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Jaume Ribera
La visió operativa de la pràctica
mèdica: processos i projectes
Prof. Jaume Ribera
Barcelona, 25 Febrer 2014
Jaume Ribera
• Operaciones consiste en el arte y la ciencia de hacer
cosas (productos, servicios, …)
• Dirección de Operaciones es sobre la forma en la que
las organizaciones producen bienes y servicios. (Casi) todo
lo que vestimos, comemos, bebemos, leemos, usamos
para sentarnos, movernos, jugar, … es el fruto de los
directores de operaciones que han organizado su
aprovisionamiento, producción, transporte, … Todo ha
sido producido.
• Las operaciones existen en todas las empresas, en acerías,
en hospitales, administración pública, en hoteles, en los
departamentos, en el hogar, …
Cuáles son los factores de éxito de los
procesos de salud: la triple meta
Excelencia
Técnica:
mejor salud
Excelencia
Operativa:
menores
costes
Excelencia
de servicio:
mejores
cuidados
(experiencia)
Hacer lo que toca
hacer (ni más ni
menos…)
Hacerlo de forma
eficiente
Con satisfacción
del cliente
(paciente,
familiar, …)
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¿Cómo hacemos las cosas?
Normalmente trabajamos con combinaciones de estas tres estructuras
IMPROVISACIÓN No ayudan a aprender
PROCESOS Repetitivos, requieren
un “propietario”
PROYECTOS Su objetivo es crear un
“producto” único
Jaume Ribera
Fundamentos de procesos
• Para “producir” (fabricar o servir) algo, se
necesitan conocimientos técnicos y
conocimientos operativos
• Para producir algo se precisan recursos: – Materiales: los que se consumen en el proceso o desaparecen con
el producto terminado. P.e., electricidad, harina, papel, tinta,
acero, medicamentos, ...
– De trabajo (permanentes): los que se utilizan durante un tiempo
pero permanecen en el proceso. P.e., maquinaria, personas,
quirófanos, ...
– Información (se multiplica “sin” esfuerzo)
– Capital (sirve para conseguir recursos operativos)
– …
Jaume Ribera
Varios “procesos”
• Como es:
– Define como se realizan las actividades actualmente
– Proporciona un punto de partida para los esfuerzos
de mejora
• Como debe ser:
– Define como debe ser el proceso mejorado
– No se trata solamente de informatizar la forma
actual de realizar las tareas, sino algo más profundo.
Procesos: el “tubo” de Operaciones
Proceso
Recursos
Recursos materiales
Recursos de trabajo (procesadores)
Recursos de información
Recursos
financieros
Actividades:
• Mezclar ingred.
• Dar forma
• Prep. horno
• Cocción
• Caja
• Entrega
Entidades
Dos cuestiones críticas en un proceso:
• ¿Cuántos clientes se pueden satisfacer en un
determinado periodo? (¿con qué frecuencia?)
• ¿Cuanto tiempo se tarda en “atravesar” el
proceso?
Capacidad
Tiempo de flujo
Jaume Ribera
Entendiendo los procesos
Preguntas críticas:
– ¿Qué fluye? ¿Qué limita la capacidad de flujo? ¿Cuánto
tarda en fluir?
– ¿Dónde de detiene el flujo? ¿Por qué?
– ¿Qué se miden en los flujos?
• Costes de procesar una unidad
• Tiempos de flujo (proceso [valor añadido] + espera [desperdicio])
• Tiempo de ciclo / capacidad / variabilidad
• Unidades en proceso en un determinado instante
– ¿Dónde se añade valor? ¿Despilfarro? ¿Cómo se mejoran?
Jaume Ribera
Algunas definiciones
• Tiempo de ciclo: el tiempo (medio) entre la finalización
de dos unidades consecutivas.
• Capacidad: medida de la cantidad máxima de unidades
que pueden procesarse en un periodo de tiempo (es la
inversa del tiempo de ciclo).
• Cuello de botella: el recurso que limita la capacidad
operativa de un proceso.
• Tasa de flujo: la cantidad que se procesa realmente en un
periodo de tiempo.
• Tiempo de flujo: el tiempo que tarda una unidad en fluir
dentro del sistema operativo (proceso). Tiene dos partes:
tiempo de proceso y tiempo de espera.
Jaume Ribera
Procesos
• Para entender un proceso es esencial “descubrir” el flujo (las entidades que fluyen dentro del proceso)
• Es conveniente empezar desde el cliente e ir subiendo en la cadena (es decir, seguir un enfoque “pull”, de estirar)
• Especificar valor desde el punto de vista del cliente (camisa limpia, no lavadora!), e identificar el proceso que lo consigue
Los 7 flujos de la sanidad • Flujo de pacientes
• Flujo de familiares
• Flujo de profesionales
• Flujo de medicamentos
• Flujo de suministros
• Flujo de equipos
• Flujo de información
+1 Flujo de fondos
Niveles de conocimiento
Madurez de procesos
Optimizar
Mejorar
Gestionar
Analizar
Medir
Describir proceso
Estable
Observable
Ignorancia absoluta
La experiencia del paciente: El Dr. Morera
El Dr. Morera es un reconocido cirujano ortopédico que trabaja en un
hospital del sur de España, además de tener su propia consulta particular
por las tardes, de 5 a 8. Nos enfocamos en esta consulta.
El Dr. Morera aprecia a sus pacientes y les dedica toda la atención
necesaria, sin prisas, para explicarles con todo detalle las
particularidades de cada situación.
A pesar de toda su dedicación al servicio, el Dr. Morera recibe quejas de
sus pacientes relativas a las largas esperas que sufren antes de ser
atendidos. Una vez están ya con el Dr. Morera, los pacientes aprecian su
buen hacer, la paciencia que tiene con sus preguntas y el hecho de que
nunca se sienten presionados a salir sin haber resuelto todas sus dudas.
En un reciente congreso, el Dr. Morera comentaba esta situación con un
colega, quien le aconsejó que realizara mediciones de la situación
habitual en su consulta antes de tomar ninguna decisión.
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El Dr. Morera
Durante la siguiente semana, el Dr. Morera pidió a su asistente que
registrara las citas de sus pacientes, así como los tiempos en que
entraban y salían de su consulta.
La siguiente tabla refleja la situación típica de una tarde de visita del
Dr. Morera.
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Paciente Cita Inicio Final
1 5:00 5:04 5:33
2 5:20 5:34 6:04
3 5:40 6:06 6:40
4 6:00 6:41 7:12
5 6:20 7:13 7:45
6 6:40 7:46 8:17
7 7:00 8:19 8:42
8 7:20 8:43 9:05
9 7:40 9:06 9:26
El Dr. Morera Berta, la hija del Dr. Morera, que está haciendo unos cursos de
Operaciones en una escuela local, se ha ofrecido a realizar un análisis de
la situación de la consulta privada de su padre. Aquí mostramos los
cálculos de Berta:
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Paciente Cita Inicio Final Tiempo
1 5:00 5:04 5:33 0:33
2 5:20 5:34 6:04 0:31
3 5:40 6:06 6:40 0:36
4 6:00 6:41 7:12 0:32
5 6:20 7:13 7:45 0:33
6 6:40 7:46 8:17 0:32
7 7:00 8:19 8:42 0:25
8 7:20 8:43 9:05 0:23
9 7:40 9:06 9:26 0:21
Previsión: 20 min/pac.
Capacidad: 3 pac/hora
Realidad: 29 min/pac.
Capacidad = 2.03 pac/hora
Curvas acumuladas entrada-salida
Sala de
espera Consulta
Entrada en consulta.
Limitada por la capacidad
del Dr. Morera
Salida de pacientes Llegada de
pacientes, según
las citas
Grafico acumulado
19
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4:45 5:45 6:45 7:45 8:45
Llegadas
Inicio
Final
Llegadas
Salidas
Grafico acumulado
20
Llegadas Salidas
0
2
3
5
6
8
9
5:00 6:00 7:00 8:00 9:00
1
4
7
El Dr. Morera
¿Qué le podemos aconsejar al Dr. Morera?
¿Qué es lo más probable que nos responda a
cada uno de los consejos que le demos?
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Enfoque “lean”
Eliminación
de
“muda”
¿Qué es “Lean”?
Una cultura de empresa caracterizada por una búsqueda continua de la eliminación del
despilfarro (muda).
Una metodología efectiva para mejorar la seguridad del paciente, la calidad, y los costes y
de forma simultánea reducir demoras, establecer lazos entre departamentos (silos) y mejorar la
satisfacción del personal.
¿La diferencia?
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42 días x 24 h = 1008 h 2 h
500 veces más rápido
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Eficiencia de recursos: asegurar
una alta ocupación
Jaume Ribera
Maximizar la
utilización de
los recursos
Maximizar la
utilización de
los recursos
Maximizar la
utilización de
los recursos
Maximizar la
utilización de
los recursos
Maximizar la
utilización de
los recursos
Jaume Ribera
Flujo eficiente
Eficiencia de
flujos:
proporcionar
valor al
cliente
Se trata de una herramienta de producción, ¿no?
¡La sanidad es diferente!
El mundo ideal de Producción:
Bienes y servicios Sin errores
Producidos y servidos cuando se necesitan
Hechos según lo que precisa el cliente
En un ambiente seguro, desde el punto de vista físico, emocional y profesional para todos los empleados
Atención sanitaria
Procesos: valor añadido
El enfoque “Lean” agrupa las actividades de la cadena de prestación de servicio en tres categorías. Cada una requiere un enfoque de mejora diferente.
Valor añadido Enfoque principal de los
sistemas de mejora “traditionales”
5%
Cadena de prestación de servicio Fin de
proceso Inicio del proceso
Necesarios pero no añaden valor
35% No necesario y no
añade valor 60%
Optimizar ! Minimizar ! Eliminar !
Waste - MUDA !
El despilfarro se vuelve “normal”
¡Así es como
hacemos las
cosas por aquí!
El reto principal
No lo vemos como “muda”!
Ufff!
No lo percibimos como lo hace el paciente
¿Cómo mejoramos los procesos?
• Proyectos/Iniciativas
– Tienen un principio y un final (tiempo limitado)
– Tienen un objetivo a conseguir
– Se trabaja en equipo
– Se genera evidencia (buenas prácticas) que se
incorporan al conocimiento de la organización
• Mini-proyectos: mejora continua
Jaume Ribera
Ciclo PDCA
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Ciclo PDCA
39
Tiempo
Mejora
de calidad Consolidación vía
estandarización
6-sigma ciclo DMAIC
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Definir
Medir
Analizar Implementar
Controlar
Jaume Ribera
Pittsburgh Regional
Health Initiative,
Pensilvania
Paul O’Neill,
Treasury Secretary
Alcoa Chairman
Karen Wolk Feinstein,
President
Jewish Healthcare
Foundation
Ciclo de mejora en PRHI
1. Establecer el punto de partida
2. Observar como se realiza la tarea, en detalle,
por un tiempo amplio.
3. Usar datos reales y actuar inmediatamente
cuando se detecta una posible causa de
incidencia
4. Resolver los problemas, uno a uno, tan cerca y
tan pronto como sea posible.
5. Proporcionar aprendizaje continuo
Jaume Ribera
Objetivos. El sistema
de salud debe ser: – Seguridad de pacientes
– Efectividad (MBE, …)
– Centrado en el paciente
(necesidades, preferencias,
valores, …)
– A tiempo (sin demoras ni
retrasos)
– Eficiente (eliminando
despilfarro)
– Equitativo (sin diferencias
por características
personales)
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Algunos ejemplos de iniciativas
Reducción de infecciones
nosocomiales
• Reducción de infecciones
relacionadas con una vía
central
Reducción de errores de
medicación
• Mejoras de bajo coste y baja
tecnología
– Preparaciones intravenosas
preparadas con hasta 48 horas
de antelación
– Eliminación de recetas
ilegibles, eliminación de
recetas manuscritas
• Identificación de pacientes
Jaume Ribera
Algunos ejemplos de iniciativas
Eliminar las esperas
• Reducción de tiempo de
espera pre-operatorio en
cirugía sin ingreso
• Eliminar las “salas de espera”
– Tiempos para admisiones en
cirugía ambulatoria
– “Codigo Rojo” en urgencias
– Llegada a tiempo al quirófano
Hacer transferencias
seguras
• Mejoras en el cambio de turno
- Uso de sistema Voicecare
• Eliminar caídas de pacientes
Jaume Ribera
Las reglas del rediseño de procesos
SISTEMA
3. RUTA
1. ACTIVIDAD
4. APRENDIZAJE
2. CONEXION
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PRHI
(adaptado de
Spear and Bowen)
Las reglas del rediseño de procesos
1. Las actividades deben especificarse en detalle en contenido,
secuencia, tiempos, ubicación y resultados esperados
2. Las conexiones entre clientes y proveedores (internos) deben
especificarse sin ambigüedad, con una forma clara de pedir y de
responder.
3. Las rutas para cada servicio deben ser claras y predefinidas,
sencillas y directas, sin flujos hacia atrás ni bifurcaciones
ambiguas.
4. Las mejoras se realizan usando el método científico (PDCA, o
DMAIC), bajo la supervisión de un supervisor, lo más cerca posible
del problema, lo antes posible, y después se difunden en la
organización.
Jaume Ribera
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Cuestiones en la revisión crítica
de procesos
• Percepción – ¿Qué percibe el cliente en
esta fase?
– ¿Qué pistas o mensajes se están transmitiendo?
– ¿Porque percibe esto y no otra cosa?
– ¿Cómo se compara esta percepción con las expectativas previas?
– ¿Cómo se puede modificar la percepción?
– ¿Cómo se pueden educar las expectativas?
• Experiencia
– ¿Cómo se podría mejorar la experiencia del paciente en esta actividad?
– ¿Sería posible organizarla alrededor de un “tema” que se mantuviera a lo largo de todo el proceso?
– ¿Cómo se haría entonces?
– ¿Qué “pistas” pueden añadirse o eliminarse?
– ¿Cómo se podría crear una “experiencia memorable” en este instante de la cadena de servicio?
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Cuestiones en la revisión crítica
de procesos
• Valor – ¿Qué valor añade esta
actividad?
– ¿Qué pasaría si se eliminara?
– ¿Cómo se podría añadir más valor?
• Lugar – ¿Dónde tiene lugar la
escena? ¿Por qué?
– ¿Es preciso que el cliente la vea?
– ¿En que otra ubicación podría efectuarse?
• Secuencia – ¿Por qué se realiza en
este momento?
– ¿Es independiente de otras actividades?
– ¿Se podría realizar conjuntamente con otras?
– ¿Se podría hacer en algún otro momento, antes o después?
– ¿Cuál es la secuencia de efectos para el cliente?
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Cuestiones en la revisión crítica
de procesos
• Persona – ¿Quien realiza la actividad?
– ¿Qué otra persona podría realizarla?
– ¿Podría colaborar el cliente?
• Tiempo – ¿Cuanto tiempo se precisa para
realizar la actividad?
– ¿En que tamaño de lote se realiza?
– ¿Hay tiempos muertos para el cliente o para el personal?
– ¿Cómo se podrían reducir los tiempos?
– ¿Cómo se podría variar la percepción del tiempo que tiene el cliente?
• Esfuerzo – ¿Qué esfuerzo se le pide al
cliente?
– ¿Qué esfuerzo requiere del personal?
– ¿Cómo se podrían reducir?
• Método – ¿Cómo se realiza la actividad?
– ¿Qué canal se usa? ¿Podría usarse otro?
– ¿Qué variación existe entre diversos servidores?
– ¿Hay varias maneras de hacerlo? ¿Hay una preferida?
– ¿Se han considerado todas las posibilidades tecnológicas actuales?
– ¿Cuál sería la mejor?
