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La vision du proctologue a-t-elle changé ?
Dr Camille ZALLOTService d’hépato-gastro-entérologie
CHRU NancySFLS Reims, le 11 octobre 2018
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Les lésions proctologiques du VIH avant l’ère des ARV
SFLS Reims - 11 octobre 2018
VIH: LA CONSULTATION DE PROCTOLOGIE A-T-ELLE CHANGÉ ?
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Pathologie anale et VIH
Infections opportunistes létales ou très invalidantes sont un problème quasiment résolu depuis l’arrivée des antiretroviraux (ARV)
Problème actuel: survenue de cancers dont l’incidence s’accroit– Cancer de l’anus: données de l’étude ONCOVIH
• 3ème cancer le plus fréquent chez l’homme HIV +, 7ème chez la femme
• Incidence de 350 pour 100 000 habitants
• Politique de dépistage systématique
Lanoy E et al. Int J Cancer 2011;129:467-75
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Epidémiologie des infections à HPV chez VIH +
Prévalence entre 72 et 97 % (HHM +++)
Pas de diminution avec l’âge
Co-infection de plusieurs sérotypes: 2/3 des patients
Condylomes: Prévalence de 23 % chez VIH (47 % intracanalaire, 18 % marge anale, 35 % endo et
exocanalaire) (données issus d’une cohorte parisienne de 473 patients)
Localisation pénienne
condylomes très souvent associés à des dysplasies anales
(1) Taylor S et al. BMC Infect Dis. 2016 Jun 14;16:293. (2) Palefsky JM et al. AIDS 1998 (3) Abramowitz L et al. AIDS 2007 Jul 11;21(11):1457-65.
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Condylomes
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Les ARV diminuent-ils l’incidence des néoplasies intra-épithéliales ?
Prévalence de la dysplasie sévère de l’anus: 9 %, 18 % et 24 % des femmes, des hétérosexuels et des homosexuels masculins VIH positifs
Données contradictoires
Données issues de la population de San Francisco :
• pas d’effet des ARV sur le nombre de patients porteurs d’HPV
• ARV permettaient de faire régresser les lésions AIN haut grade chez 4 % des patients après 6 mois de traitement
• Effet médiocre
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Facteurs de risques de lésions de haut grade
• Cohorte longitudinale de 556 hommes VIH+ MSM
• Incidence cumulée de lésions de haut grade: 7,2 % à 12 mois et 16,2 % à 24 mois
• Facteurs de risque:
Cytologie anormale
Anuscopie haute-résolution anormale
HPV 16 ou 18
Burgos J et al. . AIDS. 2015 Mar 27;29(6):695-702.
• Facteurs protecteurs: Traitement anti-retroviral Couple stable
Données confirmées dans d’autres études : Mathews WC PLoS One. 2014 Aug 7;9(8):e104116.
SFLS Reims - 11 octobre 2018
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathews WC[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25101757https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25101757
Cohorte néerlandaise de 250 patients suivis de 2007 à 2009
Van der Snoek. Sex Transm Dis. 2012
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Cancer anal
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Comment évolue l’incidence du cancer anal ?
Incidence en augmentation (1,8 cas/100 000 personne-année aux USA)
Aux USA: incidence a doublé depuis 1975, quelque soit le sexe
Données similaires en Europe et en Australie
Données USAModem Colposcopy: Textbook and Atlas, 2012)
Données danoisesNielsen A. Int J Cancer. 2012
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Une tumeur rare de cancer de l’anus
Un patient consulte il y a quelques années pour un problème d’hémorroïdes
A l’interrogatoire, il explique avoir eu plus de 3000 partenaires masculins en Afrique et environ 500 femmes
Des biopsies sont réalisées Histologie: lymphome anal Diagnostic de VIH au stade SIDA
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Le lymphome anal
Localisation anorectale exceptionnelle: moins de 1 % des Lymphomes Non Hodgkiniens, 1 à 3 % des Lymphomes de Hodgkin
Localisation 60 fois plus fréquente chez le patient VIH, en augmentation depuis l’avénement du SIDA
Sujets jeunes, entre 20 et 40 ans, homo ou bisexuels masculins
Après 1 cure de chimiothérapie
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Voit-on encore des sarcomes de Kaposi en rectoscopie ?
Asymptomatique ou révélée par des douleurs, une diarrhée, des hémorragies digestives
papules ou nodules angiomateux, rouges, siégeant au niveau de l’estomac, du duodénum, du colon, du rectum
Revue systématique récente: diminution du risque de survenue d’un sarcome de Kaposi après l’introduction d’ARV
Cobucci RN et al. J Infect Public Health. 2015 Jan-Feb;8(1):1-10.
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Les autres lésions anales au cours du VIH à l’ère des ARV
Dépistage systématique réalisé chez 516 patients VIH
14,2 % :pathologie hémorroïdaire
10,6 %: fissure anale
1,9 % : suppuration anale
3,8 %: lésion dermatologique
2 chlamydiae, 2 CMV et 1 herpès
3: incontinence anale sévère
Seul 1/3 des patients avaient été traités
Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, et al. Systematic evaluation and description of anal pathology in HIV-infected patients during the HAART era. Dis Colon Rectum 2009 ; 52 : 1130-6.
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L’herpès sous toutesses formes
SFLS Reims - 11 octobre 2018
Infections opportunistes
Infections à Geotrichum
« Fausse » levure : arthospores
avant 2004 : moins de 10 cas publiés
Depuis 2005 : Nbx cas, pathogène reconnu
Chez patients fortement immunodéprimés (CD4 < 100/mm3 )
CMV ou herpes voire des ulcères directement secondaires à l’action cytotoxique du virus VIH
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Conclusion
La pathologie anorectale reste fréquente au cours du VIH
Intérêt de la mise en place d’une consultation systématique et généralisé
Pathologie tumorale en augmentation
Persistance de pathologie infectieuse malgré l’utilisation des ARV
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