239

Läkemedel till barn

Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dos-ordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är den-samma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om hand-läggning, se www.regionorebrolan.se/vardpraxis

Till barn kan ibland behövas andra läkemedel, styrkor eller beredningsformer än vad som finns i FASS. Här kan apotekstillverkade läkemedel (ATL) vara värde-fulla. Dessa förskrivs som andra läkemedel och ingår i läkemedelsförmånen. För preparat som saknas i varuförteckningen anges ”Extempore e-förskrivning”. I do-seringsfältet anges då komposition, förpackningsstorlek, antal förpackningar, do-sering och användningssätt/indikation. Produktmonografier över de mest använda beredningarna finns tillgängliga på www.apl.se (kräver inloggning) och kan också beställas från lokala apotek eller Apotek Produktion & Laboratorier AB. För läke-medel med rikslicens finns produktmonografier godkända av Läkemedelsverket.

Rekommendationerna för läkemedelsbehandling av barn har tagits fram inom ramen för ett samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Rekommendationerna har därefter granskats och i vissa delar modifierats för att anpassas till lokala behandlingsriktlinjer i Örebro län och för att harmonisera med övriga kapitel i Rekommenderade läkemedel. Utförligare bakgrundsmaterial med motiveringar till läkemedelsval och referenser, se www.lul.se, sök ”rekommenderade läkemedel för barn 2017–2018”

Fysisk aktivitet och träning hos barn

Alla barn och ungdomar mellan 6 och 17 år rekommenderas minst 60 mi-nuters daglig fysisk aktivitet av främst aerob karaktär. Muskelstärkande och skelettstärkande aktiviteter bör ingå tre gånger i veckan. Hos barn från 0–5 år ska daglig fysisk aktivitet uppmuntras och underlättas. Fysisk aktivitet ger fysiska och mentala hälsovinster hos barn och ungdomar.

240

Innehåll

A Mag- & tarmsjukdomar 242 Gastroesofagal reflux 242 Förstoppning 242 Rörelsesjuka 245 Springmask 245

B Blodsjukdomar 246 Anemi 246

D Hudsjukdomar 246 Svampinfektion 246 Dermatofyter (trådsvamp) – ej tinea capitis 246 Dermatofyter (trådsvamp) – tinea capitis 247 Nagelsvamp 247 Candidainfektion 247 Oral candidainfektion 247 Skorv 248 Seborroiskt eksem 248 Blöjeksem 248 Impetigo 248 Atopiskt eksem 249 Akne 251 Huvudlöss 251 Skabb 251 Urtikaria 251

G Urologi och Gynekologi 252 Primär enures/inkontinens 252 Dysmenorré 253

J Infektioner 253 Inledande synpunkter 253 Antibiotikaresistens 253 Överkänslighet mot antibiotika 254 Hosta 254 Tonsillit 254 Sinuit 255 Infektiös rinit 255 Otit 256

241

Pneumoni 258 Erysipelas 259 Perianal streptokockinfektion (stjärtfluss) 259 Sårinfektioner 260 Hund- och kattbett 260 Herpes simplex och Varicella zoster 261 Urinvägsinfektioner 261 Kutan borrelia 262

N Nervsystemet 263 Febernedsättande och smärtstillande medel 263 Lätt-måttligt smärtsamma procedurer 264 Feberkramp 265 Migrän 266 Psykiatriska tillstånd och sömnrubbningar 266

R Allergi & andningsorganen 267 Anafylaxi 267 Astma 267 Allergisk konjunktivit 271 Allergisk rinit 271 Krupp (pseudokrupp, falsk krupp) 272

S Ögon & öron 273 Bakteriell konjunktivit 273 Traumatiska hornhinnesår 273 Extern otit 273

242

A Mag- & tarmsjukdomar

Gastroesofagal refluxBarn < 12 år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare. Ge allmänna råd om livsstil och kost. Överväg mjölkfri diet hos de yngsta barnen.

Förstahandsval omeprazol enterotablett, enterokapsel generika

Om tablettformulering är olämplig esomeprazol Nexium, enterogranulat till oral suspension

lansoprazol Lanzo, munsönderfallande tablett generika

Andrahandsval ranitidin tablett, brustablett generika

Ålder Dosering omeprazol

1 år 10 mg x 1 (kan vb ökas till 20 mg x 1)

≥ 2 år 20 mg x 1 (kan vb ökas till 40 mg x 1)

Ålder Dosering esomeprazol

1-11 år 10 mg x 1

≥ 12 år 20 mg x 1

Vikt Dosering lansoprazol

≥ 30 kg 15-30 mg x 1

Ålder Dosering ranitidin

≥ 3 år 150 mg x 2

Behandling med syrahämmande läkemedel hos barn är ofullständigt studerad. Ba-serad på klinisk erfarenhet kan sådan behandling vara indicerad vid gastroesofagal reflux hos prematura barn, hos barn med neurologiska handikapp, vid motilitets-störningar och efter mag-tarmkirurgi. Barn < 12 år bör handläggas av eller i sam-råd med barnläkare pga möjligheten till annan bakomliggande sjukdom. Större barn och tonåringar med gastritsymtom, kan erbjudas en kortare tids behandling. Kvarstår besvär efter fyra veckor bör man remittera till barnspecialist.

FörstoppningFörstoppning är en mycket vanlig orsak till att ett barn har ont i magen och även i fall där barnet har daglig avföring av normal eller lös konsistens bör förstopp-ning uteslutas. Avföringsinkontinens (enkopres), urininkontinens, och upprepade urinvägsinfektioner har ofta sin förklaring i förstoppning.

243

Allmänna rådAllmänna råd vid förstoppning är adekvat fiber- och vattenintag, fysisk aktivitet och ökat intag av frukt. Mycket viktigt är att upplysa om fysiologin och vikten av regelbundna toalettvanor, samt att gå på toaletten vid trängning även vid vistelse i skola eller förskola

Initial behandling vid förstoppning

natriumdokusat + sorbitol Klyx även receptfritt

Ålder Dos

0-5 mån 20-40 ml x 1

6-11 mån 60 ml x 1

1-5 år 120 ml x 1

> 5 år 120-240 ml x 1

Behandling av förstoppning inleds med Klyx som engångsdos, vilket kan upprepas efter ett dygn vid behov. Överväg administrering med hjälp av kateter i synnerhet till spädbarn.

Underhållsbehandling vid förstoppning

makrogol Movicol Junior Neutral eller generika Forlax, Omnilax

Movicol Junior Neutral och motsvarande generiska produkter har en något salt smak. Forlax och Forlax junior smakar sött och citrus och föredras av vissa, men Forlax junior är inte förmånsberättigat. Forlax eller Omnilax motsvarar 2,5 dos-påsar Forlax Junior. Movicol motsvarar 2 dospåsar Movicol junior.

Dosering styrs efter effekt: avföringen ska vara daglig och mjuk. Ett likvärdigt alternativ till att öka doseringen enligt nedan är att börja med en högre dos och sedan minska beroende på effekt. Effektiv dos av makrogol är vanligen 0,7-1,5 g/kg/dag vid funktionell obstipation.

Ålder Dosering Movicol Junior Neutral (1 dospåse = 6,6 g makrogol)

< 1 år ½–1 dospåse/dag

1-6 år 1 dospåse/dag, kan ökas successivt till 4 dospåsar/dag

7-11 år 2 dospåsar/dag, kan ökas successivt till 4-6 dospåsar/dag

≥ 12 år Använd Movicol för vuxna, se FASS.

Observera att Movicol Junior är godkänt för ålder 2-11 år

(max 4 dospåsar/dag) – ange OBS! på recept.

244

Ålder Dosering Forlax/Omnilax (1 dospåse = 10 g makrogol)

< 1 år ½ dospåse/dag

1-6 år ½ dospåse/dag, kan ökas successivt till 2½ dospåsar/dag

7-11 år 1 dospåse/dag, kan ökas successivt till 2½-4 dospåsar/dag

≥ 12 år Som dosering för vuxna, se FASS.

Observera att Forlax/Omnilax är godkända från 8 år

(max 2 dospåsar/dag) – ange OBS! på recept.

laktulos oral lösning generika, även receptfritt laktitol oralt pulver Importal Ex-Lax, även receptfritt

Alternativen ovan är likvärdiga. Effektiv dos av laktulos är vanligen 0,75-1,3 g/kg/dag vid funktionell obstipation. Ekvivalent dos av laktitol är densamma eller något lägre.

Ålder Dosering Laktulos oral lösning (670 mg/ml)

1 mån-1 år 2,5-10 ml/dag eller 0,5-1 ml/100 ml modersmjölksersättning

1-6 år 5-20 ml/dag

7-11 år 10-40 ml/dag

≥ 12 år Som för vuxna, se FASS.

Observera att godkänd maxdos för laktulos vid obstipation är 5 ml hos barn < 1 år,

samt 15 ml hos patienter ≥ 1 år – ange OBS! på recept

Ålder Dosering Importal Ex-Lax (1 dospåse = 10 g laktitol)

< 1 år Använd laktulos oral lösning pga säkrare doseringsmöjligheter

1-6 år 2,5-10 g/dag

7-11 år 5-20 g/dag

≥ 12 år Som för vuxna, se FASS.

Observera att godkänd maxdos vid obstipation är 5 g hos barn 1–6 år,

samt 10 g hos barn 7–12 år – ange OBS! på recept

Både makrogol och laktulos kan övervägas som underhållsbehandling. Det finns belägg för bättre effekt av makrogol, men priset är betydligt högre. När regel-bundna avföringsvanor har etablerats, vilket kan ta månader och i vissa fall år, kan behandlingen gradvis avslutas under några veckors tid. Laktitol kan strös på mat och är ett alternativ om det är svårt med följsamhet till flytande beredning.

Analfissur vid förstoppning

lidokain gel/salva Xylocain, salva receptfritt

lidokain + hydrokortison salva Xyloproct vid samtidig lokal irritation/klåda, även receptfritt

245

Analfissur är oftast en följd av förstoppningen och läker ut då denna försvinner. Lokalbehandling med lidokain med eller utan hydrokortison (Xylocain/Xyloproct) kan påskynda läkningen. Vid kvarstående analfissur som underhåller förstopp-ningen bör patienten remitteras till barnkirurg. Xyloproct är ej förmånsberättigat.

RörelsesjukaRörelsesjuka är vanligast hos barn mellan 2 och 12 år. Förekomsten är låg under 2 år.

Allmänna råd• Försök att vara utvilad inför resan.• Besvären kan mildras om man stannar och tar pauser. Frisk luft kan göra att man • känner sig bättre.• Undvik att äta stora måltider precis före eller under resan. Under resans gång är • det bra att istället äta lite och ofta.• Att åka med näsan i färdriktningen och sitta längst fram i fordonet kan minska • besvären, men kan av trafiksäkerhetsskäl inte rekommenderas före 4 års ålder. • Försök att fästa blicken mot horisonten. Att läsa och titta i böcker under resan • kan förvärra illamåendet.• Vid båtresor är det bäst att sitta mitt i båten, där det gungar minst. En del perso- • ner tycker att det känns bättre att sitta längst fram och se ut. Det bästa är att vara • utomhus, om vädret tillåter.• Om man ligger ner, slappnar av och blundar kan illamåendet minska. Det blir • oftast bättre om man sover eftersom balansorganen då blir mindre känsliga.

Läkemedelsbehandling

meklozin tablett Postafen, även receptfritt

Ålder Tablett Postafen 25 mg

2-5 år ¼ tablett var 12:e timme

6-12 år ½ tablett var 12:e timme

≥ 12 år 1 tablett var 12:e timme

Läkemedlet ska intas 1-2 timmar före avresa.

Observera att behandling är godkänd endast från 6 års ålder enligt FASS.

Ange OBS! på recept.

Springmask

mebendazol tablett 100 mg som engångsdos Vermox oral suspension (oral suspension ej förmån)

pyrvin tablett 50 mg per 10 kg Vanquin, även kroppsvikt som receptfritt engångsdos. (ej förmån) Vid vikt 5-9 kg ges 25 mg som engångsdos

Behandlingarna ovan är likvärdiga. Båda behandlingarna upprepas efter 2-3 veckor för att undvika reinfektion. Vanligen behandlas alla familjemedlemmar samtidigt för att förhindra reinfektion.

Vermox kan användas hos barn från 1 års ålder trots varning i FASS. I dagsläget finns ingen lämplig behandling hos barn < 1 år, men behandling är sällan aktuell i denna åldersgrupp.

B Blodsjukdomar

AnemiAnemi hos barn är inte särskilt vanligt och har delvis andra orsaker än hos vuxna. Förutom gruppen tonårsflickor med järnbristanemi på basen av rikliga menstrua-tioner (som behandlas på samma sätt som vuxna, se kap B 03, sid 56) bör anemi hos barn och ungdom handläggas av eller i samråd med barnläkare.

D Hudsjukdomar

Svampinfektion

Dermatofyter (trådsvamp) – ej tinea capitis

terbinafin kräm, gel Lamisil (gel), generika (kräm), även receptfritt (gel ej förmån)

mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison vid initial stark klåda

Överväg diagnostik med svampodling eller PCR vid många och utbredda lesioner, komplicerade fall med uttalade hudförändringar, plantar/palmar tinea av mocka-sintyp, eller vid terapiresistens.

246

247

Dermatofyter (trådsvamp) – tinea capitisBarn med tinea capitis ska behandlas och följas upp av dermatolog.

Ta alltid svampodling eller prov för PCR vid misstanke om tinea capitis. Peroral behandling med terbinafin ges tills läkning skett, vilket kan ta en till tre månader. Som tillägg kan behandling med ketokonazolschampo ges.

NagelsvampNagelsvamp är ovanligt hos barn. Misstänk annan åkomma och remittera frikos-tigt till dermatolog.

CandidainfektionCandida i hud och slemhinnor förekommer främst hos blöjbarn och hos flickor från puberteten. Det ses hos andra barn främst efter antibiotikabehandling, med brett spektrum eller under lång tid.

ekonazol kräm Pevaryl, även receptfritt mikonazol kräm Daktar, även receptfritt terbinafin kräm, gel Lamisil (gel), generika (kräm), även receptfritt (gel ej förmån)

Alternativen ovan är likvärdiga.

mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison vid initial stark klåda

Diagnostiken baseras på klinik samt på odlingsprov vid atypisk klinisk bild.

Oral candidainfektionMåttlig oral candidainfektion hos ett friskt barn går som regel tillbaka av sig självt och behöver vanligen ingen särskild behandling. Baserat på klinisk erfarenhet kan självbehandling med Vichyvatten (hög halt av natriumvätekarbonat) ha viss ef-fekt. Efter amningsperioden är oral candidainfektion ovanligt och bör bedömas av barnläkare.

Vid uttalade eller långdragna förändringar som påverkar barnets födointag eller välbefinnande är behandling med nystatin indicerad.

nystatin oral suspension 100.000 IE/ml, 1 ml 4 ggr/dag Nystimex

Behandling ges till symtomen försvunnit och några dagar till, vilket ofta innebär en behandlingstid på 2–6 veckor.

Skorv

Hårbotten – spädbarn glycerol kräm Miniderm, även receptfritt salicylsyra kräm t ex Salicylsyra i Essex kräm 2 %

Hårbottnen smörjs in med uppmjukande preparat på kvällen och man tvättar håret med milt schampo på morgonen. Fjällen kammas bort med tät kam. Detta upprepas flera gånger. Har barnet skorv som sitter fast är ett alternativ uppmju-kande preparat med tillsats av salicylsyra.

Seborroiskt eksem

Hårbotten – barn i tonåren ketokonazol schampo generika, även receptfritt

Övriga lokaler mikonazol + kräm generika, även receptfritt hydrokortison

Diagnosen är klinisk. Odlingsprov ger ingen vägledning. Komplicerade fall hän-visas till barn- eller hudspecialist.Vid seborroiskt eksem i hårbotten används i första hand svampdödande medel med ketokonazol. Detta eliminerar jästsvamp (Malassezia sp.) som anses vara en bidragande orsak till seborroiskt eksem. Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroid i kombination med antimykotikum.

BlöjeksemHåll huden torr och skyddad genom täta blöjbyten och blöjfria intervall om möj-ligt. Tygblöjor bör undvikas. Dagliga bad i ljummet vatten rekommenderas. Som hudskyddande medel kan fet salva innehållande zinkoxid (Inotyol m fl receptfritt och Zinksalva APL inom förmånen) användas.

Aktiva eksem behandlas enligt samma princip som beskrivs i kapitlet Atopiskt eksem. För behandling av bakteriell infektion och svampinfektion, se kapitlen Perianal streptokockinfektion (”stjärtfluss”) och Svampinfektion.

ImpetigoTopikal användning av fusidinsyra vid hudinfektioner bör användas restriktivt pga risk för resistensutveckling.

Vid återkommande besvär med hudinfektioner är förklaringen många gånger ett underbehandlat eksem som ger en försämrad hudbarriär. En förbättrad eksemkon-troll är då viktig för att förebygga framtida infektioner.

248

249

Förstahandsval Tvål och vatten, ev komplettering med Klorhexidin lösning. Använd engångshandduk. Plocka gärna krustor. Var noga med handhygien (använd handsprit frikostigt).

Kräm med väteperoxid, Microcid kan prövas.

Peroral behandling med antibiotika ges vid utbredd och/eller progredierande im-petigo, samt impetigo i ansikte/skalp som inte svarat på lokalbehandling. Första-handsval för barn är då flukloxacillin 15-25 mg/kg x 3 i 7 dagar. Ett alternativ för barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras är cefadroxil 12-15 mg/kg x 2 i 7 dagar. Cefadroxil medför dock san-nolikt en högre risk för selektion av resistenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Vid penicillinallergi ges klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Atopiskt eksem

Mjukgörande medel glycerol Miniderm (fetthalt kräm 24 %), även receptfritt karbamid+krämbas Karbamid i Essex, 2% (fetthalt kräm 30%), även receptfritt propylenglykol Propyless, även receptfritt

Mjukgörande utgör grunden i behandlingen. Vid lindrigt eksem och torrsprickor är detta ofta tillräckligt. Man bör smörja ofta och använda rikligt med kräm och massera in den i huden. Karbamidhalten i mjukgörande medel bör hos små barn vara högst 2 % (Apotekstillverkade läkemedel) av följsamhetsskäl, eftersom vissa upplever att de svider. Propylenglykol i lotion (Propyless) alternativt glycerol i krämbas (Miniderm) kan användas om karbamidinnehållande beredningar svider.

Mängd preparat (gram) som behövs för att genomföra behandling två gånger dagligen i en vecka

Ålder Hela kroppen Bålen Armar och ben

6 mån 135 15 20

- 4 år 160 20 35

- 8 år 190 35 50

- 12 år 120 45 65

Vuxen (70 kg) 170 60 90

Lokala glukokortikoider hydrokortison grupp I generika, även receptfritt klobetason grupp II Emovat mometason grupp III Ovixan och generika

Steroider behövs vid rodnad och klåda. Hydrokortison kan användas kontinuerligt över stora hudpartier, även i ansiktet och runt ögonen, utan att huden påverkas negativt eller att steroid mätbart tas upp systemiskt. Det är viktigt att upplysa föräldrar om detta. Ficortril ögonsalva 0,5 % är lämplig för behandling av ögon-lockseksem.

Vid svårare eksem ges starkare steroid. Initialt väljs en tillräckligt hög styrka för att snabbt dämpa eksemet, varpå man antingen glesar ut behandlingen eller övergår till ett preparat med lägre styrka. Det är i regel enklast att behålla samma preparat och glesa ut behandlingen för att sedan övergå till hydrokortison som underhålls-behandling, enligt förslag nedan. Vid recidiv återinsätts behandlingen och det kan då räcka med kortare tids behandling (2–4 dagar).Daglig smörjning med starkare steroid bör hos barn inte överstiga två veckor, men är då säker att använda. Om starkare steroid övervägs i ansiktet bör patienten remitteras till dermatolog/barnläkare. Undvik lokalbehandling med antibiotika vid sekundärinfekterat eksem.

Förslag på doseringsschema med topikal grupp II-III kortikosteroid när be-handling initieras.

Vecka Antal smörjningar

1 1 gång/dag

2 1 gång varannan dag

3 2 gånger/vecka

4 1 gång/vecka

5 Övergå till hydrokortison

Allmänna synpunkterEtt centralt begrepp vid atopiskt eksem är den onda klådcirkeln vilket innebär att eksemet kliar och barnet river upp huden, ofta i sömnen. Den skadade huden ökar klåda och förvärrar eksemet. Det är av yttersta vikt att förhindra uppkomst av klådcirkeln. Detta åstadkoms genom att instruera föräldrarna att vara aktiva och vid försämring smörja med den starkaste steroid man har bedömt att barnet behöver.

Atopiskt eksem är vanligt under de första levnadsåren. I många fall förbättras eller försvinner eksemet när barnet blir äldre. Det är viktigt att poängtera för föräldrarna att det inte finns någon botande behandling. Målet är att hålla barnet

250

251

symtomfritt. Vid otillräcklig effekt av behandlingen rekommenderas remiss till barnläkare/dermatolog.

AkneSe kapitel D 10 sid 86.

Huvudlöss

Förstahandsval Medicintekniska produkter t ex Hedrin, Nyda, Paranix, Linicin (ej förmån) dimetikon

Förstahandsmedel vid behandling av huvudlöss är dimetikon som är en silikonolja som appliceras i hårbotten

Andrahandsval disulfiram + bensylbensoat Tenutex även receptfritt (ej förmån)

Vid behandlingsmisslyckande rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex).

Vid behandling av huvudlöss är det viktigt att noggrant följa den information som finns på förpackning/bipacksedel. Kamma håret varje dag med luskam under behandlingstiden samt 2 veckor efter avslutad behandling med lusmedlet. Be-handla alla som har löss i en familj eller grupp samtidigt för att minska risken på återsmitta.

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets rekommendation. För all-männa råd, se www.1177.se.

Skabb

disulfiram + bensylbensoat Tenutex även receptfritt (ej förmån)

Vid skabb rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Diagnosen bör alltid verifieras genom påvisande av skabbdjur innan behandling ges. Vid skabb behandlas även övriga familjemedlemmar.

Urtikaria

cetirizin tablett generika, även receptfritt, ≥ 6 år

desloratadin tablett generika, även receptfritt, ≥ 12 år

desloratadin munsönder- Aerius, om vanliga tabletter inte kan tas, ≥ 6 år fallande tablett

desloratadin mixtur Aerius, kan ges till barn < 1 år i dos 1 mg (2 ml), även om detta inte är godkänt enligt FASS. Ange OBS! på recept

Ovanstående icke-sederande antihistaminer är likvärdiga alternativ och används vid urtikaria som inte snabbt går över. Vid otillräcklig effekt kan man behöva ge högre doser än vad som omnämns i FASS snarare än byta till annat preparat. Ange OBS! på recept. Vid svår klåda kan man ge sederande antihistamin (hydroxizin, Atarax), även till barn under ett år.

Cirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en infektion eller bero på exponering för ett allergen.

Clarityn sirap (loratadin) är ett receptfritt alternativ om tabletter inte kan tas, men är inte förmånsberättigat.

G Urologi och Gynekologi

Primär enures/inkontinens

icke farmakologisk behandling Enureslarm desmopressin munsönderfallande tablett Minirin desmopressin tablett generika

Alternativen ovan är likvärdiga.

Vid enures och/eller daginkontinens hos barn utesluts infektion, anatomiska av-vikelser samt förstoppning och vid nytillkomna besvär även diabetes. Behandling av enures utgörs av enureslarm eller peroralt desmopressin. Vilket behandlingsal-ternativ man väljer i första hand beror på familjens och barnets preferenser. Nasal beredning (spray och droppar) av desmopressin ska inte användas på grund av en högre risk för allvarliga biverkningar (hyponatremi och vattenintoxikation) jämfört med oral beredningsform. Vid daginkontinens görs försök att etablera regelbundna blåstömningsrutiner. Upprättande av ett schema rekommenderas. Förstoppning ska uteslutas även om barnet har daglig avföring. Behandling med antikolinergika bör handläggas av barnspecialist.

252

Dysmenorré

ibuprofen generika även receptfritt naproxen generika även receptfritt

Alternativen ovan är likvärdiga. Diklofenak bör undvikas pga hög risk för negativa miljöeffekter.

Om behandling med NSAID är otillräcklig bör ställningstagande till behandling med p-piller ske på ungdomsmottagning eller motsvarande.

J Infektioner

Inledande synpunkterDessa rekommendationer avser i första hand handläggningen av patienter utan allvarlig underliggande sjukdom i öppenvård. Rekommendationerna är avsedda som beslutsstöd till sjukvården och behandlande läkare, men ersätter inte den kliniska bedömningen av en individuell patient.

Antibiotikabehandling ska ske på strikta indikationer och alla former av behand-ling ”för säkerhets skull” måste undvikas. Barnet ska inte i onödan exponeras för antibiotika. Vid osäkerhet välj istället täta kontakter för uppföljning av sjukdoms-förloppet. Enklare bakterieinfektioner läker oftast av sig själva.

Notera också att friska barn i förskoleåldern i hög utsträckning är koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatogenerna; Pneumokocker, Haemophilus och Mor-axella. Att antibiotikabehandla enbart på grund av förekomst av bakterier i naso-farynxodling är direkt felaktigt. Informera föräldrarna om att barn i förskoleåldern normalt kan ha över tio infektioner om året. Barn som har friska perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som de ska, och inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas.

AntibiotikaresistensAntibiotikaresistens är ett växande problem kopplat till ökad sjuklighet och död-lighet. För att minska spridning av resistenta bakterier krävs koordinerade insatser. Åtgärder som visats ha effekt är bland annat rationell och restriktiv antibiotika-användning, goda hygienrutiner i sjukvården och i samhället och vaccination av riskgrupper mot influensa och pneumokocker.

Läs mer om antibiotikaresistens och det nationella arbetet i denna fråga på Folk-hälsomyndighetens hemsida.

253

Överkänslighet mot antibiotikaDet är av stor vikt att inte i onödan diskvalificera viktiga antibiotika. Ofarliga reak-tioner under antibiotikabehandling, oftast icke-kliande utslag mot slutet av kuren, är relativt vanligt. Detta utgör inte någon kontraindikation mot framtida använd-ning. Farliga typ I-reaktioner mot perorala antibiotika är ovanliga. Om misstanke uppstår, undvik att ange överkänslighet i journalen utan remittera istället till barn-specialist eller barnallergimottagning för bedömning och eventuell provokation. I de flesta fall visar det sig att det går bra att använda preparatet.

HostaEvidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läke-medel har effekt vid förkylningshosta eller krupp och bör därför undvikas.Honung har visats ha en viss hostdämpande effekt vid övre luftvägsinfektion och kan prövas vid besvärande hosta. Barn < 1 år bör dock inte ges honung pga den ökade risken för botulism i denna åldersgrupp.

Tonsillit

Förstahandsval fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, t ex Kåvepenin

Vid recidiv inom 30 dagar eller vid pc-allergi med makulopapulöst exantem med klåda cefadroxil 15 mg/kg 2 ggr/dag 10 dagar generika klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin

Alternativen ovan är likvärdiga.

Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin

Halsont och samtidig snuva, hosta eller heshet är sannolikt viros. Provtagning för streptokocker är då onödig och bör undvikas.

Hos barn ≥ 3 år utreds halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet utifrån de fyra s.k. Centorkriterierna (feber ≥ 38,5°C; ömmande lymfkörtlar i käkvink-larna; beläggningar på tonsillerna eller hos barn 3-6 år rodnade, svullna tonsiller; frånvaro av hosta). För varje patient görs alltid också en helhetsbedömning av symtomens svårighetsgrad, vilket också bör påverka ställningstagandet till anti-biotikabehandling. Remittering till sjukhus görs vid septiska symtom och andra tecken på allvarlig infektion såsom andningssvårigheter, svårigheter att svälja saliv, diarré och kräkningar.

254

255

• 0–2 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär:• Trolig virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika.• 3–4 Centorkriterier: Möjlig infektion med streptokocker grupp A.• Där fördelarna med antibiotikabehandling bedöms överväga nackdelarna tas• snabbtest. Vid positivt test, ge antibiotikabehandling.

Uppmana patienten att återkomma om symtomen förvärras eller om ingen för- bättring har skett inom tre dagar, oavsett om patienten har fått behandling med antibiotika eller inte. Överväg svalgodling, snabbtest om det inte redan är taget, och eventuell ytterligare utredning vid försämring eller utebliven förbättring efter initial bedömning. Fusobakterier förekommer från högre skolålder och bör föran-leda kontakt med barn- eller infektionsklinik.

Hos barn < 3 år är tonsillit ovanligt. Andra infektionsdiagnoser bör uteslutas innan diagnosen tonsillit ställs hos denna patientgrupp.

Den vanligaste orsaken till recidiv av tonsillit är att barnet har återsmittats. Snabb-test kan vara positiv upp till 6 veckor efter infektion – överväg svalgodling. Vid > 2 recidiv inom en familj överväg provtagning av familjemedlemmarna och behand-ling av asymtomatiska bärare.Observera att CRP inte kan skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngoton-sillit.Vid upprepade tonsilliter (tre till fyra per år) kan tonsillektomi övervägas.Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

SinuitMaxillarsinus utvecklas successivt under uppväxten och maxillarsinuit är ovanligt hos små barn. Barn med okomplicerad maxillarsinuit har inte nytta av antibio-tikabehandling. Akut debut med svår värk, periorbital svullnad, hög feber, all-mänpåverkan inklusive slöhet, föranleder misstanke om etmoidit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och remiss till barn/ÖNH-specialist.

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Infektiös rinitÄven friska barn i förskoleåldern är i hög utsträckning koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatogenerna Pneumokocker, Hemofilus och Moraxella. Od-lingar från näsan är därför nästan alltid positiva och bör inte göras hos opåverkade barn. Enbart förekomst av missfärgad snuva utan allmänpåverkan eller feber är inget skäl till antibiotikabehandling, även om det finns positiva odlingar. Barn i förskoleåldern kan ha över tio övre luftvägsinfektioner om året. De som har friska

perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som förväntat, inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas. Kraftig ensidig snuva bör föra tankarna till främmande kropp.

Vid behov kan slemhinneavsvällande behandling eller näsdroppar med kok-saltlösning användas.

Koksaltlösning, näsdroppar/nässpray flera preparat, alla åldrar

Avsvällande näsdroppar/nässpray xylometazolin*, barn > 1 år: 0,5 mg/ml generika, t ex Nasoferm, nässpray barn > 10 år: 1 mg/ml Otrivin, Teppix, receptfritt

oximetazolin*, barn > 2 år: 0,25 mg/ml Nasin, Nezeril, receptfritt nässpray, näsdroppar barn > 10 år: 0,5 mg/ml

* Bör användas högst 10 dagar i följd pga risken för läkemedelsinducerad rinit.

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

OtitVid allmänpåverkan (t ex slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet) eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patienten undersökas snarast och remit-teras akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik.

Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 5 dagar generika, t ex penicillin Kåvepenin

Vid recidiv inom 30 dagar fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, t ex penicillin Kåvepenin

amoxicillin 20 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika

Alternativen ovan är likvärdiga.

Vid terapisvikt med fenoximetylpenicillin amoxicillin 20 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika

Gör nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

256

257

Vid pc-allergi typ 1 erytromycin 10 mg/kg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral suspension

erytromycin 20 mg/kg 2 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral suspension

Till barn > 35 kg kan kapslar ges (250 mg x 4 alt 500 mg x 2 i 7 dagar).

trimetoprim 120 mg + 100 mg 2 ggr/dag 7 dagar 6 v–5 mån + sulfa- 140 mg + 200 mg 2 ggr/dag 7 dagar 6 mån–5 år metoxazol 180 mg + 400 mg 2 ggr/dag 7 dagar 6–12 år Eusaprim/ 160 mg + 800 mg 2 ggr/dag 7 dagar > 12 år Bactrim

Antibiotikabehandling rekommenderas för följande patientgrupper:• Barn < 1 år eller > 12 år med säkerställd akut mediaotit.• Barn < 2 år med bilateral akut mediaotit.• Alla patienter med akut mediaotit och perforerad trumhinna oavsett ålder.• Barn i åldern 1–12 år med akut mediaotit och komplicerande faktorer*.

För barn i åldern 1–12 år med akut mediaotit utan komplicerande faktorer liksom vid osäker diagnos utan komplicerande faktorer, rekommenderas aktiv exspektans. I omkring hälften av fallen av akut mediaotit kan ingen bakteriell genes påvisas.

Vid osäker diagnos med komplicerande faktorer* görs i första hand ytterligare diag- nostik eller remittering till specialist.

Rekommendera nytt läkarbesök efter 2–3 dagar vid utebliven eller tveksam förbätt-ring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte.

Vid recidiverande akut mediaotit (minst tre episoder under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år) bör remittering till ÖNH-specialist göras.

Rinnande ”rörotit” behandlas med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) under 5–7 dagar (2–3 droppar 2–3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad.

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

* Svår värk trots adekvat analgetikabehandling; infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling; missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra; tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur; cochleaimplantat; känd mellanöresjukdom eller tidigare öronopera- tion (avser inte plaströr); känd sensorineural hörselnedsättning.

PneumoniAlla fall som bedöms ha lunginflammation bör behandlas med antibiotika. Van-liga symtom och fynd vid pneumoni hos barn är feber, takypné (andningsfrekvens > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär hos äldre barn) och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luft-vägssymtom kan saknas. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg behandling med erytromycin.

Vid oklar nedre luftvägsinfektion hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsdura-tion. CRP > 100 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika. CRP < 20 efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika.

Förstahandsval vid behov av mixtur (< ca 5 år) fenoximetyl- 20 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin

amoxicillin* 15 mg/kg 3 ggr/dag 5 dagar generika

Förstahandsval när tabletter kan tas (från ca 5 år) fenoximetyl- 12,5 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin

Vid misstanke om atypisk pneumoni samt vid pc-allergi typ 1 Erytromycin** 10 mg/kg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, oral susp, till barn < 35 kg

Erytromycin** 250 mg 4 ggr/dag 7 dagar Ery-Max, enterokapslar, till barn > 35 kg

doxycyklin 4 mg/kg dag 1–3 7 dagar Vibranord sedan 2 mg/kg/dag oral susp, barn 8-11 år

doxycyklin 200 mg dag 1–3 7 dagar generika, sedan 100 mg/dag t ex Doxycyklin, barn > 11 år. * Amoxicillin är ett alternativ till fenoximetylpenicillin hos de yngsta barnen då tillräckligt * hög serumkoncentration kan uppnås lättare. Amoxicillin har bättre smak än fenoximetyl- * penicillin, längre halveringstid, högre absorption och lägre proteinbindningsgrad. Det har * också bättre effekt mot H influenzae. Nackdelen är större selektion av penicillinresistenta * bakterier, och amoxicillin bör därför användas sparsamt.

258

259

** Erytromycin har otillräcklig effekt på H influenzae. Resistens hos pneumokocker förekommer. Doxycyklin kan vara ett alternativ från 8 års ålder.

Pneumoni hos barn är inte särskilt vanligt. Efter den andra konstaterade pneumo- nin bör man remittera till barnläkare för utredning kring eventuell underliggande orsak.

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Erysipelas

Förstahandsval fenoximetyl- 16,5–25 mg/kg 3 ggr/dag 10–14 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin

Vid misstanke om samtidig infektion med S. aureus flukloxacillin 16,5–25 mg/kg 3 ggr/dag 10–14 dagar Heracillin cefadroxil 12,5–15 mg/kg 2 ggr/dag 10–14 dagar generika

Flukloxacillin bör väljas före cefadroxil pga den sannolikt lägre risken för selektion av resi- stenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Cefadroxil är ett alternativ till barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras.

Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 10 mg/kg 3 ggr/dag 10-14 dagar Dalacin

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Perianal streptokockinfektion (”stjärtfluss”)

Förstahandsval fenoximetyl- 16,5–25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin

Vid terapisvikt eller tidigt recidiv cefadroxil 12,5–15 mg/kg 2 ggr/dag 10 dagar generika

Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar Dalacin

SårinfektionerAntibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion som erysi- pelas, cellulit eller då djupare vävnader är involverade. Feberfria och opåverkade patienter med abscesser, inflammerade aterom och paronykier behandlas kirur-giskt och med lokal sårvård.

Förstahandsval flukloxacillin 16,5–25 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar Heracillin

Andrahandsval cefadroxil 12,5–15 mg/kg 2 ggr/dag 7 dagar generika, suspension

Cefamox, löslig tablett

Flukloxacillin bör väljas före cefadroxil pga den sannolikt lägre risken för selektion av resi- stenta bakterier såsom ESBL-producerande tarmbakterier. Cefadroxil är ett alternativ till barn som inte kan ta tabletter och där den beska smaken av flukloxacillin mixtur inte tolereras.

Vid pc-allergi typ 1 klindamycin 5 mg/kg 3 ggr/dag 7 dagar Dalacin, oral lösning

Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Hund- och kattbettAntibiotikabehandling rekommenderas vid tecken på infektion såsom rodnad mer än två centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion. Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på djupare infektion såsom svårighet att röra en led. Primärprofylax med fenoximetylpenicillin i tre dagar kan övervägas vid djupa bett i ansikte, händer samt i anslutning till led eller vid nedsatt immunförsvar om < 24 timmar från bettillfället.

Kattbett leder oftare till infektion. Det är särskilt viktigt att infektion efter kattbett i händer, underarmar eller fötter handläggs snabbt.

Infekterade kattbett

Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, penicillin dagar t ex Kåvepenin

260

261

Vid insjuknande > 2 dygn från bettet eller lednära infektion amoxicillin + 20 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, klavulansyra dagar t ex Spektramox

Infekterade hundbett amoxicillin + 20 mg/kg 3 ggr/dag 7(-10) generika, klavulansyra dagar t ex Spektramox

Pc-allergi typ 1 vid infekterade katt- och hundbett trimetoprim + 3,2 mg/kg + 2 ggr/dag 7(-10) Eusaprim/ sulfametoxazol 16 mg/kg dagar Bactrim

Vid artrit förlängs ovan angivna behandlingstider till 6 veckor, och vid osteit 6-12 veckor.Observera att varken klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner eller flu- kloxacillin är verksamma mot den vanligaste patogenen, Pasteurella multocida.Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommen-dationer.

Herpes simplex och Varicella zoster

aciklovir Zovirax oral suspension

Okomplicerade infektioner behöver sällan behandlas med antivirala läkemedel.

UrinvägsinfektionerRiskerna med urinvägsinfektion hos barn är både under- och överbehandling. Ha pyelonefrit i åtanke vid oklar feber hos barn. Det är lätt att missa denna diagnos, vilket leder till underbehandling. Överbehandling kan orsakas av att man får föro-reningar vid urinprovtagning. Därför är det av yttersta vikt att urinprovet är rätt taget. På barn yngre än 12–18 månader görs i första hand blåspunktion.

Hos äldre barn eller när blåspunktion inte givit utbyte tas kastat (mittstråle-) prov. Påsprov är en nödlösning som ger otillförlitliga urinodlingsresultat och bör und- vikas. Utrusta istället föräldrarna med provtagningskärl för att fånga upp urinen när barnet kissar. Spädbarn kissar ofta vid uppvaknandet vilket kan utnyttjas.

Barn ≤ 3 år behandlas av eller i samråd med barnläkare.

262

Nedre urinvägsinfektion (cystit)

Samtliga nedanstående alternativ är likvärdiga förstahandsval. Behandlingstid 5 dagar. Växla mellan preparaten.

nitrofurantoin* 1,5 mg/kg 2 ggr/dag pivmecillinam** 200 mg 3 ggr/dag från 5 års ålder trimetoprim 3 mg/kg 2 ggr/dag

* Nitrofurantoin kontraindicerat vid ålder ≤1 mån eller njurfunktionsnedsättning. ** Man har på senare år noterat en ökande resistensutveckling hos E. coli som år 2014 upp- ** gick till ca 5 %.

Flickor får lättare nedre urinvägsinfektion än pojkar. Flickor informeras senast efter tredje infektionen om kissrutiner, vikten av att tömma blåsan regelbundet och full-ständigt. Uteslut förstoppning. Pojkar ska remitteras redan efter första infektionen.

Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit)

Barn > 3 år, som ej behöver intravenös behandling ceftibuten 9 mg/kg (max 400 mg) 1 gång/dag 10 dagar licens- preparat

Alternativ till ceftibuten efter resistensbestämning trimetoprim + 3 mg/kg + 2 ggr/dag 10 dagar Eusaprim/ sulfametoxazol 15 mg/kg Bactrim

Cedax (ceftibuten) har utgått från den svenska marknaden. Flera licenspreparat finns att tillgå, bl a Isocef kapsel 400 mg (Recordati SpA, Italien), Cedax kapsel 400 mg eller oral suspension 36 mg/ml (Pernix Therapeutics, LLC, USA). Licens-preparat innehållande cefixim är ett alternativ, bl a Suprax tabletter 400 mg eller oral suspension 20 mg/ml (Sanofi-Aventis Canada Inc, Kanada); laddningsdos 8 mg/kg, sedan 4 mg/kg x 2

Alla patienter med övre urinvägsinfektion remitteras till barnklinik för uppföljning.

Kutan borrelia

Solitärt erytema migrans (förutom i huvud-halsregionen)

Förstahandsval fenoximetyl- 25 mg/kg 3 ggr/dag 10 dagar generika, penicillin t ex Kåvepenin

263

Vid pc-allergi typ 1 azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, 5 dagar generika, alt sedan 5 mg/kg x 1 Azitromax oral suspension dag 2–5

Vid tecken på systeminfektion såsom multipla erytem, feber, ”influensakänsla”, huvudvärk, radikulitsmärtor, facialispares, artrit remiss till barnläkare.

Erytema migrans med feber, multipla erytema migrans eller ery-tema migrans i huvud-halsregionen

Vid ålder ≥ 8 år doxycyklin 4 mg/kg 1 gång/dag 14 dagar Vibranord oral suspension

Vid ålder < 8 år amoxicillin 15 mg/kg 3 ggr/dag 14 dagar generika

Vid pc-allergi typ 1 hos barn < 8 år azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, 5 dagar generika, alt Azitromax sedan 5 mg/kg x 1 oral suspension dag 2–5

För läkemedelsval och behandlingsregim vid andra manifestationer av borrelia än ovan (t ex neuroborrelios och borreliaartrit), se Läkemedelsverkets behand-lingsrekommendation; i regel remiss till barnläkare.

N Nervsystemet

Febernedsättande och smärtstillande medelFeber är en normal del i kroppens reaktion på infektioner och har sannolikt bety-delse för läkning. Febernedsättande medel ska bara ges om barnet mår märkbart dåligt av febern, har ont eller svårt att dricka.

paracetamol 10-15 mg/kg x 4 (max 1g x 4) > 3 mån, generika, även receptfritt

ibuprofen* 5-10 mg/kg x 3-4 > 6 mån, generika (max 30 mg/kg/dygn eller även receptfritt 400 mg x 3)

Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga.

* Ibuprofen, liksom övriga NSAID, bör undvikas i samband med vattkoppor pga den möjligt * ökade risken för allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner.

264

Observera att det kan ta 1–2 timmar innan effekt av behandlingen inträder. Det primära är att utvärdera barnets allmäntillstånd och orsaken till febern. Kombina-tionsbehandling med paracetamol och ibuprofen kan ha en viss tilläggseffekt och kan övervägas efter läkarordination.

Ibuprofen kan i normalfallet användas även till barn med astma, eftersom ASA/-NSAID-överkänslighet i praktiken inte förekommer hos små barn och är extremt ovanligt hos ungdomar.

För barn som inte kan ta tabletter finns oral lösning av paracetamol och ibuprofen. Alvedon finns dessutom som munsönderfallande tablett på 250 mg för barn. Både paracetamol och ibuprofen finns också som suppositorier.

Tramadol ska inte användas till barn och ungdomar. Kodein har tidigare använts men bör enligt nya rekommendationer inte användas alls hos barn ≤ 12 år, och endast i undantagsfall hos barn > 12 år pga risken för allvarliga biverkningar, bl a andningsdepression. Både kodein och tramadol är associerade med en risk för missbruk och beroende

Lätt–måttligt smärtsamma procedurerSmärtskattningsskala är ett viktigt hjälpmedel för att utvärdera behandlingseffekt. Från 5–6 års ålder kan man oftast använda en självskattningsskala (t ex NRS, Nu-meric Rating Scale). En observationsskala är annars ett bra alternativ (t ex FLACC, Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

Förstahandsval Icke-farmakologisk Förberedelse och planering – vårdnadshavare behandling/topikal närvarande, förklara proceduren för barnet och anestesi vårdnadshavare, amning/matning innan proceduren

Söta lösningar – till barn upp till 12 månaders ålder. Från 3-6 mån ålder överväg kombinationsbehandling med annan smärtlindring. 0,5 ml 30 % glukoslösning ges per os ca två minuter före ingreppet och 0,5 ml delas upp i mindre portioner. Totaldosen på 1 ml kan upprepas 1-2 gånger.

Topikal anestesi – lidokain-prilokain (generika, plåster/kräm). På intakt, begränsat hudområde, såsom vid nålsättning, hudbiopsi, punktion etc. Hos barn < 1 år på begränsat område och med begränsad behandlingstid pga risk för toxicitet (se FASS).

265

Om behandling enligt ovan är otillräcklig Distraktion och Hud mot hud, kyla, värme eller massage, videoklipp fysikaliska metoder

Lokalanestetika lidokain (generika, infiltration/indränkta kompresser)*, maxdos 4 mg/kg

lidokain gel (ytanestesi av slemhinnor)

Tilläggsbehandling om kvarstående smärta förväntas paracetamol peroralt, rektalt, intravenöst generika

ibuprofen peroralt generika rektalt Ipren 60 mg

* Buffring av lidokain minskar smärtan vid injektion och förkortar anslagstiden. Man * blandar då 10 ml lidokain (oavsett styrka) med 2 ml natriumbikarbonat (0,6 M). På öppna * sårytor kan kompresser med buffrad lidokain appliceras minst 15 min innan såret behandlas.

Beträffande kodein, se kapitel Febernedsättande och smärtstillande läkemedel. Tramadol ska inte användas till barn och ungdomar. Sederande läkemedel till barn ska bara användas vid smärtsamma procedurer på verksamheter med tillräcklig kompetens att hantera möjliga komplikationer.

Rekommendationen baseras på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.

Feberkramp

diazepam rektallösning generika

Vid förstagångskramp bör patienten bedömas på närmaste akutmottagning. Patient som tidigare har haft feberkramp behöver inte läkarbedömas; råd om egenvård är tillräckligt. Vid kramp som överstiger 2–3 minuter kan diazepam rek- tallösning ges. Sådan behandling har ringa vetenskapligt stöd, men kan ha ett värde i att ge föräldrarna en ökad trygghet. Feberkramp kan inte förebyggas med febernedsättande läkemedel.

266

Migrän

Förstahandsval paracetamol initial dos upp till 30 mg/kg generika, även receptfritt (max 1 g) därefter 10-15 mg/kg x 4 (max 1 g x 4)

ibuprofen initial dos upp till 15 mg/kg generika, även receptfritt (max 400 mg), därefter 5-10 mg/kg x 3-4 (max 30 mg/kg/dygn eller 400 mg x 3)

Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga.

Andrahandsval sumatriptan 10 mg intranasalt Imigran nässpray (> 12 år) (max 10 mg x 2 per 24 timmar). Om en första dos inte har effekt ska en andra dos inte ges.

Om en första dos har effekt, men symtomen återkommer, kan en andra dos ges inom 24 timmar. Minst 2 timmar ska ha gått mellan doserna.

Vid svårare fall eller bristfällig effekt av ovanstående, remittera till barnläkare.

Vid mer än 2 anfall per månad trots icke farmakologisk behandling kan betarecep-torblockeraren propranolol övervägas som profylax.

Psykiatriska tillstånd och sömnrubbningarLäkemedelsbehandling av psykiatriska tillstånd och sömnrubbningar hos barn initieras av eller i nära samarbete med specialist i barn- och ungdomspsykiatri eller i barnneurologi och habilitering. För översikt, se Kapitel N, Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 år, sid 193.

267

R Allergi & andningsorganen

AnafylaxiFör behandling, se bilaga Åtgärder vid anafylaxi, sid 325.

Barn som har haft anafylaktiska reaktioner bör följas upp av barnspecialist.

AstmaMånga barn med astma kan skötas i primärvård. Vid symtom mellan infektioner eller vid samtidig allergi ska utredning göras av eller i samråd med barnläkare.

Selektiva kortverkande β2-stimulerare salbutamol spray Airomir inhalationsspray, Airsalb inhalationsspray, Ventoline Evohaler

pulver Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer, Ventoline Diskus

oral lösning Ventoline 0,4 mg/ml: 0,25 ml/kg (0,1 mg/kg) x 3-4/d; maxdos 10 ml ≥ 40 kg

Vikt (kg) Dosering Ventoline Vikt (kg) Dosering Ventoline oral lösning 0,4 mg/ml oral lösning 0,4 mg/ml

4 1 ml x 3-4 14 3,5 ml x 3-4

6 1,5 ml x 3-4 16 4 ml x 3-4

8 2 ml x 3-4 18 4,5 ml x 3-4

10 2,5 ml x 3-4 20 5 ml x 3-4

12 3 ml x 3-4 24 6 ml x 3-4

Selektiva långverkande β2-stimulerare formoterol pulver Formatris Novolizer

Glukokortikoider för inhalation budesonid pulver Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer flutikason pulver Flutide Diskus flutikason spray Flutide Evohaler

Kombinationer budesonid + formoterol pulver Bufomix Easyhaler* flutikason + salmeterol pulver Seretide Diskus, Seretide Diskus mite

* Bufomix Easyhaler 80 µg/4,5 µg bör undvikas pga för lågt steroidinnehåll.

Olika pulverinhalatorer skiljer sig åt avseende handhavande och partikelstorlek. Vid bris- tande astmakontroll kan ibland byte till annan pulverinhalator eller till spray ge bättre effekt vid samma nominella dos.

Antileukotriener montelukast generika

Vid lindrig intermittent astma hos små barn kan det räcka med enbart Ventoline oral lösning. Vid svårare eller mer kronisk astma behöver man få till stånd en fungerande inhalationsbehandling. Från 5–6 års ålder kan barnet som regel klara en pulverinhalator. Innan dess ges behandling med spray via spacer.

Spray till små barn ska alltid användas med spacer (andningsbehållare). Det finns flera fabrikat som kan förskrivas som hjälpmedel. Optichamber diamond rekommenderas i första hand. Det är viktigt att patienten noggrant instrueras i användandet. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer kring användning respektive rengöring av Optichamber.

Kortisonpreparat som inhaleras utgör grundstenen i all underhållsbehandling av astma hos barn. Begränsas behandlingen till motsvarande högst 400 µg budeso-nid per dygn är biverkningar mycket ovanliga, även om de inte är uteslutna. När regelbunden behandling med inhalationssteroid (motsvarande 400 µg budesonid) ger ofullständig kontroll adderas i första hand långverkande β2-stimulerare eller montelukast (se behandlingsöversikt).

Vid behandling med glukokortikoid och långverkande β2-stimulerare används i första hand de separata produkterna, men vid stabilt behov ges den fasta kombina-tionen. Regelbundet behov av högre doser inhalationskortison än motsvarande 400 µg budesonid, trots kombinationsbehandling med långverkande β2-stimulerare, bör föranleda remiss till barnspecialist eller barnallergimottagningen.

Läkemedel Låg dos (µg/dag) Medelhög dos (µg/dag) Hög dos (µg/dag)

beklometason 100-200 > 200 > 400

budesonid 100-200 > 200 > 400

ciklesonid 80-160 > 160 > 320

flutikason 100 > 100 > 200

mometason 100 ≥ 200 ≥ 400

Uppskattade ekvivalenta doser beträffande effekt av olika inhalerade glukokorti-koider hos barn (från Global Initiative for Asthma, GINA, 2011 och Barnläkar-föreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, 2012). Värdena är ungefär- liga. Exakta angivelser är inte möjliga att ge bl a eftersom olika inhalatorer har olika egenskaper.

268

0-5

årSt

eg 1

a

Ko

rtva

rig

a,

lind

rig

a b

esvä

r en

bar

t vi

d

luft

väg

s-in

fek-

tio

ner

Steg

1b

Åte

rko

mm

and

e in

fekt

ion

sutl

öst

as

tma

Steg

2

Bes

vär

anti

ng

en:

- m

ella

n in

fekt

ion

sutl

öst

a ep

iso

der

elle

r-

infe

ktio

nsu

tlö

sta

bes

vär

> 1

gån

g/m

ånel

ler

- i f

orm

av

svår

a an

fall

Steg

3

Bri

stan

de

astm

ako

ntr

oll

tro

ts s

teg

2

Bö

r re

mit

tera

s ti

ll b

arn

läka

re i

öp

pen

vård

Steg

4

Bri

stan

de

astm

ako

ntr

oll

tro

ts s

teg

3

Skal

l rem

itte

ras

till

bar

nlä

kare

i ö

pp

envå

rd

Inh

alat

ion

sste

roid

Nej

Snab

bve

rkan

de

β2

-ag

on

ist

Peri

od

isk

beh

and

ling

med

hö

g

do

s i c

a 3

dag

ar, s

om

se

dan

tra

pp

as n

ed.

Tota

lt c

a 10

dag

ar.

Ko

nti

nu

erlig

låg

-med

elh

ög

do

s,

som

öka

s (m

inst

du

bb

lera

s) v

id

infe

ktio

n e

ller

förs

ämri

ng

ar. S

om

ti

lläg

g v

id in

fekt

ion

elle

r fö

rsäm

rin

g

ho

s d

e so

m b

ehan

dla

s m

ed

leu

kotr

ien

anta

go

nis

ter.

Ko

nti

nu

erlig

låg

-m

edel

hö

g d

os,

so

m

öka

s (m

inst

du

bb

lera

s)

vid

infe

ktio

n e

ller

förs

ämri

ng

ar.

Ko

nti

nu

erlig

h

ög

do

s

Leu

kotr

ien

anta

go

nis

tN

ejPe

rio

dis

k b

ehan

dlin

g

i ca

10 d

agar

so

m

alte

rnat

iv t

ill

inh

alat

ion

sste

roid

.

Ko

nti

nu

erlig

b

ehan

dlin

g s

om

al

tern

ativ

till

in

hal

atio

nss

tero

id

(vid

lin

dri

g a

stm

a).

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

Lån

gve

rkan

de

β2

-ag

on

ist

Nej

Nej

Nej

Ko

nti

nu

erlig

b

ehan

dlin

g s

om

alte

rnat

iv t

ill

leu

kotr

ien

anta

go

nis

t(t

ill b

arn

≥ 4

år)

.

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

(till

bar

n ≥

4 å

r).

Ast

mau

tbild

nin

g, k

on

tro

ll av

om

giv

nin

g/e

xpo

ner

ing

, fö

ljsam

het

till

ord

inat

ion

Vid

beh

ovs

beh

and

ling

i in

hal

atio

n e

ller

mix

tur

(hel

st in

hal

atio

n)

269

≥ 6

årSt

eg 1

Enb

art

spo

rad

iska

, lin

dri

ga

bes

vär

Steg

2

Åte

rko

mm

and

e an

strä

ng

nin

gsu

tlö

st a

stm

a,b

eho

v av

β2-

ago

nis

t >

2 g

gr/

veck

a

Steg

3

Bri

stan

de

astm

ako

ntr

oll

tro

ts s

teg

2

Steg

4

Bri

stan

de

astm

ako

ntr

oll

tro

ts s

teg

3. S

kall

rem

itte

ras

till

bar

nlä

kare

i ö

pp

envå

rd

Inh

alat

ion

sste

roid

Ast

mau

tbild

nin

g, k

on

tro

ll av

om

giv

nin

g/e

xpo

ner

ing

, fö

ljsam

het

till

ord

inat

ion

Snab

bve

rkan

de

β2

-ag

on

ist

Vid

beh

ovs

beh

and

ling

i in

hal

atio

n

Nej

Ko

nti

nu

erlig

låg

-med

elh

ög

do

sK

on

tin

uer

lig lå

g-

med

elh

ög

do

sK

on

tin

uer

lig

hö

g d

os

Lån

gve

rkan

de

β2

-ag

on

ist

Nej

Nej

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

Leu

kotr

ien

anta

go

nis

tN

ejK

on

tin

uer

lig b

ehan

dlin

g

som

alt

ern

ativ

till

inh

alat

ion

sste

roid

i l

åg d

os.

Som

alt

ern

ativ

elle

r ko

mp

lem

ent

till

lån

g-

verk

and

e β2

-ag

on

ist.

Ko

nti

nu

erlig

beh

and

ling

Beha

ndlin

gsöv

ersik

t för

und

erhå

llsbe

hand

ling

av a

stma

i olik

a ål

drar

(Bar

nalle

rgise

ktio

nen,

201

2 oc

h G

loba

l Ini

tiativ

e fo

r Asth

ma

(GIN

A), 2

009–

2011

.

270

Allergisk konjunktivit

Förstahandsval levokabastin Livostin, även receptfritt natriumkromoglikat Lecrolyn 40 mg/ml, Lomudal 40 mg/ml, även receptfritt

Andrahandsval vid svårare besvär olopatadin Opatanol

Nasala steroider har en viss tilläggseffekt även vid ögonbesvär. Vid svårare besvär där ovanstående behandling är otillräcklig remiss till ögonläkare/barnspecialist.

Allergisk rinit

Antihistaminer lokalt levokabastin nässpray Livostin, även receptfritt

Antihistamin peroralt cetirizin tablett generika, även receptfritt, ≥ 6 år

desloratadin tablett generika, även receptfritt, ≥ 12 år

desloratadin munsönder- Aerius, om vanliga tabletter fallande tablett inte kan tas, ≥ 6 år

desloratadin mixtur Aerius, om tabletter inte kan tas, ≥ 1 år

Alternativen ovan är likvärdiga.

Barn < 1 år kan behandlas med Aerius mixtur i lägre dos (1 mg = 2 ml) även om detta inte är godkänt enligt FASS. Ange OBS! på recept.

Clarityn sirap (loratadin) är ett receptfritt alternativ om tabletter inte kan tas, men är inte förmånsberättigat.

Glukokortikoider lokalt mometason nässpray generika, t ex Nasonex, även receptfritt

flutikason- nässpray Avamys furoat

271

272

Krupp (pseudokrupp, falsk krupp)

Rekommendationen nedan gäller behandling på mottagning/sjukhusBarnet förbättras ofta om det får sitta upp, gärna i famnen på förälder, så att oron stillas och andningen blir lugnare. Barnet kan bli bättre om det får andas in frisk luft genom öppet fönster eller utomhus i förälders famn. Om ingen förbättring ses eller vid uttalade andningssvårigheter ges adrenalin som inhalation. Om besvären kvarstår trots detta kan behandling med kortikosteroid läggas till.

Inhalation med adrenalin adrenalin 1–2 mg Adrenalin Mylan, injektionsvätska i nebulisator

Ges som 1–2 ml adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml som späds med natriumklo-rid 9 mg/ml till slutvolymen 2 ml.

Kortikosteroid dexametason 0,15 mg/kg Dexametason Rosemont, oral lösning betametason 0,5 mg/kg Betapred, tablett löst i vatten, maxdos 5 mg

Alternativen ovan är likvärdiga. Dexametason är bäst studerat bland kortikosteroi-der vid krupp, medan det finns en omfattande klinisk erfarenhet av betametason. Ett andrahandsalternativ, i synnerhet vid kräkning, är budesonid 2 mg, inhala-tionsvätska i nebulisator.

Avsvällande näsdroppar/nässpray xylometazolin, barn > 1 år: 0,5 mg/ml generika, t ex Nasoferm, nässpray barn > 10 år: 1 mg/ml Otrivin, Teppix, receptfritt

oximetazolin, barn > 2 år: 0,25 mg/ml Nasin, Nezeril, receptfritt nässpray, barn > 10 år: 0,5 mg/ml näsdroppar

Evidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läke-medel har effekt vid krupp.

273

S Ögon & öron

Bakteriell konjunktivitSjälvläkning sker i mycket hög utsträckning, varför man kan avvakta med antibio-tikabehandling. Ögonlockskanterna tvättas flera gånger dagligen med kranvatten. God handhygien pga smittsamhet. Byt örngott och använd engångshanddukar. Om ingen förbättring ses efter 1 vecka påbörjas behandling med antibiotika enligt nedan.

kloramfenikol Kloramfenikol (ögonsalva)

Andrahandsalternativ azitromycin Azyter (ögondroppar)

Alternativen ovan är medicinskt likvärdiga, men ur ekologisk synpunkt föredras kloramfenikol.

Tänk dock på att bakteriell konjunktivit före 1 månads ålder kan orsakas av STD. Symtomdebut från en veckas till en månads ålder kan tyda på klamydia och bör bedömas akut av eller i samråd med barn- eller ögonläkare.

Traumatiska hornhinnesår

kloramfenikol Kloramfenikol (ögonsalva)

Extern otit

hydrokortison + antiinfektiva Terracortril med Polymyxin B