of 106/106
Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis Diplomová práce Autor: Bc. Markéta Procházková Fyzioterapie Vedoupráce: Naděţda Calabová, Dis. Olomouc 2011

Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in terms of tendon transfer and targeted hand physiotherapy at irreparable paresis of

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in...

  • Univerzita Palackého v Olomouci

    Fakulta zdravotnických věd

    Ústav fyzioterapie

    Šlacho-svalové transfery

    u periferních paréz nervus radialis Diplomová práce

    Autor: Bc. Markéta Procházková

    Fyzioterapie

    Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.

    Olomouc 2011

  • ANOTACE

    Název práce v ČJ: Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis

    Název práce v AJ: Tendon transfers in peripheral radial nerve palsy

    Datum zadání: 2010–10–3

    Datum odevzdání: 2011–5–20

    Datum obhájení: 2011

    Instituce: Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd UP

    v Olomouci

    Autor práce: Bc. Markéta Procházková

    Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.

    Oponent práce: Mgr. Anna Zelená

    Abstrakt v ČJ:

    Cílem diplomové práce je zhodnocení schopnosti obnovy úchopové funkce ruky

    operační intervencí ve smyslu šlacho-svalového transferu a cílené fyzioterapie

    u ireparabilní parézy nervus radialis. Teoretická část je věnována etiopatogenetickým

    poznatkům brachiálního plexu, variabilitě traumat nervus radialis, základním

    chirurgickým principům šlacho-svalového transferu a následné rehabilitaci. Výzkumná

    část hodnotila míru benefitu rekonstruovaného úchopu na základě měření rozsahu

    pohybu a svalové síly u dílčích extenčních pohybů ruky a subjektivního zhodnocení

    ADL aktivit prostřednictvím standardizovaného dotazníku DASH skóre u 8 probandů.

    Výsledky výzkumu ukazují na významný přínos tohoto operačního výkonu

    doprovázeného cílenou předoperační a pooperační rehabilitací úchopu.

    Abstrakt v AJ:

    A goal of this thesis is to evaluate an ability to return a handgrip function

    by an operational intervention in terms of tendon transfer and targeted hand

    physiotherapy at irreparable paresis of radila nerve palsy. A theoretical part is devoted

    to etiopathogenetical pieces of knowledge of brachial plexus, a variability of radial

    nerve trauma, basic surgical principles of tendon transfers and their rehabilitation.

    An experimental part evaluates the benefit rates of a reconstructed handgrip based on

    a measuring range of a motion and a muscle strenght in partial extension of hand

  • movements and a subjective evaluation of ADL activities through a standardized

    questionnaire DASH score in eight probands. Research results indicate a significant

    contribution of this surgical operation accompanied by both the targeted preoperative

    and postoperative handgrip rehabilitation.

    Klíčová slova v ČJ:

    paréza nervus radialis - šlacho-svalový transfer - rehabilitace - úchop

    Klíčová slova v AJ:

    radial nerve palsy - tendon transfer - rehabilitation - handgrip

    Počet stran: 78 stran, 8 příloh

    Místo zpracování: Olomouc

    Místo uložení: Ústav fyzioterapie, FZV UP – sekretariát

  • Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně

    pod odborným vedením Naděţdy Calabové, Dis. a uvedla všechny pouţité literární

    a odborné zdroje.

    V Olomouci dne 20. května 2011

    ...................................................

  • Děkuji Naděţdě Calabové, Dis. za velkou ochotu, odborné vedení a cenné rady, které

    mi poskytla při psaní této diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Janě Fürstové za pomoc

    při statistickém zpracování dat.

  • 6

    OBSAH

    ÚVOD ............................................................................................................................. 8

    1 TEORETICKÉ POZNATKY ................................................................................. 9

    1.1 Plexus brachialis ............................................................................................... 9

    1.1.1 Paréza brachiálního plexu .......................................................................... 10

    1.1.1.1 Etiopatogeneza ................................................................................................ 10

    1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA 13

    1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7) .................................................................... 13

    1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA .................. 13

    1.2 Nervus radialis ................................................................................................ 14

    1.2.1 Průběh n. radialis ....................................................................................... 14

    1.2.2 Paréza nervus radialis ................................................................................ 15

    1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis ............................................................................. 15

    1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior ......................................................... 16

    1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis ....................................................... 16

    1.2.4 Klinický nález ............................................................................................ 17

    1.2.5 Klasifikace nervového poškození .............................................................. 17

    1.2.6 Regenerace nervu ....................................................................................... 19

    1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu ........................................ 21

    1.2.8 Terapeutický management ......................................................................... 22

    1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis ......................................................... 25

    1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer ..................................................... 26

    1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer ............................................................... 27

    1.3.3 Postupy šlachového transferu .................................................................... 28

    1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů ....................................... 31

    1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky ................................................................. 32

    1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky .................................................................... 34

    1.4 Ruka - úchop ................................................................................................... 43

    1.4.1 Funkce ruky ............................................................................................... 43

    1.4.2 Kineziologie ruky - principy ...................................................................... 43

    1.4.3 Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí ...................................... 44

  • 7

    1.4.4 Extrinsické extenzory ruky ........................................................................ 46

    1.4.5 Šlachy extenzorů zápěstí ............................................................................ 46

    1.4.6 Důsledky poškození ruky ........................................................................... 47

    2 CÍLE A HYPOTÉZY ............................................................................................. 49

    2.1 Cíl práce .......................................................................................................... 49

    2.2 Hypotézy ......................................................................................................... 49

    3 METODIKA ........................................................................................................... 52

    3.1 Charakteristika sledovaného souboru ............................................................. 52

    3.2 Metody získávání výzkumných dat ................................................................ 52

    3.2.1 Goniometrické vyšetření ............................................................................ 53

    3.2.2 Vyšetření svalové síly ................................................................................ 53

    3.2.3 DASH skóre ............................................................................................... 53

    3.3 Statistická analýza dat .................................................................................... 54

    4 VÝSLEDKY ........................................................................................................... 56

    4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1 ...................................................................... 56

    4.2 Výsledky k vědecké otázce č. 2 ...................................................................... 65

    4.3 Výsledky k vědecké otázce č. 3 ...................................................................... 74

    5 DISKUZE ................................................................................................................ 77

    5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1 ........................................................................ 78

    5.2 Diskuze k vědecké otázce č. 2 ........................................................................ 79

    5.3 Diskuze k vědecké otázce č. 3 ........................................................................ 81

    ZÁVĚR ........................................................................................................................ 84

    SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ .................................................................. 86

    SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 91

    SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................ 92

    SEZNAM TABULEK ................................................................................................. 94

    SEZNAM PŘÍLOH ..................................................................................................... 95

    PŘÍLOHY .................................................................................................................... 96

  • 8

    ÚVOD

    Lidská ruka se navzdory svojí sloţitosti ukazuje jako dokonalá rozumná

    struktura plně adaptovaná na rozmanitou škálu funkcí (Kapandji, 1993). Kapandji

    (1993) se o ní vyjadřuje jako o jednom z nejobdivuhodnějších úspěchů přírody, který

    je schopen multifunkčního úchopu, pracuje jako smyslový orgán a má estetickou

    hodnotu.

    Nervus radialis zajišťuje činnost extrinsických extenzorů zápěstí a ruky. Ztráta

    jeho funkce vede k nedostatečné úchopové aktivitě ruky. Při jeho lézi dochází

    k absenci extenze zápěstí, která je nepostradatelnou komponentou pro správné pouţití

    ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí zároveň narušuje základní reciproční účinek

    tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí pro silový úchop a nastavení délky

    extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci. Ztráta stabilizace ruky v neutrálním

    postavení sniţuje kvalitu práce flexorů prstů asi pětkrát. Při výpadku radiálního nervu

    není také moţná aktivní extenze prstů, extenze a abdukce palce, bránící úchopu

    předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005). „Burkhalter (in Čiţmář et al., 2010) je

    přesvědčen, ţe největší funkční ztrátou u pacientů s lézí nervus radialis je právě slabost

    úchopu-stisku.“ Ztráta koţní citlivosti v distribuci tohoto nervu je dobře tolerovaná

    (Sammer, Chung, 2009).

    Při řešení této problematiky v případě nenahraditelného poškození nervu je

    v dnešní době stále více apelováno na pouţití šlacho-svalového transferu, který

    by neměl chybět mezi standardními chirurgickými postupy. Pomocí tohoto přenosu

    šlach, dochází k přerozdělení svalové síly zdravého svalu svalu paretickému a pacient

    má moţnost návratu úchopové funkce ruky. Dosavadní studie potvrzují velký úspěch

    této chirurgické metody. MUDr. Hartl dále dodává, ţe „nemá cenu operovat ruku,

    kdyţ není zajištěná dobré rehabilitace“ (osobní sdělení).

    V této práci jsme se zaměřili na sumarizaci a zhodnocení návratu úchopové

    funkce po šlachovém transferu, jak pomocí měření vybraných dílčích extenčních

    komponent úchopu, tak i pomocí komplexního subjektivního hodnocení spokojenosti

    pacienta a jeho profesní a sociální reintegrace.

  • 9

    1 TEORETICKÉ POZNATKY

    1.1 Plexus brachialis

    Brachiální plexus při sestupu z krční páteře směrem k proximálnímu konci paţe

    zaujímá prostor tvaru přesýpacích hodin s nejuţším bodem v místě průchodu

    mezi klavikulou a prvním ţebrem (Mumenthaler, Mattle, 2004). Je tvořen předními

    větvemi (rami ventrales) spinálních nervů C5 aţ Th1 (Midha, Zager 2008), leţícími

    zpočátku mezi musculus (m.) intertransversarius anterior a posterior cervicis. Následně

    pokračují za vertebrálním nervově-cévním svazkem, aţ k oblasti fissura scalenorum,

    která je ohraničena m. scalenus anterior a medius a prvním ţebrem (Mumenthaler,

    Mattle, 2004). Spinální nerv C5 a C6 tvoří horní kmen plexu (truncus superior).

    Střední kmen (truncus medius) je tvořen spinálním nervem C7 a dolní kmen (truncus

    inferior) spinálním nervem C8 a Th1. Dolní část středního kmene se můţe variabilně

    prolínat s horním, dolním kmenem nebo oběma (Midha, Zager, 2008). Kmeny,

    primární svazky, vystupují z fissura scalenorum nad arteria (a.) subclavia a spolu

    s ní pokračují laterokaudálně do axily (Čihák, 1997).

    Zadní část středního kmene je relativně krátká a spojuje se se zadní částí horního

    a dolního kmene pro vytvoření zadního sekundárního svazku, fasciculus posterior.

    Přední část středního kmene se spojuje s přední částí horního kmene pro vytvoření

    laterálního sekundárního svazku, fasciculus lateralis. Zbývající přední část dolního

    kmene vytváří mediální sekundární svazek, fasciculus medialis (Midha, Zager, 2008).

    Z fissura scalenorum pokračuje plexus pod klavikulu. Odtud se celá nervová

    pleteň dělí na pars supraclavicularis, ze které odstupují nervy pro svaly pletence horní

    končetiny, a pars infraclavicularis, jejíţ větve jsou pro svaly volné horní končetiny

    (Čihák, 1997).

    Zadní sekundární svazek se rozděluje na jeho dvě hlavní větve, nervus (n.)

    radialis a n. axillaris. N. axillaris prochází spodem laterálně do quadrilaterálního

    prostoru pro zásobení m. deltoideus. N. radialis přechází dozadu a dolů doprovázený

    hlubokou větví a. axillaris směrem k sulcus nervi radialis, kde se obtáčí kolem diafýzy

    humeru. Laterální sekundární svazek je uloţený povrchně k a. axillaris v úrovni

    m. pectoralis minor v infraklavikulární oblasti. Končí jako podíl pro n. medianus

    a n. musculocutaneus. Mediální svazek, jde laterálně a zespodu k vena axillaris,

  • 10

    vysílající hlavní spojku pro n. medianus spojující se s jeho laterální spojkou

    z laterálního svazku. Mediální sekundární svazek také poskytuje důleţitou inervaci

    pro musculi pectorales cestou n. pectoralis medialis a po vydání mediálních koţních

    větví pro paţi a předloktí končí v n. ulnaris, který spolu s n. medianus zásobuje

    všechny vlastní (intrinsické) svaly ruky (Midha, Zager, 2008).

    1.1.1 Paréza brachiálního plexu

    Plexus brachialis je velmi citlivý k poranění z důvodu jeho blízkosti vysoce

    mobilním strukturám pletence ramenního. Nejčastější příčinou jeho obrny je přímé

    trauma na tuto oblast. Rameno nemusí být ani dislokované, aby došlo k poranění

    plexu. V některých případech stačí silný tlak na paţi.

    Vzhledem k tomu, ţe je plexus tvořen splývajícími a seskupujícími se vlákny

    nervového kořene C5 aţ Th1 (někdy s podílem z C4 nebo Th2) působí jeho léze

    multisegmentálně na inervované svaly ramenního pletence a horní končetiny. Trauma

    supraklavikulární části brachiální pleteně můţe být spojeno i s poraněním jiných

    vitálních struktur díky jejich blízkosti (Mumenthaler, Mattle, 2004).

    1.1.1.1 Etiopatogeneza

    Traumatická trakce

    Většina poranění brachiálního plexu vzniká trakčním mechanizmem. Nízko-

    energetická trakční poranění nejsou tak váţná, aby způsobila rupturu nebo avulzi.

    Často způsobují hůře či méně reverzibilní poranění jako je neurapraxie nebo různé

    stupně axonotmezy. Vysoko-energetická zranění jsou spojena se závaţnějším

    poškozením plexu, jako například ruptura periferního nervu v jakékoli úrovni plexu

    (neurotmeza) nebo avulze nervových kořenů ze spinální míchy. Kořeny Th1 a C8 jsou

    ze spinální míchy spíše vytrţeny, zatímco kořeny C6 a C5 jsou v mnoha případech

    nataţeny nebo roztrţeny po vystoupení z foramen intervertebrale (Slutsky, Hentz,

    2006). Kawabata (2000) uvádí, ţe závaţnost nervové léze stanovuje síla poranění.

    Mezi přidruţená poranění patří uzavřené poranění hlavy se ztrátou vědomí, fraktury

    krčních obratlů, klavikuly, lopatky nebo fraktura humeru a dislokace ramene

    či fraktury ţeber.

  • 11

    Mechanismus poranění brachiálního plexu byl popsán Barnesem (in Kawabata,

    2000), který uvedl, ţe násilné oddělení hlavy a ramene je hlavním faktorem, ale

    typ léze určuje poloha horní končetiny (HK) v době úrazu. Hentz (in Slutsky, Hentz,

    2006) říká, ţe hlavním činitelem určujícím rozsah poranění je síla úderu, kdeţto směr

    a poloha paţe vůči tělu mají menší podíl. Kdyţ je oblast ramenního kloubu násilně

    stlačena dolů s paţí na boku, největší napětí připadá na horní kořeny bez přenosu

    napětí na dolní kořeny (Slutsky, Hentz, 2006 Kawabata, 2000). Násilí můţe dokonce

    způsobit kaudální dislokaci prvního ţebra, ale dolní kořeny stále zůstávají neporaněny,

    pokud ruka zůstává na boku (obr. 1A). Napětí je vyvíjeno na všechny kořeny plexu,

    kdyţ je HK nepřirozeně addukovaná za trupem a hlava je tlačena na protější stranu

    (obr. 1B) (Kawabata, 2000).

    Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu

    (Kawabata, 2000).

    Všechna poranění brachiálního plexu, tzv. porodní parézy, vznikající během

    porodu, pramení také z nadměrného trakčního mechanizmu a flexe vyvíjené na krk

    novorozence během porodu (Slutsky, Hentz, 2006). Predisponujícím faktorem tohoto

    poranění je poloha dítěte při porodu (porod temenem nebo koncem pánevním)

    (Graham, Smith, 2007), proto během nezbytně nutné manipulace s dítětem můţe dojít

    k roztrţení nebo vytrţení krčních nervových kořenů z míchy (Slutsky, Hentz, 2006).

  • 12

    Thoracic outlet syndrom

    Thoracic outlet syndrome je způsoben tlakem, napětím a třením nervově-cévních

    struktur při jejich vstupu do hrudníku (Kawabata, 2000), jako následek sníţení

    průměru tohoto predilekčního prostoru. Mechanismem komprese mohou být

    anatomické anomálie (např. krční ţebro), svalová hypertrofie nebo adaptivní zkrácení

    okolních fascií. Posturální dysfunkce je hlavní sloţkou této brachiální plexopatie

    (Walsh, 2002).

    Sekundární komprese po traumatu

    Svalek, například po špatně zhojené zlomenině klavikuly, tvořící se během

    hojení, způsobí subklaviální nebo retroklavikulární kompresi plexu, stejně jako cév

    leţících pod plexem (Kawabata, 2000).

    Parsonage-Turner syndrom

    Parsonage-Turner syndrom, neuralgická amyotrofie, typicky nastupuje

    po virovém onemocnění. Nejběţnější obraz se jeví buď jako prostá mononeuropatie,

    nebo mnohonásobné mononeuropatie ovlivňující zejména n. suprascapularis,

    n. thoracicus longus nebo n. axillaris. Navíc můţe poškodit i n. phrenicus

    a n. interosseus anterior (Slutsky, Hentz, 2006).

    Střelná poranění

    Vysoká rychlost kulky způsobuje periferní tlakovou vlnu, která okamţitě

    deformuje okolní struktury. Závaţnost kulky je úměrná její síle, mající za následek

    spektrum neurologických lézí, od neurapraxie po neurotmezu (Kawabata, 2000).

    Další příčiny léze brachiálního plexu

    Dalšími příčinami poranění brachiálního plexu mohou být cévní léze jako

    např. aneurysma a. nebo veny subclavia, léze z ozáření, iatrogenní léze jako je

    postanestetická paréza, píchnutí jehlou a po excizi tumoru kolem krku či ramene

    nebo tumory samotné (Kawabata, 2000).

  • 13

    1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA

    Erbova-Duchenova obrna je charakterizovaná jako “dobrá ruka na ochrnutém

    rameni a paţi“, přičemţ dochází k oslabení svalů v oblasti ramene a částečně i paţe.

    Funkce ruky je zachována (Kolář, 2009). Ramenní kloub nelze abdukovat a zevně

    rotovat a loketní kloub nelze flektovat a částečně ani supinovat. Sensitivní ztráta je

    v dermatomech C5 a C6 a je často nekompletní (Midha, Zager, 2008).

    1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7)

    Jen zřídka se vyskytuje izolovaně, většinou se přidává k hornímu nebo dolnímu

    typu (Kolář, 2009).

    1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA

    Charakterizuje se jako “ochrnutá ruka na dobrém rameni a paţi“. Je oslabené

    svalstvo ruky a předloktí, zatímco svalstvo paţe a ramene je funkční (Kolář, 2009).

    Izolovaná obrna dolního kmene je vzácná, zaujímá 5 % poranění brachiálního plexu.

    Bývá častěji součástí váţnějších poranění celého plexu (Midha, Zager, 2008). Poranění

    v úrovni kořenů Th1 můţe postihnout sympatická vlákna zásobující tvář, způsobující

    homolaterální Hornerův syndrom (Graham, Smith, 2007).

  • 14

    1.2 Nervus radialis

    Nervus radialis zajišťuje funkci extrinsických (nevlastních) extenzorů zápěstí

    a ruky. Ztráta jeho funkce znemoţňuje extenzi zápěstí, která je zásadní komponentou

    pro správné pouţití ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí současně zasahuje do kvality

    provedení flexe prstů, narušení tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí

    pro silový úchop a nastavení délky extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci.

    Při výpadku n. radialis není také moţná aktivní extenze palce a prstů, bránící úchopu

    předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005).

    1.2.1 Průběh n. radialis

    Proximálně od loketního kloubu přiléhá n. radialis k zadnímu povrchu diafýzy

    humeru, kde inervuje m. triceps brachii. Distálně od loketního kloubu prochází skrze

    laterální intermuskulární septum a sestupuje mezi m. brachialis a m. brachioradialis.

    Často poskytuje motorickou inervaci pro m. brachialis, který je zásoben

    i z n. musculocutaneus. Blízko laterálního epikondylu se vidlicovitě dělí na hlubokou

    motorickou větev, n. interosseous posterior, a povrchovou senzitivní větev.

    Ještě před bifurkací přímo z hlavního kmene nervu můţe variabilně přicházet inervace

    pro m. extenzor carpi radialis brevis (ECRB). Povrchová senzitivní větev prochází

    mezi bříšky m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis longus (ECRL) a dále

    vystupuje do podkoţí mezi šlachami obou svalů přibliţně 9 centimetrů proximálně

    od processus styloideus radii. Poskytuje senzitivní inervaci dorzoradiální strany ruky,

    palce, ukazováku a prostředníku. N. interosseous posterior se dělí na četné větve běţící

    hluboko pro inervaci m. supinator. Poté zásobuje m. extenzor digitorum communis

    (EDC), m. extenzor digiti quinti (EDQ) a m. extenzor carpi ulnaris (ECU). Dále také

    m. abduktor pollicis longus (APL), m. extenzor pollicis brevis (EPB), m. extenzor

    pollicis longus (EPL) a m. extenzor indicis proprius (EIP), který je posledním

    inervovaným svalem. Následně n. interosseous posterior končí volárně v kloubním

    pouzdru zápěstí (obr. 2, s. 15) (Sammer, Chung, 2009).

  • 15

    Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo -

    na předloktí (Netter, 2005).

    1.2.2 Paréza nervus radialis

    1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis

    Nejběţněji je radiální nerv poškozen v sulcus nervi radialis diafýzy humeru

    spolu se zlomeninami humeru nebo přímou kompresí. Poranění v nebo pod sulcus

    nervi radialis zanechává inervaci m. triceps brachii, z čehoţ plyne funkčně

    nepoškozený loketní kloub. Je zde ale nepřítomnost všech extenzorů zápěstí a prstů,

    stejně jako m. supinator, zatímco všechny flexory a intrinsické svaly ruky

    si uchovávají plnou funkci.

    Základní funkční ztrátou při radiální paréze je neschopnost stabilizovat zápěstí

    při extenzi. Poškození extenzorů zápěstí a prstů porušuje základní reciproční účinek

    tenodézového efektu nutného pro normální vzorec úchopu a uvolnění ruky (obr. 3,

    str. 16). Tuto přirozenou souhru obnovuje ideální dlaha, dovolující extenzi prstů s flexí

    zápěstí a extenzi zápěstí s flexí prstů (Colditz, 2002).

  • 16

    Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu

    a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002).

    1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior

    Poté co n. radialis přejde skrze loketní kloub a zanoří se do m. supinator, dělí se

    na motorickou posteriorní interoseální větev a povrchovou senzitivní větev. Paréza

    n. interosseous posterior poškozuje samostatně jenom hlubokou motorickou větev

    radiálního nervu. Při této paréze je téměř vţdy zachovaná extenze zápěstí s radiální

    dukcí, spolu s funkcí m. brachioradialis. Klinickým příznakem je silná radiální deviace

    zápěstí během jeho zvedání díky zachované funkci m. ECRL a ztrátě funkce m. ECU.

    Extenze prstů je vykonána pomocí flexe metacarpophalangeálních (MCP) kloubů

    a extenze interphalangeálních (IP) kloubů vzhledem k nepřítomnosti m. EDC,

    m. extensor digiti minimi a m. EIP a přítomnosti mm. interossei a lumbricales

    (Colditz, 2002).

    1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis

    Poškození radiálního nervu je nejčastěji způsobeno lacerací, kompresí, perforací,

    trakčním mechanismem, popřípadě toxickými účinky injekčně podávaných léků

    (Reynolds, 2002).

    Nervus radialis je obzvláště citlivý k poškození, a to díky svému anatomickému

    průběhu podél diafýzy humeru v sulcus nervi radialis. Perforující poranění jsou často

    spojena se zlomeninami diafýzy humeru, zlomeninou a dislokací loketního kloubu

    nebo zlomeninami horní třetiny radia (Skirven, Callaham, 2002). I kdyţ typicky je

    nerv poškozen přímou zevní kompresí na měkké tkáně paţe a tím i na nervově-cévní

  • 17

    svazky. Trvalý tlak podpaţních berlí v axile můţe způsobit významné poškození

    nervových vláken. Také dlouhodobý tlak na střední část humeru způsobuje parézu

    svalů inervovaných radiálním nervem označovanou jako paréza sobotní noci

    nebo opilecká paréza (Reynolds, 2002). Jako syndrom supinátorového kanálu se

    popisuje komprese nervu v úrovni mezi hlavicí radia a m. supinator (Skirven,

    Callaham, 2002).

    1.2.4 Klinický nález

    Paréza extenzorového aparátu ruky je příčinou její motorické dysfunkce. Pacient

    není schopen extenze zápěstí, prstů a palce, tedy pohybů, které jsou nezbytné

    pro funkční úchop (Sammer, Chung, 2009). Dále dochází i ke ztrátě síly úchopu,

    jako důsledku ztráty extenzorů zápěstí, které udrţují polohu a pomáhají stabilizovat

    zápěstí během uchopování (Sammer, Chung, 2009 Skirven, Callaham, 2002).

    Klasická deformita spojená s poraněním radiálního nervu se označuje jako “kapkovitá

    ruka“ (obr. 3, str. 16) (Skirven, Callaham, 2002).

    Naštěstí ztráta koţní citlivosti v distribuci radiálního nervu je dobře tolerovaná

    (Sammer, Chung, 2009). Zahrnuje dorzální stranu palce a druhého, třetího a poloviny

    čtvrtého pruhu prstu k úrovni proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu. Pokud je

    poškozena pouze větev n. interosseous posterior při poranění v úrovni předloktí,

    neprojeví se ţádný koţní deficit (Sammer, Chung, 2009).

    1.2.5 Klasifikace nervového poškození

    V roce 1951 popsal Sunderland klasifikaci nervového poškození, která je

    klinicky snadno pouţitelná. Kaţdý stupeň poškození představuje větší anatomické

    přerušení s jeho odpovídající prognózou. V této klasifikaci jsou poškození periferních

    nervů uspořádaná vzestupně dle závaţnosti do 5 stupňů. Anatomicky různé stupně

    představují poškození (1) myelinu, (2) axonu, (3) endoneurální trubice a jejich obalů,

    (4) perineuria a (5) celého nervového vlákna. Méně pouţívaná je klasifikace navrţená

    Seddonem (1943) (Canale,1998).

    Sunderlandův první stupeň poranění představuje fyziologické přerušení

    axonálního vedení v oblasti poranění, i kdyţ není axon porušený. Wallerova

  • 18

    degenerace nenastává a ztráta funkce je variabilní. Je zde dočasná ztráta funkce nervu

    postupující od největšího po nejmenší průměr vlákna obsahující motorickou,

    proprioceptivní, vibrační, dotykovou, termickou a nociceptivní funkci. Sympatická

    vlákna jsou nejodolnější proti tomuto typu poškození. Pokud jsou senzitivní modality

    značně poškozeny, mohou být přítomny parestézie. Elektrická dráţdivost nervu

    distálně na straně poškození je uchována. Charakteristickým znakem tohoto poškození

    je současný návrat motorické funkce proximálního a distálního svalstva, coţ by se

    nikdo nestalo u poškození s Wallerovou degenerací, při které je patrný “motorický

    postup“, kdy dochází v průběhu obnovy k postupující regeneraci nebo reinervaci dříve

    v proximálnějších motorických jednotkách. Obnova je spontánní a obvykle kompletní

    během několika dnů nebo týdnů. Toto poškození se shoduje se Seddonovou

    neurapraxií (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).

    U druhého stupně poškození, je zřejmé přerušení axonu s Wallerovou degenerací

    distálně od místa poškození. Integrita endoneurální trubice je zachovaná, takţe

    zajišťuje přesnou anatomickou cestu regenerace k jejich původním terminálním

    zakončením. Klinicky prokazatelný neurologický deficit je kompletní se ztrátou

    motorické, senzitivní a sympatické funkce. Motorická reinervace vyzrává postupně

    proximo-distálním směrem. Obvykle je dosaţeno spontánní a dobré funkční obnovy.

    Tento stupeň poranění je shodný se Seddonovou axonotmesou (Canale,1998 Skirven,

    Callahan, 2002).

    Při třetím stupni poranění jsou poškozeny axony a jejich endoneurální trubice.

    Obnova je méně kompletní, neţ u předchozích dvou stupňů, protoţe zjizvení jim můţe

    zabránit v přemostění poškozené oblasti a znovu vstoupení do jejich výchozí

    endoneurální trubice. Regenerující axon by tedy nemohl vstoupit do trubice vůbec.

    Můţe vniknout do funkčně odlišné trubice (např. senzitivní axon do trubice končící

    v potní ţláze) nebo do funkčně stejné trubice, která ale nekončí v původním místě

    inervace axonu. Všechny tyto moţnosti mají za následek dlouhodobější regeneraci

    kvůli překonání vazivové bariéry, nedostatečné reinervaci, reziduálním motorickým

    a senzitivním deficitům a moţné potřebě senzitivní reedukace. Klinicky je ve většině

    případů neurologická ztráta kompletní. Navrácení motorické funkce je proximo-

    distálně, ale s měnícími se stupni motorického a senzitivního deficitu (Canale,1998

    Skirven, Callahan, 2002).

  • 19

    Čtvrtý stupeň poškození představuje přerušení i silného perineuria. Retrográdní

    regenerace je náročnější a úmrtnost nervových těl je vyšší. Kontinuita nervu je

    v podstatě udrţována jen pomocí zjizvené tkáně, pomocí které proximální axony

    vstupují distálně do endoneurálních trubic. Axonální pučení vystoupí skrze defekty

    v perineuriu a putují do okolních tkání. Pro funkční hojení je nezbytná chirurgická

    excize a úprava poškozené části. Reziduální deficity se objeví následkem zjizvení

    a nekvalitní regenerace a reinervace (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).

    U pátého stupně je celý nervový kmen včetně epineuria a všech vnitřních

    struktur kompletně protnutý. Dochází k vytvoření variabilní mezery mezi neurálními

    pahýly. Tato poranění nastávají jen při otevřených zraněních a obvykle jsou určena

    pro včasnou chirurgickou terapii. Chirurgická úprava je nezbytná, ale

    i za nejpříznivějších podmínek budou přetrvávat zbytkové motorické a senzitivní

    deficity způsobené zjizvením a špatnou regenerací a reinervací. Tento stupeň

    poškození je srovnatelný se Seddonovou neurotmesou (Canale,1998 Skirven,

    Callahan, 2002).

    1.2.6 Regenerace nervu

    Kaţdá část neuronu odloučená od jeho jádra degeneruje a je fagocytována.

    Tento proces degenerace proximálně od místa odloučení se nazývá primární,

    traumatická neboli retrográdní degenerace. Reakce distálně od místa poškození se

    označuje jako sekundární neboli Wallerova degenerace (obr. 4, str. 20) (Canale,1998

    Skirven, Callahan, 2002). Degenerace se také odehrává v motorických a senzitivních

    receptorových zakončeních (Skirven, Callahan, 2002).

    Distálně od místa poškození nebo v proximální oblasti, kde probíhá retrográdní

    regenerace, je endoneurální trubice vyplněná Schwanovými buňkami pro přijetí

    regenerujících pupenů axonálního pahýlu. Axonální pučení můţe nastat během prvních

    24 hodin po poranění. Všechny axonální pupeny jsou nejprve nemyelinizované,

    ať uţ vzniknou z původního myelinizovaného nebo nemyelinozovaného vlákna. Pokud

    endoneurální trubice obsahující Schwanovy buňky není poraněním přerušena, pahýly

    mohou ihned přijít k původnímu nervovému vláknu a po regeneraci buněk, které jsou

    naţivu, opět inervují svoje předchozí výkonné orgány. Pokud bylo poškození natolik

    váţné, ţe došlo k přerušení endoneurální trubice, pak se aţ 100 pupenů kaţdého

  • 20

    axonálního pahýlu můţe necíleně šířit skrze poškozenou oblast do epineuria,

    perineuria nebo přilehlých oblastí k tvoření neuromu. Zjizvená tkáň znemoţní,

    aby mohly další migrující axonální pupeny vstoupit do prázdné endoneurální trubice

    jiného poškozeného nervového vlákna, nebo jak demonstruje Cabaud et al. (in Canale,

    1998), mohou regenerovat skrze nově utvořené endoneurální trubice s ukončením

    v myotomu nebo dermatomu jiném neţ původním (Canale,1998).

    Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového

    axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998).

    Pro úspěšnou nervovou regeneraci musí axon přejít skrze poškozené místo

    a vstoupit do stejné endoneurální trubice. Rychlost regenerace je 1 aţ 3 mm/den

    po počáteční době latence (3 aţ 4 týdny) s dalšími časovými ztrátami na straně

    poškození a na výkonném orgánu (Skirven, Callahan, 2002).

    Proces nervové regenerace je komplikovaný mnoha faktory, jimiţ mohou být

    svraštělá endoneurální trubice a tím sníţená plocha jejího průřezu, zabránění návratu

    pučících axonů, zjizvení na straně poškození, nesprávné spojení motorických,

    senzitivních nebo sympatických vláken, degenerace motorických a senzitivních

    receptorových zakončeních. Následkem toho můţe být dokonce i za nejpříznivějších

    podmínek určitý stupeň reziduálního deficitu (Skirven, Callahan, 2002).

  • 21

    1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu

    Kromě zjizvené tkáně a vnitřního porušení, která nastávají po poškození nervu,

    ovlivňují prognózu regenerace i další faktory (Skirven, Callahan, 2002).

    Charakter poškození nervu se významně podílí na regeneraci axonu (Skirven,

    Callahan, 2002). Méně závaţná poranění bez přerušení endoneurální trubice

    a Schwanovy pochvy jsou spojeny s vynikající anatomickou regenerací. Naopak,

    rozsáhlejší poškození s úplným přerušením nervu a s regenerujícími vlákny, jejichţ

    průběh je zamezen rozsáhlou zjizvenou tkání, má za následek částečně nebo nevratně

    poškozenou funkci (Canale,1998). Avulze jsou potenciálně nejvíce devastující, zvláště

    pokud dojde k avulzi kořenů (Skirven, Callahan, 2002).

    Vyšší úroveň poranění axonu představuje náročnější dosaţení buněčného těla

    k zapojení se do axonální regenerace. Navíc, je zde větší prolínání motorických,

    senzitivních a sympatických vláken uvnitř provazců, proto moţnost špatného spojení

    endoneurálních trubic a regenerace axonů je větší. Při vyšších poškozeních, delší

    distální svalová vlákna a senzitivní nervová zakončení zůstanou denervovány a jsou

    vystaveny procesu atrofie a fibrózy.

    Třetí nebo horší stupeň poškození, kde je poškozena endoneurální trubice,

    dochází k lepší prognóze funkční obnovy, pokud vlákna uvnitř daných provazců

    nejsou smíšená. To by dovolovalo regenerujícím axonům vstoupit do funkčně stejných

    trubic, i kdyţ ne k jejich původní inervované oblasti. V případě smíšených vláken

    uvnitř provazců, můţe dojít k většímu mnoţství nefunkčních regenerací.

    Podle Omera (in Skirven, Callaham, 2002) denervované svaly mohou zůstat

    funkční aţ 3 roky. Nicméně, v této době můţe zabránit funkční reinervaci atrofie

    a fibróza. Senzitivní nervová zakončení degenerují rychleji neţ motorická zakončení.

    Časová prodleva větší neţ 6 měsíců mezi poškozením a suturou nepříznivě ovlivňuje

    moţnost regenerace.

    Tuto podkapitolu můţeme uzavřít tím, ţe s výjimkou menších poranění, stav

    po poškození nervu nemůţe být u dospělých plně obnoven jako před poškozením.

    Cílem terapie je maximalizovat motorickou a senzitivní obnovu, navzdory reziduálním

    deficitům (Skirven, Callaham, 2002).

  • 22

    1.2.8 Terapeutický management

    Rehabilitace osob s poraněním radiálního nervu vyţaduje cílenou terapii pomocí

    souboru technik. Nervová poranění často způsobují dlouhodobé a těţké funkční

    omezení. Svalová síla, senzitivita a funkce sympatického nervového systému mohou

    být poškozené. Pokud nejsou tyto změny patřičně ošetřeny, mohou vyústit aţ v trvalé

    posturální deformity (Skirven, Callahan, 2002).

    Akutní fáze rehabilitace

    Během této fáze se můţeme setkat s akutní nervovou kompresí, potraumatickou

    dekompresí a postchirurgickou úpravou přetrţeného nervu. Týká se časného období

    po poranění a po chirurgickém zákroku. Zájem je soustředěn na hojení, prevenci

    kloubních kontraktur a vyvarování se dalších poranění sekundárně vzniklých z důvodu

    sníţené citlivosti. Tyto cíle jsou dosaţeny pomocí pouţití ochranného a funkčního

    dlahování, zvyšování rozsahu pohybu a poučení pacienta o nadměrné opatrnosti kvůli

    sníţenému senzitivnímu čití.

    Úkolem pooperační imobilizace nebo sádrování je (1) minimalizovat napětí

    poraněné, ale jiţ ošetřené oblasti (2) zajištění nervu před roztrţením a (3) v případech

    nervové komprese a následné dekomprese minimalizovat a snadněji řešit zánětlivé

    reakce. Po celou dobu imobilizace musí terapeut udrţovat pohyblivost

    neimobilizovaných kloubů. Pro větší účinnost terapie je pacient naučený a vybavený

    autoterapeutickými prvky.

    Dlahování je v tomto období pouţíváno s cílem funkčního zlepšení.

    Kdyţ nervové poškození zapříčiní parézu nebo plegii svalů a svalová nerovnováha

    naruší normální klidové postavení ruky, můţe dojít ke kontrakturám měkkých tkání

    a kloubů, stejně jako k nadměrnému protaţení oslabených svalů tahem jejich silných

    antagonistů. Dlahování je pouţíváno k navrácení normálního klidového postavení

    a pro prevenci sekundárních kloubních kontraktur. Obnovením přirozenějšího

    postavení, můţe dlaha také zlepšit funkci ruky. Kaţdé poškození nervu má konkrétní

    poţadavky a proto musí dlaha splňovat přísná kritéria - přesný typ, materiál, z kterého

    je vyrobena, a postup zhotovení.

  • 23

    Plná informovanost a zájem pacienta je jednou z nejdůleţitějších sloţek

    pro úspěšnou rehabilitační terapii. Časné konzultace pacienta s fyzioterapeutem

    by měly být zaměřeny na instruktáţ. Jejich obsahem by mělo být zjednodušené

    vysvětlení funkce nervu a následků poškození spolu s výsledky chirurgického ošetření,

    které mohou být očekávány. Pacient si musí uvědomit pomalou rychlost regenerace

    nervu a obezřetnou prognózu přizpůsobenou tomu, zda jde o kompletní či vysokou

    lézi. Komunikace mezi terapeutem a chirurgem je nezbytná pro zabránění sdělení

    mylných informací pacientovi.

    Obnovovací fáze rehabilitace

    Tato fáze se vztahuje k období reinervace. Jakmile jsou znaky senzitivní

    a motorické inervace patrné klinicky, je cíl terapie zaměřen ke zlepšení obnovy síly

    a kontroly, čehoţ je dosaţeno prostřednictvím cvičení s biofeedbackem

    a elektrostimulace. V této chvíli je velmi důleţité zahájit “natrénování“ svalů na svoji

    původní funkci a reedukace. V případě reinervace receptorů kůţe se aplikují techniky

    ke sníţení citlivosti, normalizaci a maximalizaci obnovy funkční senzitivity.

    Regenerace senzitivního nervu je často spojena s dysestezií, a proto se v terapii

    snaţíme o sníţení citlivosti. Lehký dotek na poškozenou oblast můţe být mírně

    dráţdivý aţ po mimořádně bolestivý v případě utvoření neuromu. Desenzitizace byla

    popsána několika autory jako uţitečná metoda pro sniţování této hypersenzitivity.

    Její pokles upozorňuje na postupné sniţování reaktivity na vnější stimuly. Léčba

    začíná vystavením stimulu, který je slabě dráţdivý, ale snesitelný a jak se snášenlivost

    na podnět zvyšuje, jsou zařazovány iritabilnější stimuly.

    Prognóza obnovy diskriminačního čití způsobená nervovým poškozením je

    obecně špatná, protoţe během nervové regenerace můţe být axon v linii stehu

    zablokován jizvou, můţe se utvořit neurom nebo můţe axon vstoupit do jiné

    endoneurální trubice a reinervovat jiný výkonný orgán. Následně, kdyţ je postiţená

    oblast dráţděna, pacient není schopen stimul vyhodnotit správně, protoţe nervové

    impulsy přicházející do mozku jsou změněné ve srovnání se vzorem před poškozením.

    Také můţe nastat situace, kdy stimul pouţitý na jednom místě ruky můţe být vnímaný

    na dalších místech. Pro zlepšení taktilní diskriminační schopnosti a senzitivní

    reedukace je potřebná kortikální reorganizace jako úspěšný přístup k problému

  • 24

    (Skirven, Callahan, 2002). Jak definoval Dellon (in Skirven, Callahan, 2002),

    senzitivní reedukace je jedna z několika metod, která pomáhá pacientovi se

    senzitivním deficitem naučit se přehodnotit změněný vzor vyvolaný stimulací

    poškozené oblasti kůţe.

    Chronická fáze rehabilitace

    Chronická fáze začíná v okamţiku, kdyţ pacient dosáhne maximálního pokroku

    a zůstanou mu významné a funkčně omezující reziduální deficity. Terapeutický

    program je zaměřený na kompenzační mechanizmy poškozené funkce ruky.

    Na počátku této fáze jsou zjištěny pacientovy funkční dovednosti a omezení.

    Poté jsou navrţeny adaptivní techniky a pomůcky, v případě potřeby pro samostatnou

    péči o sebe, pro práci a pro činnosti ve volném čase. Alternativy dlahování zlepšují

    funkci a jsou účelné a kosmeticky dlouhodobě pouţitelné. Dlahy se vyuţívají

    během akutní fáze a během obnovovací fáze jsou přehodnoceny a znovuvytvořeny

    nebo upraveny, jak je potřeba. Jejich cíle v tomto období jsou v podstatě stejné jako

    v dřívějších fázích, ale je zde kladen větší důraz na schopnost dlahy zlepšit funkci

    a její praktičnost pro dlouhodobé pouţití.

    V této chvíli se také zvaţují chirurgické moţnosti zahrnující nervové vyšetření,

    nervové štěpy, kloubní fúze a šlachové transfery. Šlachový transfer můţe být vhodný

    v případě, pokud se očekává minimální nebo ţádná nervová regenerace a nedojde-li

    k uspokojivým kompenzačním dovednostem (Skirven, Callahan, 2002).

  • 25

    1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis

    „Ztráta funkce radiálního nervu způsobuje významné omezení při pouţívání

    ruky“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Pacient nedokáţe extendovat zápěstí, prsty

    ani palec, coţ mu způsobuje nemalé potíţe při uchopování předmětů. „Právě ztráta

    funkce úchopu předmětů a slabá síla stisku v důsledku neschopnosti extenze zápěstí

    jsou největšími handicapy, které pacienti pociťují“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Cílem

    šlachového transferu je navrátit končetině potřebnou motorickou funkci, které byla

    zbavena sekundární parézou při nervovém poškození nebo onemocnění, případně

    ztrátou svalu či šlachy. Nejprve se ale musí zváţit účinek transferu na končetině, a poté

    zda můţe být postrádaná funkce transferovaného aktivního svalu, “motoru“. Tato

    technika, při které je motorická síla jednoho svalu transferovaná svalu deficitnímu, je

    nyní hojně uznávaná (Schneider, 2002). Jde o paliativní terapii, která plně neobnoví

    normální funkci, tedy nezvyšuje, ale spíše přerozděluje dostupnou sílu při pokusu

    o sníţení funkčního poškození (Skirven, Callahan, 2002). Donedávna byly

    transferovány jen části šlacho-svalové jednotky, dnes je zde moţnost transferovat ji

    na nové místo celou (Schneider, 2002). Tento novější způsob transferu volného svalu

    by měl být součástí standardní terapie při ireparabilní paréze radiálního nervu

    (Schneider, 2002 Čiţmář et al., 2006).

    Timing šlachových transferů parézy radiálního nervu má dvě hlediska. Časné

    transfery, které splňují úlohu „vnitřního dlahování“ a kromě toho napomáhají

    reinervaci extenzorového aparátu ruky nebo pozdější transfery pro obnovu funkce

    pokud se domníváme, ţe je regenerace nervu nepravděpodobná. Časné přenosy šlach

    jsou vykonány během několika týdnů po úrazu a obvykle se skládají z jednoho

    šlachového transferu (m. PT na m. ECRB) pro extenzi zápěstí, který poskytuje úchopu

    sílu umístěním flexorů prstů a palce do biomechanicky výhodnější polohy. Redukce

    otevření prstů je způsobena zmenšením flexe zápěstí a přidruţeným tenodézovým

    efektem šlach dlouhých extenzorů prstů. Tento transfer je povaţován

    jako konzervativní terapie, jelikoţ jeho funkcí je dlahování a nejde o konečnou léčbu

    parézy n. radialis. Pozdější načasování transferů se mezi autory hodně různí v rozsahu

    mezi 6 a 18 měsíci (Čiţmář et al., 2006 Ratner, Peljovich, Kozin, 2010).

  • 26

    Naproti tomu Green (in Čiţmář et al., 2006) navrhuje vykonat kompletní

    šlachový přenos co nejdříve po úrazu, ale jenom pokud je prognóza reparace nervu

    (suturou nebo nervovým štěpem) nepříznivá nebo nejistá.

    Velmi malou přízeň mezi chirurgy má koncept podle Bevina, který se při paréze

    radiálního nervu nevěnuje jeho reparaci, ale primárně navrhuje šlacho-svalový transfer.

    Svůj postup argumentuje tím, ţe při regeneraci nervu zůstává ruka paretická průměrně

    7,5 měsíce, kdeţto při šlachovém transferu je to jenom 8 týdnů. Navzdory výše

    uvedené argumentaci se spousta autorů (Čiţmář et al., 2006 Green (in Čiţmář et al.,

    2006) Schneider, 2002) domnívá, ţe zde není tolik indikací pro časný transfer, pokud

    se očekává nervová reparace a ţe má význam počkat s transferem mimo jasné indikace

    uváděné Brownem (in Čiţmář et al., 2006), kterými jsou defekt nervu větší neţ 4 cm,

    rozsáhlá rána nebo ztráta koţního krytu a měkkých tkání nad nervem.

    V případě, ţe se podaří reparace nervu, Green doporučuje vyčkat „dostatečně

    dlouhý čas“ neţ je transfer indikován. Tento „dostatečně dlouhý čas“ vychází

    z rychlosti regenerace nervu podle Seddona - 1 mm/den (Čiţmář, et al., 2006

    Schneider, 2002). Podle Leweho je určující výška léze n. radialis, tzn. zda jde o nízkou

    či vysokou lézi radiálního nervu (Čiţmář et al., 2006). Během této doby je nezbytné,

    aby lékař, fyzioterapeut a pacient pracovali na udrţení pasivní pohyblivosti

    poškozených kloubů. Toho by mělo být dosaţeno pomocí cvičení pasivního pohybu

    a pouţití dlah.

    Nervové poškození samo není vţdy indikováno ke šlachovému přenosu, protoţe

    někteří pacienti mohou pracovat pomocí substitučních a adaptivních postupů. Otázkou

    je zde individualita kaţdého problému ve vztahu ke ztrátě funkce, jeho váţnosti,

    moţnosti rekonstrukce, potřebám a přáním pacienta. Jak před operací, tak po operaci

    hraje fyzioterapeut důleţitou roli (Schneider, 2002).

    1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer

    Pokud má být transfer úspěšný, musí být předoperačně všechny klouby účastnící

    se motorické funkce schopny plného pasivního rozsahu pohybu (Čiţmář, et al., 2006

    Schneider, 2002). Prevence kontraktur mimo jiné také zahrnuje dynamické dlahování.

    Někdy, jsou-li klouby nepohyblivé a nereagují na terapii, provede chirurg přípravné

    chirurgické uvolnění pro obnovu pasivní pohyblivosti kloubů.

  • 27

    Dále musí být přítomna dobře zhojená a pruţná měkká tkáň pro zajištění

    klouzavé plochy, skrze kterou transfer pracuje. To můţe vyţadovat buď vedení šlachy

    mimo jizevnatou tkáň, nebo výměnu kůţe a pouţití volných vaskularizovaných

    koţních laloků před uskutečněním šlachového transferu (Čiţmář, et al., 2006

    Schneider, 2002).

    Také je zde nutností, aby měl vybraný šlacho-svalový „motor“ před operací

    svalovou sílu stupně 5 dle Jandy (dle Freehafera (in Čiţmář, et al., 2006) minimálně

    85 % normálu). Musíme totiţ počítat s tím, ţe po operaci můţe transfer ztratit aţ jeden

    stupeň svalové síly. Rovněţ by měla být zdůrazněna jeho samostatná kontrola. Tento

    sval bude vykonávat novou funkci ve změněné pozici, která se můţe pouze přiblíţit

    ztracenému pohybu a musí zajistit adekvátní postavení končetiny pacienta (Čiţmář,

    2006 et al. Skirven, Callahan, 2002 Schneider, 2002). Při poškození jednoho nervu

    na horní končetině, můţe být větší výběr aktivních šlach pouţitelných pro transfer

    a vhodných pro obnovení potřebné funkce. Pokud jsou poškozeny dva hlavní nervy

    na končetině s trvalými následky, volba je omezenější a prognóza funkce bude niţší

    (Schneider, 2002).

    1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer

    V roce 1962 diskutoval Boyes o faktorech významných při výběru motorických

    šlach. Prohlásil, ţe základem pro úspěšný šlachový transfer je důleţitá amplituda a síla

    donorové šlachy.

    Vzdálenost, o kterou se můţe sval zkrátit ze své maximální délky, se nazývá

    amplituda neboli rozsah pohybu. Sval se kontrahuje přibliţně o 40 % svojí klidové

    délky. Chirurg by měl mít na mysli, ţe jednotlivé šlacho-svalové jednotky mají

    variabilní rozsah zkrácení a prodlouţení (Čiţmář, 2006et al. Schneider, 2002).

    Schneider (2002) uvádí průměrnou amplitudu flexorů a extenzorů zápěstí

    3,5 centimetru (cm). Čiţmář et al. (2006) přidávají délku rozsahu pohybu extenzorů

    prstů a m. EPL, která je 5 cm a flexorů prstů 7 cm. Tyto hodnoty mají praktický

    význam, protoţe nelze pouţít flexor zápěstí s amplitudou 3,5 cm pro extenzor prstu

    s amplitudou 5 cm. Rozsah pohybu svalu se můţe ale zvětšit buď efektem tenodézy

    nebo povolením svalu od okolních fasciálních struktur (Čiţmář, 2006 et al. Schneider,

    2002).

  • 28

    Schopnost síly svalu vykonávat práci je přímo úměrná jeho průměru průřezu.

    V předoperačním období, je nezbytné přesné testování moţných transferovaných

    motorických šlach. Brand (in Schneider, 2002) říká, ţe transferovaný sval, který

    dle některých autorů (např. Čiţmář, 2006 et al.) během šlachového přenosu ztrácí

    jeden stupeň svalové síly, spíše ztrácí svoji účinnost způsobenou srůsty a elongací

    transferu.

    Je jasné, ţe nemůţeme očekávat, ţe by přenesená šlacha zabezpečovala dvě nové

    antagonistické funkce. Proto se transferuje jedna šlacha pro plnění jedné funkce. Směr

    vedení transferovaného svalu by měl být v rovné linii „tahu“ mezi úponem svalu

    a místem našití transferované šlachy (Čiţmář, 2006).

    1.3.3 Postupy šlachového transferu

    Při paréze n. radialis jsou tři hlavní cíle šlachového transferu a to obnovení

    extenze prstů (v MCP kloubu), extenze palce a v případě vysoké léze obnova extenze

    zápěstí.

    Nejuznávanější metodou pro obnovu extenze zápěstí po vysokém poranění

    radiálního nervu je transfer m. pronator teres (PT) na m. ECRB. Pokud není obnova

    radiálního nervu očekávaná, měl by být transfer proveden způsobem end-to-end,

    coţ znamená, ţe šlacha m. ECRB je přetnuta a našita na přetnutý konec šlachy m. PT

    (obr. 5, vlevo, str. 29). Tím se vytváří přímá linie tahu a transfer je účinnější. Pokud ale

    dojde k úpravě radiálního nervu a reinervace m. ECRB je v budoucnu očekávaná, měl

    by být transfer proveden způsobem end-to-side přetnutím šlachy m. PT a našitím

    ke straně intaktní šlachy m. ECRB (obr. 5, vpravo, str. 29). Pokud je tento transfer

    vykonaný brzy, působí, jak jiţ bylo výše uvedeno, jako vnitřní dlaha, která stabilizuje

    zápěstí, zatímco postupně dochází k regeneraci nervu (Sammer, Chung, 2009).

    Mnoho různých šlach můţe být transferováno na m. EPL pro obnovu extenze

    palce. Většinou se pouţívá m. palmaris longus (PL) nebo m. flexor digitorum

    superficialis prsteníku (m. FDS IV). Kdyţ je pouţit m. FDS IV, můţe být rozdělen

    a vloţen mezi m. EPL a m. EIP, čímţ dovoluje současnou extenzi palce a ukazováku.

    Ačkoli se zdá, ţe tento transfer porušuje princip pouţití jedné šlachy na vykonání

    jednoho pohybu, ve skutečnosti tomu tak není. Současná extenze palce a ukazováku

    je sloţený pohyb, který je potřebný pro precizní manipulaci, a proto můţe být

  • 29

    povaţován za jednu funkci. Při pouţití m. PL jako „motoru“ (Sammer, Chung, 2009)

    je m. EPL obvykle přesměrován volárně pro napojení se s m. PL v přímé linii tahu

    (obr. 6). To dovoluje abdukci palce spolu s extenzí v IP kloubu.

    Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-to-

    end (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009).

    Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung,

    2009).

    Extenze prstů v MCP kloubu můţe být obnovena přenosem šlachy m. flexor

    carpi radialis (FCR), m. flexor carpi ulnaris (FCU) (obr. 7, s. 30) nebo m. flexor

    digitorum superficialis (FDS) na m. EDC. Na začátku 20. století prosazoval Jones

    (in Sammer, Chung, 2009) pouţití m. FCU pro obnovu extenze MCP kloubu.

    Nicméně, je zde mnoho stinných stránek při pouţití tohoto transferu. Jednou z nich je

  • 30

    ztráta jediného „motoru“ ulnární strany zápěstí, coţ způsobí radiální deviaci zápěstí

    zvláště v případech nízké parézy radiálního nervu, při které zůstává m. ECRL

    nepoškozen (Sammer, Chung, 2009 Ratner et al., 2010). Dále je při tomto typu

    transferu znemoţněna ulnární dukce s flexí zápěstí. Tento pohyb zápěstí je důleţitý

    a nezbytný pro činnosti jako je zatloukání a házení. Z těchto důvodů se častěji pouţívá

    přenos m. FCR (Brand) a m. FDS (Boyes). Transfery m. FCR ani m. FDS nemají

    za následek radiální deviaci zápěstí ani ztrátu flexe zápěstí s ulnární dukcí. Navíc

    transfer m. FDS má výhodnější pohyblivost neţ zbylé dva transfery. Důleţité je to

    zvláště u pacientů s fúzí zápěstí, kteří nemohou vyuţít efektu tenodézy. Hlavní

    nevýhoda m. FDS je, ţe vykonávaná extenze MCP kloubu flexorem prstů není

    synergická a reedukace „motoru“ po transferu je obtíţná (Sammer, Chung, 2009).

    Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MCP kloubu prstů

    (Sammer, Chung, 2009).

    Za poslední století byly objeveny tři hlavní postupy šlachového transferu

    pro parézu radiálního nervu: transfer m. FCR (Brand), m. FCU a m. flexor digitorum

    superficialis prostředníku (m. FDS III) a m. FDS IV (Boyes). Všechny tři transfery

    pouţívají m. PT na m. ECRB transfer pro obnovu extenze zápěstí, ale liší se

    v transferech pouţívaných pro obnovu extenze prstů a palce. Pro obnovu extenze prstů

    se vyuţívá transfer m. FCR na m. EDC a pro obnovu extenze palce transfer m. PL

    na m. EPL. Transfer m. FCU je stejný aţ na to, ţe vykonává funkci m. EDC namísto

    m. FCR. Transfer m. FDS III a IV je naprosto odlišný od předchozích dvou.

    M. FDS IV je transferován na m. EPL a m. EIP pro zajištění extenze palce

    a ukazováku. Transfer m. FDS III je pouţíván pro vykonání pohybu m. EDC

  • 31

    pro všechny čtyři prsty, čímţ dochází k návratu extenze prstů (obr. 8). Dále můţe být

    m. FCR transferovaný na m. APL a m. EPB pro obnovu samostatné abdukce palce.

    Všechny tyto transfery vykazují dobré a spolehlivé výsledky v mnoha publikovaných

    časopisech. Nejsou zde ale srovnání ukazující, ţe jeden je jednoznačně lepší

    neţ ten druhý (Sammer, Chung, 2009).

    Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m.

    FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.EPL a m. EIP (vpravo)

    (Sammer, Chung, 2009).

    Čtvrtý alternativní postup šlachového transferu dle Merla d´Aubigna si také

    zasluhuje zmínit. Jako výše uvedené postupy, zahrnuje transfer m. PT na m. ECRB

    (a m. ECRL). M. FCU je pouţit pro vykonávání pohybu m. EPL a m. EDC

    dohromady. Navíc m. PL je transferován na m. EPB a m. APL pro poskytnutí abdukce

    palce. Tento postup je také hodnocený jako spolehlivý s dobrými výsledky léčby

    parézy radiálního nervu (Sammer, Chung, 2009). Studie Deiler et al. (1997) poukazuje,

    ţe při tomto postupu šlachového přenosu m. PT nesubstituuje funkci extenzorů zápěstí

    tak dobře, jako m. FDS III a IV.

    1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů

    Při paréze radiálního nervu se náhle objeví dobře známý klinický obraz

    s pronačním postavením předloktí a rukou v typickém “kapkovitém“ postavení (obr. 3,

    str. 16). Síla úchopu je podstatně sníţená, protoţe inaktivní extenzory zápěstí

    nestabilizují zápěstí a tím minimalizují sílu dlouhých flexorů prstů. Neschopnost

  • 32

    extenze MCP kloubů zabraňuje dostatečně pevnému uchopení a uvolnění velkých

    předmětů. Paréza m. supinator není příčinou ztráty supinace, protoţe je stále moţná

    díky aktivitě m. biceps brachii inervovaném z větví n. musculocutaneus.

    V chirurgii ruky se pouţívá několik postupů šlachových transferů obnovující

    její funkci po poškození radiálního nervu, které jsou uvedeny výše. Transfery

    obnovující extenzi zápěstí a prstů patří mezi nejpříznivější. Ale bez komplexního

    předoperačního a pooperačního programu terapie ruky, je dosaţení úspěchu mnohem

    obtíţnější (Reynolds, 2002).

    1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky

    Mezi předoperační cíle fyzioterapeuta se řadí získání základního hodnocení

    motorických schopností, zachování funkce bez vytvoření špatných stereotypů,

    prevence kontraktur ruky a předloktí, posílit svaly, které jsou pouţity pro transfer.

    Časné hodnocení motorických schopností je nutné pro stanovení úrovně

    poškození periferního nervu a pro definování základní hodnoty svalové síly, od které

    můţe být měřen její postupný vývoj, pokud dojde k regeneraci nervu. Základní

    svalový test hodnotí sílu jednotlivých svalů inervovaných radiálním nervem. Testování

    můţe být také provedeno srovnáním mezi poškozenou a zdravou stranou. Je také

    důleţité testovat svalovou sílu jednotlivých svalů, které budou transferovány.

    Toto samostatné testování je významnou součástí předoperačního vyšetření.

    Prevence kontraktur v oblasti ruky a předloktí je druhým cílem předoperačního

    programu, nezbytným pro uspokojivý pooperační výsledek. Pokud zápěstí a prsty

    zůstanou dlouhou dobu flektovány, flexorový aparát ruky se zkrátí, zatímco extrinsické

    extenzory se protáhnou. To vede k zabránění současné extenzi zápěstí a prstů. Nutností

    je tedy pravidelné volární a dorzální přikládání dlah pro překonání napětí šlach

    dlouhých flexorů prstů, které postupně mění napětí tuhých šlach. Zároveň musí být

    dosaţeno plné pohyblivosti loketního kloubu, zápěstí a periferních kloubů ruky.

    Často se objevují špatné stereotypy, které vedou k funkčním problémům

    po šlachovém transferu. Například, pokud pacient předoperačně vykonává

    během funkčních pohybů flexi zápěstí, můţe i po transferu extenzoru zápěstí flektovat

    zápěstí při uchopení a uvolnění předmětu. Podobně je tomu při navyknuté extenzi

    prstů pouţitím intrinsických svalů předoperačně, která setrvává i po šlachovém

  • 33

    transferu. Dokonce pacient můţe “zapomenout“ jak extendovat MCP klouby prstů

    po transferu. Z tohoto důvodu je předoperační dlahování a reedukační cvičení nutné.

    Pro zachování funkce ruky a pro prevenci vytváření špatných stereotypů se

    zápěstí a prsty dlahují. Usilujeme tím o udrţení zápěstí v nulovém postavení

    nebo mírné extenzi a o obnovu síly extenzorů prstů. První verzi dlahy navrhli Hollis

    (v roce 1978) a Colditz (v roce 1987). Dovoluje flexi prstů spolu s extenzí zápěstí

    (obr. 9B) a extenzi prstů s flexí zápěstí (obr. 9A). Poutka umístěná na proximálních

    článcích jsou připevněna k předloktí pomocí tahu. Jakmile jde zápěstí do neutrální

    pozice, poutka pomáhají MCP kloubům do extenze, a tak dovolují intrinsickým

    svalům extendovat IP klouby. Kdyţ pacient flektuje prsty, poutka proximálních článků

    pomáhají extenzi zápěstí. Druhá verze dlahy staticky podpírá zápěstí v nulové

    nebo mírné extenzi, zatímco elastický řemen připojený na proximální články

    dynamicky extenduje MCP klouby (obr. 10, A). Flexe prstů nastane proti napětí

    elastického řemene, zatímco je zápěstí v extenzi (obr. 10, B). Palcový popruh není

    většinou nutný. Velká část pacientů substituuje extenzi palce jeho addukcí.

    Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo

    flexe prstů (B) (Reynolds, 2002).

    Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby.

    (B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002).

    Oba modely dlah mají svoje výhody. Hollisova dlaha je méně objemná

    a zajišťuje zvýšenou funkci, která dovoluje pohyb zápěstí. Avšak mnoho pacientů dává

    přednost rigidnější a distálněji umístěné dynamické dlaze. Oba modely představují

  • 34

    účinnou předoperační pomůcku pro zlepšení výkonu ruky, zatímco předcházejí rozvoji

    neţádoucích vzorů pohybu.

    Při paréze n. interoseous posterior nebo při částečné obnově parézy n. radialis

    můţe být aplikována “hand-based“ dlaha podporující extenzi prstů (obr. 11).

    Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002).

    Posledním předoperačním cílem terapie je posílení svalů, které budou

    transferovány. Jak jiţ bylo zmíněno, tyto svaly musí být vţdy stupně 5 dle Jandy.

    Přenesená šlacha se totiţ stává potenciálně slabší a posilovací program pomáhá

    maximalizovat její účinnost. Facilitace svalu můţe být vykonána vzestupným

    odporovaným cvičením nebo elektrostimulací. Pooperační program také usnadňuje

    předoperační nácvik izolované aktivity svalu, který bude transferován (donor). Pohyb

    má být tak izolovaný a specifický, jak je to jen moţné, abychom získali co nejlepší

    kvalitu kontrakce s minimální aktivitou synergistů daného pohybu. Po operaci pacient

    s větší jistotou ví, jak pouţít šlachový transfer. Tato izolovaná aktivita je důleţitá

    pro maximální účinek transferovaného svalu pro vykonávání “náhradní“ funkce, ale

    velmi náročná pro naučení pacienta (Calabová, 2010 Reynolds, 2002 Walczyk,

    2005).

    1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky

    Obecná pravidla pooperační terapeutické péče

    Kaţdý terapeut zabývající se rehabilitací ruky musí vzít v úvahu několik

    základních, nicméně klíčových, pravidel v případě, ţe dostane úkol rehabilitovat

    pacienta po šlachovém transferu při paréze n. radialis. Nejdůleţitější myšlenkou je

    zabránění časnému napínání nově transferované šlachy obvykle 5 aţ 6 týdnů

  • 35

    po operaci, coţ můţe způsobit buď odtrţení transferu v místě sešití šlachy, nebo jeho

    elongaci a tím sníţit jeho výkonnost pro novou funkci, pro kterou byl vybrán. Prvořadé

    je časné pooperační dlahování v “uvolněném“ postavení pro ochranu šlachových

    transferů. Obecně, je toto období dlahování 4 týdny. Jakmile je zahájen pohyb, napětí

    na šlachovém transferu se zabrání vyvarováním se sloţitých pohybů. Například, pokud

    je transferován m. PT na m. ECRB, terapeut by se měl vyvarovat sdruţené extenzi

    loketního kloubu a flexi zápěstí aţ do 5. aţ 6. pooperačního týdne, protoţe m. PT

    začíná nad loketním kloubem a m. ECRB se upíná distálně na zápěstí. Proto extenze

    lokte a flexe zápěstí napne transfer. Podobně, transfer m. FCU na m. EDC

    nebo m. FCR na m. EDC vyţaduje, aby byla vyloučena extenze lokte s flexí

    zápěstí/prstů na 5 aţ 6 týdnů. Je to proto, ţe m. FCU a m. FCR začínají proximálně

    od loketního kloubu na mediálním epikondylu, zatímco úpon transferu je distálně

    k MCP kloubu. Případně transfer m. PL na m. EPL se táhne od mediálního epikotylu

    lokte po distální článek palce. Vyhnout se sdruţené extenzi loketního kloubu,

    flexi zápěstí, ulnární dukci a flexi/addukci palce je nutné prvních 5 aţ 6 týdnů

    pro prevenci napětí tohoto transferu.

    Druhým principem je maximalizace pasivního pohybu jednotlivých kloubů

    pro prevenci kontraktur, které zahájíme 4 týdny po šlachovém transferu. Pro dosaţení

    volné pohyblivosti kaţdého kloubu je nezbytná mobilizace pletence ramenního,

    loketního kloubu, předloktí, zápěstí a periferních kloubů ruky. Toto období trvá

    od čtvrtého do šestého pooperačního týdne. V tomto období musí mít pacient přesné

    pokyny pro maximální moţnosti kaţdého kloubu.

    Třetím principem je iniciace reedukace pohybů ruky v době určené chirurgem

    (obvykle od 5. pooperačního týdne).

    Nakonec 8. týden po operaci začneme posilovacími technikami. Ve stejný čas,

    obecná opatření pokud jde o “nadměrné nataţení“ transferu jsou zanedbatelná

    a pacient by měl postupně začít znovu vykonávat většinu pravidelných činností

    (Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

    Specifické pooperační dlahování a rehabilitační techniky

    Terapeuti zabývající se rehabilitací ruky ne vţdy mají moţnost vidět pacienta se

    šlachovým transferem před operací, přestoţe je předoperační péče velmi důleţitá.

    Nejlepší situace nastává v případě, pokud stejný terapeut spolupracuje s pacientem

  • 36

    před i po transferu. Často se ale stává, ţe ho vidí 1 aţ 2 týdny po operaci, kdy se mění

    sádrová fixace za termoplastickou dlahu na další 2 - 3 týdny pro ochranu

    transferovaných šlach (obr. 12) (Reynolds, 2002). Na Traumatologickém oddělení

    Fakultní nemocnice v Olomouci (FNOL), kde probíhala studie, se sádrová fixace mění

    za termoplastickou dlahu jiţ 3. pooperační den (Calabová, 2010). Kdyţ je pouţit

    pro extenzi zápěstí m. PT, loketní kloub musí být imobilizován v 90° flexi

    s předloktím v maximální pronaci a extenzi zápěstí 30° aţ 45°. Kdyţ je pro extenzi

    prstů pouţit m. FCU, jsou MP klouby prstů v neutrální pozici. Jestliţe je m. PL

    transferován pro extenzi nebo abdukci palce, musí být palec rovněţ imobilizován s IP

    a MCP klouby zcela v extenzi a palcem maximálně abdukovaným

    v karpometakarpálním (CMC) kloubu. V této pooperační dlaze, zůstanou volné jenom

    IP klouby prstů, které jsou cvičeny. S ostatními imobilizovanými klouby je vyřazeno

    napětí na spojení šlachového transferu s paretickým svalem a hojení probíhá

    bez nadměrného nataţení nebo natrţení transferu (Reynolds, 2002). Během doby

    imobilizace, je udrţován pohyb ramenního kloubu flekčně/extenčními,

    abdukčně/addukčními a rotačními cvičeními. Flekční a extenční cvičení IP kloubů jsou

    provedeny kaţdým prstem (Reynolds, 2002 Sammer, Chung, 2007).

    Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto).

    Na oddělení Traumatologie ve FNOL se standardně provádí mobilizace

    periferních kloubů (joint play) od 2. - 3. pooperačního dne, mění se krytí rány, aplikuje

    se speciální fixační obinadlo Peha-haft firmy Hartmann jako prevence otoku

    (Calabová, 2010).

    Mobilizace a reedukace šlachového transferu začíná 4 týdny po operaci.

    Ochranné dlahování je nezbytné na další 3 aţ 4 týdny, lépe 6 aţ 8 týdnů po operaci.

  • 37

    Termoplastická dlaha je aplikována v tomto období pouze od loketního kloubu

    po prsty. Dále chrání pacienta během spánku nebo například při jízdě autem

    nebo během situace, při které můţe být na ruku vyvíjen tlak do nepřiměřené krajní

    pozice aţ 3 měsíce po operaci. Nejprve je dlaha odloţena během cvičení, kdyţ jsou

    do terapeutického programu začleněny lehké aktivity a při koupání nebo oblékání

    (Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

    Individuální aktivní pohyby ve všech kloubech jsou zahájeny v prvním týdnu

    mobilizace (4. pooperační týden) (obr. 13, s. 38). Je to velmi obtíţná část programu,

    ale nezbytná pro úspěšné výsledky transferů (Reynolds, 2002). Na Oddělení lůţkové

    rehabilitace FNOL, kde také studie probíhala, se začíná s individuálním nácvikem

    extenze zápěstí, následně extenzí prstů s relaxací pouze do nulové - základní - polohy

    (z hlediska „flexe - extenze“ zápěstí a prstů), poté se tyto dva pohyby spojují

    dohromady - dorzální flexe zápěstí se současnou extenzí prstů. Do 7. týdne by neměl

    pacient provádět flexi zápěstí s flexí prstů (Calabová, 2010). Reynolds (2002)

    zaměřuje svou pozornost na MCP klouby prstů. Tyto klouby jsou nejcitlivější

    k uvolnění extenčních kontraktur po pooperační imobilizaci. Jsou cvičeny s extenzí

    zápěstí a IP kloubů prstů. Tímto způsobem je flexe a extenze MCP kloubů maximální

    s nejmenším napětím šlachových transferů. Při cvičení těchto kloubů, jsou vyloučeny

    klouby jiné. Reynolds (2002) provádí mírná aktivně-asistovaná cvičení flexe a extenze

    zápěstí s flexí loketního kloubu, předloktím v pronaci a prsty v extenzi. Dopomoc

    s extenzí zápěstí je potřebná, protoţe šlachový transfer ještě v tomto období

    mobilizace nepracuje zcela dobře. Jiná cvičení včetně mírného aktivně-asistovaného

    rozsahu pohybu palce v IP, MCP a CMC kloubech mohou být také zařazena.

    Opatrnost je dána na mobilizaci jednotlivých kloubů palce a vyvarování se sloţené IP

    a MCP flexi a addukci k hlavičce pátého metakarpu. Sloţený pohyb natahuje transfery

    palce příliš razantně (Reynolds, 2002).

    Jelikoţ je loketní kloub volný, díky zkrácené termoplastické dlaze, provádí se

    flexe a extenze v loketním kloubu s asistovanou pronací předloktí, spolu s extenzí

    zápěstí a prstů. V tomto období se také vyuţívají dynamické dlahy (Calabová, 2010).

    Cvičení probíhají individuálně jak při hospitalizaci v nemocnici terapeutem,

    tak i v domácím prostředí pacientem několikrát denně v krátkých časových

    intervalech. Domácí cvičební program je pacientovi sdělen jak slovně, tak i předána

    foto dokumentace.

  • 38

    Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých

    kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002).

    Během prvního týdne mobilizace, je pozornost současně věnována péči o jizvy

    předloktí a ruky, které mohou být přecitlivělé, ale častěji silně připojené ke kůţi

    i hlubším strukturám měkkých tkání. Snaţíme se o zjemnění jizvy a o mobilizaci

    přilehlých měkkých tkání (Reynolds, 2002 Calabová, 20010). Ultrazvuk je dalším

    způsobem, který můţe podporovat tkáňovou mobilizaci, ačkoliv je tento postup

    ponechaný pro nepoddajné jizvy a měl by být vykonaný, aţ je hojení transferu

    dokončeno (Kozin, 2005). Přecitlivělé jizvy jsou desenzitizovány postupně

    dráţdivějšími stimuly pouţitými na jizvu nebo pomocí ručního vibrátoru (Reynolds,

    2002).

    Transkutánní nervová elektrostimulace je nezbytná, pokud jsou běţné

    desenzitizační techniky neúčinné (Reynolds, 2002). Dále je součástí terapie ošetření

    pletence ramenního a souvisejících segmentů (Calabová, 2010). A to proto, ţe jakýkoli

    pohyb horní končetinou povaţujeme za fyziologický jen tehdy, kdyţ jeho realizaci

    předchází stabilizace lopatky, která je zajišťovaná funkcí svalových smyček.

    Stabilizovaná lopatka je v terapii nejdůleţitějším článkem na cestě k fyziologii

    (Čápová, 2008). Mandalidis a O’Brien (2010) ve své studii také popisují

    mechanismus, který říká, ţe účinné působení svalů, které pracují na distálním kloubu,

    můţe být vykonáváno jen za podmínky, je-li proximální kloub nebo klouby

    k distálnímu také efektivně stabilizovány okolními svaly.

  • 39

    Důleţitou součástí kaţdého protahovacího nebo mobilizačního programu je

    pouţití mírného tepla (od 40° do 45°) ve formě horkých zábalů nebo parafínu.

    Tyto povrchové prohřívací techniky jsou uţitečné při zvyšování pruţnosti tkání, stejně

    jako ke sniţování kloubní ztuhlosti a zlepšování krevního průtoku. Pacient je poučen

    k pouţívání vlhkého tepla doma 2x aţ 3x denně na 20 minut.

    6. týden po operaci (2. týden aktivace transferu) je pozornost věnována

    šlachovým transferům samotným. Aktivace příslušného svalu pro určitý úkol není

    snadná ale ani obtíţná, v závislosti na svalech pouţitých pro transfer, zvolené

    předoperační terapii a “motorické inteligenci“ jedince. Synergistické svaly pouţité

    pro vzorec flexe zápěstí s extenzí prstů jsou poměrně snadno reedukovatelné. Pokud je

    pouţit m. FCU pro extenzi prstů, dojde při mírné flexi zápěstí ulnárním směrem

    k jejich extenzi. Vykonávání tohoto pohybu na neporaněné ruce pomáhá pacientovi

    vizuálně si představit a porozumět co po něm terapeut chce. Poté se pokouší o pohyb

    na zrekonstruované ruce. Kdyţ provádí pomalou flexi zápěstí, extendují se

    MCP klouby prstů. Pozornost je věnována vyhnutí se flexi zápěstí za neutrální polohu,

    protoţe podporuje napětí šlachy extenzoru nebo tenodézy, ne čisté aktivity šlachového

    transferu. Proto by si měl pacient udrţovat nějaký, třeba jen minimální stupeň extenze

    zápěstí během toho, co vykonává extenzi MCP kloubů. Časté výcvikové pokusy mají

    za následek rychlou svalovou únavu. Pacient musí být poučen o přerušení cvičení,

    pokud se dostaví svalová únava. Pomalé, kontrolované a precizní kontrakce facilitují

    vytvoření a udrţení si správných pohybových vzorců.

    Kdyţ je pouţit m. PL pro extenzi palce, cvičí se stejný vzor tenodézového

    mechanismu coţ je flexe zápěstí s extenzí prstů. Pacient palpuje a sleduje kontrakci

    šlachy m. EPL nad foveola radialis tzv. fossa la tabatiere, kdyţ dojde k jeho aktivaci.

    Reedukační výzva nastane, kdyţ jsou transferovány flexory prstů na extenzory

    prstů. Transfery m. FDS na m. EDC nebo na m. EPL jsou základními příklady.

    Pro dosaţení extenze prstů s transferem m. FDS je vyţadovaná větší koncentrace

    a spolupráce pacienta.

    Pro extenzi MCP kloubů prstů provádí pacient extenzi těchto kloubů, zatímco

    flektuje IP klouby prstů. V tomto “drápovitém“ postavení ruky jsou všechny dlouhé

    flexory aktivní aţ na ten, který byl pouţit pro extenzorový transfer. Palec můţe

    vykonávat stejný drápovitý pohyb, zatímco pacient usiluje o abdukci a extenzi palce.

  • 40

    Šlachovým transferem s vynikajícím reedukačním potenciálem je m. PT

    na m. ECRB. M. PT je silný sval a je hlavním pronátorem předloktí. Proto náhradní

    modely neohroţují průběh reedukace. Pacient je poţádán o pronaci předloktí, zatímco

    je loket v extenzi pro dosaţení extenze zápěstí. Extenze se vyskytuje jenom

    v radiálním směru, protoţe nejsou přítomny ulnární extenzory zápěstí. Stejně

    to dostačuje pro funkční úchop (Calabová, 2010 Reynolds, 2002).

    “Trénování“ svalu a ostatní lehké aktivity jsou začleněny do cvičebního

    programu, kdyţ pacient začne efektivněji vyuţívat transferovaný sval. To se obvykle

    odehrává ve druhém týdnu mobilizace. Nácvik úchop-stisk-uvolnění je zahrnut

    se zajištěním zrakového feedbacku a fyziologických vzorů pohybu. Rotační aktivity

    palcových transferů, jako je např. našroubování matice na šroub, podporují jeho

    extenzi a abdukci (Reynolds, 2002).

    Od 6. týdne se také přidává terapie v oporách na boku, na břiše s aplikací

    metodik na neurofyziologickém podkladě z důvodů popsaných jiţ výše (PNF, Bobath

    koncept, koncept dle Jarmily Čápové, aj.) (Calabová, 2010).

    Během výcviku nové funkce svalů, musí být zabráněno nadměrnému nataţení

    extenčních transferů zápěstí a prstů. Vyhýbáme se současné flexi zápěstí s flexí prstů

    do 7. pooperačního týdne. Do této doby je omezená i flexe zápěstí na 10° aţ 30°

    pod neutrální pozici.

    Mechanické facilitační techniky vyuţívající elektrostimulaci, vibraci

    nebo poklep, poskytují další feedback usnadňující pacientovi přesné pouţití

    příslušných svalů pro nový úkol. Biofeedback se sluchovým a zrakovým signálem je

    zvláště aplikován, kdyţ jsou jako šlachové transfery pouţity antagonistické svaly.

    Hlasitý zvuk signalizuje kontrakci správného svalu při pokusu o aktivaci nové funkce

    svalu. Sluchový feedback je pomocný především v časné fázi tréninku, kdyţ je malý

    zrakový průkaz aktivity transferu. Podobně můţe být biofeedback pouţit k uvolnění

    antagonistických flexorů, které mohou být ve zvýšeném napětí, kdyţ se pacient příliš

    pokouší o extenzi prstů (sluchový tón by měl být minimální).

    7 týdnů po operaci je zahájeno dynamické dlahování v případě, ţe je znatelné

    napětí šlach extrinsický extenzorů, ale přesto se málokdy dosáhne plného sloţeného

    pohybu extenze zápěstí a prstů (obr. 14, str. 41).

  • 41

    Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického

    pásu (Reynolds, 2002).

    Na proximálních IP kloubech prstů se mohou vyvinout flekční kontraktury

    v případě, ţe je pouţit jako transfer m. FDS. Cvičení a dynamické dlahy jsou v tomto

    období začleněny k návratu kloubní pohyblivosti a prevenci jiţ zmíněných patologií.

    Posilování je zahájeno po 8 týdnech, kdy je ukončeno ochranné dlahování.

    Do této doby, by měl být pacient schopen automaticky pouţívat transfer. Odpor

    extenzi zápěstí a prstů začíná pouţitím mírného odporu ruky na dorzum zápěstí a prstů,

    postupující lehkými závaţími pro extenzi zápěstí a dalším cvičením (obr. 15).

    Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým

    aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002).

    V následujících 2 aţ 4 měsících by měl být odpor zvyšován pouţitím různých

    pomůcek a nástrojů pro rotaci předloktí, extenzi zápěstí, prstů a palce a posilování

    úchopu pro maximalizaci potenciálu transferovaných šlach. Během tohoto období, jsou

    doporučeny všechny moţné aktivity denního ţivota, spolu s aktivitami rekreačními.

  • 42

    Pacient by měl také pouţívat ergoterapeutické pomůcky pro nácvik funkčních

    schopností operované končetiny (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Kontroly pacientů

    na Oddělení traumatologie FNOL se uskutečňují v intervalech 4 - 12 - 24 - 48 týdnů

    (Calabová, 2010).

  • 43

    1.4 Ruka - úchop

    1.4.1 Funkce ruky

    Lidská ruka je mimořádný nástroj, schopný vykonávat nesčetně mnoho činností,

    vzhledem k její základní funkci - uchopení neboli chápání.

    Úchop je viděn u všech druhů “ruk“ od klepeta humra (mořského raka) po opičí

    tlapku. Dokonalosti dosahuje jenom u člověka. Je to v důsledku mimořádného pohybu

    palce - opozice, čímţ dochází k jeho kontaktu se všemi prsty. Opozice je viděna

    u lidoo