BAHAGIAN MATRIKULASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA ARAS 6 & 7, BLOK E 15, KOMPLEKS E, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA

BORANG DEKLARASI KURSUS : ……………………………………………

TARIKH : …/……/….. hingga ……/….../…..

NAMA PENUH : ………………………………………………………………………………………....................….

NO. MATRIK : ......................................................................

(Mengikut Kad Pengenalan /Sijil Lahir) NO. KAD PENGENALAN : ………………………….......................…

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………….....................................

………………………………………………………………… TELEFON : …........…………....

JANTINA : Lelaki ( ) Perempuan ( ) UMUR :.....................TARIKH LAHIR : ......../……/……....

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN NAMA : ……………………………………………………………………………………......................….

HUBUNGAN : ……………………………………………….............................................................................

ALAMAT : …………………………………………………………………………….......................................

……………………………………………………………………………………..............................................................

NO. TELEFON : (R) …………………… (P) ………………... (H/P) ……………………….

SEJARAH PERUBATAN

Sila Tandakan ( / ) Ya Tidak Ya Tidak Kecederaan pada sendi atau tulang Diabetis

Alahan cth: sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut Kecederaan atau pembedahan terkini

Mabuk laut atau pergerakan Masalah pernafasan / penyakit asma.

Masalah psikologi atau kelakuan Sawan

Migrain atau pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghidapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang

mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit ?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.

Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberikan perhatian yang lebih semasa program/aktiviti

berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi.

No. Butir-butir

PERHATIAN: Jika anda sedang mengambil sebarang ubat preskripsi, anda dikehendaki untuk membawa dua (2) kali jumlah

lebih banyak dari keperluan biasa dan memberitahu pegawai pengiring / jurulatih sebelum program/aktiviti bermula dan

sebelum menggunakan sebarang jenis ubat semasa program / aktiviti.

KEBENARAN DAN DEKLARASI PERIBADI 1. Fasal pengecualian/Penafian : Saya sedar bahawa program/aktiviti ini yang melibatkan aktiviti luar yang

mempunyai risiko, di mana saya mungkin tidak mempunyai pengalaman sebelum ini. Saya juga sedar bahawa

aktiviti-aktiviti luar ini memerlukan keupayaan dan ketahanan fizikal serta mental dalam pelbagai keadaan dan

cuaca. Saya turut menyedari bahawa penglibatan saya di dalam program/aktiviti ini adalah di bawah risiko saya.

Pihak Kerajaan, pihak Bahagian Matrikulasi, pengarah, pegawai pengiring, jurulatih atau agen adalah bebas

daripada tuduhan atau sebarang liabiliti yang terhasil daripada kecederaan atau kerosakan (sama ada yang boleh

membawa maut atau sebaliknya) yang disebabkan oleh penglibatan saya di dalam program/aktiviti ini. Pihak

Kerajaan, pihak Bahagian Matrikulasi, pengarah, pegawai pengiring, jurulatih atau agen turut bebas dari tuduhan

/sebarang liabiliti yang berpunca daripada kecuaian, melanggar tanggungjawab dan gagal memenuhi tugas.

2. Saya bersetuju bahawa maklumat yang terdapat di dalam dokumen ini diberikan kepada pihak yang dianggap

sewajar oleh Bahagian Matrikulasi. Saya juga faham bahawa terdapat kemungkinan kurangnya bantuan

kecemasan/rawatan, pengangkutan domestik atau kemudahan lain berbanding dengan pada kehidupan biasa.

3. Saya faham bahawa pihak Bahagian Matrikulasi bergantung kepada maklumat yang diberikan di dalam dokumen ini

dan saya mengesahkan bahawa isi kandungannya adalah tepat, mencukupi dan terkini.

4. Jika berlaku kecederaan atau kesakitan, saya memberi kuasa kepada pihak Bahagian Matrikulasi untuk mengambil

sebarang perhatian perubatan yang dirasakan sesuai. Saya juga bersetuju untuk bertanggungjawab terhadap

sebarang perbelanjaan perubatan dan lain-lain perbelanjaan yang terlibat.

5. Saya memberi keizinan kepada pegawai kolej untuk mewakilkan saya untuk membenarkan saya menjalani

pembedahan atau perubatan atau rawatan pergigian atau pemberian bius untuk tujuan rawatan.

6. Telah memaklumkan kepada ibubapa/penjaga secara lisan atau melalui telefon untuk mengikuti program di atas dan

telah diberi kebenaran untuk menyertainya. Saya berjanji akan mengikuti program tersebut dengan baik dan

menjaga nama kolej ini. Saya mengaku tidak akan menuntut sebarang ganti rugi/pampasan daripada kolej atau

mana-mana pegawai kolej di atas sebarang kemalangan yang terjadi sewaktu program/aktiviti ini.

TANGGUNG RUGI

Saya sedar bahawa penyertaan saya di dalam program ini melibatkan risiko tertentu. Saya faham bahawa saya mesti

bekerjasama sepenuhnya dengan mana-mana kakitangan Bahagian Matrikulasi dan mematuhi semua keperluan keselamatan

yang ditetapkan.

Saya bersetuju pihak Kerajaan, pihak Bahagian Matrikulasi atau pegawainya tidak akan dipertanggungjawabkan di atas apa-

apa kerosakan dan kecederaan atau kehilangan hartabenda dan nyawa dan saya akan menanggungrugi Bahagian Matrikulasi

sepenuhnya terhadap apa-apa hak untuk menuntut terhadap sebarang bentuk gantirugi untuk kerosakan dan kerugian,

kecederaan, perbelanjaan dan kehilangan tersebut yang dialami, melalui apa-apa cara sekalipun sepanjang tempoh program

ini dijalankan.

Saya juga mengaku bahawa keizinan ibubapa atau penjaga ini juga telah diberi sewaktu pendaftaran seperti maksud Akuan

Persetujuan Ibubapa/Penjaga & Kesihatan Pelajar di dalam Buku Dokumen Pendaftaran Pelajar.

Akujanji ini diberikan kepada Bahagian Matrikulasi oleh saya dengan penuh kerelaan dan suci hati tanpa sebarang paksaan

daripada sesiapapun dan ianya akan berkuatkuasa dan mengikat ke atas diri saya, waris-waris, pentadbir-pentadbir, wakil-

wakil diri dan pewaris hakmilik mulai daripada tarikh borang ini sehingga tamat dan berakhirnya program ini.

DITANDATANGANI OLEH : …………………………………………..

NAMA :

( Peserta)

DISAKSIKAN OLEH : …………………………………………

NAMA :

JAWATAN :

(Pensyarah/Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas)

* Potong mana-mana yang berkenaan TARIKH :

Deklarasi ini hendaklah diberi kepada pegawai pengiring dan dibawa bersama semasa aktiviti.