Upload
pantaleone-baroni
View
224
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
LA SINCOPE
DEFINIZIONE
Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra.
Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria
ESC, 2004
XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ ASSOCIAZIONE NAZIONALE
MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI
L’utilità dell’ECG nella sincope con riferimento all’ECG dinamico Holter e al Loop-Recorder
Vincenzo Amodeo
Dirigente U.O. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria
LA Pre-SINCOPE
DEFINIZIONE
Insieme di sintomi che precedono la sincope, quali astenia intensa, sudorazione fredda, pallore, annebbiamento del visus, disturbi gastrici, difficoltà a mantenere la stazione eretta, che possono anche non essere seguiti da perdita di coscienza
LA SINCOPEEpidemiologia
Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno-non differenze significative tra uomini e donne
Responsabile di 1-2% prestazioni del PSResponsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita
Incidenza della sincope
Classificazione della perdita transitoria della coscienza
Sincope
–Sindrome neuromediata
– Ipotensione ortostatica
–Aritmie cardiache
–Malattia srutturale cardiovascolare
Disturdi da falsa sincope
– Con perdita di coscienza, attacco apoplettico, commozione cerebrale
– Senza perdita di coscienza: psicogena (pseudo-sincope)
Reale o ApparenteReale o Apparente
Cause di sincope“Syncope Units”
Malattia cardiacan=191
Senza Malattia cardiacaSenza Malattia cardiacan=146n=146
NeuromediataCardiacaInspiegabile49%
39%
12%
72%
3%
25%
Valutazione InizialeCriteri diagnostici ECG
Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene diagnosticata in caso di:• Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s• Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante• Tachicardia sopraventricolare e ventricolare
parossistica rapida • Malfunzionamento del pacemaker con pause
Caratteristiche Cliniche ed ECG che suggeriscono una Sincope Cardiaca
• Sincope durante esercizio fisico o supinaSincope durante esercizio fisico o supina• Palpitazioni al momento della sincopePalpitazioni al momento della sincope• Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)• Blocco di brancaBlocco di branca• BAV II grado Mobitz 1 BAV II grado Mobitz 1 • Bradicardia sinusale <50 bpmBradicardia sinusale <50 bpm• WPWWPW• QT lungoQT lungo• Displasia aritmogena VDx o S. BrugadaDisplasia aritmogena VDx o S. Brugada
Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta
sisi nonoValutazione cardiacaValutazione cardiaca
--EcocardiografiaEcocardiografia-Monitoraggio ECG-Monitoraggio ECG-Test ergometrico-Test ergometrico-Studio elettrofisiologico-Studio elettrofisiologico-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder
Valutazione SNAValutazione SNA -Massaggio seni carotidei-Massaggio seni carotidei-Tilt test -Tilt test -test ATP-test ATP-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder
Indagini Diagnostiche
Utili (quando indicate)
Massaggio del seno carotideo Tilt testEcocardiografiaHolterStudio elettrofisiologicoTest ergometricoLoop recorder impiantabile
Generalmente non utili EEGTAC & RMNEcografia TSAPotenziali tardiviCoronarografiaScintigrafia polmonare
Opzioni al monitoraggio cardiaco
ILR
Event I Registrati
ECG
Holter 12 derivazioni
2 Giorni
7-30 Giorni
Sino a 14 Mesi
10 Secondi
OPZIONI
TEMPO (Mesi)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Valutazione diagnostica: Affidabilità
Affidabilità (%)
Valutazione iniziale
Storia, Esame fisico, ECG, Massaggio cardiaco38-40
Altri Tests/Procedure
Tilt test 27
Monitoraggio cardiaco esterno 5-13
Inserimento Loop Recorder (ILR) 43-88
Studio elettrofisiologico <2-5
Test ergomentrico 0.5
EEG 0.3-0.5
Valutazione del Pz aritmico
• Holter– È la metodica non invasiva più utile– Prolungato (oltre 24/48h): potenzialità
diagnostica– Se non aritmie durante disturbi esclusa la causa
aritmica
Particolarmente importante: correlazione tra sintomi e aritmie (diario del pz.)
Valutazione del Pz aritmico
• Holter – corretta interpretazione– N° battiti 24h
• Per una f.c. di 60 bpm 86400 battiti/24h• Tratto a f.c. più alta e più bassa
– N° extrasistoli SV e V• Eventi ripetitivi
– Pause, patologiche (>3 sec) o meno– Alterazioni tratto ST – Variabilità intervalli R-R
Valutazione del Pz aritmico
• Holter – corretta interpretazione – Soggetti sani possono presentare
• Fasi di bradicardia sinusale a 35-40 bpm notturna• Blocchi AV tipo Wenckebach (sonno)• Wandering pacemaker• Battiti di scappamento giunzionali• Extrasistoli SV e V
Valutazione del Pz aritmico
• Holter – variabilità RR (Heart Rate Variability)– Valuta la bilancia simpato-vagale– Ridotta HRV è un marker di aumentato rischio
• Specie in pz con IMA è predittiva di mortalità per tutte le cause, insieme con FE all’eco e TVNS all’Holter
Inserimento Loop Recorder (ILR)
L’ ILR attiva automaticamente un sistema di monitoraggio che memorizza l’ECG sottocutaneo in:Pazienti con sindrome clinica o situazioni ad alto
rischio di aritmia cardiacaPazienti con sintomi suggestivi di aritmia
cardiaca transitoria
Il Rivelatore ILRL’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un L’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un sistema impiantabile di monitoraggio con sistema impiantabile di monitoraggio con registrazione dell’ECG sottocutaneo:registrazione dell’ECG sottocutaneo:
Patient Activator and Reveal® Plus ILR
Medtronic Programmer
Poco invasivo, vantaggioso, strumento di
monitoraggio diagnostico
Il gold standard per stabilire sintomi correlati ad
alterazione del ritmo cardiaco in pazienti con
sincope ricorrente inspiegabile Attivazione automatica nel paziente
Oltre 14 mesi di monitoraggio continuo
Oltre 42 minuti di archiviazione ECG
Oltre 90,000 impianti effettuati alla data
odierna
Valutazione del Pz aritmico
• Loop Recorder “Rivelatore”
– In pz con sintomi importanti ma sporadici e transitori
– Sincopi recidivanti con accertamenti negativi
Valutazione del Pz aritmico
• Loop Recorder “Rivelatore”– Procedura invasiva– Incisura 2 cm parasternale, tasca sottocutanea– Dispositivo come un pacchetto di chewing-gum– Durata batterie di circa 2 anni– Controlli trimestrali (lettura degli eventi)
Diagnosi
0
2
4
6
8
10
12
14
Bradicardia Tachicardia Vasovagale Attacchiapoplettici
ILR Convenzionale
Num
ero
pazi
enti
LA SINCOPE
Alla fine dell’iter diagnostico circa il 15-20 % delle sincopi rimane di origine sconosciuta
Valutazione del Pz aritmico
• Loop Recorder “Rivelatore”– Nelle sincopi da causa ignota il dato più
frequentemente riscontrato è:
Progressiva bradicardizzazione fino all’arresto sinusale
LA SINCOPE
DEFINIZIONE
Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra.
Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria
ESC, 2004
Tra Scilla e Cariddi
Panoramica dello Stretto di Messina
Grazie per l’attenzione