La valutazione e la gestione del rischio idrico (e ... · Dipartimento Ricerca ... World Health Organization Legionella and the prevention of Legionellosis 2007 ... Linee-guida per

Water Safety Plan

La valutazione e la gestione del rischio idrico (e aeraulico) nelle strutture assistenziali: dal documento WHO alle esperienze in Italia per la progettazione degli impianti

CORSO PRECONGRESSUALE

Dott.ssa Beatrice Casini

Dipartimento Ricerca Traslazionale, N.T.M.C., Università di Pisa

U.O. Igiene ed Epidemiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

[email protected]

“Paradigma della gestione del rischio idrico”

• Per la sua ubiquitarietà negli ambienti acquatici e per la sua intrinseca

resistenza a procedure di bonifica

• L’entità della contaminazione delle reti idriche ospedaliere è proporzionale al

rischio di contrarre infezioni nosocomiali idrodiffuse (Sabrià M, 2004)

Freije MR. Am J Infect Control 2005; 33:50-53

Legionella spp.

Experts focus on efficient prevention

Come gestire il rischio Legionella

Organization Title Year Focus

Allegheny County Health

Department

Approaches to prevention and control of Legionella

infection in Allegheny county healthcare facilties

1993 Healthcare

Allegheny County Health

Department

Updated Guidelines for the Control of Legionella in

Western Pennsylvania

2014 Healthcare

Australia/ New Zealand Air-handling and water systems of buildings-Microbial

control. Part 3: Performance-based maintenance of

cooling water systems

1998 HVAC

Veterans Health

Administration

VHA directive 2008-010: Prevention of Legionella Disease 2008 Healthcare

State of New York Dept. of

Health

Guidance for infection control activities for prevention,

surveillance, investigation, and control;Guidance for

routine environmental care and maintenance within a

facility, and response to possible or confirmed healthcare

facilitiy-associated Legionnaires' disease cases

2005 Healthcare

Association of Water

Technologies

Legionella 2003: An update and statement by the

Association of Water Technologies (AWT)

2003 HVAC

World Health Organization Legionella and the prevention of Legionellosis 2007 HVAC &

Healthcare

Joint Commission Environment of Care: Standard EC.02.05.01 2009 Healthcare

American Society for

Heating, Refrigeration, and

Air Conditioning Engineer

Minimizing the risk of Legionellosis associated with

building water systems

2000 HVAC &

Healthcare

Centers for Disease

Control (CDC)

Guidelines for preventing health-care associated

Pneumonia

2003 Healthcare

Centers for Disease

Control (CDC)

Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia 1997 Healthcare

Cooling Techonology

Institute

Guideline: Best Practices for Control of Legionella 2008 HVAC

Heath & Safety Executive

(HSE)

Legionnaires’ disease. The control of Legionella bacteria

in water systems. Approve code of practice and guidance.

2000 All

Documents Related to Water Safety in

the Healthcare Setting.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

CHECK LIST PER LONG-TERM CARE

L.G. Strutture turistico-recettive e termali .

G.U. N. 28 4 febbraio 2005

L.G. Laboratori G.U. N. 29 5 febbraio 2005

L.G. Regionali

L.G. Impianti UTA

7 febbraio 2013

APPROVED CODE OF PRACTICE

La valutazione del rischio e la verifica attraverso l’uso

delle Check-list (Long-term care facilities)

Health and Safety Executive: Approved Code of Practice and

guidance on regulations. Published 2014

Torri evaporative

Reti di

distribuzione

dell’acqua

Altri sistemi a

rischio

Approved Code of Practice and guidance on

regulations, HSE 2014

Approved Code of Practice and guidance on regulations

Gestire Legionella WHO Documents Related to

Water Safety in the

Healthcare Setting:• Guidelines for Drinking-water

quality, 2004

• Essential environmental health

standards for health care settings,

Draft 2006

• Water Safety Plans, 2006

• Legionella and the Prevention of

Legionellosis, 2007

Applicazione della metodica colturale nei serbatoi di

acqua calda e ai punti d’uso terminali.

Positività per Legionella?

Sì No

Osservati precedenti casi

di legionellosi?

Continuare sorveglianza

ambientale

Sì No

Colonizzazione dei siti

terminali >30%?Sì No

Sorveglianza clinica attiva per

Legionella nelle polmoniti

nosocomiali mediante utilizzo di

test diagnostici. Considerare

macrolidi/chinolonici nel

trattamento delle polmoniti.

Individuate legionellosi

nosocomiali?NoSì

Considerare la

disinfezione

Approccio quantitativo

(Livello di rischio: 1000 UFC/L)

Approccio qualitativo

(Livello di rischio: >30% siti positivi)

Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività

di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della

legionellosi – G.U. 29/2005

Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i

gestori di strutture turistico- ricettive e termali – G.U.

28/2005

Linee-guida per la prevenzione e il controllo della

legionellosi – G.U. 103/2000

Linee guida nazionali:

• The proactive approach advocated in the guidelines differed notably from thatof the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) by recommendingroutine environmental testing of the hospital water distribution system evenwhen cases of health care–acquired Legionnaires’ disease had never beenidentified.

• A significant decrease in the number of health care–acquired cases wasdemonstrated between the preguideline (33%) and postguideline (9%) periods(P = .0001).

• Conclusions: Health care–acquired LD declined significantly after the issuanceof guidelines for prevention and control of health care–acquired LD.

Approccio proattivo:

Sorveglianza ambientale

anche in assenza di casi

Approccio proattivo, si o no

Contaminazione

< 100 UFC/LNo casi No interventi

Contaminazione

1000 – 10000 UFC/L

No casi

Aumentata sorveglianza clinica in

particolare per i pazienti a rischio, evitare

l’uso dell’acqua per doccia o abluzioni.

Ripetere controlli microbiologici.

Sì casi

Effettuare bonifica ambientale e misure di

prevenzione e controllo

Contaminazione

> 10000 UFC/L

Immediate procedure di decontaminazione: shock

termico o iperclorazione.

Successiva verifica dei risultati.

Linee Guida GU n° 103 del 5/5/2000

Soglia d’intervento: ospedali e case di cura

Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi

Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015

Limiti

Pazienti a rischio molto elevato Pazienti a rischio aumentato

0 UFC/L 100 UCF/L

>100 UFC/L + casi

o

>100 UFC/L + 30% siti +

Disinfezione

>1000 UFC/L + 20% siti +

o

>10000 UFC/L

Definition of Extended Microbiological Thresholds According to the Risk Areas

Risk area 1-2: ICU, NICU, Haematology-Oncology, Burn Units, ect.

Risk area 3: phtalmology, gynecology, dermatology otorhinolaryngology, etc.

WHO Documents Related to Water

Safety in the Healthcare Setting

“Water Safety Plan”

• Water Safety Plan Manual, 2009

• Essential Environmental HealthStandards for Health Care Settings,2008

• Legionella and the Prevention ofLegionellosis, 2007

• Water Safety Plans, 2006

• Guidelines for Drinking-Water Quality, 2004

La gestione del rischio idrico nelle strutture

sanitarie:

Search and Destroy

Strategia multibarriera

The primary objectives of a Water Safety Plan in

protecting human health and ensuring good water

supply practice are:

- the prevention of contamination in the distribution

network .

- the reduction or removal of contamination through

appropriate treatment processes

Water Safety Plan Manual, WHO Guidelines 2009


sanitarie:

Hospital Water Safety Plan

A WSP is essentially a framework of:

• hazard identification,

• risk assessment,

• risk management

The WSP must include the control measures, monitoring and incident

and emergency plans and the associated documentation for each stage

in the water supply chain.


sanitarie:

“All healthcare facilities should have specific WSPs as part of their infection control

programme”


sanitarie:

•The Water Safety Plan is a comprehensive risk-management

approach using HACCP principes that encompasses all steps,

from source through treatment and distribution to consumers.

•The WSP approach is based on identifying all significant risks to

public health.

•Codex alimentarius guidelines for HACCP application

(1997), 7 steps:1. Conduct an hazard analysis

2. Determine the critical control points

3. Establish critical limit

4. Establish a system to monitor control of the CCP

5. Establish the corrective action when a CCP is not under control

6. Establish procedures for verification to confirm that the HACCP

system is working effectively

7. Establish documentation concerning all procedures

WHO (2011)

Guidelines for

drinking-water quality

In establishing an hospital WSP multiple stakeholders have significant roles.

• Creare il Gruppo di Lavoro, multidisciplinare, con definizione di ruoli e responsabilità.

• Identificare i pericoli e valutare il rischio tenendo conto delle caratteristiche ambientali

e impiantistiche, tipologia di paziente esposto, prestazione erogata, precedenti

epidemiologici.

• Identificare le priorità di rischio

• Definire i parametri e le modalità di gestione del rischio, per prevenirlo, eliminarlo o

ridurlo (reti di distribuzione, torri refrigeranti, strutture per balneoterapia, umidificatori e

nebulizzatori)

• Definire le modalità di effettuazione dei prelievi ambientali e delle indagini

microbiologiche e i criteri di interpretazione dei risultati

• Attivare la sorveglianza epidemiologica delle infezioni di origine idrica, con particolare

attenzione agli eventi epidemici

• Implementare e verificare l’efficacia degli interventi correttivi per garantire la

conformità agli standard di qualità igienico-sanitaria

• Attivare piani di emergenza

• Comunicare e formare gli operatori sul rischio

Il Gruppo di Lavoro multidisciplinare

Direzione Sanitaria

Dip. Area Tecnica

Dip. di Staff

U.O. Direzione Medica di Presidio

Dip. di Staff

U.O. Igiene ed Epidemiologia

Dip. di Staff

U.O. Prevenzione e Protezione

Rischi

Dip. di Staff

U.O. Medicina Preventiva del

Lavoro

Ditte aggiudicatarie

capitolati tecnici

Il Gruppo di Lavoro

Struttura dipartimentale AOUP

C.I.O.

Decreto no. 81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche

In questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sonopresenti come rischio per i lavoratori, e sono classificate nel gruppodi rischio 2, ossia:

“Un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire unrischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nellacomunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche oterapeutiche”.

Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoroha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito disua responsabilità .

Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche,organizzative, procedurali ed igieniche idonee, si deve fareriferimento a quanto definito nelle presenti Linee guida.

Decreto no.81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche

Codice Penale: cosa si rischia?

Art. 590 C.P.: Lesioni personali colpose pena variabile

(max 2 anni)

Art. 589 C.P.: Omicidio colposo reclusione da 6 mesi a 5 anni

Art. 438 e 452 C.P.: Epidemia colposa reclusione da 1 a 5 anni

La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie


La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura è

rilevante: dal 12% al 73% degli ospedali nei paesi anglosassoni (Yu, 1998).

La colonizzazione degli impianti rappresenta una condizione necessaria ma

non sufficiente a determinare l’insorgenza di casi di legionellosi. Pertanto:

a) L‟obiettivo da perseguire è la minimizzazione del rischio di colonizzazione

o il suo contenimento, piuttosto che la sua eliminazione (peraltro non

raggiungibile).

b) Nei reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi

sono necessari interventi atti a garantire l’assenza di Legionella (non

rilevabilità).

Le strutture in cui si erogano cure sono considerate ad alto rischio per la

colonizzazione degli impianti idrici da microrganismi patogeni o patogeni

opportunisti veicolati con l’acqua (Linee Guida OMS, 2011).

Il rischio sanitario è essenzialmente dovuto alla combinazione di diversi fattori

riconducibili a:

Molteplici modalità di

esposizione

per differente

tipologia di acqua

Vulnerabilità dei

pazienti esposti

Qualità dell’acqua,

legata a complessità

strutturali importanti


Acque potabili

- Acqua fredda non trattata (usi igienici e alimentari)

Acque trattate (rispondenti a criteri definiti in funzione del

loro uso)

-Acqua calda sanitaria

-Acque microbiogicamente controllate

-Acqua demineralizzata (laboratori, dialisi…)

-Acqua addolcita (sterilizzazione…)

Acque sterili

Acque industriali

-Acqua tecnica (riscaldamento, raffreddamento…)

-Impianto di irrigazione

-Impianto antincendio

Acqua impianto umidificazione

Vapore

Differente tipologia delle acque utilizzate in ambito sanitario

Il consumo dell’acqua in ospedale è stato stimato essere circa

500-1000 l/giorno/posto letto di cui il 57% destinata per scopi sanitari

Molteplici modalità di esposizione per differente

tipologia di acqua

La contaminazione dell’acqua ospedaliera

• Contaminazione a monte dell'ospedale

incidente sulla rete acquedottistica con conseguente

ingresso in ospedale di acqua contaminata

• Contaminazione all'interno della rete idrica ospedaliera

contaminazione accidentale di cisterne, serbatoi

formazione di biofilms

• Contaminazione retrograda

contaminazione per back-splash del punto terminale d’uso

scarsa compliance ai protocolli di igiene e pulizia

• Contaminazione al momento dell'utilizzo dell'acqua

durante la produzione di ghiaccio o di bevande

Qualità dell’acqua, legata a complessità


waterborne pathogens

Approvvigionamento idrico sicuro, da fonti protette e costantemente controllate

Gestione del rischio idrico

Water-related pathogens and their disease transmission pathways

Water-related pathogens

1. Incompleta protezione del sistema idrico dall’agente

contaminante

2. Insufficiente trattamento di disinfezione

3. Controlli inadeguati

Fattori favorenti epidemie di origine idrica

DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva

98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.

Qualità dell’acqua, legata a complessità




• le acque trattate o non trattate, destinate ad usopotabile; per la preparazione di cibi e bevande, o peraltri usi domestici, a prescindere dalla loro origine,siano esse fornite tramite una rete di distribuzione,mediante cisterne, in bottiglie o in contenitori

• le acque utilizzate in un'impresa alimentare per lafabbricazione, il trattamento, la conservazione ol'immissione sul mercato di prodotti o di sostanzedestinate al consumo umano.



Se imbottigliate

Se imbottigliate

Fonte superficiale

2. Controllo di verifica

Parametri a discrezione dellA.S.

Impianti idrici complessi: fattori favorenti la contaminazione della rete

• Caratteristiche chimico-fisiche dell’acqua

(formazione di depositi calcarei)

• Entità del flusso idrico

(Pressione inadeguata, ristagno dell’acqua, serbatoi di

accumulo inadeguati, miscelazione distale al punto d’uso)

• Temperatura di esercizio (>20°C <45°C)

• Il grado di corrosione del materiale impiegato

• Bassa concentrazione di disinfettante residuo

BIOFILMS

Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm

Biofilm - Definition• A community of microorganisms that is embedded in a matrix of extracellular

polymers irrreversibly bound to surfaces

• “Slime” in all water systems

• Biofilms form on the surfaces of solid materials – think miles of pipe

• The efficiency of biocides is markedly reduced against biofilms. Chlorine

will effectively control bacteria in bulk water, but not the biofilm.

Legionella spp.,

P. aeruginosa,

Aeromonas hydrophila,

Mycobacteria spp.,

Acinetobacter spp.,

Aspergillus spp

Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm

•La formazione di comunità sessili stabili è dovuta all’attività del sistema di

regolazione “Quorum Sensing” (QS), un sistema di comunicazione tra batteri

in grado di rispondere all’aumento di densità di popolazione.

•Il QS regola la produzione di Acid Shock (ASP) o di Heat Shock Protein

(HSP) che consentono ai microrganismi di contrastare e/o di riparare i danni

prodotti da stress dovuti ad agenti chimici acidi o dalla temperatura.

•I batteri isolati dal biofilm possono essere 1500 volte (generalmente 100-250

volte) più resistenti ai biocidi rispetto ai batteri isolati dall’acqua (Vickery,

2012)

TUTTI I TRATTAMENTI INTACCANO SOLO SUPERFICIALMENTE IL BIOFILM

2005; 33: S41-49

Revisione sistematica di articoli pubblicati tra 1998-2005:

14%-50% di infezioni/colonizzazioni di pazienti in UTIdovute a genotipi trovati nel rubinetto dell’acqua

Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti

Pseudomonas aeruginosa outbreak linked to sink drainage designLing ML Healthcare Infection 2013; 18: 143-6

The outbreak was finally terminated following a change

in the sink drainage system to one without grooves,

hence preventing any further PAE colonisation.


• A 12-bed intensive care unit.• KPC-producing K. pneumoniae were identified from the sinkdrains in room 5 (K67-11 and K67-15) and room 6, and bla KPC-positive E. asburiae from the sink drain in room 5.•The same K.p. ST258-KPC2 strain was identified in 6 out of 7patients.

•After sinks and sink traps decontamination, bla-positive K. pneumoniae was againrecovered, suggesting that these strains can survive well in that environment.

• Contamination of the hands of health care workers due to occasional backsplash duringhand washing in a contaminated sink and sink drains or through moist surfaces near sinksand faucets has been suggested as a possible mode of transmission to health care workersand subsequently to patients in the ICU setting, facilitating low-frequent transmissions.



ICHE, 2014; 35(2): 122-129

These results reveal a high level of contamination of aerators by

various species of gram-negative opportunists that are

potentially very dangerous for immunocompromised patients and,

therefore, the need to improve the management of these devices.

Acqua fredda Acqua calda

Acinetobacter spp.

Legionella spp.

Aeromonas spp.

Impianti idrici complessi: il distacco del biofilm

Il biofilm appare ubiquitario, potendosi formare in ogni parte dell’impianto idrico in

cui si determinino le condizioni favorenti, e tanto più a “monte” dell’impianto si

forma, tanto più ne potremo osservare gli effetti negativi a “valle”.

Un aumento del flusso può aumentare l’apporto di nutrienti disponibili e facilitare

il ritorno dei microrganismi allo stato vegetativo e favorire così il distacco di

forme libere.

D’altra parte il biofilm può frammentarsi se all’interno delle tubature è presente un

flusso particolarmente turbolento, e rilasciare microrganismi che potranno

colonizzare altri segmenti della rete idrica oppure arrivare fino al punto d’uso

dell’acqua, quindi a contatto col consumatore.

I materiali, di cui sono costituite le tubature e gli accessori dell’impianto,

possono essere suscettibili di contaminazione “stabile” da microrganismi,

favorendone lo sviluppo e/o la sedimentazione, non solo in funzione del loro

grado di inferenza sul flusso idrodinamico, quanto in base al grado di

rugosità delle superfici e del grado di adesività dei materiali.

Le tubature in acciaio inossidabile (AISI316L/2B) rivestite da carbone

diamantato (idrofilo) sembrano favorire una maggiore adesività dei sedimenti

planctonici rispetto all’acciaio rivestito da fluoropolimeri (idrofobici).

Impianti idrici complessi: Scelta dei materiali

Il PEX (polietilene

reticolato) è il materiale

che favorisce

maggiormente la

formazione del biofilm

Scelta dei materiali

Fattori da considerare nella valutazione del rischio nelle strutture sanitarie

Tipologia di pazienti assistiti

Rischio di sviluppare la legionellosi:

• molto elevato: pazienti profondamente immunodepressi(trapiantati d’organo solido/midollo, affetti da tumoresottoposti a chemioterapia, con granulocitopenia)

• aumentato in presenza di patologie e condizioniindividuali: anziani, fumatori, diabetici, BPCO, nefropatici,affetti da HIV, trattati con corticosteroidei, radio- o chemio-terapia, ecc. (soprattutto se si sospetta colonizzazionedell’impianto)

Pratiche sanitarie che aumentano il rischio

Parto in acqua. Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree(intubazione, ventilazione, aspirazione, aerosol, ecc.)

Storico antecedente della struttura

Il rischio di trasmissione di Legionella può aumentare nellecondizioni di:

•Precedenti casi di legionellosi ospedaliera.

•Isolamento in passato di Legionella dagli impianti idrici

od aeraulici.

Capacità organizzativeCapacità del Gruppo di Lavoro di creare strumenti disorveglianza e gestione efficaci: garantire l’accesso aitest diagnostici, organizzare e pianificare gli interventi dicontrollo e mantenimento, unità di crisi.

Caratteristiche

degli impianti

Distribuzione della rete acquedottistica, rallentamenti delflusso, biofilms, temperatura di esercizio, biocidi, ecc.

Tipologia dei sistemi aeraulici, umidificazione, biocidi, ecc.

Le aree assistenziali sono quindi suddivise in diverse categorie dirischio:

1. Reparti che assistono pazienti a rischio molto elevato (Centri trapianto,Oncologie,Ematologie): questi devono essere classificati ad alto rischio el’obiettivo deve essere quello di garantire costantemente l’assenza dicolonizzazione di Legionella negli impianti.

2. Reparti che assistono pazienti a rischio aumentato (Medicine,Pneumologie, Geriatrie, Chirurgie, ecc.): l’obiettivo deve essere quello diridurre i livelli di contaminazione; le strategie di prevenzione e controllosaranno definite in funzione dei precedenti storici quali ad esempio lapresenza di casi di sospetta o accertata origine nosocomiale ed il livello dicontaminazione.

La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie deve essere fatta

semestralmente in concomitanza con il monitoraggio ambientale e va

documentata formalmente.

Inoltre deve essere ripetuta ogni volta che vi siano modifiche:

- degli impianti

- della tipologia di pazienti assistiti

- della situazione epidemiologica

- presenza di legionella

La periodicità della valutazione del rischio

Pratiche sanitarie che aumentano il rischio.

• Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree: ventilazione assistita (Stout, 1997),

sondino naso-gastrico (Marrie, 1991. Blatt, 1994), intubazione orotracheale

(Muder, 1983. Kool, 1998) . Aerosol terapia, ossigeno terapia.

• Trattamenti odontoiatrici

• Parto in acqua

Utilizzare acqua sterile per risciacquare i presidi semicritici e per riempire

il serbatoio degli umidificatori o nebulizzatori.

I dispositivi semicritici

· Maschere facciali e sonde rinofaringee e cannule di Mayo-Guedel

· Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio dei ventilatori meccanici

· Catetere mount e raccordi per circuiti respiratori

· Pallone di Ambu con reservoir per la rianimazione

· Umidificatore

· Incubatrici

· Spirometri e boccagli

· Broncoscopi e loro accessori (pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili

· Tubi endotracheali ed endobronchiali

· Lame del laringoscopio

· Nebulizzatori, maschere ed occhialini per l’ossigenazione

· Sonde dell’analizzatore di CO2 e valvole espiratorie e loro accessori

· Mandrini per intubazione

· Sondini per aspirazione e valvola di aspirazione

· Sensori di temperatura

Pratiche assistenziali con aumento del rischio per Legionella

Acque delle vasche di balneoterapia

Centri per Grandi Ustionati

Acque delle vasche parto

La Marcatura CE nei Dispositivi Medici utilizzati nella filtrazione dell’acqua delle vasche parto e vasche grandi ustionati

Acque delle piscine della riabilitazione

Circolare Ministero della Sanità n.128 del 16 luglio 1971

“Vigilanza igienico-sanitaria sulle piscine”

Carica

microbica

Coliformi

totali

Ps.

aeruginosa

S.

aureus

Livelli

massimi

ammissibili

200

UFC/ml

0

UFC/100ml

0

UFC/100ml

0

UFC/100ml

E’ fortemente raccomandato eseguire anche la ricerca di Legionella spp.

Sono stati riportati in letteratura casi di infezione da Legionella spp. in pazientisottoposti a riabilitazione in piscina (Marrie TJ, EJCM 1987; Leoni E, IPH 1999)

VASCHE IDROMASSAGGIO

La piscina deve essere trattata automaticamente e continuamente con unbiocida ossidante, preferibilmente cloro. (Cloro libero residuo 3-5 mg/L,pH 7,0-7,6).

Vasche capacità minore o uguale a 10 m3, lametà dell’acqua deve essere sostituita ognigiorno.

La concentrazione di disinfettante residuo e pH dovrebbe essere misurataprima dell'uso e ogni due ore durante l'uso.

L’acqua della vasca deve essere testatamicrobiologicamente una volta al mese perla conta microbica aerobica totale,coliformi, E.coli e Pseudomonasaeruginosa e una volta ogni 3 mesi perLegionella .

Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015

VASCHE IDROMASSAGGIO -LIMITI


La CBT 37°C <100 UFC/mL (preferibilmente <10 CFU/mL)

Pseudomonas aeruginosa <10 CFU/100mL

Coliformi assenti in 100 ml

LEGIONELLA

>1000 UFC/L

chiusura della piscina

e trattamento shock

Il settore odontoiatrico

•L’acqua del riunito può formare rapidamente biofilm.

•La componente elettrica può scaldare l’acqua

•Una volta colonizzato, l’eliminazione di Legionella spp. è molto difficile.

•E’ stato dimostrato nesso di casualità tra contaminazione del circuito del riunito e infezione da Legionella spp.

Grazie per l’attenzione

L. pneumophila sg 1, subgroup Benidorm ST593: ceppo raro, facile nesso causale

Lancet 2012

1500 UFC/L acqua fredda lavandino

4000 UFC/L acqua calda lavandino

62000 UFC/L turbina del riunito

Rischio professionale

Legionella dumoffii trovata nella biopsia

polmonare del dentista deceduto per

polmonite e nel circuito del riunito

Per ridurre la contaminazione microbica e/o la formazione del biofilm

Eliminare dal circuito i tratti esclusi dalle correnti di flusso.

Installare dispositivi antiristagno

Alimentare il circuito con soluzioni sterili, dopo averlo isolato dalla rete idrica.

Disinfettare l’acqua con trattamenti in continuo o discontinui.

Per ridurre l’esposizione del paziente ad aerosol potenzialmente contaminati e/ominimizzare il rischio nei pazienti più vulnerabili si consiglia di:

Flussare ciascuno strumento azionandolo a vuoto, all ’ inizio di ogni giornatalavorativa (tempo minimo 2 minuti) e prima di ogni intervento (tempo minimo 20-30sec.) (CDC, 2003).

Installare, subito a monte dei manipoli, filtri (≤ 0,2 µm) in grado di trattenere imicrorganismi provenienti dall’interno del circuito.

Acquisire, preliminarmente all’inizio delle cure, informazioni sulla salute delpaziente, con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il “rischio moltoelevato” .

In questo caso dovrebbero essere adottate rigorosamente le misure sopra illustrate,volte a contenere il rischio di contaminazione da Legionella.

REGISTRO DEGLI INTERVENTI EFFETTUATI.

Il settore odontoiatrico


La disinfezione in continuo è più efficace nel contenere la carica

Shock disinfection with 3% HP and point-of-use filters resulted effectiveagainst Legionella which was never detected 10 day safter the treatment.

However high TVCs were still observed and Pseudomonas aeruginosa was isolatedfrom hand pieces and spittoons in 79% (11/14) of hospital dental units.

Pseudomonas could be eradicated only by shock treatment with 6% HP andsurfactants.

Legionella e Fontane decorative

Acqua Fredda

I parametri microbiologici da controllare sono gli stessi di quelli delle acque che

possono essere utilizzate per le cure standard in ambito ospedaliero.

Se si ritiene di far riferimento alle indicazioni delle linee guida francesi (“L’eau dans

les établissements de santé. Guide technique Ministere de la santè et des

solidarites”) i parametri microbiologici da tenere sotto controllo sono i seguenti:

Acqua Calda

L’acqua calda subisce uno o più trattamenti (riscaldamento ed eventualmente

addolcimento). Essa deve essere conforme alle disposizioni delle norme relative alla

temperatura e a quelle relative alla prevenzione della legionellosi (L.G. 5 Maggio 2000).

Qualità dell’acqua erogata nel reparto operatorio

(ISPESL 2009)

Qualità dell’acqua erogata nel reparto operatorio

L’acqua per il lavaggio finale degli endoscopi

•Le infezioni conseguenti alle procedure

endoscopiche sono rare.

•Sono stati riportati casi di infezione da

Pseudomonas spp., Staphylococcus

epidermidis, Mycobacterium spp., Candida

albicans.

•La maggior parte delle infezioni è dovuta alla

contaminazione dell’acqua di risciacquo finale.

•La causa sembra legata allo sviluppo di

biofilm nelle tubature interne delle macchine.

L’Health Technical Memorandum 2030 (National Resource for Infection

Control, Department of Health, UK) raccomanda che l’acqua per il risciacquo

finale degli endoscopi sia priva di microrganismi (acqua sterile o in alternativa

alcool 70%) e con una concentrazione di endotossina non superiore a 0,25 EU/ml.

È raccomandato il monitoraggio settimanale della qualità microbiologica

dell’acqua.

La qualità dell’acqua utilizzata per il risciacquo finale, è un

fattore di rischio per la trasmissione di microrganismi acquatici

quali Pseudomonas spp., taluni micobatteri (es.

Mycobacterium chelonae, Mycobacterium gordonae) e

Legionella pneumophila.

Se il sistema di filtrazione dell’acqua (0,2 micron) è

difettoso oppure se la fase di asciugatura non rimuove

adeguatamente qualsiasi residuo di umidità è possibile che

essi colonizzino i canali degli strumenti.

La contaminazione da parte dell’acqua può estendersi alle

vasche ed ai circuiti idraulici delle apparecchiature

automatiche per il reprocessing che, contaminandosi, possono

a loro volta essere fonte di trasmissione dei microrganismi agli

endoscopi (pseudoinfezioni).

LINEE GUIDA: PULIZIA E DISINFEZIONE IN ENDOSCOPIA UPDATE 2011.

ANOTE, ANIGEA

Gestione del rischio – Linee Guida 2015

Per assicurare una riduzione ed un controllo delrischio legionellosi è necessario che venganoadottate misure preventive e correttive.

Nel caso in cui le misure di controllo non possanoessere tutte immediatamente messe in atto e sivaluti la presenza di un potenziale rischioderivante da uno o più impianti occorre effettuarecelermente un campionamento dell'acqua perla ricerca di Legionella.

Fino a quando non sia possibile mettere in attotutte le misure correttive e di mantenimentorichieste dalla Valutazione del rischio, ilcampionamento ambientale dovrà essereripetuto mensilmente per i primi sei mesi esuccessivamente con cadenza da stabilirsi sullabase dell’analisi complessiva del rischio.

Valutazione

del rischio

Potenziale

rischio

Campionamento

dell’acqua

(mensile)

Controllo del rischio

Campionamento

dell’acqua

Tipologia di Struttura Numero di prelievi minimi da eseguire

ACQUA CALDA ACQUA FREDDA

Nosocomiale/SanitariaPer ciascun impianto di acqua calda

sanitaria: mandata (oppure dal rubinetto

più vicino al serbatoio/i), ricircolo, fondo

serbatoio/i + almeno 3 in punti

rappresentativi (ovvero i più lontani

nella distribuzione idrica ed i più freddi).

Per posti letto superiori a 150,

considerare almeno un punto di prelievo

aggiuntivo ogni 150 posti letto in più.

Per ciascun impianto di acqua

fredda sanitaria: fondo serbatoio/i +

almeno 2 in punti rappresentativi

(ovvero il più lontano nella

distribuzione idrica ed il più caldo).

Per posti letto superiori a 150,

considerare almeno un punto di

prelievo aggiuntivo ogni 150 posti

letto in più.

6 SITI +1 OGNI

150 POSTI LETTO

3 SITI +1 OGNI

150 POSTI LETTO

1

2

4 5 6

3


Limiti

Pazienti a rischio molto elevato Pazienti a rischio aumentato

0 UFC/L

Pazienti profondamente immunodepressi (Centri

trapianto, Oncologie, Ematologie).

Vasche sala parto

100 UCF/LPazienti in presenza di patologie e condizioni

individuali (abitudine al fumo e all’alcool, diabetemellito, scompenso cardiaco, BPCO, nefropatie,intervento chirurgico in anestesia generale, tumorimaligni, trattamento con corticosteroidi, terapiaantitumorale, superiore a 25 anni etc.)

Soprattutto se si sospetta colonizzazionedell’impianto.



•Misure per reparti con pazienti a RISCHIO MOLTO ELEVATO

Legionella deve essere assente nell’acqua calda e fredda

Monitoraggio TRIMESTRALE

Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite

-Non consentire di eseguire la doccia

- Usare acqua sicuramente non contaminata con Legionella (ad es. filtrata osterile) per le spugnature dei pazienti.

- Fornire ai pazienti acqua sterile per lavarsi i denti, per bere o per il lavaggio deitubi naso-gastrici.

- Non utilizzare acqua proveniente da rubinetti che erogano acqua potenzialmentecontaminata da Legionella nelle stanze dei degenti, per evitare di creare aerosolinfetti.

•Misure per reparti con pazienti a RISCHIOAUMENTATO

Monitoraggio ogni sei mesi, e annualmente riesame della valutazione del rischio.Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite.

Garantire che tutti gli ospedali abbiano accesso ai test per la diagnosi

nell’ospedale stesso o in service

Nei reparti a rischio molto elevato garantire anche la diagnosi mediante

coltura.

Aumentare nei clinici il sospetto diagnostico

In tutti i reparti deve essere garantita la ricerca dell’antigene urinario

nei casi*:• Pazienti che hanno fallito la terapia antibiotica ambulatoriale

• Pazienti ricoverati (in particolare in UTI) a rischio molto aumentato

• Pazienti con polmonite riconducibile ad un focolaio di legionellosi

• Pazienti con una storia di viaggio 14 gg prima dei sintomi

* Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines

Diagnosi di legionellosi e sistemi di sorveglianza attiva


>100 UFC/L + casi

o

>100 UFC/L + 30% siti positivi

Disinfezione


>1000 UFC/L + 20% siti positivi

O

>10000 UFC/L

Aumentata sorveglianza

clinica

Indagine ambientale

A seguito di ogni caso segnalato:

•verifica sulle condizioni di funzionamento e di manutenzionedella rete idrosanitaria (in particolar modo sui punti a rischio) edella rete aeraulica;

•valutazione sulle condizioni di eventuale utilizzo di dispositivimedici a rischio, secondo quanto emerso dall’inchiestaepidemiologica

•controlli microbiologici ambientali per la ricerca di Legionella;

In caso di riscontro di contaminazione degli impianti conLegionella, occorre valutare la necessità di eventuali interventi didisinfezione.

Comunicazione e formazione

L’informazione e la formazione sono elementi essenziali per garantire lacorretta applicazione delle indicazioni per la prevenzione ed il controllodella legionellosi. È fondamentale per:

•Mantenere elevato il sospetto per la polmonite da Legionellaassociata a pratiche assistenziali in particolare nei pazienti a rischioelevato e ad usare appropriati test diagnostici.

•Formare il personale di assistenza, il personale addetto al controllodelle infezioni e quello addetto alla gestione e manutenzione degliimpianti, sulle misure di controllo delle legionellosi associata alle praticheassistenziali.

•Mettere a conoscenza dei reparti gli esiti della valutazione del rischio.

•Garantire la tracciabilità delle attività svolte attraverso adeguateregistrazioni.

INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE, LA

REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI

La prevenzione delle infezioni da Legionella si basa essenzialmente:

• Sulla corretta progettazione degli impianti tecnologici

• Sull’adozione di misure preventive e correttive atte a contrastare la

moltiplicazione di Legionella

Impianti idro-sanitari

IMPIANTO IDRICO-SANITARIO

Copie dello schema dettagliato della rete idrica devono accompagnare la

presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del

proprietario/gestore/amministratore della struttura per la gestione degli

interventi di manutenzione ordinaria e per eventuali richieste dei soggetti

titolati ad eseguire controlli. Ogni modifica delle reti deve comportare

l‟aggiornamento delle suddette planimetrie (LG 2015)

• Preferire sistemi di produzione istantanea dell’acquacalda (scambiatori), riducendo al minimo lapresenza di bollitori o serbatoi di accumulo;

• Fare in modo che l’acqua prodotta non si trovi maia temperature sotto i 60°C;

• Dimensionare i bollitori in modo da rispondere acospicue richieste d’acqua senza ridurre latemperatura dell’impianto.

• I bollitori devono essere facili da pulire, disinfettaree ispezionare (rubinetto per eliminare sedimento eper prelievo posto ad un’altezza di 1/3 delserbatoio)

• devono avere una pompa di agitazione (circolatore)• devono essere di materiale che limiti la

proliferazione batterica (bassa rugosità)

Heating system

Boiler tank

La produzione dell’acqua calda sanitaria

Rapida inattivazione

Lenta inattivazione

Legionella Attiva

Legionella Quiescente

T [C°]

Rischio

20

50

100

70

Umidificatori a vapore

Bollitori

P.ti morti

Serbatoi acqua calda

Torri Evap.

Serbatoi acqua fredda

Addolcitori

Rete acqua calda

Rete acqua fredda

Umidificatori spray

Acque di condensa

La temperatura dell’acqua

Nei siti distali, l’acqua fredda risulta più

contaminata da Legionella (40% vs 23%,

p<0.001) e con concentrazioni più alte

(1000 UFC/100 ml, 16% vs 6%, p<0.001)

rispetto all’acqua calda.

Legionella non è solo un problema di acqua calda

La temperatura dell’acqua fredda deve

essere mantenuta <20°C (L.G. WHO, 2011)

• Prevedere sempre un circuito ad anello con ricircolo con una

velocità di ricircolo sufficientemente elevata;

• L’anello di ricircolo non deve scendere sotto i 50°C;

• Prevedere punti di controllo della temperatura lungo la rete;

• Scegliere buon materiale per la coibentazione delle tubazioni:

le reti dell’acqua fredda e calda sanitaria devono essere

adeguatamente distanziate tra loro e da altre fonti di calore

• Calcolare portate e posizionamento delle pompe di ricircolo

per bilanciare i flussi e mantenere l’acqua sempre in

temperatura lungo tutto il circuito.

Rete di distribuzione acqua calda

Rete di distribuzione acqua calda

• Evitare sotto anelli o zone a circolazione limitata;

• Ridurre i punti morti tecnici, sostituendo gli ammortizzatori ad aria sulla

colonna con ammortizzatori a fine conduttura;

• Ridurre il più possibile la distanza tra l’anello di distribuzione e il punto

d’uso;

• Acqua calda e fredda devono essere miscelate nel punto più prossimo

possibile all’uscita (< 2 metri);

• Tenere la velocità di ricircolo sufficientemente elevata.

Punti di uscita

• Miscelare l’acqua nel punto più prossimo possibile all’uscita.

• Se l’acqua calda viene fatta circolare a temperature superiori a 60°C, è

opportuno un limitatore termostatico di sicurezza in prossimità del

punto di uscita.

• Usare docce amovibili dotate di tubo flessibile, facilmente smontabili

pulibili e sostituibili.

• Utilizzare rompigetto a crociera anziché a “retina”.

83

Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001

J Hosp Infect 2001;49:117-121

Problems with non-touch fixtures:

•The magnetic valve, the mixing device and outlet most contaminated

•Low water flow

•Lower hot water temperature

Flussometro temporizzato da

incasso

I Flussometri consentono un costante

FLUSSAGGIO dell’acqua calda sanitaria per

evitare il ristagno, con temporizzazione

automatica dell’apertura/chiusura (1-12 min) del

punto acqua.

Il flussaggio regolare

• Acciaio

– Acciaio al carbonio zincato (ferro zincato)

– Acciaio inossidabile AISI 316L

– Acciaio inossidabile AISI 304L

• Rame

• Plastica

– PE (Polietilene)

– PVC (Polivinilcloride)

– PP (Polipropilene)

• Ghisa


• Le tubature per la distribuzione dell’acqua destinata al consumoumano devono essere conformi alle norme UNI EN 806:2008 e UNI EN9182:2014 (progettazione e scelta materiali), UNI 10910-2:2001(materiale plastico) e rispondere ai requisiti della CircolareMinisteriale n°102 del 2/12/1978

• Evitare l’impiego di tubi in acciaio zincato. Lo shock termico deve essereevitato su tubature di acciaio zincato, a causa della dezincatura

• Preferire tubature in acciaio inossidabile (AISI 316 o 304) o rame (NF A51 120).

• Se si usano materiali plastici (PVC, PE-HD/LD, PP, PEX), sceglierli a bassocoefficiente di dilatazione termica e prevedere la lunga esposizione atemperature elevate (temono raggi UV).

• Considerare materiali in grado di sopportare shock termico o l’azione disistemi chimici di disinfezione.


Compatibilità dei materiali con i trattamenti

Le alte temperature

e gli agenti ossidanti

dissolvono lo zinco

dell’acciaio

galvanizzato

I prodotti della

corrosione riducono

l’efficacia della

disinfezione*si la monoclorammina; si/no biossido di cloro

*

Compatibilità dei materiali con i trattamenti

Federation of European Heating, Ventilation and Air Conditioning Associations Guideline

I Nuovi APPALTI

disinfettante

disinfettante

disinfettante

A carico della ditta eventuale istallazione di filtri al punto duso

I Nuovi APPALTI

I Nuovi APPALTI

Come è cambiato il Mercato dei servizi ed

approvvigionamento in Sanità:

Appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti

insieme da una società appositamente dedicata: Global

Service”

SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLOPer es. Direzione Medica di Presidio , Igiene Ospedaliera, Ufficio Tecnico

Impianti aeraulici

Accordo Stato Regioni Province Autonome, 7 Febbraio 2013

PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE

DEGLI IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA

Fornire al datore di lavoro indicazioni pratiche per la valutazione egestione dei rischi correlati all’igiene degli impianti di trattamento aria eper la pianificazione degli interventi di manutenzione.

LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DI PROTOCOLLI TECNICI DI MANUTENZIONE

PREDITTIVA SUGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE

Accordo Stato Regioni Province Autonome, 5 ottobre 2006

Le unità di trattamento aria (UTA) sono strutture modulari deputate altrattamento dell’aria; possono avere portate d'aria nominali da 1.200 a85.000 mc/h, e con pressione totale da 150 a 2000 Pa.

Le UTA sono composte di differenti sezioni ciascuna dedicata a undifferente trattamento dell' aria:

1. Miscelazione tra aria di ricircolo e aria esterna, una filtrazione;

2. Pre- e post- riscaldamento dell'aria;

3. Raffreddamento dell'aria;

4. Umidificazione e deumidificazione dell'aria;

LE UNITÀ DI TRATTAMENTO ARIA

EU4 EU7 EU12-14

EU4

CONTROLLI SULL’IMPIANTO

Per la corretta funzionalità degli impianti e per il mantenimento deirequisiti igienici è necessario effettuare periodici interventi di pulizia emanutenzione che devono prevedere una ISPEZIONE VISIVA E UNAISPEZIONE TECNICA

La periodicità di esecuzione delle due tipologie di ispezioni (visiva etecnica) non predeterminata, ma programmabile sulla base degli esitidi quelle precedenti.

Cosa occorre avere:

• Registro degli interventi effettuati sull’impianto (già previsto dalleLinee Guida dell’Accordo Stato Regioni 2006) con l’aggiunta di:

• Check list delle verifiche oggetto dell’ispezione visiva (valutazionedel rischio)

•Rapporto dei risultati dell’ispezione tecnica

REGISTRO INTERVENTI + CHECK LIST + RAPPORTO RISULTATI ISPEZIONE TECNICA

ISPEZIONE VISIVA

L’ispezione visiva permette di accertare lo stato igienico dei varicomponenti dell’impianto e la loro funzionalità.

•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi dimanutenzione?

Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)

•Chi è l’esecutore dell’ispezione visiva?

Personale incaricato della manutenzione ordinaria dell’impianto

•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione visiva?

Frequenza consigliata annuale, o comunque stabilita in base ai risultatidelle precedenti ispezioni e della valutazione dei rischi (fatte salve leindicazioni del fabbricante presenti sul manuale di istruzione e d’uso)

Prese d’aria esterna

•Devono essere ubicate ad idonee distanze (>20 m, meglio >50 m inpresenza di venti prevalenti) da camini e da altre fonti di emissione diaria potenzialmente contaminata (torri di raffreddamento, condensatorievaporativi).

Filtri

•È consigliabile (per ridurre i costi di pulizia) installare filtri di classeEurovent EU7 a monte delle UTA e, a seconda della tipologia di locali,filtri di classe EU8/9 a valle dei silenziatori.

Sistemi di umidificazione

•L’utilizzo di sistemi di umidificazione che possono determinare ristagnid’acqua non è consentito.

Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)

Gli umidificatori d'aria sono sistemicomplessi e necessitano di una elevatafrequenza di manutenzione.

I metodi per l'umidificazione dell'ariasono molteplici ma sostanzialmente sidividono in adiabatici e non:

•I sistemi adiabatici sono quelli in cuil'aria viene umidificati tramitemicroparticelle d'acqua nebulizzata(solitamente da sistema adultrasuoni). Sono energeticamenteconvenienti ma necessitano di controllisull'acqua di umidificazione.

•I sistemi non adiabatici invece sono abase di vapore, più dispendiosi ma piùsicuri

GLI UMIDIFICATORI

Batterie di scambio termico

•Nel caso di batterie di raffreddamento, le superfici alettate ed in particolarele vasche di raccolta della condensa costituiscono i luoghi dovemaggiormente possono proliferare microrganismi e muffe.

•Risulta pertanto necessario installare vasche dotate della dovutainclinazione in modo da evitare ristagni, e realizzarle con materialianticorrosivi per agevolarne la pulizia.

Silenziatori

I materiali fonoassorbenti sono generalmente di tipo poroso e fibroso, equindi particolarmente adatti a trattenere lo sporco e di difficile pulizia.


Canalizzazioni

Per una buona manutenzione occorre :

• prevedere la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia

• evitare di collocare l’isolamento termico (difficile da pulire) all’interno dellecondotte

• dotare di dimensioni adeguate le aperture degli accessori (serrande,scambiatori, ecc.) per consentire la loro pulizia

• ridurre al minimo l’uso di condotti flessibili corrugati e utilizzare materialisufficientemente solidi per permetterne una facile pulizia meccanica

• utilizzare terminali smontabili per la mandata e il recupero dell’aria.


GESTIONE DELLE UTA: ISPEZIONE TECNICA

L’ispezione tecnica prevede campionamenti e/o controlli tecnici suicomponenti dell’impianto al fine di valutarne l’efficienza, lo stato diconservazione e le condizioni igieniche.

Essa permette di diagnosticare le criticità manifestate dall’impianto edecidere le misure da intraprendere.

•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi dimanutenzione?

Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)

•Chi è l’esecutore dell’ispezione tecnica?

Servizio tecnico o personale specializzato incaricato della manutenzione

•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione tecnica?

-Deve essere determinata sulla base della valutazione dei rischi

-Può essere programmata sulla base dell’esito dell’ispezione visiva edelle precedenti ispezioni tecniche.

Gestione delle UTA

Ispezioni tecniche per controllarne e rilevarne il correttofunzionamento dell’impianto

Filtri: controllare lo stato di efficienza dei filtri (misura della pressione differenziale,tempo di esercizio).

Batterie di scambio termico: vanno periodicamente pulite e disinfettate le vaschedi raccolta della condensa e le superfici alettate con la rimozione dello sporcoorganico ed inorganico.

Umidificatori dell’aria ambiente: deve essere assicurato che non si verifichiformazione di acqua di condensa durante il funzionamento; tutte le parti a contattocon acqua in modo permanente devono essere pulite e, se necessario,periodicamente disinfettate.

.Umidificatori adiabatici: la qualitàdell’acqua di umidificazioneperiodicamente controllata. L’incrementodella carica batterica (NON >106UFC/L)deve essere prevenuta mediante sistemi didisinfezione oppure mediante periodicapulizia dei sistemi.

L.G. Impianti Trattamento aria, 7 febbraio 2013

PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE DEGLI

IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA

Sono necessari altri campionamenti microbiologici nell’impianto incorrispondenza di alcuni punti di prelievo:

• sull’aria in uscita dai terminali di mandata

• batterie di scambio termico (superfici)

• pareti interne dell’UTA (superfici)

MONITORAGGIO MICROBIOLOGICO

ES. SALE OPERATORIE: In uscita dai terminali dimandata (2-3 cm di distanza) la CMT <35 UFC/mc(<180 UFC/mc in condizioni operative, flussoturbolento, <20 UFC/mc flusso unidirezionale).Lineeguida ISPESL, 2009.

Gestione delle UTA

Sanificazione dell’impianto

Unità di trattamento aria: tutte le batterie di scambio termico, le vasche diraccolta dell’acqua di condensa, gli umidificatori, i ventilatori, le serrande ele griglie devono essere puliti utilizzando uno o più metodi (aria ad altapressione, vapore, aspirazione, detergenti non aggressivi, disinfettanti)Sezione filtrante: deve essere accuratamente pulita ed ogni residuo oruggine deve essere rimosso. I filtri devono essere regolarmente sostituiti,nel rispetto delle specifiche fornite dal costruttore.

Umidificatori adiabatici: Sulla base della valutazione del rischio, ilcircuito della sezione di umidificazione deve essere regolarmentesanificato senza compromettere l‟integrità del componente. Qualoranecessario, è richiesta anche la disincrostazione e la regolazione degliugelli nebulizzatori.

Canalizzazioni degli impianti centralizzati: Sulla base della valutazionedel rischio, le canalizzazioni devono essere preliminarmente pulite esuccessivamente disinfettate mediante nebulizzazione, conapparecchiature idonee, del prodotto disinfettante. Tale operazione deveessere eseguita in più punti della distribuzione aeraulica, per consentire ildispensamento del prodotto disinfettante su tutta la superficie dellecanalizzazioni.

Quali sono i risultati ottenuti nella gestione del rischio idrico

nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana?

Marzo 2002: due casi di legionellosi nosocomiale

Water Safety Plan

1. Costituzione di un gruppo di lavoromultidisciplinare

Valutazione del rischio (analisi delle caratteristichedell’impianto, dei parametri chimico-fisici ebatteriologici dell’acqua, del numero e dello stato disalute dei fruitori dell’acqua sanitaria)

1. Sorveglianza ed intervento (sorveglianza attivadelle infezioni da Legionella spp., monitoraggio deipunti di erogazione finale, programma di controllo emanutenzione del sistema idrico)

2. Comunicazione del rischio (formazione delpersonale)

•Rilievo Nazionale ed alta Specializzazione

• due stabilimenti

• più corpi di fabbrica

• 1180 posti letto

Direzione Sanitaria

Dip. Area Tecnica

Dip. di Staff

U.O. Direzione Medica di Presidio

Dip. di Staff

U.O. Igiene ed

Epidemiologia

Dip. di Staff

U.O.

Prevenzione e

Protezione

Rischi

Dip. di Staff

U.O. Medicina

Preventiva del

Lavoro

Ditte

aggiudicatarie

capitolati tecnici

C.I.O.

L’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA PISANA

Sorveglianza ed intervento: le misure di controllo

• Aprile 2003: installazione generatori di biossido di cloro, e ricircolo

dell’acqua calda sanitaria (0.4-0.6 mg/L). Telemetria, con controllo

giornaliero dei potenziali red-ox

• Dicembre 2004: installazione filtri terminali nei reparti a rischio e nei

punti con persistente colonizzazione da Legionella spp. e

Pseudomonadacee

• Dicembre 2006: estensione del sistema integrato di disinfezione-

filtrazione per evento accidentale alla rete acquedottistica, rimodulato

a maggio 2007

• Monitoraggio dei punti di erogazione finale:

- Programmazione dei campionamenti (frequenza mensile nei reparti

ad alto rischio, bimestrale in quelli a rischio aumentato. Controlli per

riuniti odontoiatrici, vasche balneoterapia, ecc.)

- Valutazione degli effetti delle procedure di bonifica sull’ecologia

microbica

• Piano di mantenimento degli impianti idrici e aeraulici in accordo con

l’ufficio tecnico.

LA DISINFEZIONE CON BIOSSIDO DI CLORO IN A.O.U.P.

Percentuale di siti positivi per Legionella spp. prima e dopo disinfezione con biossido di cloro (0.2-0.5 ppm)

B)A)

Inizio ClO2

Percentuale di siti positiviPercentuale siti positivi >1000 UFC/L

A) risultati relativi a 1015 campioni prelevati dapunti d’uso senza filtro

B) risultati relativi a 1458 campioni, inclusipunti d’uso con filtro.

Evento accidentale sullarete acquedottistica

Le peculiarità strutturale di tale reparto e soprattutto la vulnerabilità

dei pazienti ricoverati ha richiesto:

• novembre 2003 installazione impianto a biossido di cloro

• luglio 2004 creazione di un impianto di ricircolo dell’acqua calda

• gennaio 2005 installazione di filtri terminali

0

1

2

3

4

5

6

m-02m-02 l-02 s-02 n-02 g-03m-03m-03 l-03 s-03 n-03 g-04m-04m-04 l-04 s-04 n-04 g-05m-05m-05 l-05 s-05 n-05 g-06m-06

Data prelievo

Andamento della carica nel quinquennio 2002-2007

Filtrazione al

punto d’uso

CLO2 CLO2 con ricircolo acqua calda

Lo

g U

FC

/L

Legionella spp. era presente nel 70% (16/23) dei campioni analizzati prima dell’introduzione del

ClO2 e nel 60% (26/43) dopo la sua introduzione. Dopo l’installazione dei filtri nessun

campione è risultato positivo.

Caso 1: l’U.O. Ematologia (Presidio S. Chiara)

0

2

4

6

8

10

12

B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4 B 1 B 2 B 3 B 4

Before

After 1 year

After 3 years

After 7 years

Genotype 1 (PT1, ST657)

Genotype 2 (PT2, ST269)

Genotype 3 (PT3, STnew)

From 2002 to 2010, 852 water samples analysed,

272/276 (98,6%) were L. pneumophila sg 1 strain Wadsworth F889 (Engleberg NC, InfectImmun 1989;57:1263-1270.

Distribution of the three genotypes on different building of AOUP

SBT (Sequence Based Typing) (Gaia 2005),

0

1

2

3

4

5

5 15 30 60 120

R

minutes

PRE 1

PRE 2

POST 1

POST 2

ATCC

Attività battericida del

cloro (2.5 ppm) su ceppi di

L.pneumophila sg 1 isolati

prima (PRE) e dopo

(POST) l’inizio della

clorazione in continuo.

(ceppo di controllo: L. p.

Philadelphia ATCC 33152)

(R: logarithmic reduction of

CFU/ml)

Cloro-tolleranza in ceppi di L.pneumophila isolati in A.O.U.P.

Gene

Fold change

PRE POST Ratio

Post/Pre

prpA 24 209 9

lvhB 3-4 5,5 191 35

lvhB 8-9 4 17 4

mip 2,6 29 11

rtxA 13 5 0,4

rtxA 155 68 0,4

30’ 30’ 30’ 30’ 120’5’

Ct

Post

Pre

prpA lvhB3-4 lvhB8-9 mip rtxA rtxA

Valutazione dei profili di espressione dei geni di resistenza

Chlorine-tolerant (Post) strains concentrations resulted poorly reduced by in vitro

chlorine treatment and they markedly and early up-regulated virulence genes expression

after 30’ of exposure.

Chlorine-susceptible (Pre) strains responded with a maximum up-regulation after 60’,

when bacteria was no detectable by culture, probably due to the ability to enter in a

viable but non-culturable state.

119

Non è stata raggiunta l’eradicazione di Legionella, l’applicazione

costante del WSP ha consentito di controllarne la colonizzazione e di

non avere piu casi di legionellosi.

La minore suscettibilità dei ceppi di Legionella isolati dalla rete idrica

dopo diversi anni di clorazione in continuo e l’abilità di sopravvivere

alle condizioni avverse, attraverso l’espressione di geni di virulenza

implicati nell’internalizzazione cellulare, potrebbero spiegare la

persistenza della colonizzazione.

I risultati ottenuti finora sono serviti per l’implementazione del WSP.

Conclusioni 1

DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE (DEA)

distale

prossimalePiano interratoPiano terra Piano 1°

Piano 2°

ET 1

ET 2

ET 5

ET 4

ET 6

ET 3

La nuova sperimentazione

MC

•Entrato in funzione l’8 dicembre 2010; 112 posti letto.

•10 novembre 2010 primo monitoraggio.

•30 novembre 2010 installazione generatore di monoclorammina per il

trattamento in continuo del circuito a ricircolo dell’a.c.s. (cloro stabilizzato,

precursore di ammoniaca, filmante a base di silicati inorganici e polifosfati).

•3 Dicembre 2010: Ipercloraminazione shock con 4.00 mg/L di MC per 4h e

flussaggio ai punti d’uso.

•Successivamente: cloraminazione in continuo: 2 mg/L sul ricircolo (1.93±1.04

mg/L). Filmanti di grado alimentare dosati in continuo.

•Da Novembre 2010: sorveglianza ambientale con piano di monitoraggio su

punti distali e prossimali al generatore

Risultati del trattamento

con monoclorammina dell’acqua calda sanitaria:

Concentrazione microbica media di Legionella spp. e valori di MC

INIZIO

[MC] 2 mg/L [MC] 3 mg/LBlocco del

generatore

Blocco del

generatore

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1,E+00

1,E+01

1,E+02

1,E+03

1,E+04

1,E+05

1,E+06

UF

C/L

**

*

**

mg

/L

* *

*

Biofilm positivo

Genotipizzazione:

L. pneumophila sg 1

ST 269* concentrazione di MC

Blocco del

generatore

Inizio

costruzione

1993

Inaugurato

Luglio 2000:

Dopo 5

mesi,

5 casi di

legionellosi

in 15gg

La contaminazione precoce della rete idrica: L’ospedale Pompidou, Parigi

Determinazione rapida di Legionella spp. tramite

Separazione Immunomagnetica e analisi dell’ATP in bioluminescenza

Water samples collected from the ED building during monochloramine disinfection

Monoclorammina <1.5 mg/LMonoclorammina = 0

cellule vitali ma

non coltivabili

R² = 0,9472

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000

pg

/L

GU/L

Real-time PCR on mip gene* of Legionella spp.

* Gaia, V., et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 2047–52.

ATP concentrations vs DNA loads

Nelle nuove linee guida si dà la possibilità

di utilizzare la real-time PCR

per la sorveglianza ambientale


Beatrice Casini

“Resuscitation” di VBNC Legionella spp.

ME x36000

ME x21000

MC

(mg/L)

QPCR

(UG/L)

EMA-QPCR*

(UG/L)

Resuscitation

(%)

Sequence

typing

1.35

(± 0,5)

1.27 x104

(± 8x103) -

18% (4/22) ST269

3

(± 0,12)

2.5 x103

(± 3x103) -

0% (0/52) -

74 campioni d’a.c.s., positivi in real-time PCR e negativi in coltura per

la ricerca di Legionella spp., sono stati esaminati in co-coltura con

Acanthamoeba polyphaga. (Garcia MT. JAM, 9: 1267-77, 2008) .

*Analisi effettuate presso Dip. di Medicina Occupazionale e Ambientale. INAIL, Roma, Dott.ssa A. Mansi

•La determinazione rapida della presenza di Legionella spp è essenziale

per intervenire tempestivamente nei casi di non conformità e per

ripristinare velocemente l’attività assistenziale.

•I metodi rapidi costituiscono una valida alternativa alla metodica

colturale, ma la loro applicabilità deve essere valutata a seconda della

tipologia di acqua e sistemi di controllo applicati.

Conclusioni 2

Lo zinco è un

cofattore di crescita

per i NTMsISBN 92-4-156259-5 © World Health Organization 2004

Concentrazioni di zinco (1.3x103 ± 2.1x 02 µg/L) al limite del valore di parametro

Punto di

campionamento

Cloruri

(mg/L)

Nitrati

(mg/L)

Nitriti

(mg/L)

Fosforo

(mg/L)

Calcio

(mg/L)

Magnesio

(mg/L)

Ferro

(mg/L)

Rame

(mg/L)

Zinco

(g/L)

Punto prossimale 52,6 0,5 <0,1 36,7 26,2 13,2 <0,002 6,7 1482,5

Punto distale 81,7 0,7 <0,1 36,8 9,5 4,5 <0,002 7,0 1063,3

Ingresso Ospedale

52,31 0,47 <0,1 36,9 25,8 13,2 <0,002 3,57 21,7

*Analisi effettuate presso Istituto di Igiene, Università Cattolica , Roma, Prof. U. Moscato)

Analisi ficico-chimica* – D.Lgs 31/2001 (98/83/CE)

Rischi emergenti

cariche medie di NTMs

cariche medie di Legionella spp.

concentrazione MC

Biofilm positivo per NTMs*

Incremento significativo (Bonferroni test, p-value<0.05 )

* **

**

*

*

*

*

*

**

*

**

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1,E+00

1,E+01

1,E+02

1,E+03

1,E+04

1,E+05

1,E+06

mg

/L

CF

U/L

**

Incremento della concentrazione di Nontuberculous Mycobacteria

durante il trattamento con monocloroammina

INIZIO

[MC] 2 mg/L [MC] 3 mg/LBlocco del

generatore

Blocco del

generatore

Blocco del

generatore

•Crescita rapida

•Non cromogeni

•Crescita lenta

•Scotocromogeni

Genotipizzazione

Rischio sanitario

Rischio sanitario

Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1050-1055.

Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1042-1049

Transplantation Proceedings, 36, 2834–2836 (2004)

Journal of Hospital Infection (2001) 48: 76–79

Altri waterborne microorganisms

isolati dopo il trattamento con Monoclorammina

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

dec-1

0

jan-1

1

Fe

b-1

1

Ma

r-11

ma

y-1

1

jun-1

1

jul-1

1

aug

-11

se

p-1

1

No

v-1

1

jan-1

2

Fe

b-1

2

ma

y-1

2

jul-1

2

aug

-12

oct-

12

No

v-1

2

jan-1

3

Apr-

13

ma

y-1

3

jul-1

3

Oct-

13

Ma

y-1

4

Ju

l-1

4

UF

C/L

Brevundimonas spp. Pseudomonas spp.

Comamonas spp. Methylobacterium mesophilicum

MC

mg

/L

INIZIO

[MC] 2 mg/L

spp.

•Attivo dal 1992, struttura monoblocco a prevalente sviluppo verticale con

una piastra centrale di 3 piani (due seminterrati) e tre blocchi verticali

pluriplano (da quattro a cinque piani)

•136 posti letto (120 ordinari e 16 DH).

•Le Specialità di riferimento sono Cardiologia, UTIC, UTI, Medicina Generale,

Oncologia, Chirurgia generale, Urologia, Ortopedia, Otorino, Oculistica,

Ostetricia e Ginecologia, Pediatria.

•Febbraio 2013: un caso di legionellosi nosocomiale

•Luglio 2013: disinfezione shock con soluzione 10X di perossido di

idrogeno e ioni argento per 12h, seguito da disinfezione in continuo con 10

mg/L di perossido di idrogeno e ioni argento10 µg.

•Settembre 2013: disinfezione in continuo con perossido di idrogeno 25

mg/L e polifosfati di grado alimentare

Presidio Ospedaliero Villamarina (ASL 6, Livorno)

Disinfezione con Perossido di Idrogeno

Risultati della disinfezione con perossido di idrogeno

0

5000

10000

15000

20000

25000

L. pneumophila sg 4, sg 5, sg 10

L. pneumophila sg 1

Other species

CF

U/L

H2O2

25 mg/L

H2O2/Ag

8-10 mg/L

Shock H2O2/SAg

100 mg/L

Percentuale di isolamento delle varie specie di Legionella

prima e dopo la disinfezioneP

erc

en

tage

*Identificazione con

sequenziamento

del gene mip :

Legionella longbeachae

serogroup 1

(strain NSW150)

Metodo Modalità di utilizzo

Efficacia (riduzione

siti positivi)

Costi prodotti e manutenzione

(anno)

Costi dosatore-generatore§

(anno)

Costo complessivo

(anno)

Filtri assoluti Full risk* 100%

(Casini et al JHI 2008)

18.000-21.600 €(100 punti acqua)

- 18.000-21.600 €

Biossido di cloro

0.4-0.6 mg/Lin continuo,

Service full risk°

51%

(Casini et al JHI 2008)

7.000 €(30 mc/g)

6200-12.000 €(generatore)

2.850-4.500 €(dosatore)

13.200 – 19.000 €9.850 – 11.500 €

Monoclorammina 2-3 mg/Lin continuo,

Service full risk°

84%

(Casini et alICHE 2014)

7.000 €(30 mc/g)

25.000 €(generatore)

32.000 €

Perossido di idrogeno

25 mg/Lin continuo,

Service full risk°

50%

(Casini et alESGLI 2014)

8.500 €(30 mc/g)

2.850 -4.500 €(dosatore)

11.350 – 13.000 €

Sostenibilità delle misure messe in atto

*Contratto Full risk: sostituzione per inefficacia, manomissione, ecc. Analisi delle acque.

°Contratto Service Full risk: Dosatore o generatore in continuo di disinfettante e filmante protettivo,contatore volumetrico o centralina di lettera disinfettante residuo, telecontrollo. Analisi delle acque.

30 mc/g: circa 350 posti letto§Costo generatore: ammortizzato in 3 anni

Take home messages

•La gestione del rischio idrico deve prevedere la realizzazione di piano organizzativo

ed attuativo in grado di integrare in maniera attiva le diverse professionalità

coinvolte, garantendo un approccio multidisciplinare alla complessità del sistema

pur all’interno di una visione unitaria.

•Il Water Safety Plan deve essere uno strumento flessibile, da implementare

costantemente attraverso una corretta sorveglianza e gestione dei rischi.

•Ciascun mezzo di disinfezione deve essere valutato all’interno del proprio setting

assistenziale, perché differenti tipologie di acqua potabile, materiali di costruzione

delle rete idrica e soluzioni impiantistiche, possono condizionarne l’efficacia.

Conclusioni

Non lasciamo perdere!

Dr Beatrice Casini

University of Pisa

Dept. of Translational Research, N.T.M.S.,

Unit of Hospital Hygiene and Epidemiology,

Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana

via S. Zeno 35-39

56127 Pisa - Italy

Tel. +39 0502213590

Fax. +39 0502213588

E-mail: [email protected]

“You can only manage what you can measure”

Peter Drucker, 1909-2005

Grazie dell’attenzione!