lampiran_cpns_2013

Lampiran 2 Contoh Surat Lamaran

Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

........................................, ......................................... 2013

Lampiran : 1 (satu berkas) Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY

Kepada Yth.Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................

Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................

Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Nomor telepon : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah DIY pada jabatan ............................. *) kode jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;2. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;3. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap

basah); 4. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang

masih berlaku;5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;7. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi; 9. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai

Rp. 6.000,- yang sudah diisi.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

(.........................................)Nama pelamar

Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

1

Lampiran 3 Contoh Surat Pernyataan

Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :

Tempat dan tanggal lahir :

A g a m a :

A l a m a t :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;

3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh pemerintah;

7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat

Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;

8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa

Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki masa

kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;

9) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu

gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, …………………. Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

2

Lampiran 4Contoh Surat Lamaran

Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pelatih Olahraga

........................................, ......................................... 2013



Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................



Alamat : ..................................................................................................

Nomor telepon : ..................................................................................................


1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih

berlaku;4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.

6.000,- yang sudah diisi; 9. Fotokopi piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi

olahraga yang berwenang yang telah dilegalisir; **)10. Fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan dari induk organisasi cabang olahraga atau

lembaga yang membidangi keolahragaan yang telah dilegalisir; **)11. Surat Rekomendasi dari Balai Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

DIY.


Hormat saya,

ttd

(.........................................)Nama pelamar

Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

**) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet.

3

Lampiran 5Contoh Surat Pernyataan

Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga

SURAT PERNYATAAN


N am a :


Ag a m a :

A l a m a t :


1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;

3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan


pegawai swasta;

5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah


6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara


7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat

Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.

8. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang

dipersyaratkan;

9. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa

Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum memiliki

masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;

10. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu

gugat.




………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

4

Lampiran 6Contoh Surat Lamaran

Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Policy Pekerja Sosial

........................................, ......................................... 2013



Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................



Alamat : ..................................................................................................

Nomor telepon : ..................................................................................................


1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;2. Fotokopi ijazah terakhir (minimal SLTA/Sederajat) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;3. Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih

berlaku;4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;5. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;6. Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);7. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.

6.000,- yang sudah diisi; 9. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat (sesuai domisili KTP).


Hormat saya,

ttd

(.........................................)Nama pelamar

5


Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial

SURAT PERNYATAAN


N am a :


Ag a m a :

A l a m a t :


1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;

3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan


pegawai swasta;

5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah


6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara


7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat

Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.

8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa

Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun

terhitung sejak Pengangkatan CPNS;

9. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu

gugat.




………………, ………………….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

6


Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N am a :

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan :

A l a m a t :

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Formasi

Tahun 2013 sesuai ketentuan dalam Peraturan Gubernur DIY Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pedoman Teknis

Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil sebesar Rp 90.000.000,- (sembilan puluh juta rupiah) apabila saya

mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai) CPNS sampai dengan

masa ikatan dinas selama 8 (delapan) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi

pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

………………, …………………. Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

………………………………......

7

Lampiran 9

Denah Lokasi

Tempat Penyerahan Berkas Lamaran

RUTE MENUJU LOKASI (YOUTH CENTER)

a. Bus :

- Dari terminal Giwangan -naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik Angkot

atau Ojek ke Youth Center

b. Kereta Api :

- naik jurusan Jogja - turun di stasiun tugu - naik Bus trans Jogja - transit di shelter Terminal

Jombor - naik Angkot atau Ojek ke Youth Center

c. Pesawat terbang

- Turun di bandara Adisucipto - Naik Bus Trans Jogja - transit di shelter Terminal Jombor - naik

Angkot atau Ojek ke Youth Center

8

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Agama :e. Pendidikan terakhir :f. Pekerjaan :g. Alamat :

Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten …………………… dalam jabatan ………………………………..

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yangberwenang sebanyak 1 lembar ;b. Transkrip nilai yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar ;c. Foto copy Akta mengajar/Sertifikat profesi yang disahkan oleh Pejabat yangberwenang sebanyak 1 lembar (khusus bagi guru) ;d. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar, dibaliknya ditulis nama dan tanggal lahir.

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

___________________

9

Documents

lampiran_cpns_2013