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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(6):4414510001-6519/$ -
seedoi:10.1016/j.oto
Autor para cor
Correo electroREVISION
La voz cantada
Isabel Garca-Lopez y Javier Gavilan BouzasServicio de
Otorrinolaringologa, Departamento de Otorrinolaringologa, Hospital
Universitario La Paz, Madrid, Espana
Recibido el 2 de diciembre de 2009; aceptado el 10 de diciembre
de 2009Disponible en Internet el 2 de febrero de 2010PALABRAS
CLAVEVoz;Canto;Voz cantada;Cantante;Patologa de la voz;Disfonafront
matter & 2009rri.2009.12.006
respondencia.
nico: igarcilopez@yaResumenLa voz cantada representa un subgrupo
especial dentro del campo de la voz. Ademas decaracterizarse por
aspectos diferenciales en cuanto a la fisiologa, los
pacientes-cantantesson con frecuencia un reto para los
otorrinolaringologos.Esto es debido probablemente a que la
formacion especfica en nuestra especialidad en elcampo de la voz no
ha tenido el protagonismo que han tenido otras areas.Pero ademas,
en el caso de los cantantes, es imprescindible la existencia de una
granempata en la relacion medico-paciente que aqu, como en otras
muchas ocasiones, formaparte del efecto terapeutico. Para lograrla,
es imprescindible que el otorrinolaringologosepa que es un
cantante, como se forma, como se expresa, y que patologa le
afecta.Esta revision pretende dar una vision general de la
fisiopatologa de la voz cantada desde eldoble aspecto cientfico y
artstico, que, en el caso del canto, van indefectiblemente
unidos.& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos
reservados.KEYWORDSVoice;Singing;Singing voice;Singer;Voice
pathology;DysphoniaThe singing voiceAbstractSinging voice is a
special subgroup within the field of voice. In addition to the
differences inphysiology between singing and speaking voice, singer
patients are often regarded as achallenge for the
otolaryngologist.The reason for this is probably that the field of
voice has not received as much attention asothers in our
speciality.Moreover, in the case of singers, empathy is vital in
the doctor-patient relationship, and, asin many other cases, it
forms part of the therapeutic effect. In order to achieve this,
thephysician has to know what singers are and which are the main
pathologies they suffer, howthey are formed and how they are
expressed.This review offers an overlook of the
pathological-physiology of singing voice from a doublepoint of
view, scientific and artistic, which in the case of singing are
inevitably linked.& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
hoo.es (I. Garca-Lopez).
dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2009.12.006mailto:[email protected]/10.1016/j.otorri.2009.12.006
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I. Garca-Lopez, J. Gavilan Bouzas442
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por cualquier medio o formato.Introduccion y profesor de canto,
espanol, que explico muchos de losLa historia de la voz en general,
y del canto o de la vozcantada en particular, puede ser abordada
paralelamentedesde el punto de vista artstico y desde el cientfico.
Hoy enda parece obvio que el abordaje del conocimiento de la
vozcantada debe incluir los dos aspectos.
En la practica esto no es as muchas veces, asencontramos todava
hoy profesores de canto y cantantesque prefieren no saber nada
sobre como funciona la vozporque creen que puede )perjudicar* a su
arte, a la vez queprofesionales cientficos que trabajan con la voz
cantada(otorrinolaringologos, foniatras, logopedas) que
desconocencompletamente el aspecto artstico que va
inevitablementeunido a la voz cantada.
Esta revision pretende dar una vision de la voz cantadadesde los
dos aspectos: el cientfico y el artstico, los cualesno podemos
separar cuando tratemos a cantantes ennuestras consultas.Historia
del canto y de la voz cantada
Claudio Galeno fue el fundador de la laringologa y el padrede la
foniatra y la ciencia de la voz. Fue el primero endescribir la
laringe con sus 3 principales cartlagos ymusculos. Establecio que
la voz se produca en la laringe,a la que llamo principalissimum
organum vocis, perocomparo la laringe con una flauta, creyendo que
lasvariaciones en frecuencia e intensidad se producan modi-ficando
el estrechamiento de la glotis1.
Tendremos que esperar hasta 1741, cuando AntoineFerrein
describio mas exactamente como se produce elsonido en la laringe
por la vibracion de las cuerdas vocales,cambiando la tension de las
cuerdas para producir losdiferentes tonos. A el debemos el termino
cuerdas vocales.
Desde el punto de vista del canto, los conocimientos sobrela voz
cantada proceden de la tradicion italiana (la llamadaescuela
italiana del canto), que comienza con el nacimientode la opera, en
el siglo XVII. La primera opera de la historiacuya partitura se
conserva es el Orfeo de Claudio Monte-verdi, que se estreno en
1607.
En realidad la ensenanza del canto en los siglos XVII y XVIIIse
realizaba de una forma absolutamente emprica einstintiva. El
maestro ensena a base de ejemplos y losalumnos reciban clase
diaria. El metodo de ensenanzaconsista en el aprendizaje de
diferentes )ejerciciosvocales* disenados en ocasiones por cada
maestro de canto,dirigidos a poseer la capacidad de realizar lo que
podramosllamar las )habilidades vocales especficas del canto* que
noexisten en la voz hablada y que diferencian a esta de la
vozcantada. Casi todas ellas todava en la actualidad sedenominan
con el termino italiano, como el legato, elstacatto, la coloratura,
la messa di voce, el trino, etc. As,existan (y existen) ejercicios
especficos para )dominar*cada una de ellas. Todas estas
))habilidades* se encuentranluego en las arias, en la musica. Este
metodo de ensenanzaha permanecido hasta nuestros das, y es el que
utilizan lamayora de los profesores de canto en la actualidad2.
Pero si hay en la historia del canto y de la voz comociencia una
figura que aune los aspectos cientfico y artsticode la misma, esta
es sin duda la de Manuel Garca, cantantefenomenos de la voz cantada
mediante sus observaciones.Nacio en 1805, era hijo de Manuel Garca,
un grandsimotenor internacionalmente conocido y hermano de
MaraMalibran, tambien grandsima cantante y de PaulinaViardot,
cantante, pianista y compositora. El canto hastalos 20 anos en que
se retiro por problemas vocales. A los 24anos se dedico a ensenar,
y en 1835 era profesor delConservatorio de Pars. En 1847 publico su
tratado TraiteComplet de L0Art du Chant. Se traslado a Londres en
larevolucion de 1848, junto con sus alumnos, muchos de loscuales
eran nobles franceses. En 1854, estando en Pars,cuando caminaba por
las Tulleras, vio el sol reflejado en loscristales del Palais Royal
y tuvo la idea de como visualizar lascuerdas vocales. Compro un
espejo dental y logro verprimero sus propias cuerdas y despues las
de sus alumnosmediante el reflejo de la luz del sol. Este
inventorevolucionario fue presentado en la Royal Society ofMedicine
en 1855. A el debemos la laringoscopia indirecta,que revoluciono el
diagnostico de los problemas de voz enlos cantantes3,4.
Ya en el siglo XX, otro espanol, Jorge Perello, enuncia lateora
muco-ondulatoria (1962), que explica la vibracion delas cuerdas
vocales5. Esto, junto a la descripcion de laestructura histologica
de las cuerdas realizada por MinoruHirano en 1975, permite
comprender la fisiologa de la voz.Tecnica vocal-fisiologa de la voz
cantada
No todo el mundo llegara a ser cantante, pero todos
estamosdotados con el mismo instrumento. La voz humana puede
serentrenada para producir un sonido acusticamente maseficiente (en
terminos de energa resultante/energa gas-tada), que tiene que
llenar un espacio sonoro mas o menosgrande sin la ayuda de
amplificacion6.
De todos modos, no todo el mundo posee un instrumentovocal que
le permita llegar a ser cantante de opera ocantante solista. Este
don poco frecuente se basa en primerlugar en una estructura
fisiologica de base7. Estas diferen-cias fisiologicas son en parte
las responsables de la variaciondel sonido final producido por la
voz.
En segundo lugar esta la adquisicion de una tecnica vocaldel
canto. En este sentido, existen muchos cantantesprofesionales que
han experimentado un cambioimportante en la calidad, el volumen y
el timbre desu voz gracias a la tecnica, incluso se ha
demostradoque los cantantes entrenados activan areas
cerebralesdiferentes, mas extensas como respuesta a
estmulosmusicales que los no cantantes8,9.
La tecnica vocal es, por lo tanto, una herramienta que
nospermite conseguir la maxima eficiencia en la voz con elmnimo
gasto energetico.
El conocimiento de la tecnica vocal del canto esimportante para
los otorrinolaringologos, puesto que, comoveremos mas adelante,
esta casi siempre presente en mayoro menor medida en cualquier
problema vocal que afecte aun cantante.
Por otro lado, la tecnica vocal en la voz cantada se basaen la
fisiologa de los elementos que intervienen en laproduccion vocal, a
pesar de que en muchas ocasiones loscantantes, como ya hemos dicho,
aprenden a cantar de una
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La voz cantada 443
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por cualquier medio o formato.forma emprica, sin saber realmente
que es lo que ocurre anivel fisiologico.
Desde el punto de vista fisiologico, podramos dividirlos
elementos productores de sonido en tres: la fuentede energa:
respiracion, la fuente sonora en sonidoshablados o cantados: la
vibracion de las cuerdas vocales,y los modificadores de ese sonido
)base*: el tractovocal.
La tecnica vocal del canto se basa en los mismosprincipios que
la tecnica de la voz hablada y esta compuestapor siguientes
elementos: Postura corporal
Respiracion
Emision
Resonancia
ArticulacionAdemas existen otros tres aspectos caractersticos de
lafisiologa de la voz cantada: la afinacion, el vibrato y
elconcepto de registro vocal.
A continuacion describimos brevemente en que consistecada unos
de estos aspectos.
Postura corporal
La adquisicion de una buena postura corporal es esencial, nosolo
porque esta esta directamente relacionada con laemision vocal sino
porque el publico, ademas de escuchar alos cantantes, los ve, tanto
en los conciertos en directocomo en los medios de comunicacion.
Los profesores de canto utilizan habitualmente el espejo,por lo
tanto los cantantes que han recibido clases de tecnica(todos los
cantantes clasicos y bastantes cantantes pop)estan habitualmente
acostumbrados a cuidar y a trabajar lapostura corporal.
Las antiguas escuelas de canto hablan de que el cantantedebe
adquirir una postura )noble*, es decir, erguida perosin tension en
el cuello y a la vez bien apoyada en el suelo.Hoy en da los
cantantes han incorporado a la consecucionde una correcta postura
corporal los conocimientos de otrasescuelas, como la Tecnica
Alexander, o el Feldenkreis quehablan mas de una correcta
)utilizacion del cuerpo enmovimiento* que de una postura
concreta.
Respiracion
La tecnica respiratoria en el canto no ha variado mucho a
lolargo de la historia. La respiracion no fonadora se componede una
inspiracion activa y una espiracion pasiva. A la horade hablar, y
sobre todo de cantar, la espiracion se vuelvemucho mas activa que
la inspiracion.
Un error muy comun entre los cantantes es pensar que eldiafragma
es el principal musculo que controla la emisionvocal durante la
espiracion, cuando en realidad el diafragmase relaja durante la
espiracion y son los musculos abdomi-nales junto con los
intercostales internos los responsables dela espiracion. La
respiracion en el canto trata de manteneruna presion subglotica
concreta suficiente para emitir a unaintensidad y a un tono
determinado, pero no excesiva parano producir lesion por
sobrecarga10.Emision
La emision en el canto hace referencia a la laringe. El
sonidobasico se produce, al igual que en la voz hablada, segun
lateora mioelastica/aerodinamica en virtud de la produccionde lo
que conocemos como ciclo vocal.
La tecnica vocal persigue un cierre glotico correcto conuna
posicion estable de la laringe, lo cual se consiguemediante la
coordinacion tanto de la musculatura extrnsecacomo de la intrnseca.
Un cierre glotico demasiado firme ouna laringe demasiado elevada
para cantar dara comoresultado una voz tensa y poco flexible y, por
el contrario, undefecto de cierre glotico nos dara una voz aerea o,
en ellenguaje del canto, poco apoyada.
Un cierre glotico correcto consigue en el cantante una
vozlimpia, flexible y contribuye, junto con la resonancia, a
lapresencia en la voz cantada de un sonido proyectado, que)corre*
hasta el fondo de la sala de conciertos sin queaparentemente
suponga esfuerzo fsico para el cantante.
La actividad respiratoria esta relacionada con la
actividadlarngea en una de las caractersticas basicas que
diferen-cian voz hablada y voz cantada: la produccion de
diferentestonos o frecuencias. El aumento del tono (o la emision
denotas agudas en el lenguaje del canto) puede
realizarseincrementando la presion subglotica y por ende la
tensionmuscular en el musculo vocal (y as es como lo hacen,
engeneral, los cantantes pop), o mediante la elongacion de
lascuerdas vocales (relajando el musculo vocal y contrayendoel
musculo cricotiroideo)11 con menor variacion de lapresion
subglotica. Este ultimo es el mecanismo queutilizan, en general,
los cantantes lricos, sobre todo losmas
experimentados12.Resonancia
El sonido que se produce en la laringe se asemeja a unzumbido
muy diferente de la maravillosa voz de algunoscantantes.
Este sonido larngeo se compone de un tono fundamentaly de tonos
denominados armonicos en terminos musicales osobretonos en la
literatura anglosajona (overtones).
Cualquier caja de resonancia de cualquier instrumentopotencia
algunos de estos armonicos y amortigua otros.
En el caso de la voz humana la caja de resonancia es eltracto
supraglotico, y va desde las cuerdas vocales hasta laboca (o hasta
la nariz cuando emitimos consonantesnasales).
Los formantes de la voz son precisamente aquellosarmonicos o
grupos de armonicos que se ven potenciados,que se emiten con mayor
energa, que, en definitiva tienenuna intensidad mayor.
En la voz humana pueden llegar a producirse hasta 6formantes,
aunque no siempre aparecen todos. Parece quelos dos primeros
formantes (los mas graves) son responsablesde la definicion o
inteligibilidad de las vocales, mientras quelos formantes del
tercero en adelante estan mas en relacioncon el timbre vocal (lo
que hace que diferenciemos unasvoces de otras).
El cantante aprende mediante la tecnica a
modificarvoluntariamente la forma y la posicion de los
elementosmoviles del tracto vocal (laringe, velo del paladar,
lengua).
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I. Garca-Lopez, J. Gavilan Bouzas444
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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento
por cualquier medio o formato.El proposito de estas modificaciones
es, en primer lugar,conseguir la maxima potencia vocal con el mnimo
esfuerzomuscular (con menor presion subglotica), es decir,
amplifi-car el sonido emitido potenciando al maximo la
resonancianatural. Como hemos dicho anteriormente, para que esto
seproduzca tiene que haber primero un buen control respira-torio y
un cierre glotico eficaz.
En segundo lugar, el cantante es capaz de
modificarvoluntariamente su timbre, y aunque uno sea capaz
dereconocer con la primera frase a Maria Callas o a ElvisPresley,
ninguno de los dos cantara igual un aria o unacancion que hable de
amor que una que hable de traicion,por ejemplo; en estos dos casos
habra una modificacion de loque en el lenguaje del canto se llama
el )color* de la vozque siempre esta al servicio de la
interpretacion13.
En el caso de los cantantes clasicos, hay ademas otroaspecto que
les diferencia del resto. El cantante clasicodebe hacerse or sin
microfono en una sala mas o menosgrande y, ademas, debe ser
escuchado por encima delinstrumento que le acompane14: a simple
vista no parece tandifcil competir en volumen con una guitarra o
con unclavicembalo, pero que pasa cuando tenemos que cantarcon una
orquesta sinfonica? Obviamente, si fuera cuestionde decibelios,
sera completamente imposible que cualquiercantante fuera
escuchado.
El truco esta no en la cantidad sino en la calidad: una vozque
se proyecta o que )pasa* o que )corre* (en terminos dellenguaje del
canto), o sea, que se escucha en la ultima filadel teatro no tiene
por que ser una voz muy potente a )cortadistancia*.
En este sentido hablamos en canto de voces grandes opequenas
segun el volumen que son capaces de conseguir acorta distancia
(podramos clasificarlas con un sonometro enla consulta). Pero todos
los cantantes clasicos, tengan vocesgrandes o pequenas, deben poder
proyectar la voz si quierencantar en una sala de conciertos15.
Volviendo a la tecnica, la proyeccion vocal en el cantantese
consigue mediante un refuerzo de energa en la zona de2.500 3.000 Hz
del espectrograma, a dicho refuerzo se leconoce con el nombre del
formante del cantante, y es mas omenos constante en las voces
lricas16. Es esa concentracionde energa sonora la que hace que la
voz del cantante pasepor encima de una gran orquesta sinfonica17
como porejemplo en las operas de Wagner, en la que cualquiera de
losinstrumentos de viento metal por separado tiene mucho
mas)volumen* que cualquier voz de la historia del canto18.Como
ejemplo puede escucharse a Birgit Nilsson cantandouna aria de
Tristan e Isolda de Wagner, se la escuchaperfectamente por encima
de la orquesta sin aparenteesfuerzo.
www.youtube.com/watch?v=_mOA8pZ_I4M.Articulacion
La existencia de la musica sobre el texto es lo que diferenciaal
canto de la voz hablada y la existencia del texto sobre lamusica es
lo que lo diferencia del resto de los instrumentosmusicales. De
hecho, esto es lo que hace al canto superior acualquier otra
expresion artstica, ya sea teatral o instru-mental.
La inteligibilidad del texto en el canto es, por lo
tanto,imprescindible para que el mensaje llegue al oyente. Yahemos
dicho que esta depende de la altura de los dosprimeros formantes.
Estos formantes tienen una frecuenciabastante constante en cada una
de las vocales.
Pero en las voces lricas, y sobre todo en la voz desoprano, que
es la que emite sonidos mas agudos, llega aproducirse el hecho de
emitir un sonido que este por encimade la frecuencia del primer
formante, con lo cual este nopuede existir, lo que trae como
consecuencia una disminu-cion de la inteligibilidad del texto por
imposibilidad deemitir foneticamente algunas vocales. Para ello las
sopranosmodifican las dimensiones de su tracto vocal de tal
maneraque el primer formante de cada fonema asciende para estarpor
encima de la frecuencia fundamental19 21.
Afinacion
Un aspecto que no forma parte propiamente de la tecnicavocal
pero que quiza es lo mas imprescindible para podercantar es la
capacidad de cantar afinado o emision exacta deuna frecuencia. Para
hacerlo es necesaria una correctapercepcion del sonido (del tono o
frecuencia que seescucha), lo que en musica se llama odo musical,
seguidode una correcta emision del tono que se pretende emitir.
En realidad este aspecto tan imprescindible del canto soloes
percibido por el publico en la musica en directo, ya quehoy en da,
los tecnicos de sonido son capaces, en losestudios, de modificar
sustancialmente la afinacion de la vozque queda grabada en un
disco. Eso explica que cantantesque se oyen fantasticamente
afinados en los discos dejenmucho que desear en el directo.
Vibrato
El vibrato es una cualidad caracterstica de la voz cantada,sobre
todo de las voces lricas, pero que tambien estapresente en otros
estilos del canto. Consiste en unaoscilacion tanto del tono o
frecuencia fundamental comode la intensidad del sonido que
proporciona a este unamayor riqueza tmbrica22. El vibrato puede ser
caracterizadopor dos parametros: la amplitud, medida en herzios o
ensemitonos de la oscilacion y la frecuencia23 o numero deciclos u
oscilaciones por segundo24. Se desarrolla paralela-mente a la
tecnica vocal25.
Registros
Para que el cantante pueda emitir todo el rango de sonidosdel
que es capaz se deben producir ciertos ajustes en losorganos
implicados que permitan abarcar toda la extensionvocal.
Los registros son diferentes )zonas* del rango vocal cuyotimbre
es similar y que se emiten con un )mecanismo*similar (as es como
los definio Manuel Garca). Sin embargo,el termino )registro* en
ocasiones puede inducir a error, yaque no siempre se utiliza en las
publicaciones con el mismosignificado. Estas distintas acepciones
dependen de lafuente de observacion desde la que se estudie el
fenomeno:el propioceptivo del propio cantante (voz de pecho, voz
decabeza, voz de falsete), el del auditorio, el acustico(registro
grave, medio, agudo), o el laringoscopico (meca-nismos I y II,
terminos muy utilizados por los foniatras y
www.youtube.com/watch?v=_mOA8pZ_I4Mwww.youtube.com/watch?v=_mOA8pZ_I4Mwww.youtube.com/watch?v=_mOA8pZ_I4Mwww.youtube.com/watch?v=_mOA8pZ_I4M
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La voz cantada 445
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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento
por cualquier medio o formato.logopedas). Unos inciden mas sobre el
mecanismo en que lalaringe funciona y otros mas sobre las cavidades
deresonancia y las sensaciones de )donde* vibra el sonido26,17.
Respecto al mecanismo larngeo, pueden establecersediferencias
mediante electroglotografa o la videokimogra-fa27, que relaciona la
senal vocal con el contacto glotico.As se observa que al ascender
en la escala mediante unglissando (recorrer todas las frecuencias
con la voz ininte-rrumpidamente desde el grave al agudo) hay un
momento enque se reduce bruscamente la amplitud de la senal, lo
cualcorresponde con una disminucion de la superficie decontacto de
las cuerdas, o, lo que es lo mismo, con unadelgazamiento de las
mismas: esto es un hallazgo caracte-rstico del paso de mecanismo I
a mecanismo II. Estefenomeno no depende del sexo ni del nivel de
entrena-miento vocal28.Exploracion del cantante
Al igual que en todas las disciplinas medicas, es fundamentalla
realizacion de una historia clnica. Cinendonos a losaspectos
especficos de la historia del cantante, debemossaber que
habitualmente este viene a consultar un problemabastante especfico
en relacion a la voz. No son raras lasconsultas del tipo: )noto que
a partir del sol agudo la voztiene menos brillo, esta mas opaca* o
)cuando canto musicabarroca, con la voz mas plana, noto algo raro
en el paso*. Enestos casos, en lugar de empezar a explorar al
cantante sintener en realidad ni idea de lo que nos ha dicho,
merece lapena perder un poco mas de tiempo y animarle a que
seexplique con otras palabras para intentar entender que es loque
pasa exactamente29.
Otro aspecto importante que hay que tener en cuenta esel elevado
nivel de ansiedad que en ocasiones tienen estospacientes cuando
acuden a nuestras consultas. Ellos sonconscientes de que sus
problemas son en cierto modo)diferentes* a los del resto de
pacientes, tienen muchasveces miedo a priori de no hacerse entender
por el medico,lo cual hace que la descripcion de los sntomas se
torne aunmas dificultosa. En este sentido puede ser muy util
lautilizacion de guas para realizar la historia clnica acantantes,
quiza la mas exhaustiva es la publicada porSataloff30.
Otras veces las consultas no hacen referencia a unproblema en la
voz propiamente, sino a alguna sensacionpropioceptiva diferente que
el cantante no reconocey que suelen ser muy precisas: )noto una
inflamacion detrasde la cuerda derecha* o )noto falta de apoyo en
las notasgraves*.
Para entender la minuciosidad en la descripcion desntomas
sensoriales hay que entender que los cantantescada da, a lo largo
de anos y anos de clases y de practicaestan acostumbrados a cantar
con dos referencias: laauditiva y la propioceptiva. La referencia
auditiva o laautoescucha se desarrolla educando al odo a saber
cuandoun sonido es correcto y cuando no. La referencia
propio-ceptiva se utiliza continuamente en la ensenanza del
canto,instruyendo al cantante en las sensaciones )correctas*
queacompanan a una correcta emision. Es normal, por lo tantoque,
habituados a observarse tan detenidamente, sean tanprecisos en la
descripcion de los sntomas.Dentro de la historia clnica, o quiza
mejor antes derealizar la historia propiamente dicha, conviene
pasar unaescala de valoracion subjetiva de los sntomas
(cuestionariode calidad de vida en relacion con la voz) como el
ndice deincapacidad vocal adaptado a los cantantes31,32.
Dentro de los antecedentes personales, ademas depreguntar por
enfermedades o cirugas previas (teniendosiempre en cuenta el
traumatismo que puede suponerla intubacion oro o nasotraqueal para
las cuerdasvocales), no hay que dejar de insistir en el consumo
defarmacos, ya que los efectos secundarios de muchosmedicamentos
pueden afectar a la voz (antihistamnicos,antidepresivos,
corticoides inhalados, antihipertensivos,anticonceptivos)33,34.
El siguiente paso en la evaluacion en consulta es escucharla
voz. Si la queja es en la voz cantada hay que escuchar alpaciente
cantar para que nos muestre en la practica que eslo que le ocurre.
En muchas ocasiones el escuchar que es loque pasa nos ayuda a
orientar el problema.
La exploracion videolaringoestroboscopica, fundamentalpara la
evaluacion de la patologa de la voz en cualquierpaciente, es aun
mucho mas importante en la valoraciondiagnostica de los cantantes,
que son capaces de percibirsintomaticamente pequenas alteraciones,
como irregulari-dades del borde libre, por ejemplo, que no podran
ponersede manifiesto sin este metodo de exploracion. En el caso
dela voz cantada, tambien es especialmente importantevalorar a los
pacientes mediante fibroscopia flexible, yaque as vemos la laringe
en posicion fisiologica y podemosexplorar el tracto vocal durante
el canto35,36.
En cuanto al analisis acustico: algunos de los
parametrosutilizados habitualmente en la valoracion acustica de la
voz,como jitter, shimmer no son aplicables a la voz cantada. Enel
caso de la voz lrica estos valores se encuentran elevadosde forma
habitual37.
En los ultimos anos existe una avalancha de trabajos enrelacion
a la acustica de la voz cantada, esto es debido enparte a la
existencia de sistemas informaticos que permitenel analisis
acustico con facilidad38, junto con el desarrollo dela
videokimografa, la resonancia magnetica
funcional,etc19,8,9,37,27,17,21. Todos estos nuevos conocimientos
hacenque la voz cantada se haya convertido en un
areamultidisciplinar donde deben confluir profesionales de
lamedicina, de las ciencias basicas, junto con los artistas, locual
dara muchas mas oportunidades para un pensamientocreativo.Patologa
de la voz cantada
Los cantantes profesionales son quiza, dentro de
losprofesionales de la voz que pueden acudir a la consultadel
otorrinolaringologo, los mas afectados por los problemasvocales,
aunque estos sean mnimos.
La verdad es que el publico siempre espera que lainterpretacion
sea perfecta, con la mejor voz del cantante,pero es que los
cantantes son, en general, aun masexigentes y mas perfeccionistas
que el propio publico. Poreste motivo, cualquier problema vocal por
pequeno que seaacarrea consecuencias no solo vocales, sino
tambienpsicologicas.
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I. Garca-Lopez, J. Gavilan Bouzas446
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/02/2015.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento
por cualquier medio o formato.En este sentido, la valoracion de los
cantantes debeindividualizarse al maximo, ya que las consecuencias
de lapatologa que presenten sera diferente dependiendo delestilo
musical, de la experiencia del cantante, de su carreraprofesional,
del momento en que se produce (delante de unconcierto
importantey).
En realidad podramos resumir diciendo que no hayninguna regla
para abordar la patologa de un cantante,pero s que, ademas de los
conocimientos como otorrinola-ringologos, es imprescindible una
gran empata (capacidadpara ponernos en el lugar del otro) para
entender a estospacientes39.
Por otra parte los cantantes son pacientes muy agrade-cidos, en
general, en cuanto al cumplimiento terapeutico.En este sentido
podramos considerarlos como atletas de lavoz. La mayora de ellos
son cantantes porque les apasionacantar, y estan dispuestos a
cumplir estrictamente lasprescripciones que se les hagan con tal de
poder seguircantando.
Los problemas por los que consultan los cantantes son,
engeneral, los mismos por los que consultan el resto de
lospacientes en relacion a su voz. Hay algunos diagnosticos,como
las lesiones microvasculares de las cuerdas vocales,por ejemplo,
que son mas prevalentes en los cantantes queen la poblacion
general, pero lo que realmente diferencia lapatologa vocal en los
cantantes, sobre todo, es el impacto yla repercusion que dicha
patologa tiene en la vida de estospacientes40.
En primer lugar a nivel laboral, ya que pequenasalteraciones de
la calidad de la voz que en otras personascasi pasaran
desapercibidas, en un cantante son unautentico desastre que les
obliga sencillamente a no podertrabajar35. El no poder trabajar, a
su vez trae comoconsecuencia, no solo el no poder hacer un
conciertoconcreto, sino que para aquellos sobre todo mas jovenesque
trabajan por cuenta propia, el cancelar un conciertopone en peligro
los contratos futuros.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es el amor quela
mayora de los cantantes tienen por su profesion. Muchosde ellos lo
reflejan abiertamente en la consulta )si nocantara no se que otra
cosa querra hacer*. En este sentidoes comprensible que cualquier
circunstancia que impida eldesempeno de una profesion tan
vocacional sea mucho masfrustrante para estos pacientes que para
cualquier otro, yque la ansiedad y el miedo a no saber que ocurre
sea mayoren un cantante que en otra persona cuando padece
unadisfona.
Los problemas vocales de los cantantes pueden tenerbasicamente
dos orgenes:1. Problemas en la tecnica: que a su vez podemos
subdividiren dos apartados: Puede existir una tecnica incorrecta de
base (cantan-
tes jovenes, estudiantes, cantantes que no hanrecibido clases de
tecnica nunca), pero tambien esposible que un cantante
correctamente formado en elaspecto tecnico desarrolle habitos
perjudiciales a lolargo de su carrera, en ese sentido el canto es
como lamedicina, nunca se acaba de aprender, y toda la vidase sigue
estudiando; de hecho casi todos los grandescantantes siguen
recibiendo clases o consejos de susmaestros a lo largo de sus
carreras. Este apartadocorrespondera a lo que conocemos como
problemaspor mal uso de la voz.
En segundo lugar estaran los problemas por abusovocal. Todas las
voces tienen un lmite, que al sersobrepasado, desemboca,
indefectiblemente, en pa-tologa vocal. Ese lmite depende, a su vez
de doscondiciones:
J Las condiciones )anatomicas* del cantante: en elmundo del
canto hay cantantes con cuerdas )de aceroinoxidable*, y otros con
laringes que desarrollan conmas facilidad patologa de esfuerzo. La
densidad defibras de elastina as como de acido hialuronico y
decolageno en la lamina propia superficial influyen en lacapacidad
de absorcion de traumatismos de lascuerdas vocales
(fonotrauma)41.
J Del nivel tecnico del cantante de nuevo: una de lascosas que
consigue la tecnica es poder cantar sin)sobrecargar* las
estructuras anatomicas que inter-vienen en el proceso de emision de
la voz: lamusculatura larngea y las propias cuerdas vocales.Gracias
a una buena tecnica, hay cantantes que soncapaces de mantener sus
voces )intactas* durantemuchsimos anos (como ejemplo recomiendo
escucharal bajo Mark Reizen cantando a los 90 anos de
edad(www.youtube.com/watch?v=B0hVOpCGAD4), mien-tras que otros
comienzan a desarrollar problemas enun momento determinado de su
vida profesional.2. Problemas completamente externos a la
tecnica:Enfermedades colaterales, infeccionesy Aqu entra denuevo en
juego el nivel tecnico del cantante: cuantomayor es este, mas capaz
es el cantante de cantar encondiciones desfavorables (un proceso
catarral, etc.) sinque se produzcan lesiones en las cuerdas.En
realidad, por lo tanto, la tecnica vocal esta casisiempre presente
en mayor o menor medida en cualquierproblema vocal que afecte a un
cantante.Otra premisa importante a la hora de enfrentarnos a
unpaciente cantante es que muchas veces un sntoma o unconjunto de
sntomas no son debidos a un solo problema,sino a varios. Debemos
huir, por lo tanto de la tendenciade tratar de encontrar un solo
diagnostico al quepodamos achacar todos los sntomas, ya que es
probableque ademas de por ejemplo, una variz, existan signos
dereflujo faringolarngeo y signos de sobrecarga vocal conun
problema funcional concomitante.A continuacion pasamos a enumerar
los problemas quecon mayor frecuencia afectan a los cantantes
haciendoreferencia especialmente a aquellos aspectos de
diag-nostico o tratamiento especficos de la voz cantada.Reflujo
faringolarngeo
El reflujo faringolarngeo se produce por el movimientoretrogrado
del acido del estomago hasta la faringolaringe.Se trata de un
problema del esfnter esofagico superior adiferencia del reflujo
gastroesofagico cuyo origen esta en elesfnter esofagico
inferior.
Los sntomas que habitualmente refieren los pacientesincluyen la
disfona, la sensacion de cuerpo extrano
www.youtube.com/watch?v=B0hVOpCGAD4www.youtube.com/watch?v=B0hVOpCGAD4www.youtube.com/watch?v=B0hVOpCGAD4www.youtube.com/watch?v=B0hVOpCGAD4
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La voz cantada 447
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por cualquier medio o formato.farngeo, la presencia de flemas y la
tos cronica. Se calculaque tan solo un 35% tienen sntomas de
dispepsia39.
En el caso de los cantantes, ademas pueden referirperdida de la
extension de la voz (sobre todo con perdida delos agudos),
alteracion del timbre que puede expresarsecomo perdida del
)cristal* u opacidad de la voz, fatiga vocaly presencia de quiebros
o roturas no controladas, conincapacidad para cantar en legato, es
decir, sin interrupcio-nes en el sonido42.
La aparicion de los sntomas suele ser gradual, sin bien
esposible que se refieran de forma mas o menos bruscadespues de un
catarro o de un periodo de mayor actividadvocal.
Los cantantes pueden referir tan solo disfona, sera
elotorrinolaringologo el que pregunte especficamente por
lapresencia de otros sntomas, que tambien puede serevaluada con un
cuestionario autoadministrado43 (validadoen ingles).
Los hallazgos endoscopicos de edema retrocricoideo y
dearitenoides, edema de cuerdas vocales, paquidermia
inte-raritenoidea, presencia de moco y de pseudosulcus
tambienpueden ser valorados objetivamente mediante una escala,que
ha demostrado elevada reproductibilidad intra
einterobservador44,45.
La pHmetra/manometra de doble canal 24 h es conside-rada por
muchos como la prueba fundamental para eldiagnostico. Sin embargo,
la respuesta a los inhibidores de labomba de protones con mejora de
los sntomas y signos esconsiderada como una prueba diagnostica.
En cuanto al tratamiento, se recomiendan
modificacionesdieteticas que incluyen evitar el abuso de alcohol,
comidasgrasas, chocolate, cafena, bebidas gaseosas y comidas
muyespeciadas, que favorecen la produccion de acido por elestomago.
La propia distension del estomago tambienincrementa la produccion
de acido, as que es convenienterealizar una dieta fraccionada,
evitando el decubito supino yel incremento de presion abdominal en
las 2 h siguientes ahaber comido46. A los cantantes se les debe
recomendar nocantar justo despues de comer por el incremento de
lapresion intraabdominal. Ademas deben prescribirse inhibi-dores de
la bomba de protones a dosis altas dos veces al dadurante al menos
6 meses47, a lo que puede asociarseantihistamnicos anti H2
(ranitidina 300mg) por la noche encaso de persistencia de sntomas
de reflujo nocturnos(dispepsia o tos nocturna) o disfona
matutina.
En caso de falta de respuesta del tratamiento debeenviarse al
paciente a gastroenterologa y ciruga generalpara valorar
tratamiento quirurgico (funduplicatura endos-copica).Disfona por
tension muscular
La disfona por tension muscular (DTM) puede considerarseuna
forma de mal uso o abuso vocal que se caracteriza por lautilizacion
de un esfuerzo muscular excesivo para producirla voz con la
consecuente produccion de una voz tensa.
En la mayor parte de los casos la DTM no es un
diagnosticoaislado, sino que se acompana de otros
concomitantes,como laringitis por reflujo faringolarngeo, nodulos,
polipos,quistes, etc. En todos estos casos, la DTM constituye
unmecanismo compensador de algun otro problema.Otro aspecto a tener
en cuenta es que en ocasionespodemos encontrar patrones de DTM en
ausencia dedisfona48,49, por lo tanto habra que ser cuidadoso al
emitirun diagnostico como este ante un cantante, ya que en esecaso
estamos hablando de su tecnica vocal, es decir, de quesu forma de
cantar es incorrecta.
Por lo tanto, ante el hallazgo de un patron de DTM en uncantante
debemos hacer dos cosas: primera: hacer unaevaluacion exhaustiva
que descarte la presencia de otrosfactores que esten contribuyendo
a la disfona; segunda:hacer ver al cantante que aunque en ese
momento eseproblema no sea la causa principal de la disfona,
inclusoaunque no exista disfona en ese momento, el mecanismolarngeo
hiperfuncional probablemente acabara desembo-cando en un problema
vocal.
En cuanto al tratamiento, en el caso del canto, eltratamiento
rehabilitador vocal significa un cambio en latecnica vocal, aunque
muchas veces la que no es correcta esla tecnica de la voz hablada,
no la de la voz cantada. Esfrecuente que los cantantes dediquen
muchas horas de suvida a la tecnica del canto pero pocas a la
tecnica de la vozhablada. En todo caso, la mejor actitud es hacer
ver alcantante que parte de sus problemas pueden ser conse-cuencia
de este hecho, y, en general, son ellos los que sabenmejor que
nadie si la causa fundamental esta en forma decantar, en cuyo caso
habra que remitirles a su profesor decanto o incluso sugerirles que
cambien de profesor, o en laforma de hablar, ante lo cual podremos
recomendartratamiento logopedico50.
En casos en que la DTM sea consecuencia de unmecanismo
compensador habra que corregir la causasubyacente.Paralisis
larngea
En los ultimos anos cada vez se presta mas atencion a
laexistencia de una paresia larngea como posible causa deuna
disfona.
Los sntomas por los que puede manifestarse una paresiason la
necesidad de mayor esfuerzo vocal, fatiga vocal,diplofona,
odinofona y perdida del rango vocal y dinamicode la voz.
Los hallazgos endoscopicos van desde la hipomovilidad
oarqueamiento de una o ambas cuerdas vocales a laexistencia de una
rotacion en el eje larngeo51,52. Puedeencontrarse un patron de DTM
compensador al defecto decierre glotico.
Antes de diagnosticar una paresia larngea, y antes derealizar
una recomendacion terapeutica, sobre todo en uncantante, hay que
valorar la confirmacion del diagnosticomediante electromiografa
larngea53, ya que estan descri-tas pequenas asimetras en la
movilidad aritenoidea que nocorresponden a paralisis54 56.
Un subgrupo especialmente relevante en la voz cantadaes la
paresia del nervio larngeo superior. La afectacion deeste nervio
muchas veces no produce sntomas apreciablesen la voz hablada, pero
en un cantante se traduce enperdida de su extension vocal a
expensas del registro agudo,lo cual puede llegar a ser dramatico.
En estos casos, ademasde recomendar una reeducacion vocal hay que
valorarrecomendar al cantante que modifique su repertorio. La
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I. Garca-Lopez, J. Gavilan Bouzas448
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por cualquier medio o formato.electromiografa larngea tambien puede
darnos una impor-tante informacion pronostica sobre la resolucion
de laparesia.
Nodulos vocales
Constituyen la lesion mas frecuente en las cuerdas vocalesen
general. Si en los nodulos vocales incluimos los estadiosprevios de
edema del borde libre (denominados tambiensobrecarga vocal57,
seudoquiste o edema fusiforme), enton-ces son tambien muy
frecuentes en los cantantes. Laaparicion de estas lesiones
generalmente ocurre en elcontexto de una epoca de mayor trabajo,
con muchosensayos y conciertos sin periodos de descanso.
Los sntomas que generalmente producen en la vozcantada son
ronquera, presencia de aire en la voz, fatigavocal y perdida del
rango vocal.
En la estroboscopia observaremos un abombamiento delborde libre
bilateral, bastante simetrico entre tercio ante-rior y medio de
ambas cuerdas vocales, que produce undefecto de cierre glotico en
reloj de arena. Es frecuente quese asocien a signos de reflujo
faringolarngeo o a una DTM.
El tratamiento inicial siempre deben ser los consejos dehigiene
vocal58, incluyendo la recomendacion de calenta-miento de la voz59
que es poco habitual sobre todo en loscantantes pop. Dichas
recomendaciones por s solas puedenhacer desaparecer pequenos
edemas. Tambien puedeasociarse un ciclo corto de corticoides por va
oral.
Dependiendo de la antiguedad de las lesiones puedenvalorarse las
modificaciones en la tecnica vocal. Si por lahistoria clnica
deducimos que la produccion de la lesion sedebe a abuso vocal
(exceso de trabajo en voz cantada, locual es frecuente en los
cantantes de teatro musical porejemplo, o en los de pop en caso de
giras de conciertos)debemos insistir al paciente en la necesidad
del descansovocal. Muchos cantantes piensan que pueden
cantarindefinidamente, otros estan obligados por los contratos
acantar durante varias horas al da sin descansar. En todosestos
casos debemos hacer ver a nuestros pacientes que loscantantes son
como los atletas, necesitan periodos dedescanso para que las
estructuras anatomicas que intervie-nen en la produccion vocal
puedan recuperarse, y si no lohacen hay pocas probabilidades de que
puedan seguircantando a medio o largo plazo.
Un aspecto importante a tener en cuenta en loscantantes, sobre
todo en los de musica pop, es que puedepersistir la imagen
endoscopica de los nodulos a pesar deque haya desaparecido la
disfona, en este caso hay quetener en cuenta que el tratamiento
siempre debe estarbasado en los sntomas y en la funcion, no en la
presencia dela lesion.
En caso de que sea necesario el tratamiento quirurgico(falta de
respuesta al tratamiento medico) hay que intentarser lo mas
conservador posible en cuanto a preservacion dela lamina propia
superficial para evitar la produccion decicatrices.
Polipos vocales
Los polipos son lesiones unilaterales que suelen presentarsecon
los mismos sntomas que los nodulos, anadiendose lapresencia de
diplofona. Estroboscopicamente pueden oca-sionar una asimetra en la
vibracion por diferente masa enlas cuerdas junto con un defecto de
cierre (del mismo tipoque en los nodulos).
Es frecuente en los cantantes encontrar polipos depequeno tamano
(seudoquistes, edemas fusiformes unilate-rales), ante cuya
presencia debemos realizar inicialmentelas mismas recomendaciones
que en el caso de los nodulos.Sin embargo, en este caso es
conveniente advertir alcantante desde el principio que es probable
que tenga quesometerse a tratamiento quirurgico.
Quistes vocales
Los quistes intracordales pueden ser congenitos (epidermoi-des)
o adquiridos (mucosos). Los sntomas de presentacionsuelen ser los
mismos que en el caso de los polipos.
En la exploracion estroboscopica encontraremos unaasimetra en la
vibracion con mayor rigidez y disminucionde la amplitud de la onda
mucosa en la cuerda vocalafectada. Muchas veces la estroboscopia
solo nos da pistaspara sospechar la existencia de un quiste
intracordal, ytenemos que dormir al paciente para explorar la
laringebajo anestesia general y confirmar la existencia de la
lesion.
El tratamiento de estas lesiones es siempre quirurgicomediante
cordotoma y extirpacion del quiste, teniendo encuenta que puede
haber factores asociados que requieranotro tipo de abordaje
(reflujo, DTM) y que la decision derealizar o no una
fonomicrociruga larngea debe tomarsesiempre en virtud del resultado
funcional sobre todo en elcaso de los cantantes, explicando
detalladamente losriesgos de la cicatrizacion sobre el resultado
vocal60.
Cicatrices y sulcus
La cicatriz es el remplazamiento de tejido normal por
tejidofibroso que puede ocurrir por diversas causas:
inflamacion,cancer, o iatrogenia. El sulcus puede ser la
ausenciacongenita de lamina propia superficial en el caso del
sulcustipo II o vergeture o la cicatriz producida por la abertura
deun quiste intracordal en el caso del sulcus tipo III.
Sonlesiones, por lo tanto que fisiopatologicamente puedentener
orgenes diversos, pero funcionalmente se comportande un modo
similar.
El mecanismo por el que estas lesiones ocasionan disfonaes
doble: por un lado producen un defecto de cierre glotico,por otro
una ausencia de vibracion en la porcion de cuerdaen la que
estan.
La severidad de los sntomas que producen depende, porlo tanto,
de la extension de la lesion y de la localizacion enla cuerda vocal
(sera mucho mas sintomatica una lesion deborde libre que de cara
superior, por ejemplo). As, no esraro encontrar cantantes que
tienen un sulcus de pequenotamano que no les impide el desempeno de
su profesion.
El mejor tratamiento de las cicatrices es la prevencion,siendo
conservadores, sobre todo con los cantantes, cuandorealicemos una
fonomicrociruga larngea, preservando almaximo la lamina propia
superficial.
El tratamiento rehabilitador es siempre recomendable deforma
inicial para mejorar la eficiencia vocal y tratar deliberar el
tejido cicatricial. Si tras esto se plantea el
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La voz cantada 449
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por cualquier medio o formato.tratamiento quirurgico, en este caso
es todava masimportante la valoracion funcional del paciente al
realizarla indicacion, explicando las expectativas a nivel
vocal61.Lesiones microvasculares. Hemorragia vocal
El termino lesiones microvasculares hace referencia en
lascuerdas vocales a dos tipos de lesiones: varices,
dilatacionesvasculares de tipo longitudinal y ectasias que son de
aspectoredondeado. Ambas son mas frecuentes en los cantantes queen
la poblacion general. Esto quizas es debido a la mayorfrecuencia
con que los cantantes acuden a las consultas deotorrinolaringologa
por un lado, y al mecanismo por el quese producen, el abuso vocal.
Tambien son mas frecuentes enmujeres que en hombres, lo cual esta
probablementerelacionado con factores hormonales62 64.
La mayora de los pacientes que tienen lesiones micro-vasculares
en las cuerdas vocales estan asintomaticos. Aveces la variz o la
ectasia pueden ser muy grandes o estar enel borde libre y alterar
la vibracion de la cuerda vocal, locual puede manifestarse en el
cantante por ronquera,disminucion del rango vocal o fatiga vocal.
En estos casosse recomienda inicialmente prescribir tratamiento
anti-rreflujo, medidas de higiene vocal y valorar la modificacionde
la tecnica vocal minimizando el traumatismo de lascuerdas durante
el canto y la voz hablada. Si persisten lossntomas debe plantearse
la extirpacion quirurgica de lalesion.
Sin embargo, la indicacion quirurgica mas ampliamenteaceptada de
estas lesiones es la hemorragia vocal recidi-vante, que en un
cantante supone una autentica catastrofe.La hemorragia vocal se
produce por un fonotrauma65 y tieneuna presentacion muy
caracterstica: tras un periodode mucha actividad vocal y
frecuentemente en el contextode una infeccion de vas respiratorias
altas, generalmentemientras el paciente esta cantando se produce un
cambiosubito en la voz, que va desde una disfona mas o menos
levehasta la afona completa. Tienen mayor riesgo si estantomando
antiinflamatorios no esteroideos, y sobre todoaspirina.
Generalmente los cantantes acuden a consultaenseguida ante la
gravedad de los sntomas, as quenormalmente podemos objetivar la
hemorragia en laexploracion endoscopica.
Ante el hallazgo de una hemorragia vocal se debeprescribir
reposo estricto de la voz cantada durante almenos una semana,
reduciendo al maximo tambien la vozhablada. La utilizacion de
corticoides no ha demostradoeficacia en acelerar la reabsorcion del
hematoma. En casode hematoma a tension que no mejora tras unos das
dereposo vocal puede plantearse la evacuacion del mismomediante
cordotoma bajo anestesia general66.
En cuanto a la extirpacion de la lesion microvascular, estapuede
realizarse con instrumental fro, o coagularse el vasocon laser o
pinza bipolar67.
Respecto al tratamiento en general de la patologa vocalen los
cantantes, ya hemos dicho que suelen ser bastantebuenos cumplidores
de los tratamientos prescritos, tanto enlo que hace referencia a
normas de higiene vocal como a lostratamientos farmacologicos. Sin
embargo, en el caso de laciruga, existe la creencia generalizada
entre ellos de quecuando uno se somete a tratamiento quirurgico
sobre lalaringe, su voz nunca volvera a ser la misma que antes.
Estopuede hacer que algunos pacientes acaben incluso con
suscarreras profesionales prematuramente por miedo a perdersus
voces68. Debemos ser claros al informar a
nuestrospacientes-cantantes de que una ciruga
correctamenteindicada, en primer lugar, correctamente realizada,
ensegundo y con un adecuado seguimiento y
rehabilitacionpostoperatorios, en tercer lugar, lleva a los
pacientes arecuperar la voz que tenan previamente en la mayor
partede los casos.Conclusion
El canto es una sntesis de varios aspectos:
anatomicos,fisiologicos, esteticos, acusticos, psicologicos, etc.
Todosellos estan presentes en la voz cantada, y su conocimientopor
parte de los otorrinolaringologos que atienden cada dacantantes en
sus consultas hara que la atencion a estospacientes sea mejor.
Ademas de esto, hay dos cosas que podemos hacer paraampliar
nuestros conocimientos en este campo y compren-der mejor esta
patologa.
La primera es recibir alguna clase de tecnica vocal,
paraexperimentar en carne propia, al menos una vez, lafisiologa de
la voz que tantas veces hemos estudiado.
La segunda es acudir a conciertos en directo, recomiendosobre
todo ver a buenos artistas lricos. El escuchar musicavocal nos
ayudara a educar el odo para luego interpretar laspequenas
desviaciones de la normalidad en las voces queomos en la consulta y
nos hara desarrollar un mejorentendimiento del cantante con sus
peculiaridades y unamor por el arte que ejerce, requisitos
imprescindibles nosolo para hacer mejor nuestro trabajo, sino,
ademas, paratransmitirle una confianza basada en el conocimiento y
en elrespeto a su oficio.Bibliografa
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