modélisation et adressésau chirurgien qui valide physiquement à partir dumodèle stéréolithographique les dispositifs médicauxissus de la simulation informatique 3D. Le guide en acier chirurgical et l’accastillage sont sté-rilisés à l’autoclave avant l’intervention.

uu Positionnement des implantsau maxillaire

Une incision crestale principale décalée en palatin etdeux incisions vestibulaires de décharge, en regardde 15 et 25, permettent un décollement muco-périosté des zones à implanter (Fig. 11).

Les guides chirurgicaux sont, habituellement, stabi-lisés sur l’os alvéolaire résiduel par des vis latéralesd’ostéosynthèse. Mais, dans ce cas clinique, la fortecontre-dépouille présentée par l’os alvéolaire vesti-bulaire stabilise naturellement le guide chirurgical(Fig. 12).

Fig. 9- Simulation informatique des implants et de la prothèse. Fig. 10- Modélisation par stéréolithographie du maxillaire et va-lidation du guide chirurgical.

Fig. 11- Décollement muco-périosté du maxillaire.

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Un préforage est réalisé au niveau de 12 et 22 àl’aide d’un pointeur dont la partie non travaillante,munie d’une bague de centrage à butée (Positroll®),est insérée dans les canons de forage du guide chi-rurgical. Le maintien du guide chirurgical sur la crête est assuré par des vis auto-forantes à irrigation externemontées sur contre-angle et guidées par la baguede centrage introduite dans les canons de forage de12 et 22. Cela permet de bloquer définitivement leguide chirurgical (Fig. 13).

La séquence de forage reprend à l’aide du pointeuren regard de 11 et 21 et se poursuit par des foretsde 3 mm de diamètre et 8 mm de longueur toujoursmunis de la bague de centrage à butée qui guide leforage et se termine en fonction des longueurs etdes diamètres sélectionnés pour chaque implant.

Les implants 11 et 21 sont posés bloquant définiti-vement le guide (Fig. 14).

Les porte-implants sont démontés et une clé de ser-rage munie de 6 repères correspondants aux 6 côtésde l’hexagone interne est introduite dans le col del’implant. Cette clé est guidée par un cylindre calibré au dia-mètre du canon de forage, évitant ainsi toute dévia-tion lors du serrage final de l’implant (Fig. 15).

Lorsqu’un de ces repères répond à la fenêtre ouvertedu canon de forage, on retrouve le positionnementsouhaité de l’implant dans l’axe désiré et ce dernierest placé définitivement.

Fig. 12- Positionnement du guide chirurgical Positdental®.

Fig. 13- Blocage du guide chirurgical.

Fig. 14- Pose des implants SEVEN en 11 et 21.

Fig. 15- Positionnement de 12 et 22 à l’aide de la clé de serragemodifiée.

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Un autre jeu de cylindres calibrés va bloquer le guidechirurgical au niveau de 11 et 21 (Fig. 16) pendantque l’opération est répétée pour les implants (14 et24) qui sont à leur tour mis en place définitivement(Fig. 17a,17b).

Une dernière séquence de forage permet de posi-tionner les implants en 12 et 22 (Fig. 18). Une fois tous les implants posés, le système est démonté (Fig. 19a, 19b).

Fig. 16- Les porte-implants sont remplacés par des cylindres ca-librés en 11 et 21.

Fig. 18- Mise en place des implants SEVEN en 12 et 22.

Fig. 17a- Insertion de l’implant 14.

Fig. 17b- Insertion de l’implant 24.

Fig. 19a- Démontage du système.

Fig. 19a-19b - Dépose du guide chirurgical.

Fig. 19b- Vue des implants en place.

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uu Pose des Multi Unit et des fauxmoignons provisoirespour paralléliser l’ensemble

La difficulté est de paralléliser les 6 faux moignonsprovisoires afin de pouvoir insérer la prothèse. Pour résoudre ce problème, on interpose, entre lesimplants angulés à 30° et les faux moignons provi-soires, 6 Multi Unit angulés à 30° (M.I.S : MedicalImplant System) qui se composent d’une partie apicale anti-rotationnelle se vissant dans l’implant et d’une partie coronaire transmuqueuse angulée à30° permettant de redresser l’axe d’émergence del’implant. Les Multi Unit angulés sont munis d’une tige de pré-hension qui permet de les insérer dans les implantsangulés tout en contrôlant le parallélisme. Une fois posés (Fig. 20), des faux moignons provi-soires en titane sont transvissés dans les Multi Unit(Fig. 21). L’ensemble du parallélisme est contrôlé.Les lambeaux sont suturés.

uu Pose de prothèses provisoirestransvissées

La prothèse provisoire en résine (Fig. 22), montéesur l’intrados rigide en métal, est solidarisée aux fauxmoignons provisoires en titane par du compositeauto-polymérisable à froid. L’ensemble est dévissé,l’intrados de la prothèse provisoire est ébarbée et repolie puis revissée sur les implants par l’intermé-diaire des Multi-Unit (Fig. 23). L’occlusion est vérifiée (Fig. 24). L’ajustement estcontrôlé radiologiquement (Fig. 25).

Fig. 20- Pose de 6 Multi Unit angulés à 30°.

Fig. 21- Mise en place de 6 faux moignons provisoires en titane.

Fig. 22- Vue de la prothèse provisoire en résine montée sur l’in-trados rigide.

Fig. 23- Résultat post-opératoire.

Fig. 24- Contrôle de l’occlusion.

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uu Dépose des sutureset contrôle radiographique

Les sutures sont déposées à 21 jours. La cicatrisationest contrôlée. Les prothèses sont rebasées si néces-saires et l’occlusion est de nouveau contrôlée. Uneradio panoramique vérifie la bonne position de tousles piliers.

uu Mise en place des prothèsesdéfinitives implanto-portées

A 3 mois, après contrôle de l’ostéointégration desimplants, la prothèse maxillaire définitive est mise enplace (Fig. 26a, 26b, 26c) .

Fig. 25- Radio panoramique post opératoire.

Fig. 26a-26b-26c- Prothèse définitive à 3 mois.

Discussion

Les travaux de Van Steenberghe 21,22 ont montré qu’ilétait possible d’insérer des implants par une tech-nique sans lambeau avec une extrême précision àl’aide d’un guide chirurgical préparé par SIAO. Cestravaux sont corroborés par une étude clinique com-parative multicentrique rétrospective à 4 ans25 quimontre que l’utilisation de la SIAO permet de poserdes implants par une technique sans lambeau avecdes taux de succès identiques à une techniqueconventionnelle. Une autre étude26 a montré que latechnique sans lambeau favorise la vascularisationde la muqueuse péri-implantaire autour de l’implant.Van de Velde T, GlorF et De Bruyn H27, dans uneétude récente réalisée in vitro, indique qu’il existeune déviation du forage lorsque des implants sontposés à travers la muqueuse sans guide chirurgical.

Ils notent des déviations dans 59,7 % des cas (43/72)qui peuvent entraîner une perte de stabilité de l’im-plant avec des conséquences phonétiques et esthé-tiques. Ils en concluent que, malgré les avantagesque procure la technique sans lambeau au point devue de la douleur, la morbidité et la diminution dutemps opératoire, il est nécessaire d’avoir une mesure plus précise des tissus mous, et conseillentd’utiliser des systèmes de guides. Mais une étude deKomiyama, Ai, Klinge, Björn, Hutin, Margareta.28 aconfirmé qu’il existait des complications chirurgicaleset techniques dans la technique « Flapless ». 176 implants ont été insérés sur 29 patients en uti-lisant le protocole « NobelguideTM » et mis en fonc-tion immédiatement par une prothèse préparée àl’avance (21 au maxillaire et 10 à la mandibule). 19 implants furent perdus entre 2 et 18 mois mon-trant un taux de succès de 92 % au maxillaire et

83 % à la mandibule. 42 % des cas traités présen-tèrent des complications chirurgicales ou techniques.Ils en concluent que le protocole de chirurgie sanslambeau n’est pas encore validé scientifiquement.Dans la technique sans lambeau, la fiabilité du pro-tocole dépend de nombreux facteurs que nous nemaîtrisons pas toujours. L’exactitude du duplicatabaryté, la qualité du scanner, la fiabilité de la SIAOsont des paramètres qui peuvent être source d’er-reurs. Une étude29 confirme que la navigation infor-matique peut être une source d’erreurs (déviationmoyenne inférieure à 1 mm du forage et déviationmoyenne inférieure à 4 degrés de l’axe de l’implant),mais que ces erreurs sont sans conséquences dansla technique sans lambeau. Le manque de visibilité de cette technique nous engage à la plus grande prudence et il nous apparaîtplus fiable, dans certaines indications et dans l’attente d’un consensus, d’utiliser une techniqueguidée avec appui osseux qui permet de contrôlernos interventions.

La pose d’implants angulés, avec la mise sur le mar-ché des Multi Unit angulés, permet de proposer,dans des indications précises, des prothèses trans-vissées qui peuvent accepter des cantilevers en fonc-tion du type d’os rencontré, de la longueur et du nombre d’implants insérés, de l’angulation desimplants et du type de prothèse posé.

De nombreuses études montrent que les forces appliquées sur les implants angulés n’entraînent pasune perte osseuse supérieure, au niveau de l’os mar-ginal, à des implants insérés verticalement.

S’il est maintenant acquis que, dans un os très cor-ticalisé comme la mandibule, 4 implants suffisent,au maxillaire, au regard de la qualité de l’os alvéo-laire résiduel, un plus grand nombre d’implant estsouhaitable pour ce type de réhabilitation au maxil-laire.

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Avec le développement de la simulation informa-tique et de la modélisation 3D, les protocoles detraitement des édentés totaux ont évolué. Il est maintenant possible de réaliser à l’aide d’uneMCI et sous certaines conditions, des implants per-mettant un gain de temps et une diminution descoûts.

Les guides à appuis osseux offrent, selon nous, unegrande sécurité pour le patient et le chirurgien.Avec l’évolution des implants et un accastillageadapté, cette technique de mise en charge immé-diate s’ouvre à tous les types d’implant et deconnectique implantaire. Elle permet une mise enplace plus rapide de la prothèse avec un confort etune esthétique immédiatement retrouvés pour lepatient.

Mais il est encore nécessaire d’améliorer les procé-dés de SIAO, de fabrication des guides et deconnectique supra-implantaire pour valider défini-tivement la MCI face à des édentations maxillairescomplètes avec atrophie terminale de l’os alvéolairedes zones postérieures.

Les guides à appuis muqueux renforcent l’arsenalthérapeutique mis à notre disposition. Ils améliorentcertainement l’acte chirurgical en éludant les pro-blèmes post-opératoires (douleurs et œdème) maisprésentent l’inconvénient, selon nous, d’être d’uti-lisation délicate.Pour conclure, la MCI du maxillaire édenté avecguide chirurgical par une technique avec ou sanslambeau s’adresse à des chirurgiens expérimentésqui doivent être formés à ce genre de technique.

Conclusion

Remerciements à : POSITDENTAL (France) - M.I.S.

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Bibliographie