Lampiran 1

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo: 120/VRH/VIII/14

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 9 Agustus 2014 Nomor Polisi R/IX/2014/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sudirman Drajat, Pangkat AKP, NRP 78126789 dan diterima tanggal 9 Agustus 2014, jam 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Rihanna, Sp. F., NIP: 01210123 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 9 Agustus 2014, jam 11.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang yang bersangkutan bernama Suseno, umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan buruh bangunan, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat tempat tinggal Banget ayu redensi blok E no. 4 . Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, orang tersebut mengalami peristiwa kecelakaan kerja pada tanggal 9 Agustus 2014 jam 09.00 WIB.------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS :--------------------------------------1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------------------------------b. Umur : empat puluh tahun---------------------------------------------------------------c. Berat Badan : enam puluh tujuh kilogram----------------------------------------------------------d. Panjang Badan : seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata :Cokelat -------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : Hitam, lurus, panjang ---------------------------------------------------------------h. Keadaan Gizi : Gizi Cukup-----------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan -------------------------------------------------------------------------d. Lain-lain : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI : --------------------------------------------

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIABIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Jalan raya kaligawe Km. 4 Semerang

Tanggal Sembilan Agustus Dua ribu empat belas ----------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM ----------------------------------------------------------------------------------------

Tingkat kesadaran : sadar penuh --------------------------------------------------------------------- Denyut nadi : tujuh puluh delapan kali per menit--------------------------------------------------- Pernapasan : dua puluh empat kali per menit ------------------------------------------------------- Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa --------------------------- Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius ----------------------------------------

2. KELAINAN-KELAINAN FISIK ------------------------------------------------------------------------a. Bagian luar tubuh : -------------------------------------------------------------------------------------

Wajah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------- Kiri : terdapat sebuah luka terbuka pada lengan bawah kiri nol koma lima sentimeter diatas pergelangan tangan, luka berbentuk tidak beraturan setelah dirapatkan berbentuk tidak beraturan. Sebelum dirapatkan panjang luka empat koma tujuh sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan dalamnya nol koma lima sentimeter. Ketika dirapatkan panjang luka menjadi lima sentimeter. Garis batas luka bentuknya teratur, tebing luka rata terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak serta otot. Jembatan jaringan tidak ada. Dasar luka terdiri atas jaringan otot. Daerah disekitar garis batas luka tidak didapatkan memar------------

b. Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan dalam tubuh --------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR : -------------------------------------------------Tanggal Sembilan Agustus Dua ribu empat belas --------------------------------------------------------

1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : luka tersebut dapat sembuh sempurna. ----------------------------------------------------------------------------------------------

2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : yang bersangkutan tidak dapat melakukan pekerjaan sebagai buruh bangunan selama tujuh hari. ------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar tampak ada kekerasan benda tajam berupa luka iris pada lengan bawah kiri korban. Luka tersebut adalah luka ringan karena tidak mendatangkan bahaya maut dan dapat sembuh sempurna namun menimbulkan jaringan parut. Akibat luka tersebut korban memerlukan perawatan selama kurang lebih tujuh hari. ---------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------------------------- Semarang, 9 September 2014

Dokter yang memeriksa,

dr. Rihanna , Sp. F.

Lampiran 2