La telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (RENDU OSLER WEBER): una displasia vascular rara, pero no tan rara en la isla de Gran Canaria

en el Centro de Investigaciones Biológicas (CSIC)

Dr. ROBERTO ZARRABEITIA del centro de referencia de HHT Hospital Sierrallana. Torrelavega, Cantabria (Spain)

IFIMAVCentro de Investigaciones Biológicas (CIB. CSIC.) Madrid

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE HHT

Dr. LUISA Mª BOTELLA

Protocolo para tratar Epistaxis en la unidad de HHT (España)

Muestra sangre paciente

2 3

Ensayos en células endoteliales

Expresión endoglinaen monocitos

Modelo de ratón KO ENGen linaje mieloide

1

Análisis de Productos solublesplasma

Ensayos terapéuticosIn vitro

María Luisa Ojeda Virginia Albiñana

Diagnostico molecular

Lucia Recio

TRANSMISIONDOMINANTE

NO DEPENDE DEL SEXO

La HHT es una enfermedad hereditaria:GENÉTICA HHT

Progenitor afectado Progenitor no afectado

Gen mutadoGen normal

GENÉTICA HHT (cont.)

TIPO DEMUTACIONES

ENDOGLINA>400

ALK1<350

CAMBIO DE BASE: CAMBIO DEAMINOACIDO O

TERMINACIÓN PREMATURADELECIONES INSERCIONES

MUTACIONES INTRONICAS

CAMBIO DE BASE: CAMBIO DEAMINOACIDO O

TERMINACIÓN PREMATURAINSERCIONES

MUTACIONES INTRONICAS

GENES

(HHT3)?/HHT4?

Endoglina en el cromosoma 9(HHT1)

Smad4 JPHT poliposis y HHT

ALK-1 en el cromosoma 12 (HHT2)

90% casos HHT

2% casos HHT

?

Mutación en heterocigosis

Endoglina (HHT1)

ALK1 (HHT2)

ENG+/ENG+

ALK1+/ALK1+

NO HHT ENFERMO HHT1

Síntomas clínicos HHT Causados por una haploinsuficiencia

ENG+/ENG- ALK1+/ALK1-

ENFERMO HHT2

HHT:

Las proteínas ENG y ALK1 se producen fundamentalmente en las células endoteliales de los vasosLa HHT es una enfermedad vascular, no

hematológica

NIVELES DE ENDOGLINA

Haploinsuficiencia origen de la patología de HHT

¿En qué consiste y cómo se puede visualizar la haploinsuficiencia?

Endoglina

TβRII

Endoglina

TβRII

Smad 4

Smad 1,5

Smad 4

Smad 2,3

TGF- β

ALK5

TGF- β

ALK1

Señalización de TGF-β en células endoteliales

Migración Proliferación

Degradación Matriz

+Síntesis Matriz

ExtracelularEstabilización vaso

+

+-

ZyxinZRP1

ENG

Filamento de actina

Papel de endoglina en la organización del citoesqueleto

20 μm

Control

20 μm20 μm

20 μm20 μm

HHT1

HHT2n HHT2m

Estudio del citoesqueleto en BOECs de pacientes de HHT

Formación de telangiectasias en HHT

EpidermisEpidermisEpidermis

Piel Normal Etapa temprana en la formación de telangiectasia

Telangiectasiascompletamente desarrolladas

Guttmacher et al., 1995

España:predomina isotipo 2:HHT1 35%

HHT2 65%

España;predomina isotipo 2:HHT1 35%

HHT2 65%

• Correlación Genotipo: Fenotipo• PAVMs: HHT1 (55.5%) vs HHT2 (33.3%).

• GB HHT1 (13.8%) vs HHT2 (30%)

• CAVM HHT1 (5.5%) vs HHT2 (0.5%)

• HAVMs HHT1 (34.4%) vs HHT2 (hasta 70%)

País Prevalencia Referencia

Mundial 1/5,000-8,000 Govani and Shovlin, 2009. Eur J Hum Genet; 17(7):860-71. Review

Mundial 1/5,000-8,000 Zarrabeitia R, et al. 2010. Curr Vasc Pharmacol, Jan 1.

Mundial 1/10,000 Abdalla and Letarte, 2006. J Medical Genetics; 43(2):97-110. Review

USA Europa

1/5,000 - 8,000 Dakeishi et al .,2002. Hum Mutat; 19:140-8

Japón 1/5,000-8,000 Dakeishi et al.,2002. Hum Mutat; 19:140-8

FRECUENCIA DE HHT COMO ENFERMEDAD RARA EN EL MUNDO

Dutch Antilles:

Bonaire and Curaçao

1/1,331 Jessurun et al., 1993. Clin Neurol Neurosurg; 95:193-8.

French Ain 1/2,350 Plauchu, H, et al. (1989). Am J. Med. Genet; 32: 291-297.

Funen Denmark. 1/3,500 Kjeldsen et al., 1999. Chest; 116:432-9.

Prevalencias de HHT excepcionalmente altas por efecto de aislamiento/insularidad

País FrecuenciaPoblacional

Refs

FAMILIA 1 GRAN CANARIAS

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 GLO

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 REG

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 JALS

FAMILIA 2 GRAN CANARIAS

FAMILIA 3 GRAN CANARIAS

FAMILIA 3 GRAN CANARIASALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 OMR

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 LMR

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 PMSM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 JJSM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 DSM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 ISM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 ASM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 IMM

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 OCS

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 DMM

FAMILIA 4. GRAN CANARIA

FAMILIA 4ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 ACV

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 AdC

ALK1 exon 4 c.353_360dupAGCTGGCC, p.L121 fs HHT2 (Letteboer T.G. y cols. Hum Genet. 116(1-2):8-16. 2005 EVH

Epistaxis es el síntoma más común que disminuye la calidad de vida de los pacientes y que

aumenta con la edad

Estrategias terapéuticas para disminuir el sangrado en HHT

1. Disminuir la hemorragia potenciando el sistema de coagulación, atenuando la cascada de degradación de la barrera de fibrina (antifibrinolíticos, el ácido tranexámico).

2. Aumentar la transcripción de Endoglina y ALK1 de manera que aumente la síntesis de los productos que son insuficientes (haploinsuficientes): proteínas ALK1 y endoglina (hormonas, raloxifeno)

3. Disminuir la red de vascularización anormal que normalmente existe en la mucosa nasal: antiangiogénesis

Potenciar la estabilidad de la coagulación sanguínea

Estrategia 1.

Equilibrio coagulación y anticoagulación

Acido tranexámico

Efectos del tratamiento con tranexámico en epistaxis

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Pretratamiento Post-tratamiento

Esc

ala

de

Sad

ick

0-3

intensidad

frecuencia

• Para el tratamiento de una enfermedad rara (de baja frecuencia) que sea crónica y seria para la salud del paciente.

• Que la investigación en estos medicamentos no sea rentable para la industria (de ahí viene lo de huérfano)

¿Qué es un medicamento huérfano?

Una medicina que sirve:

REQUISITOS PARA QUE UN PRODUCTO OBTENGA LA DESIGNACIÓN DE MEDICAMENTO HUERFANO

– Descripción de la enfermedad, síntomas y patofisiología de la misma.

– Demostración por datos bibliográficos que la enfermedad es rara, de baja frecuencia en la población.

– EU <5/10.000 affectados (101.000).

– Que no exista un tratamiento curativo o que la nueva droga sea más eficaz que el tratamiento existente.

– Presentar datos preclínicos y clínicos que apoyen al uso del medicamento.

Raloxifene is an oral selective estrogen receptor modulator (SERM) that has estrogenic actions on bone and anti-estrogenic actions on the uterus and breast.

It is used in the prevention of osteoporosis in postmenopausal women. Raloxifene is available under the brand name Evista.

Raloxifene

Systematic (IUPAC) name

[6-hydroxy-2-(4-hydroxyphenyl)- benzothiophen-3-yl]- [4-[2-(1-piperidyl)ethoxy]phenyl] -methanone

Estrategia 2.

1.El Raloxifeno, tiene efectos beneficiosos en pacientes con HHT, disminuyendo las epistaxis.

2.Aumenta los niveles de las proteinas disminuídas en HHT, ENG y ALK1

CONCLUSIONEl análogo estrogénico Raloxifeno, tiene efectos beneficiosos en el tratamiento de los sangrados en pacientes con HHTEL RALOXIFENO FUE DESIGNADO MEDICAMENTO HUÉRFANO POR LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO Y POR LA ADMINISTRACIÓN AMERICANA PARA LA HHT EN EL 2010ORPHAN DRUG DESIGNATIONRaloxifene Hydrochloride was declared as orphan drug for the bleeding in HHT by EMA (Comp Meeting February 3rd. Bulletin EMA May 2010. Authors: Botella, LM, Zarrabeitia, R, Albiñana, V and Bernabeu C EU/3/10/730. SPONSOR: CSIC (Beatriz Lara)FDA approval August 2010.

• Total 114 HHT postmenopause women

38/ Placebo treated

38/ 30 mg/day raloxifene

38/ 60 mg/day raloxifene

Objetivo Principal: disminución del sangrado nasal escala de Sadick.

Spain (HHT center of Sierrallana) Coordinador

European countries :Centre HHT Köln (Germany), Denmark (Odense), Italy (Pavia, Crema, Bari), Holanda (St Antonius, Hospital), UK (Hammersmith Hospital, London),Norway (Oslo, Riskhospitalet).Otros países:Israel, Argentina

Compared vs Placebo

Compared vs Placebo

Need for a multicentric assay: International

Estrategia 3: ANTIANGIOGENESIS

Test in vitro para estudiar la Angiogénesis

Angiogénesis normal Antiangiogénesis

PROPRANOLOL

• Tratamiento del hemangioma infantil con propranololSánchez Pérez, R et al. An Pediatr (Barc). 2010;72:152-154.

Estrategia 3: ANTIANGIOGENESIS

Frente a terapia antiangiogénica con Talidomida o Bevacizumab (Avastin) (9º congreso HHT, Turquía ): graves problemas de efectos secundarios

CLASIFICACION DE LAS CELULAS MADRE

¿COMO PODRÍA PLANTEARSE UNA POSIBLE ESTRATEGIA CELULAR? ESTRATEGIA CELULAR “Otra posible aproximación”

Acknowledgements

Virginia Albiñana Francisco BlancoMª-Luisa Ojeda Elisa RossiLucia Recio Ana-Cristina ValbuenaLuisa-Maria Botella Mikel Aristorena

Carmen LangaCarmelo Bernabeu

Eva-Maria Garrido

Centro de Investigaciones Biológicas, CSIC, Madrid (SPAIN)

CELULAS MESENQUIMALES DERIVADAS DE LA DECIDUA DE PLACENTA HUMANA

CELULAS MESENQUIMALES

tras 5 días

3 días morfología diversa

10.000 cels/ P-6

tras 5 días

10.000 cels

Test de angiogénesisIn vitro

Acknowledgements

Virginia Albiñana Francisco BlancoMª-Luisa Ojeda Elisa RossiLucia Recio Ana-Cristina ValbuenaLuisa-Maria Botella Mikel Aristorena

Carmen LangaCarmelo Bernabeu

Eva-Maria Garrido

Centro de Investigaciones Biológicas, CSIC, Madrid (SPAIN)