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L’ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HOPITAL DE MONTREAL

POUR ENFANTS

RETOUR D’EXPERIENCE

MAUD BLIN D. PHARM, MSC. MONTREAL CHILDREN’S HOSPITAL,

MCGILL UNIVERSITY HEALTH CENTER OMÉDIT BRETAGNE, UNITÉ DE COORDINATION

JEUDI 14 NOVEMBRE 2019

6ÈME JOURNEE REGIONALE ANTIBIOTIQUES EN DANGER : AGISSONS

POUR LA SANTE

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OBJECTIFS • Présenter l’organisation actuelle de

l’antibiogouvernance à l’hôpital de Montréal pour Enfants • Présenter les activités du pharmacien hospitalier en antibiogouvernance • Illustrer ses activités à travers des cas cliniques dans le service de pédiatrie générale

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CONFLIT D’INTÉRÊT

Aucun

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PLAN DE LA PRESENTATION 1. L’hôpital de Montréal pour Enfants en quelques lignes

2. Rôles du pharmacien hospitalier en antibiogouvernance : illustration de ses activités dans le service de pédiatrie générale à travers des cas cliniques

3. Organisation actuelle de l’antibiogouvernance à l’hôpital de Montréal pour Enfants

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En Amérique du Nord • 1/3 des patients hospitalisés reçoit un antibiotique • Jusqu’à 50% des antibiotiques prescrits en milieu hospitalier

sont jugés inappropriés

CONTEXTE ACTUEL

John JF, Clin Infect Dis 1997;24:471-85. Hecker MT, Arch Intern Med 2003;163:972-8. Gómez J, J Antimicrobiol Chemother 1996;38:309-14.

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• Échec thérapeutique • Surinfections • Effets indésirables • Résistance • Durée d’hospitalisation • Mortalité

CONSÉQUENCES D’UNE UTILISATION INADÉQUATE DES ANTIMICROBIENS

Cosgrove SE. Clin Infect Dis 2006:42 (Suppl 2): Suppl 2:S82-9 Maragakis LL et al. Expert Rev Anti Infect 2008;6(5):751-763

https://www.inesss.qc.ca

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• « Coordinated interventions designer to improve and measure the appropriate use of antimicrobial agents by promoting the selection of the optimal antimicrobial drug regimen including dosing, duration of therapy and route of administration ».

ANTIBIOGOUVERNANCE … GÉRANCE DES ANTIMICROBIENS

… ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP

DEFINITION

The Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) The Infectious Diseases Society of America (IDSA) The Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS)

Police Statement on Antimicrobial Stewardship April 2012

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• L’HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS EN QUELQUES LIGNES

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L’HÔPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

• Fait partie du CUSM, Centre Universitaire de Santé McGill ‣Hôpital Royal Victoria, Hôpital de Montréal pour enfants, Hôpital

général de Montréal, Institut thoracique de Montréal, Hôpital neurologique de Montréal, Hôpital de Lachine

‣1500 lits, 40 000 admissions/an, 35 000 chirurgies/an

Département Pharmacie du CUSM ‣ Budjet total (salaires, médicaments, services): 66 Million $ CAN ‣ Médicaments seulement: 48 Millions $ CAN dont

Oncologie: 28 Millions $ CAN Antibiotiques: 3.5 Millions $ CAN

‣ 97 pharmaciens, 120 ATP, 9 personnels administratifs ‣ Médicaments Recherche: 4600 services/année

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• Soins aux patients < 18 ans, tertiaires ou quaternaires d’ordre médical, chirurgical ou psychiatrique, de soins intensifs pédiatriques ou néonataux ou d’autres services de soins pédiatriques complexes • 154 lits d’hospitalisation dont (18 + 54) lits de soins intensifs pédiatriques et néonatals • Près de 9000 admissions par an • Durée moyenne de séjour de 6 jours (17 jours aux soins intensifs) • Cliniques externes (120 000 visites annuelles) • 20 Pharmaciens

L’HÔPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

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• ROLES DU PHARMACIEN HOSPITALIER EN ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS

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✓ Assurer la surveillance de l’usage des antimicrobiens en optimisant la sélection, le dosage, la voie d’administration et la durée du traitement antimicrobien afin de maximiser les résultats cliniques ou de favoriser la prévention de l’infection

✓ Veiller à limiter les conséquences indésirables, telles que l’émergence de résistance, les effets secondaires des médicaments, les interactions médicamenteuses néfastes, la sélection d’organismes pathogènes et l’augmentation des coûts

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pédiatres , Infectiologues, Patient/famille, Infirmières, Pharmaciens

ROLES DU PHARMACIEN HOSPITALIER EN ANTIBIOGOUVERNANCE

Ang A et Carle S. Rôle du pharmacien d’établissement de santé en infectiologie. Données probantes . APES. Juillet 2018

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« Ensemble des activités exercées par un pharmacien ou une personne

sous sa responsabilité en vue de soutenir le processus de soins pharmaceutiques. Ils incluent toutes les activités liées au circuit du médicament ».

« Ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d'améliorer sa qualité de vie par l'atteinte d’objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative ».

1 Les soins pharmaceutiques (50%) 2 Les services pharmaceutiques (50%)

2 ROLES DU PHARMACIEN HOSPITALIER EN ANTIBIOGOUVERNANCE DANS L’ÉQUIPE DE PÉDIATRIE GÉNÉRALE

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• Équipe de 6 pharmaciennes cliniciennes • 2 pharmaciennes sur l’étage 5 jours / 7 • 36 lits (3 unités de 12 lits) • Partie intégrante de l’équipe traitante • Participe à la tournée médicale • Surveillance de la thérapie médicamenteuse des patients hospitalisés (Admission - Hospitalisation - Congé) • Collaboration interprofessionnelle • Enseignement (patient/famille/professionnels) • Membre du QuIPS « Quality Improvement and Patient Safety »

1 LES SOINS PHARMACEUTIQUES DANS LE SERVICE DE PÉDIATRIE GÉNÉRALE 2

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• Démarche de prise en charge du patient

Collecte des données Rencontre avec le patient / famille Dossier Santé Québec Dossier médical Bilan comparatif des médicaments Analyser l’information

Identification objectifs et problèmes pharmacothérapeutiques Réalisation du plan de soins

Réaliser les interventions Documenter les interventions Effectuer un suivi des interventions

Efficacité, innocuité, observance

ROLES DU PHARMACIEN HOSPITALIER EN ANTIBIOGOUVERNANCE DANS LE SERVICE

DE PÉDIATRIE GÉNÉRALE

✓Évaluer le patient et ses facteurs de risque ✓Identifier les pathogènes probables et

identifier le site d’infection ✓S’assurer de l’indication, le choix, optimiser la posologie,

de la durée et la voie d’administration ✓Réévaluer et ajuster fréquemment l’antibiothérapie ✓Ajuster le choix selon l’antibiogramme ✓Ajuster les doses selon le suivi des concentrations

sériques ✓Cesser les antibiotiques donnés empiriquement lorsque

les cultures sont négatives ✓Détecter et prévenir les interactions médicamenteuses

et effets indésirables et en assurer le suivi

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pédiatres , Infectiologues, Patient/famille Infirmières, Pharmaciens

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CAS CLINIQUE #1 2

Patient Garçon AB 40 jours (terme) 5 kg Admis pour sepsis Aucune allergie connue Vaccination non débuté Hx : visite à l’urgence pour fièvre. Diminution des boires. Pas de « sick » contact. Patient allaité. Mère ne prend aucun médicament.

Labs WBC 17.7 ANC 8.19 Plt 279 Hb 107 Lytes N

Signes vitaux Normaux Afébrile

Microbio BBCx -ve UBCx +ve E Coli (sensible cefixime, cephalexine, clavulin) (résistant Amoxicillin) UA (leuco +ve, nitrites +ve) PCR virale (nose) -ve

Médicaments à la maison Vitamine D 400 units PO daily

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CAS CLINIQUE # 1

Prescriptions

Id. # xxx Conciliation médicamenteuse (meds home/admission) : xxx Coord. Pharmacie d’officine : xxx Allergy : xxx Poids : xxx Vaccination : xxx Interaction médicamenteuse : aucune 1. Sepsis / infection Urinaire : Ampicillin / Tobramycin d/c (BBCx -ve). Switched antibiotic PO selon sensibilité Pharmacy suggests : Stop Cefixime Stat Cephalexine PO 50mkday for total course of 10 days

ide

Id # XXXXXX Poids : 5 Kg Allergie : aucune

Date - heure Stop ampicillin IV Stop tobramycin IV Cefixime 40 mg PO daily until (total course of antibiotique 10 jours) Signature Licence Md

Plan de soins pharmaceutiques (dossier médical )

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pédiatres , Infectiologues, Patient/famille, Spécialistes, Infirmières, Pharmaciens,

Complex care service etc

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CAS CLINIQUE # 2 2

Patient Patiente CD 9 ans, 34.4 kg, mucoviscidose Admission élective pour exacerbation pulmonaire Allergie : pip-tazo serum sickness like reaction (il y a 10 mois) Vaccination à jour (carnet de santé vérifié) Hx : visite en clinique externe de pneumologie. FEV1 78.6 % (baseline 85 %). Fièvre depuis 24 h.

Labs WBC 6.4 ANC 4.2 Plt 149 Hb N Pas de dosage creatinine INR 1.09 Lytes N Vit D-OH, Vit A, Vit E (N il y a 6 mois)

Signes vitaux T 39 C Sat 98% Room Air BP, HR, RR N

Microbio BBCx prelim -ve TB Cx -ve NPA nose +ve Influenza A Sputum BCx : MRSA +ve (sensible vancomycin, tetracyclin, rifampin, oxacillin, clindamycin , cefazolin) (resistant TMP/SMX) ; Pseudomonas aeruginosa -ve depuis 4 mois (sensible tobramycin, ciprofloxacin, piperacillin-tazobactam, ceftazidime, meropenem)

Médicaments à la maison Dornase alfa, Hypertonic salin, salbutamol, Pancrelipase, Vit D, Vit E, Vit K1, Multivitamin, Polyethylene Glycol, Tobramycin inh Aucun produit naturel, med au besoin Très bonne adhésion Antibiotiques dans les 3 derniers mois Tobi ihn

Pulm Xray Multiple infiltrats

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CAS CLINIQUE # 2

Prescriptions à l’admission

ide

Id # XXXXXX Poids : 34.4 Kg

Allergie : pip-tazo Date - heure Ceftazidime 1500 mg IV q6hours Tobramycin 410 mg IV q24hours (to start on day #2 morning) Clindamycin 345 mg PO q6hours Oseltamivir 60 mg PO BID for 5 days Acetaminophen 480 mg PO/PR q6hours PRN + « Home meds …."

Signature Licence Md

Plan de soins pharmaceutiques (dossier médical )

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pneumologues, Pharmaciens, Infectiologues, Patient/famille,

Infirmières, etc

Medication review Id. # xxx Conciliation médicamenteuse (meds home/admission) : xxx Coord. Pharmacie d’officine : xxx Allergy : pip-tazo Poids : xxx Vaccination : xxx Interaction médicamenteuse : aucune 1. CF exacerbation pulmonaire : Sur Ceftazidime 175 mkday (débuté le…) + Tobramycin 12 mkdose (à débuter le …) + Clindamycin 40 mkday (débuté le …) Antibiotiques adéquats, doses appropriées. Double couverture PA. Créatinine au dossier à prescrire. Cinétique de tobramycin à prescrire. Ceftazidime restricted to Id (consultation faite) Considerer vancomycin si pas d’amélioration clinique avec clindamycin (CA-MRSA /HA-MRSA). Durée prévue de traitement de 14 jours. Suivi signes vitaux, tolérance ATB, Cx result, CBC, FEV1 … 2. Influenza A infection Sur Oseltamivir 3.5 mkday (débuté le .)… Dose et durée de 5 jours appropriées 3. Autres problèmes de santé : xxx

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1. Prolonger une ordonnance

2. Ajuster l’ordonnance (modifier dose pour atteinte cible, sécurité, posologie)

3. Substitution thérapeutique lors de rupture d’approvisionnement

4. Administrer un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié

5. Prescrire et interpréter des analyses de laboratoire

6. Prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis 7. Prescrire des médicaments pour certaines conditions mineures dont le

diagnostic et le traitement sont déjà connus

LES NOUVELLES ACTIVITÉS DU PHARMACIEN - LOI 41

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Date - Pharmacy - Tobramycin Kinetic Id. # xxx CD 9 ans, admise pour CF exacerbation pulmonaire On Tobramycin 410 mg IV q24hours (12 mkdose) Weight : 34.4 Kg creat : 37 Target Peak : 20-25 mg/L Target Trough : < 0.05 mg/L (confirmé avec Pneumologue) Tobramycin levels done after first dose rescue le xxx Début infusion a 9:00 Fin infusion a 9:30 Level 2h post dose (11:30) 9.1 mg/L Level 8h post dose (17:30) 0.9 mg/L Extrapolated Peak 19.6 (low) Extrapolated Trough 0.002 (N) Ke : 0.38 T1/2 1.8 Vd 18.9 Vd/kg 0.54 Pharmacy suggests : Peak level below target peak. Follow PFTs (context of Influenza ?) Suggests to increase dose of Tobramycin at 480 mg IV q24h Repeat levels on next dose (dose #2) Repeat creatinine Plan discussed with Respiratology : agree.

SITUATION CLINIQUE # 2

Prescriptions

ide

Id # XXXXXX Poids : 34.4Kg Allergie : aucune

Date - heure Creatinine level (before first dose of tobramycin) (Loi 41) Levels Tobramycin 2h post and 8h post end of infusion on dose #1 (Loi 41)

Maud Blin pharmacist Signature Licence

Dossier médical

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pneumologues, Pharmaciens, Infectiologues, Patient/famille,

Infirmières, etc

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SITUATION CLINIQUE # 2

ide

Id # XXXXXX Poids : 34.4Kg Allergie : pip-tazo

Date - heure Augmenter dose de Tobramycin 480 mg IV q24hours (Loi 41 - Target peak : 20-25 confirmed by Respiratology) Creatinine level (Loi 41) Levels Tobramycin 2h post and 8h post end of infusion on dose #2 of Tobramycin (Loi 41)

Maud Blin pharmacist Signature Licence

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionnelle

Pneumologues, Pharmaciens, Infectiologues, Patient/famille,

Infirmières, etc

Prescriptions

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• Exemples d’interventions du pharmacien clinicien • Conciliation médicamenteuse (historique des traitements antibiotiques, allergie …) • Plan de soins pharmaceutiques • Organisation du congé de l’hôpital (plan de transfert à la pharmacie d’officine) • Respect des règles internes de prescription (restrictions, formulaire de l’hôpital etc) • TDM (aminoglycosides, vancomycin etc.) • Aide auprès des infirmières pour administration des antimicrobiens (dilution,

compatibilité, voie d’administration, etc). • Enseignement (patient, famille, médecins) (horaire, compliance etc …) • Organisation de séances de « Dégustation d’antibiotiques » • Participation aux actions de Service de Prévention des Infections sur l’étage (hygiène des mains)

ROLES DU PHARMACIEN HOSPITALIER EN ANTIBIOGOUVERNANCE DANS LE SERVICE DE PÉDIATRIE GÉNÉRALE

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• Support aux soins pharmaceutiques • Pharmacie principale ‣ Validation centralisée des prescriptions médicamenteuses ‣ Tous les pharmaciens contribuent aux services (validation, production, garde pharmaceutique, etc.) (20 ETP) ‣ Préparation et distribution uniquotidienne et individualisée • 2 pharmacies « satellite » ‣ Soins intensifs pédiatriques et néonataux ‣ Oncologie pédiatrique

2 LES SERVICES PHARMACEUTIQUES À L’HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS 2

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• Participe à la définition, mise en application et évaluation des outils de « gestion restrictive » des antimicrobiens

2 ROLES DU PHARMACIEN EN ANTIBIOGOUVERNANCE AU NIVEAU DES SERVICES PHARMACEUTIQUES

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofession

Pharmaciens, Infectiologues,

Etc

• Restriction « Prescripteur » des antimicrobiens à large spectre Pré-autorisation par Service des Maladies Infectieuses

• Restriction « Durée » des antimicrobiens (7 jours). Ordonnance de renouvellement nécessaire pour poursuite du traitement

• Pre-print order sheet dédiée aux antimicrobiens (audits) • Procédure d’approbation d’un antimicrobien non au formulaire de l’hôpital

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• Participe à la définition, mise en application et évaluation des outils de « bon usage » des antimicrobiens

2 ROLES DU PHARMACIEN EN ANTIBIOGOUVERNANCE AU NIVEAU DES SERVICES PHARMACEUTIQUES

Travail pluridisciplinaire, Collaboration interprofessionn

Pharmaciens, Infectiologues,

Etc

• Formulaire des médicaments de l’hôpital • Guide « Empiric Antimicrobial Therapy Guide » - A paraître • Guideline Antibioprophylaxie chirurgicale • Protocole Neutropénie fébrile - A paraître • Protocole Aminoglycosides • Protocole Vancomycin • Liste des antimicrobiens et voies d’administration possibles • Liste des antimicrobiens IV pouvant être donné PO • Feuille de dilution / préparation (scas) • Recettes des magistrales d’antimicrobiens (suspension orales non commerciales) • Etc …

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• ORGANISATION DE L’ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HÔPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

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Travail pluridisciplinaire

Collaboration interprofessionnelle • Depuis 2017 • Infectiologue - Pharmacien Picu - Staff du Picu • 1 fois par semaine (30 min) • Révision de chaque antimicrobien : Indication, sélection,

dosage, voie d’administration et durée du traitement • Audit and feedback in the PICU/ACU • Démarrage au NICU depuis octobre 2019

« ROUND ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP » AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES ET NÉONATALS

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« ROUND ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP » AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

• Surveillance qualitative des antimicrobiens • Prevalence of systemic antimicrobial use • Prevalence of inappropriate antimicrobial prescriptions • Process measures tracked are the 24-hour adherence to AS recommendations

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• DOT, Day Of Therapy : surveillance quantitative des antimicrobiens

« ROUND ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP » AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES 3

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SURVEILLANCE DES ANTIMICROBIENS À L’HÔPITAL DE MONTRÉAL POUR ENFANTS

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• Études de prévalence

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SERVICE DE PREVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS - RAPPORT ANNUEL (2107-2018)

• 192 HAI (Hospital Acquired Infections) ‣ 4.4 infections/1000 patient-days ‣ VRI as most prevalent HAI (1/3 of HAI),

Rhinovirus most common, followed by RSV; decrease in CLABSIs ; increase HAPs, especially VAPs ; decrease CAUTI; decrease CDI; increase in invasive candidiasis cases in the NICU, reaching a prevalence of 16% in ELBW neonates with a BW ≤ 750 g (fluconazole prophylaxis)

‣ Hand hygiene compliance in 2017-2018 was again near the target of 80%

• Antibiotic-resistant organisms (AROs) : MRSA, VRE, CPE ‣ In Patients with risk factors and on high risk

units (Nicu, Picu, Hemato)

3

HAI: Hospital acquired infection; CLABSI: Central-line

associated bloodstream infection, VRI: Viral respiratory tract

infection; HAP: hospital-acquired pneumonia (other than

VAP); VAP: ventilator-associated pneumonia; CDI:

Clostridium difficile infection; CAUTI: catheter associated-UTI

(urinary tract infection); Methicillin- resistant Staphylococcus

aureus (MRSA), vancomycin-resistant Enterococcus (VRE)

and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE)

• Exposures : varicella, pertussis, MRSA, VRE, CPE, Tuberculosis (no case), SGA, CDI (no case)

• Outbreaks : VRI, Invasive Candidasis, Serratia, MRSA (no case), CDI (no case)

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SERVICE DE PREVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS RAPPORT ANNUEL (2017-2018)

• Antimicrobial susceptibility profiles : examples ‣CoNS, S. aureus, selected Enterobacteriaceae and P. aeruginosa

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ORGANISATION DE L’ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HÔPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

• Agrément Canada CSUM Visite du 27 au 30 Mai 2019 26 POR « Pratiques Organisationnelles Requises » (2000 critères) Dont POR « Gérance des antimicrobiens / Antimicrobial stewardship » 5 critères : 1. Programme; 2. Responsable; 3. Interdisciplinarité; 4. Activités; 5. Evaluation

Conclusions • Activités de stewardship mais pas de programme formalisé • « Controlling Specific Infections Successful Strategies » (CSISS) visant à améliorer l'hygiène des

mains et à prévenir la propagation des infections

3

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pharmaceutiques

IMPLICATIONS DES PHARMACIENS EN ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HOPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

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Soins pharmaceutiques

• Outils de « gestion restrictive » des antimicrobiens

• Outils de « bon usage » des antimicrobiens

• Suivi quantitatif /qualitatif

• Coût des antimicrobien

Picu Nicu

Oncologie Pédiatrie générale

Autres services

Round antimicrobial Stewardship

Soins pharmaceutiques

Validation RX

Services

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Prevention and Infection Control Service

Infectiologues

Travail pluridisciplinaire

Collaboration interprofessionnelle

ORGANISATION DE L’ANTIBIOGOUVERNANCE A L’HÔPITAL DE MONTREAL POUR ENFANTS

Microbiologiste Autres spécialistes

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CONCLUSION

• Mise en place de l’antibiogouvernance au MCH , un projet prioritaire du departement de pharmacie du CSUM • Ressource dédiée d’un pharmacien en antibiogouvernance • Interdisciplinarité Infectiologue, Pédiatre, Microbiologiste, Service de Prévention et Contrôle des Infections, Pharmacien, Epidémiologiste, etc. • Logiciel d’aide à la décision clinique à tester (Lumed)

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QUESTIONS