Li heparin med gel nr 01

Faecesprov nr 26

Pt(U)-Urin(+ HCl) nr 56

Urin nr 37

Urin nr 02EDTA nr 12

Citratrör nr 06

EDTA nr 14

Kap provt nr 16

Serumrör med gel nr 04 Serum utan gel nr 05

Serumrör med gel nr 10

Serumrör med gel nr 30

LA

BO

RA

TO

RIE

RE

MIS

S 1 V

ästra Gö

taland

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Läkarkod i siffror Remitterande läkare

Rid. nummer för journalsystem

Beställare, svarsmottagare Patientidentitet (personnr, namn)P

t(U) =

Urinsam

ling, ange volym/period. * S

e provtagningsanvisningar

Provtagningsenh o sign

Markera önskadanalys med blå eller svart penna så här:

Fasteprov

Pågående medicinering, terapiMinTimDagMånÅr

Senaste tablettintagDoseringStyrkaLäkemedelsnamnPatientinformation

Längd (cm)

Vikt (Kg)

B-HbA1c (IFCC)

Koagulation

Waranbehandling

P-PK

P-APT-tid

P-Fibrinogen

P-D-dimer

P-Antitrombin

P-Antifaktor Xa

B-SR

kP-PK

Hormoner

S-Follitropin (FSH)

S-Lutropin (LH)

S-Östradiol

S-Progesteron

S-Testosteron

S-PTH

S-hCG

S-Prolaktin

S-Kortisol

S-DHEAS

S-SHBG

ÖvrigtS-C-Peptid*

fS-Insulin*

fS-Gastrin*

fS-Pepsinogen*

S-Calciumjon (fri)*

Kemi

P-Fosfat

P-Magnesium

P-Cystatin C

P-Natrium

P-Kalium

P-Kreatinin

P-Calcium

Tyreoidea

Terapikontroll

S-TRAK

P-TPO-antikroppar

P-Trijodtyronin, fritt

P-Tyroxin, fritt

P-Tyrotropin (TSH)

P-TG-antikroppar

S-Teofyllin

Läkemedel

S-Fenytoin

S-Karbamazepin

S-Litium

S-Digoxin

S-Valproat

S-Fenobarbital

ProstataP-PSA

P-PSA kvot(fritt / total)

P-C3/C4

P-Bilirubin, konj.

Övrigt

Reservetikett

Handskrivet personnummer anges nedan:

Period (minuter)

Mån

ad

Dag

Tim

me

Min

uter

HematologiB-Blodstatus

B-Celler

B-Reticulocyter

B-Hb

B-Leukocyter

B-Neutrofila, LPK

B-Trombocyter

P-Urea

P-Urat

P-Pancreasamyl.

P-LD

P-CK

P-CRP

P-ASAT

P-ALAT

P-ALP

P-GT

P-Bilirubin

P-NT pro BNP

P-Protein

F-Hb

F-Hb-human

F-Cryptosporider

F-Cystor/Maskägg

F-Calprotectin

S-Proteinfraktioner

Inflammation

S-Haptoglobin

Pt(U)-Fosfat*

Pt(U)-Calcium*

Urinsamling7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10 20 30 40 50

MarkörerS-CEA

S-CA 15.3

S-CA 19.9

S-CA 125

S-CDT

Pt(U)-Proteinfraktioner

Pt(U)-Kalium

Pt(U)-Kreatinin

Pt(U)-Kortisol

Pt(U)-Kappakedja

Pt(U)-Lambdakedja

Pt(U)-Protein

Pt(U)-Natrium

Pt(U)-Urea

Pt(U)-Urat

Volym (mL)

Övrig kemi

S-Zink

S-LD isoenzymer

S-ALP isoenzymer

VGR07

B-Standardbikarbonat

Na-heparin nr 21

U-Alb/Krea kvot

U-Osmolalitet

U-Testremsa

U-hCG

Akutsvar

P-Albumin

P-Ca, albuminkorr

mikroutsöndringPt(U)-Albumin

Urin nr 37

Namnge analysen:

Övrig upplysning/Anamnes/Frågeställning:Annan analys:

Betalningsansv om annan än beställare

S-25-OH-Vit D

Faecesprov nr 58

Debiterassvarsmottagaren

Övrigt

EDTA nr 33

AnemiB-Folat

FC NaF nr 03

P-Glukos

Waranbehandling

P-Lipoprotein (a)

P-Apo kvot

P-Apo B

P-Apo A1

P-LDL-kol/P-HDL-kol

P-LDL -kolesterol

P-HDL-kolesterol

fP-Triglycerider

P-Kolesterol

Lipidstatus

Anemi

P-Ferritin

P-Kobalaminer

P-Folat

P-Järn

P-TIBC

P-Metylmalonat

P-Homocystein

P-Transferrinmättnad

P-Transferrin-receptor

Tel.nr:

Fax nr:

8113586181

✍

Li heparin med gel nr 01

Faecesprov nr 26

Pt(U)-Urin(+ HCl) nr 56

Urin nr 37

Urin nr 02EDTA nr 12

Citratrör nr 06

EDTA nr 14

Kap provt nr 16

Serumrör med gel nr 04 Serum utan gel nr 05

Serumrör med gel nr 10

Serumrör med gel nr 30

LA

BO

RA

TO

RIE

RE

MIS

S 1 V

ästra Gö

taland

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Läkarkod i siffror Remitterande läkare

Rid. nummer för journalsystem

Beställare, svarsmottagare Patientidentitet (personnr, namn)

Pt(U

) = U

rinsamling, ange volym

/period. * Se provtagningsanvisningar

Provtagningsenh o sign

Markera önskadanalys med blå eller svart penna så här:

Fasteprov

Pågående medicinering, terapiMinTimDagMånÅr

Senaste tablettintagDoseringStyrkaLäkemedelsnamnPatientinformation

Längd (cm)

Vikt (Kg)

B-HbA1c (IFCC)

Koagulation

Waranbehandling

P-PK

P-APT-tid

P-Fibrinogen

P-D-dimer

P-Antitrombin

P-Antifaktor Xa

B-SR

kP-PK

Hormoner

S-Follitropin (FSH)

S-Lutropin (LH)

S-Östradiol

S-Progesteron

S-Testosteron

S-PTH

S-hCG

S-Prolaktin

S-Kortisol

S-DHEAS

S-SHBG

ÖvrigtS-C-Peptid*

fS-Insulin*

fS-Gastrin*

fS-Pepsinogen*

S-Calciumjon (fri)*

Kemi

P-Fosfat

P-Magnesium

P-Cystatin C

P-Natrium

P-Kalium

P-Kreatinin

P-Calcium

Tyreoidea

Terapikontroll

S-TRAK

P-TPO-antikroppar

P-Trijodtyronin, fritt

P-Tyroxin, fritt

P-Tyrotropin (TSH)

P-TG-antikroppar

S-Teofyllin

Läkemedel

S-Fenytoin

S-Karbamazepin

S-Litium

S-Digoxin

S-Valproat

S-Fenobarbital

ProstataP-PSA

P-PSA kvot(fritt / total)

P-C3/C4

P-Bilirubin, konj.

Övrigt

Reservetikett

Handskrivet personnummer anges nedan:

Period (minuter)

Mån

ad

Dag

Tim

me

Min

uter

HematologiB-Blodstatus

B-Celler

B-Reticulocyter

B-Hb

B-Leukocyter

B-Neutrofila, LPK

B-Trombocyter

P-Urea

P-Urat

P-Pancreasamyl.

P-LD

P-CK

P-CRP

P-ASAT

P-ALAT

P-ALP

P-GT

P-Bilirubin

P-NT pro BNP

P-Protein

F-Hb

F-Hb-human

F-Cryptosporider

F-Cystor/Maskägg

F-Calprotectin

S-Proteinfraktioner

Inflammation

S-Haptoglobin

Pt(U)-Fosfat*

Pt(U)-Calcium*

Urinsamling7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10 20 30 40 50

MarkörerS-CEA

S-CA 15.3

S-CA 19.9

S-CA 125

S-CDT

Pt(U)-Proteinfraktioner

Pt(U)-Kalium

Pt(U)-Kreatinin

Pt(U)-Kortisol

Pt(U)-Kappakedja

Pt(U)-Lambdakedja

Pt(U)-Protein

Pt(U)-Natrium

Pt(U)-Urea

Pt(U)-Urat

Volym (mL)

Övrig kemi

S-Zink

S-LD isoenzymer

S-ALP isoenzymer

VGR07

B-Standardbikarbonat

Na-heparin nr 21

U-Alb/Krea kvot

U-Osmolalitet

U-Testremsa

U-hCG

Akutsvar

P-Albumin

P-Ca, albuminkorr

mikroutsöndringPt(U)-Albumin

Urin nr 37

Namnge analysen:

Övrig upplysning/Anamnes/Frågeställning:Annan analys:

Betalningsansv om annan än beställare

S-25-OH-Vit D

Faecesprov nr 58

Debiterassvarsmottagaren

Övrigt

EDTA nr 33

AnemiB-Folat

FC NaF nr 03

P-Glukos

Waranbehandling

P-Lipoprotein (a)

P-Apo kvot

P-Apo B

P-Apo A1

P-LDL-kol/P-HDL-kol

P-LDL -kolesterol

P-HDL-kolesterol

fP-Triglycerider

P-Kolesterol

Lipidstatus

Anemi

P-Ferritin

P-Kobalaminer

P-Folat

P-Järn

P-TIBC

P-Metylmalonat

P-Homocystein

P-Transferrinmättnad

P-Transferrin-receptor

Tel.nr:

Fax nr:

8113586181

✍

Vik

här

Vik

här

➔ ➔

➔ ➔Vik

här

Vik

här

➔ ➔

➔ ➔

EDTA nr 31

PCR nr 39 EDTA nr 41

(c-ANCA/PR3 + p-ANCA/MPO)

Immunologisk serologi

ANA

För Centrallaboratoriet

Provtagning Provtagning omfattande

Unilabs ABLaboratoriemedicin · Kärnsjukhuset541 85 SKÖVDE

Provtagningsanvisningar:www.unilabs.se

Kundtjänst0500-432300kundtjanst.lab.vg@unilabs.com

Telefax0500-438753

n-DNA (dsDNA)

Gliadin

Transglutaminas

Binjurebark

Hud basalmembran

Glom. basalmembran

ANCA

Symptom/klinisk diagnos/behandling

Stickskadad person Smittkälla vid stickskada Svar på engelska

Serologi Biobanksinformation

Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (altvårdnadshavare/närstående) informerats om - och sam-tycker till - att provet och tillhörande personuppgiftersparas för vård och behandling och därmed förenlig verk-samhet. Ett kryss nedan ska endast göras om patienteninte samtycker.

Nej, patienten samtycker inte till att provet sparasför vård och behandling och därmed förenlig verk-samhet. Nej-talong bifogas.

Patienten är vid provtillfället oförmögen attlämna samtycke.

ENA screen

Kardiolipin

RF

(GBM)

Parietalceller

SMA (Glatt muskulatur)

MA (Mitokondrier)

PCR (ange agens)

B-HLA B27

B-HFE (Hemokromatos)

B-Faktor V

B-Protrombin, Faktor ll

DNA, genotyp

B-Laktasgen

B-MTHFR

Hepatit C kvantitativ

(CyklisktCitrullinerad Peptid)CCP

(Reumatoidafaktorer)

Sjukdom/symptom duration dagar

Lymfocytundersökning

T-Cellskvot

Provtyp Blod Cerebrospinalvätska (liquor)

Infektionsserologi Serumrör med gel nr 09 Liquor nr 11

Bakterier

Hepatitvirus, HIV m.m Övriga virus

Serumrör med gel nr 09

VGR 07

Borrelia

Helicobacter pylori

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Streptokocker grupp A

Syfilis (T. pallidum)

Chlamydia trachomatis*

CMV*

EBV*TBE

Mononukleostest

Toxoplasma (parasit)*

Herpes simplex*

Varicella zoster*

(HIV, hepatit B, syfilis)Graviditetsscreening

(rubellaimmunitet)Graviditetsscreening

HIV ag/ak (Combo)

(anti HAV-IgG)Hepatit A imm.kontroll

(anti-HAV-IgG, IgM)Hepatit A akut sjukdom

Hepatit B akut/kron. sjukdom(HBsAg, anti HBc)

(HBsAg)Hepatit B kontroll

HTLV /I I I (fertilitetsscreen)

HBV DNA*

(anti HBs)

Hepatit B vacc. kontroll

Hepatit C screening(anti HCV)

* Se provtagningsanvisningar

(HCV RNA) 3 EDTA rör

Externa analyser

PCNA

Jo-1, n-RNP, ScL-70, Sm,SS-A, SS-B

6651586186

08-6

25 2

3 99

6

2568

7 M

1

2-43

A

rt n

r: 5

1336

Na-h

ep

ari

nn

r 2

1

AKUT

AKUT

AKUT

BLODSMITTA

BLODSMITTA

BLODSMITTARese

rveti

kett

Rese

rveti

kett

ED

TA

Cit

ratr

ör

FC

Faece

s p

rov

Li H

ep

ari

n m

ed

gel

Uri

n

Kap

pro

vt

Seru

mrö

r m

ed

gel

Seru

mrö

r m

ed

gel

ED

TA

ED

TA

ED

TA

Seru

mrö

r u

tan

gel

Uri

n

PC

R

Seru

mrö

r m

ed

gel

Seru

mrö

r m

ed

gel

Liq

uo

r

Pt(

U)-

Uri

n (

+H

Cl)

nr

01

nr

02

nr

03

nr

04

nr

05

nr

06

nr

09

nr

10

nr

11

nr

12

nr

16

nr

26

nr

30

nr

31

nr

33

nr

41

nr

37

nr

56

nr

39

u u u u u u u u

u u u u u u u u u u

u u u u u u

Vik

här

➔

➔ Vik

här

➔

➔

nr

14

ED

TA

Na-F

nr

58

Faece

spro

v

EDTA nr 31

PCR nr 39 EDTA nr 41

(c-ANCA/PR3 + p-ANCA/MPO)

Immunologisk serologi

ANA

För Centrallaboratoriet

Provtagning Provtagning omfattande

Unilabs ABLaboratoriemedicin · Kärnsjukhuset541 85 SKÖVDE

Provtagningsanvisningar:www.unilabs.se

Kundtjänst0500-432300kundtjanst.lab.vg@unilabs.com

Telefax0500-438753

n-DNA (dsDNA)

Gliadin

Transglutaminas

Binjurebark

Hud basalmembran

Glom. basalmembran

ANCA

Symptom/klinisk diagnos/behandling

Stickskadad person Smittkälla vid stickskada Svar på engelska

Serologi Biobanksinformation

Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (altvårdnadshavare/närstående) informerats om - och sam-tycker till - att provet och tillhörande personuppgiftersparas för vård och behandling och därmed förenlig verk-samhet. Ett kryss nedan ska endast göras om patienteninte samtycker.

Nej, patienten samtycker inte till att provet sparasför vård och behandling och därmed förenlig verk-samhet. Nej-talong bifogas.

Patienten är vid provtillfället oförmögen attlämna samtycke.

ENA screen

Kardiolipin

RF

(GBM)

Parietalceller

SMA (Glatt muskulatur)

MA (Mitokondrier)

PCR (ange agens)

B-HLA B27

B-HFE (Hemokromatos)

B-Faktor V

B-Protrombin, Faktor ll

DNA, genotyp

B-Laktasgen

B-MTHFR

Hepatit C kvantitativ

(CyklisktCitrullinerad Peptid)CCP

(Reumatoidafaktorer)

Sjukdom/symptom duration dagar

Lymfocytundersökning

T-Cellskvot

Provtyp Blod Cerebrospinalvätska (liquor)

Infektionsserologi Serumrör med gel nr 09 Liquor nr 11

Bakterier

Hepatitvirus, HIV m.m Övriga virus

Serumrör med gel nr 09

VGR 07

Borrelia

Helicobacter pylori

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Streptokocker grupp A

Syfilis (T. pallidum)

Chlamydia trachomatis*

CMV*

EBV*TBE

Mononukleostest

Toxoplasma (parasit)*

Herpes simplex*

Varicella zoster*

(HIV, hepatit B, syfilis)Graviditetsscreening

(rubellaimmunitet)Graviditetsscreening

HIV ag/ak (Combo)

(anti HAV-IgG)Hepatit A imm.kontroll

(anti-HAV-IgG, IgM)Hepatit A akut sjukdom

Hepatit B akut/kron. sjukdom(HBsAg, anti HBc)

(HBsAg)Hepatit B kontroll

HTLV /I I I (fertilitetsscreen)

HBV DNA*

(anti HBs)

Hepatit B vacc. kontroll

Hepatit C screening(anti HCV)

* Se provtagningsanvisningar

(HCV RNA) 3 EDTA rör

Externa analyser

PCNA

Jo-1, n-RNP, ScL-70, Sm,SS-A, SS-B

6651586186

08-6

25 2

3 99

6

2568

7 M

1

2-43

A

rt n

r: 5

1336

Na-h

ep

ari

nn

r 2

1

AKUT

AKUT

AKUT

BLODSMITTA

BLODSMITTA

BLODSMITTARese

rveti

kett

Rese

rveti

kett

ED

TA

Cit

ratr

ör

FC

Faece

s p

rov

Li H

ep

ari

n m

ed

gel

Uri

n

Kap

pro

vt

Seru

mrö

r m

ed

gel

Seru

mrö

r m

ed

gel

ED

TA

ED

TA

ED

TA

Seru

mrö

r u

tan

gel

Uri

n

PC

R

Seru

mrö

r m

ed

gel

Seru

mrö

r m

ed

gel

Liq

uo

r

Pt(

U)-

Uri

n (

+H

Cl)

nr

01

nr

02

nr

03

nr

04

nr

05

nr

06

nr

09

nr

10

nr

11

nr

12

nr

16

nr

26

nr

30

nr

31

nr

33

nr

41

nr

37

nr

56

nr

39

u u u u u u u u

u u u u u u u u u u

u u u u u u

Vik

här

➔

➔ Vik

här

➔

➔

nr

14

ED

TA

Na-F

nr

58

Faece

spro

v