ĐLAÇ UYGULAMA HATALARI VE ÖNLENMES Đjci.med.neu.edu.tr/JOINT_COMMISSION_INTERNATIONAL... · Hataya neden olabilecek tüm ilaçların listesi çalışanlar tarafından bilinmeli,gerekli

14.01.2013 1

ĐLAÇ UYGULAMA HATALARIVE

ÖNLENMESĐ2013

(Kalite Hemş. Serpil Çağlıyan P.)

“Hata İnsana Özgüdür’’ (“ To Err Is Human”)

14.01.2013 2

“Önce Zarar Verme” (“primum non nocere”)

(Hipokrat)

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri

14.01.2013 3

1.Hastalarınızı Doğru Tanımlayın!

2.Etkin Đletişim Ortamı Sağlayın!

3. Đlaç Kullanım Güvenliği Sağlayın!

4.Yanlış Taraf, Yanlış Hasta, Yanlış Cerrahi Girişimi

Azaltın!

5.Hastane Đlişkili Enfeksiyon Risklerini Azaltın!

6.Düşmeler Sonucu Zarar Görme Durumunu

Azaltın!

Hemşire• Aile ve toplumun sağlığını koruma ve geliştirme, hastalık

durumunda iyileştirmeye yönelik çabaların tümünde yer almaktadır.

• Hemşireler sağlık bakımında

- Bağımsız,

- Yarı bağımlı,

- Bağımlı,

rollerini uygulayarak hemşirelik yasası başta olmak üzere ilgili yasa ve yönetmeliklerle hemşirelik sorumluluklarını yerine getirmektedirler.

14.01.2013 4

İlaç Kullanım Güvenliği Sağlayın!

• Hemşirelik sorumlulukları içinde ilaç uygulamaları çok önemli bir yere sahiptir.

• İlaç uygulaması bir çok disiplini içine alan bir süreç olmakla birlikte bu süreç, hasta bireyin muayenesi sonrası hekim tarafından istem verilmesi ile başlayıp ilacın hemşire, hekim, hasta bireyin kendisi ya da yakınları tarafından uygulanması, kayıt edilmesi ve doğru tepkinin gözlenmesi ile sonuçlanmaktadır.

14.01.2013 5

İLAÇ HATASI

‘’ İlacın sağlık çalışanının, hastanın veya üreticinin kontrolünde olmasına rağmen, hastanın ilaçtan zarar görmesine ya da uygun olmayan ilacı almasına sebep olan önlenebilir bir olay’’

• (İlaç Hatalarını Rapor Etme ve Önleme Koordinasyon Konseyi (NCC MERP, ABD)

14.01.2013 6

• İlaç hatası hasta güvenliğini etkileyen en yaygın hata tipi olmasının yanında tıbbi hatalar arasında da en yaygın hata tipidir.

• Hasta güvenliğinin sağlanması, sağlık bakım sisteminin en önemli önceliğidir.

• İlaç hataları hem insan hatasına hem de sistemdeki hatalara bağlı olarak oluşabilmektedir.

14.01.2013 7

İlaç Hatalarının Bildirimi

• İlaç hatalarının bildirilmesi, sağlık personelinin bireysel karar vermesine bağlıdır. Bu nedenle;

İlaç hatalarının sıklığı konusunda yeterli bir veri bulunmamaktadır.

• İlaç hatalarını önlemek, tam olarak ilaçhatalarının rapor edilmesi ile mümkün olabilir.

14.01.2013 8

İlaç Yönetim SüreciECZANE İŞLEYİŞ VE İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ

14.01.2013 9

İlacın seçimive satın alma Depolama

İzlem İlacın hastaya verilmesi

İlacın hazırlanmasıve dağıtılması

İstem verilmesi veİstemin alınması

JCI Akreditasyon StandartlarıHasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı

Kurumdaki ilaç kullanımı, hasta gereksinimlerini etkin bir

şekilde karşılayacak biçimde organize edilmelidir.

14.01.2013 10


• Eczane hizmetleri ve ilaç kullanımı, geçerli kanun ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

• İstem verme, reçete yazma ve ilaç uygulama yetkisi olan kişiler ve bu konularla ilgili kurallar belirlenmelidir.

• İlaçlar hastanede (Eczanede ve Eczane dışında) güvenli bir şekilde depolanmalı ve takip edilebilir durumda olmalıdır.

14.01.2013 11


• İlaçlar temiz ve güvenli bir ortamda depolanmalı, hazırlanmalı ve dağıtımı gerçekleştirilmelidir.

• İlaçların depolanması, hazırlanması ve dağıtımınıuygun eğitimi (eczacı, vb.) olan kişiler denetlemelidir.

• Hekim tarafından verilen ilaç istemleri mutlaka uygun eğitimi olan kişiler tarafından doğrulanmalıdır.

14.01.2013 12


• İlacın hasta üzerindeki etkileri izlenmelidir.

• İlaç hataları kurum tarafından tanımlanan bir sürece göre belirli bir zaman içinde bildirilmelidir.

• Hastanın kendi yanında getirdiği ilaçlar aynı ilkeler doğrultusunda yönetilmelidir.

14.01.2013 13


• Kurumun ilaç geri çekme sistemi olmalıdır.

• Doğru zamanda, doğru hastaya, doğru ilacın verilmesini sağlayan bir sistem kurulmalıdır.

• İlaç uygulamadan önce doğru hasta olduğu tanımlanmalıdır.

• İlaç uygulamaları ile ilgili kayıtlar eksiksiz olmalıdır.

14.01.2013 14

Zamanında, doğru, tam, karşı taraftan anlaşılan etkin bir iletişim, hataları azaltır.

Etkin İletişim Ortamının Geliştirilmesi

Hata ihtimali yüksek olan iletişimler; Sözlü, telefonla

istemler ve Kritik test sonuçlarının bildirilmesidir.

�Sözlü ve telefonla alınan istem ve test sonuçlarının

tamamı, alan tarafından yazılı olarak kaydedilir

� Alan tarafından karşı tarafa tekrar okunur

�Veren tarafından teyit edilir. (read-back)

14.01.2013 15

Hastaların Kimlik Belirlemesinin Doğru Yapılması

� Hastaların kimlik belirlemesi sırasında en az 3 belirleyici (bileklik, adı soyadı, ID No, Doğum Tarihi vb.) birlikte kullanılır.

� Hastaların bu şekilde tanımlanacağı yerler ve durumlar:

1. İlaç uygulamalarından önce

2. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce

3. Laboratuvar ve Radyoloji tetkiklerinden önce

4. Ameliyattan önce

5. Hasta transferinden önce

14.01.2013 16

İlaç Kullanım Güvenliğinin Sağlanması

• Đlaç verilirken hastanın kimliğinin kontrol edilmemesi

• Katlarda ölümcül etkiye sahip ilaçların bulundurulması

• Doz hesaplamalarında yapılan hatalar

• ĐV ilaçların hastaya veriliş hızlarının doğru hesaplanmaması

• El altında ihtiyaç duyulandan çok daha fazla ilaçbulundurulması

14.01.2013 17

İlaç Hatalarının Olası Nedenleri

İlaç Hatalarının Olası Nedenleri

• Aynı ilacın birden fazla güç veya konsantrasyondaki formları

• Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar• Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar• Sözlü istemler veya telefon istemleri• Đstem verme ile ilgili sorunlar• Kısaltmaların kullanımı

14.01.2013 18

Uygulayıcıdan Kaynaklanan İlaç Hataları

• İlacı yanlış zamanda uygulama,

• İlacı uygulamayı unutma,

• Yanlış dozda verme,

• Reçete edilmemiş ilacı uygulama,

• Yanlış ilacı uygulama,

• İlacı uygun teknikle hazırlamama,

• Etkileşime giren ilaçları aynı anda uygulama,

• Hastanın alerjisi olduğu bilinen ilacı verme

• İlacı yanlış hastaya uygulama

• Uygulamayı kaydetmeme şeklinde sıralanabilir.

14.01.2013 19

Uygulayıcıdan Kaynaklanan İlaç Uygulama Hatalarına İlişkin Bazı Örnekler

• Yanlış ilaç verilmesi (örn; hastaya siprofloksasin yerine siprolam verilmesi)

• İlacın yanlış dozda verilmesi (örn; morfinin sulandırılmadan verilmesi sonucu yüksek dozda uygulanması),

• İlacın yanlış yolla verilmesi (örn; intramüsküler verilmesi gereken benzatinpenisilinin intravenöz verilmesi),

• İlacın yanlış zamanda verilmesi (örn; yemekten sonra verilmesi gereken aspirinin birey aç iken verilmesi),

• İlacın yanlış hızla verilmesi (örn; intravenöz metoprololün yavaş infüzyonlaverilmesi gerekirken bolus verilmesi),

• İlacın yanlış hastaya verilmesi (örn; yoğun bakımda kan basıncını yükseltici adrenalinin hipotansif yerine hipertansif hastaya verilmesi),

• İlacın hiç verilmemesi (örn; unutulması),

• Uygulanan ilacın kayıt edilmemesi,

• Uygulanan ilacın etkisinin gözlenmemesi

14.01.2013 20

• Hatayı oluşturan nedenler gibi hatanın oluşmasına ortam hazırlayan faktörlerde vardır. Hata oluşmasınıetkileyen faktörlerin bilinmesi, hata oluşturan faktörlerin ortamdan uzaklaştırılmasına yardımcıolabilmektedir.

• Bu faktörler;

gece saatlerinde çalışmak, sabahın erken saatlerinde çalışmak, mesleki deneyimi az olan personelle çalışmak, iş yükünün fazla olması, çalışan hemşire sayısının az olması, hemşirelere görev dışı işlerin yüklenmesivepersonelin yorgun olması, stres ve yorgunluk olarak

belirtilmektedir.

14.01.2013 21

Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları

• İlaçların hazırlanması ve uygulanmasında her zaman temel ilkelere dikkat edilmelidir.

• Kurumun ilaç uygulama sistemi bilinmelidir.

• İstemler, yazılı ya da elektronik ortamda alınmalı ve hekim tarafından verilen istem, 8 temel doğru ilke kullanılarak yorumlamalı ve kayıtlara geçirilmelidir.

• Hekimin hastanın durumuna uygun, istem verip vermediği değerlendirilmeli, acil durumlarda sözlü ya da telefonla verilen istemin eksizsiz ve doğru anlaşıldığından emin olunmalıdır, istem yazılı hale getirilmeli ve hekime tekrar ettirilmelidir.

• Hastanın kimliğinden emin olunmalıdır. Hasta yanında herhangi bir ilaçbırakılmamalıdır.

14.01.2013 22


• İlaçlar uygulamadan önce ilaç etiketleri dikkatle okunmalıdır (3’lü kontrol yöntemi).

• Herhangi bir nedenle ilacın uygulanamadığı durumlarda ilaç kayıtlara ve formlara işlenmeli, diğer hemşirelerin durumdan haberdar olmalarısağlanmalıdır.

• İlaçları hazırlarken ve uygularken hafızalarına güvenmeyip, uygulamadan önce tüm kayıtlar tekrar gözden geçirilmelidir.

• İlaçları sadece yetkili hemşireler uygulamalı ve öğrenci hemşirelerin hata yapma riski fazla olabileceğinden uygulamayı yalnız yapmalarına izin verilmemelidir.

• Eğer hasta herhangi bir nedenle ilacını alamıyorsa (örn; yutma güçlüğü), hekimi ile iletişime geçilmelidir. Hasta ilacını almamakta ısrar ediyorsa veya itiraz ediyorsa, hastayı dinlemeli ve sorularına yanıt verilmelidir.birden kesilmemesi gereken ilaçlar konusunda daha dikkatli olunmalıdır (Örn; steroid ve antikuagülan ilaç grupları).

14.01.2013 23


• Aynı ilacın farklı dozda olanları mevcut olabileceği için, desimalnoktalamaları kontrol edilmelidir (örn; koumadin’ in 2.5 ve 25 mg tabletleri).

• Ulusal/Uluslararası kısaltma ve semboller listeleri kullanılmalıdır, liste yoksa bilginin tamamı açık bir şekilde yazılmalıdır. Benzer isimli ilaçlara karşı dikkatli olunmalıdır (örn; digoxin ve digitoxin, keflex ve keflin, orinase ve ornade).

• Hastalar ve uygulanacak ilaçlar hakkında kapsamlı bilgi elde edilmelidir. İstenmeyen etki oluşursa, durum acilen hekime iletilmelidir.

•

14.01.2013 24


• Mümkünse hasta ya da yakınlarıyla yatış süresi içinde taburculuk planlaması dikkate alınarak, ilaçların kullanımıhakkında ve bilmesi gereken özel önlemler hakkında eğitimler verilmelidir.

• İlacın istenen etkilerinden ve tehlikeli ilaç etkileşimlerinden haberdar olunmalı, gerekli olduğunda ilgili kaynaklardan ve bu alanda uzman personelden bilgi alınmalıdır.

(örn; hastanın hangi ilaçlara allerjisi olduğu, hastanın mevcut olan ve diğer hastalıklarının ilaçları kullanmasında sakınca oluşturup oluşturmadığını bilinmelidir.

14.01.2013 25


• İlaç uygulama tekniği konusunda bilgi ve beceriye sahip olunmalıdır .

(örn; derin kas enjeksiyonu gerektiren ilaçları doğru yöntem kuralına göre ‘‘Z’’ yol tekniği kullanarak uygulanmalıdır.

İlaç dozu hesaplama, infüzyon hızı ayarlamaları, hastaların aldığı ve çıkardığı sıvı hesaplamaları gibi matematiksel beceri gerektiren konularda çok daha fazla dikkatli olunmalıdır.

• Doğru zaman ilkesini göz önüne alarak yemekten önce ve sonra verilmesi gereken ilaçlar zamanında verilmelidir.

14.01.2013 26


• Yalnızca ezilmesi gereken ilaçlar ezerek verilmelidir. Ezilmemesi gereken ilaçların listesini gerekli görüldüğü taktirde eczaneden istenmelidir. Etkilerini kaybetmemeleri açısından yiyecekle karıştırılarak verilecek ilaçları zamanından önce karıştırılmamalıdır.

• Farmakoloji bilgisi yönünden, potansiyel ve güncel ilaç hataları konusunda yayınlanmış makaleler takip edilmelidir.

14.01.2013 27


İlaç Uygulamalarında 8 İlkeye Dikkat Edilmelidir;

• 1. Doğru Hasta; Hastanın Adı soyadı, ID No, ve Doğum Tarihi doğrulanmalı, isim bileziği kontrol edilmeli.

• 2. Doğru İlaç; ilacın jenerik ve satış ismi bilinmelidir. İlaç isimleri birbirine benzediği için doğru ilaç olduğundan mutlaka emin olunmalıdır. Etiketi tam olarak okunmayan ilaçlar kullanılmamalıdır. İlaç üzerindeki etiket;

– İlacı dolaptan alırken

– İlacı kadehe koymadan önce ve

– İlacı rafa kaldırırken olmak üzere üç defa okunmalıdır.

• 3. Doğru Doz; çocuk ve yetişkinlere verilecek ilacın minimum ve maksimum dozları çok iyi bilinmelidir.

• 4.Doğru Yol; İlacın veriliş yolu hekim isteminde belirgin olmalıdır.

• 5.Doğru İlaç Formu; aynı ilacın birden fazla formu olabilir (kapsül, tablet).

• 6.Doğru Zaman; Verilecek olan ilaçlar verilme saatinden (10-15dk.) önce uygun bölmelerden alınmalıdır. İlaçlar genelde planlanan uygulama saatinden yarım saat önce ve yarım saat sonra olmak üzere bir saatlik zaman diliminde verilebilir..Sabah/Öğlen/Akşam gibi günde 3 kere verilen ilaçlar hastanın yatma/kalkma alışkanlıklarına göre ayarlanabilir. Saatlik ilaçlar dakiklverilmelidir.

14.01.2013 28


• 7.Doğru Kayıt; ilaçlar verildikten hemen sonra en kısa sürede kayıt yapılmalıdır (Hastaya ilaç verildikten sonra oluşabilecek yanlışların önlenmesi için ilacı veren hemşirenin Hemşire İzlem Formuna ilacın uygulandığı saat yuvarlak içine alınarak paraf atılmalıdır).

• 8. Doğru Etki; İlacın beklenen etkisi ve yan etkisi bilinmelidir. Beklenmeyen etki oluştuğunda hekim mutlaka uyarılmalıdır.

14.01.2013 29


• Uygulamaya yoğunlaşmayı engelleyen etmenlerden uzak durulmalı, ilaçlar hazırlanırken dikkat dağılmaması için başkaları ile konuşulmamalıdır.

• Bir ilacın rengi, koyuluğu normalden farklı ise bu ilaçkullanılmamalıdır.

• Hiç bir zaman başkası tarafından hazırlanmış ilaç hastaya verilmemeli, ilacı mümkünse her hastaya bakımından sorumlu hemşire vermelidir.

• İlaçlar uygun koşullarda saklanmalıdır.

14.01.2013 30

İlaç Hatalarının Raporlandırılmamasına Neden Olan Faktörler:

• Yöneticinin tepkisinden ve azarlanmaktan çekinme,

• Çalışma arkadaşlarının tepkisinden çekinme,

• Kişinin hata yaptığını kabul edememesi,

• Hatanın ciddiyetinin önemini algılayamamak,

• Başka birini rapor etmedeki tereddütler,

• Hata rapor kayıtlarınıdoldurmanın kayıt yükü getirdiği düşüncesi,

• Raporlamanın ceza faktörü olarak değerlendireceği düşüncesi,

• İlaç uygulama hataları tanımının açık bir şekilde yapılmaması,

• Hataların nasıl rapor edileceğini bilmemek,

• Hataların bildirilmesi konusunda kurumların pozitif geri dönüşte bulunmamaları,

• Sistemden çok kişiler üzerine odaklanılması dır.

14.01.2013 31

İlaç Hatalarının Bildirimi Neden Önemlidir?

• İlaç uygulama hatası meydana geldikten sonra, ilaç hatalarını azaltmak için yapılmasıgereken olayın detaylı raporlanması bildirimi önemlidir.

• Bildirim, hataların nedenlerinin anlaşılmasına ve hataları azaltmaya yönelik uygun girişimleri başlatabilmeye olanak sağlar.

14.01.2013 32

İlaç Hatalarının Bildirimi Neden Önemlidir?

• Gönüllü ve cezalandırmayı içermeyen bildirim anlayışı, zorunlu ve cezaya dayanan bildirim anlayışından daha etkilidir.

• Ayrıca raporlamanın önemi ve amacı net bir şekilde eğitimlerle açıklandığında, sağlık kuruluşlarında çalışanların bilgi düzeyleri artabilir ve hataların bildirilmesinde artışlar sağlanabilir.

14.01.2013 33

Bunları Aşmak İçin

• Birime özel oryantasyon ve hizmet içi eğitimlerin etkin yapılması

• Yeterli bilgi ve becerinin kazandırılması (İlaçların

hazırlanması, Uygulanması Girişimler sırasında karşılaşabileceği yasal sorumluluklar, İlaçlara ilişkin güvenlik önlemleri, İlaçların farmakolojik özellikleri)

• Hasta değerlendirme / tanılama sürecinin eksiksiz ve doğru tamamlanması önemlidir.

14.01.2013 34

Bunları Aşmak İçin

Hastalara doğru ve güvenli ilaçuygulamaları ile ilgili tüm dokümanlar,

sağlık çalışanları tarafından bilinmelidir.

14.01.2013 35

İlaç Hatalarını Önlemek İçin

• İlaç istemlerinde ve tıbbi kayıtlarda, kullanılacak kısaltmalar için oluşturulan ortak liste tüm çalışanlar tarafından bilinmelidir (Kısaltmalar ve semboller listesi).

• Hastaya uygulanacak ilacın sözel bildirilmesi durumunda; istem kayıt altına alınıp, bildirim sonrasıilaç istemi alıcı tarafından geri okunarak onay alınmalı ve Sözel İstem Formu’ na kaydedilmelidir.

14.01.2013 36

• Bütün ilaçlar prosedüre uygun olarak eczaneden talep edilmeli, dışarıdan ilaç talebinde bulunulmamalıdır.

• Hastanın yanında ilaç bulundurulmamalı, Hastanın yanında getirdiği ilaçlar talimat doğrultusunda Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçları Teslim-İade Formu doldurularak teslim alınmalıdır.

• Hekim odaları veya kliniklerde ilaç numunesi bulundurulmamalı, numune ilaçlar eczaneye gönderilmelidir.

14.01.2013 37

Đlaç Hatalarını Önlemek Đçin

• İlaçlar uygun etiketlemeleri yapılarak sadece uygulanacak dozda hasta ünitesine gönderilmelidir.

• Kliniklerde ilaçların stok miktarları minimumda tutulmalıdır.

• Depoların sıcaklık ve nem kontrolleri yapılıp Isı ve Nem Kontrol Formuna kaydedilmelidir.

• Görünümü -Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar

• Aynı ilacın birden fazla güç veya konsantrasyondaki formları yan yana bulundurulmamalıdır.

14.01.2013 38


14.01.2013 39

Hataya neden olabilecek tüm ilaçların listesi çalışanlar tarafından bilinmeli,gerekli alanlarda bulundurulmalıdır.

Görünümü Benzer-Sesi benzer Đlaç ListesiBuzdolabında Saklanması Gereken Đlaç ListesiYüksek Riskli Đlaç Listesi


• Klinikte bulunan tüm ilaçların son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmeli, Son kullanma tarihine üç ay kalan ilaçlar talimata uygun olarak Miadı Yakın etiketi ile etiketlenmeli, Tali Depo İlaç Malzeme Sayım Kontrol Formuna kaydedilmeli.

• Son kullanma tarihi dolan ve toplatılması kararı çıkan ilaçlar ise İlaç Geri Çekme Toplama ve İmhası Talimatına uygun olarak eczaneye iade edilmelidir.

14.01.2013 40


İlaç Hatalarını Önlemek İçin• Narkotik ve psikotrop ilaçlar güvenlik için çift kilit altında

saklanmalı, ve uygulanması ve imhası ilgili talimat doğrultusunda yapılarak kayıt altına alınmalıdır.

• Buzdolabında saklanması gereken ilaçlar (2 -8°C) aralığında saklanmalı ve sıcaklık , talimata uygun olarak izlenip ilgili forma kaydedilmelidir.

• Yüksek riskli ilaçlar eczane tarafından kırmızı etiketlenmeli , farklı depolanmalı ve ilgili talimatlar doğrultusunda uygulanmalıdır.

14.01.2013 41


�Alerji bilgisi tüm uygulayıcılar tarafından bilinmeli (Hastanın tanılama formuna ve Hemşire İzlem Formuna kaydedilmeli)

�Hastaya verilecek ilaçlar ilaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimi yönünden eczane tarafından kontrol edilmeli.

14.01.2013 42

İlaç Hazırlanırken

• Aydınlık bir odada

• Yalnız başına

• İlacın adı, dozun doğruluğu kontrol edilmeli (Üçlükontrol )

• İlacın hazırlanacağı solüsyon doğru seçilmelidir.• İLACI HAZIRLAYAN HEMŞİRE, MUTLAKA UYGULAMAYI DA

KENDİSİ YAPMALIDIR

14.01.2013 43

İlaç Uygulama Sırasında• Her ilaç uygulama öncesi hastaya ilaç ile ilgili bilgi verilmelidir.

• İlaç hastanın yanına bırakılmamalıdır, oral yolla verilen ilaçlarda ilacı yutana kadar hastanın yanında kalınmalıdır.

• IV ilaç uygulamalarında akut reaksiyonlar açısından hasta gözlenmelidir.

• Bazı ilaçlar verilmeden önce dikkat edilmesi gereken noktalar

(Apexten nabız saymak gibi) bilinmelidir.

14.01.2013 44

• Verilmesi unutulmuş ilaçlar rapor edilmelidir.

• Alerjik reaksiyon gösteren ilaçlar derhal kesilmeli hekime haber verilmelidir.

• Hasta ilacını almak istemiyorsa nedeni öğrenilmeli, hasta ikna edilmelidir. Nedeni ile birlikte ilacı almadığıkaydedilmeli hekime haber verilmelidir.

• İlaçlar istemde olsa dahi sorgulanarak verilmelidir (Konstipasyon için ilaç alan hasta defekasyona çıktı ise).

14.01.2013 45

İlaç Uygulama Sırasında

• Hastanın taburculuğunda ilaçların doğru ve güvenli kullanımı için, Hasta/yakını ilaç kullanımına yönelik bilgilendirilmeli ve eğitimler ilgili forma kaydedilmelidir.

14.01.2013 46

• İlaç yan etkileriyle beklenenden sık veya şiddetli karşılaşılırsa, ilaç yan etkilerinin takibi için İlaç Yan Etki Ön Bildirim Formu doldurularak hekime bildirimde bulunulmalıve form eczaneye gönderilmelidir.

• İlaç uygulama hatalarının önlenmesi amaçlıeğitimlerin sürekliliği sağlanmalıdır.

14.01.2013 47

Yanlış İlaç Uygulamaları Sonucu

• İnsan hayatını tehdit eden ters etki,

• Ters etkiye bağlı hastanede yatış süresinin uzaması,

• Geçici veya sürekli yetersizlik/sakatlık oluşması

• ve Ölüm...

14.01.2013 48

Tıbbi Hatalar Araştırıldığında...

Hataların çok azının yetkin olmayan sağlık çalışanları, çoğunun ise iyi iş çıkarma gayreti içerisinde olan, nitelikli çalışanlar tarafından

yapıldığı görülmüştür.

Onların bu hataları yapmalarına neden olan ise,

aslında sürecin kendisidir.

14.01.2013 49

Kurumun, hasta güvenliği ile ilgili performansını ölçerek, sürekli

iyileştirmesi ve

kurum içerisinde bir “Olay ve Hata Bildirim Mekanizması” oluşturması

gereklidir .

14.01.2013 50

“Güvenlik” Kültürü

“Güvenlik” Kültürü

Hataların bildirimi için kurulmuş olan sistem

• Kişileri suçlayıcı, cezalandırıcı olmamalı

• Her olay bildirimi, hataların çözümüne yönelik yeni bir iyileştirme şansı olarak gösterilmeli

• Bildirimleri değerlendiren bir komite olmalı

• Sistem kök-neden analizini içermeli

14.01.2013 51

14.01.2013 52

KÖK NEDEN ANALİZİ

• Aynı veya benzer olayın tekrar gerçekleşmesini önlemek amacıyla

• Olayın altta yatan nedenlerini ortaya çıkarmak

• Olayın neden/nasıl gerçekleştiğini anlamak

• Olaydan ders almak ve süreçleri iyileştirerek uygulamaya koymak için önemlidir.

14.01.2013 53

14.01.2013 54

Documents

ĐLAÇ UYGULAMA HATALARI VE ÖNLENMES Đjci.med.neu.edu.tr/JOINT_COMMISSION_INTERNATIONAL... · Hataya neden olabilecek tüm ilaçların listesi çalışanlar tarafından bilinmeli,gerekli