La sincope cardiogena: Chi valutare?Quali test diagnostici utilizzare?

E.Marangoni

UO Cardiologia Lodi

IL RUOLO DEL CARDIOLOGO

1. Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale

2. Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta

3. Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope

4. Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

Diagnosi alla valutazione iniziale• Sincope vaso-vagale• Sincope situazionale• Sincope ortostatica• Sincope cerebrovascolare

• Sincope da malattia cardiaca: – Quadro ECG di ischemia acuta in concomitanza dei

sintomi• Sincope aritmica per riscontro all’ECG di:

– Bradicardia sinusale <40/min o di BSA ripetitivo o pause sinusali ≥3 sec

– Blocco AV II tipo 2 o blocco AV totale– Alternanza tra BBD e BBS o BBD + EAS/EPS

– TPSV o TVS, TV polimorfe + QT > o <– Malfunzionamento di PM/ICD con pause asistoliche

IL RUOLO DEL CARDIOLOGO

1. Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale

2. Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta

3. Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope

4. Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

Linee guida locali 2009 - Lodi

La richiesta di consulenza cardiologica

Sospetto di sincope cardiaca:• Elementi anamnestici: storia del pz e storia delle sincopi, in

particolare:– presenza di cardiopatia rilevante, familiarità per morte improvvisa – sincope da sforzo o supina, esordio improvviso di cardiopalmo seguito da

sincope

• Alterazioni dell’ECG:– Bradicardia sinusale <50/min asintomatica, blocchi seno-atriali o pause

sinusali ≥3 sec– Blocco AV di II grado tipo Wenckebach, Blocco bifascicolare– Preeccitazione ventricolare– QT lungo o corto, ripolarizzazione precoce, BBD + sopraST in V1-V3– T negative precordiali ed onde epsilon– Onde Q suggestive di infarto miocardico

Alterazioni ECG suggestive di sincope aritmica

IL RUOLO DEL CARDIOLOGO

1. Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale

2. Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta

3. Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope

4. Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

Sincope in cardiopatia nota

Cardiopatia ischemica (FE ≥ 35%)

CMD non-ischemica (FE significativ. ridotta, 30-40%)

CMP ipertrofica

CMP aritmogena VD

S. Brugada LQTS SQTS CPVT

IL RUOLO DEL CARDIOLOGO

1. Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale

2. Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta

3. Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope

4. Accertamenti strumentali per la sospetta sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

Esami per la sospetta sincope cardiaca

1. ECOcardiogramma

2. Monitorizzazione ECGrafica non invasiva

3. Studio elettrofisiologico endocavitario

4. Altri esami

ECOCARDIO nei pz con sincopi

Indicato se si sospetta sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale

Stratificazione del rischio: se riscontro di cardiopatia strutturale moderata o severa,

pz con maggior rischio

Diagnosi della causa di sincope: stenosi aortica severa mixoma atriale dissezione aortica embolia polmonare

ECOcardiografia

Monitorizzazione ECGrafica non invasiva

• Diagnosi: dimostrazione o esclusione di una aritmia in

corrispondenza dei sintomi

• Criteri per la scelta della monitorizzazione

Sospetto di sincope aritmica

Rischio di aritmie minacciose Frequenza dei sintomi

Monitorizzazione ECGrafica non invasiva

Tipo di monitorizzazione non invasiva:

Telemetria (diagnosi nel 16% dei casi):

indicata per pz con alto rischio di aritmie maligne

ECG sec.Holter (diagnosi 4%, esclusione aritmie 15%):

in pz con sintomi molto frequenti (almeno settimanali)

Registratore di eventi esterno (loop-recorder) (diagnosi fino al 25% dei casi):

in pz con sintomi almeno mensili

“Event” RecorderRegistrazioni prospettiche

– registrano dal momento della attivazione in poi

– elettrodi posizionabili durante sintomi (durata sintomo)

– invio (linea telefonica) dati a centro servizi (telemedicina)

registrazione

Evento e attivazione

“Loop” Recorderregistrazioni retrospettive

– memoria che continuamente registra e progressivamente cancella gli eventi registrati

– non cancellano la registrazione precedente all’evento/attivazione e proseguono la registrazione

– Attivazione del pz + generalmente registrazione automatica

registrazione registrazione

Evento e

attivazione

Monitorizzazione non invasiva

Studio elettrofisiologico

E’ raccomandato in: Pz con cardiopatia ischemica, se si sospetta

sincope aritmica dopo la valutazione iniziale (Classe I B)

E’ ragionevole effettuarlo in: Pz con blocco di branca (bifascicolare), dopo test non

invasivi negativi (Classe IIa B)

Studio elettrofisiologico

E’ possibile effettuarlo in:

Sincope preceduta da breve ed improvviso cardiopalmo (Classe IIb B)

Pz selezionati con Sidrome di Brugada, CMP aritmogena VD, cardiomiopatia ipertrofica (Classe IIb C)

Pz selezionati con occupazioni ad alto rischio (Classe IIb B)

Non è indicato in: Pz con ECG normale, senza cardiopatia organica e senza

cardiopalmo (Classe III B)

Studio elettrofisiologico

Riscontri diagnostici:

1. Disfunzione sinusale (TRSC >525 ms) (Classe I B)

2. Blocco bifascicolare e HV basale ≥100 ms o BAV II-III distale dopo atrial pacing o test farmacologico (Classe I B)

3. Inducibilità di TV sostenuta monomorfa in pz con esiti IMA (Classe I B)

4. Inducibilità di TPSV che determina ipotensione sintomatica (Classe I B)

Studio elettrofisiologico

Riscontri che si possono considerare diagnostici:- HV 70-100 ms in basale

(Classe IIa B)- Inducibilità di TV polimorfa o FV in pz con S.Brugada,

CMP aritmogena VD o resuscitati da arresto cardiaco (Classe IIb B)

Riscontri non diagnostici:- Inducibilità di TV polimorfa o FV in cardiopatia ischemica

(Classe III B)

Studio elettrofisiologico

Significato dello studio elettrofisiologico negativo:

•Non inducibilità di TV sostenuta in pz con cardiopatia ischemica ed FE >35% = basso rischio di aritmie

•SEF negativo non esclude completamente una sincope aritmica (bassa sensibilità)

•Se il sospetto di sincope aritmica rimane, è indicato proseguire gli accertamenti (registratore di eventi impiantabile)

Registratore di eventi impiantabile

SEF

Indicazione ad ICD per la cardiopatia avanzata

Valutazione iniziale non suggestiva per sincope cardiaca, ECO normale

Altri esami cardiologici

1. Test ergometrico: Indicazione: perdite di coscienza durante o immediatamente dopo

sforzo Diagnosi: si riproduce sincope (alterazioni ECG o ipotensione

severa) oppure compare blocco AV II grado tipo Mobitz anche asintomatico

2. Esami di imaging:1. TC torace / scintigrafia polmonare2. Coronarografia3. RMN cuore

3. Monitorizzazione ECGrafica invasiva: loop recorder impiantabile

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!

Sincope in cardiopatia nota Cardiopatia ischemica (FE ≥ 35%):

sincope inspiegata = indicazione a SEF

CMD non-ischemica (FE significativ. ridotta, 30-40%) sincope inspiegata = indicazione a ICD

CMP ipertrofica: sincope = fattore di rischio per MI, concorre all’indicazione a ICD (con familiarità x MI, ipertrofia SIV ≥30mm, TVNS)

CMP aritmogena VD: sincope = fattore di rischio per MI, concorre all’indicazione a ICD (con estensione della malattia, TVNS o polimorfe); pochi dati prospettici

S. Brugada: sincope = indicazione a ICD LQTS: sincope in terapia Bbloccante = indicazione a ICD SQTS: dati insufficienti CPVT: sincope in terapia Bbloccante = indicazione a ICD