La Sistematizacin de la Prctica en Trabajo Social, para
garantizar la Calidad y Seguridad del Paciente y su Familia
25 al 27 de mayo de 2011 HRAE de la Pennsula de Yucatn.
"La seguridad del paciente, un compromiso de todo el equipo de
salud"
Lic. Hctor Olivera Carrasco Coordinador Normativo DGC HRAE,
CCINSHAE
Discapacidad y dao producida por la atencin insegura La OMS
estima que, a escala mundial, cada ao, decenas de millones de
pacientes sufren lesiones discapacitantes o mueren como
consecuencia de prcticas mdicas inseguras. Casi uno de cada 10
pacientes sufre algn dao al recibir atencin sanitaria en hospitales
bien financiados y tecnolgicamente adelantados.
El coste anual generado por las inyecciones administradas sin
precauciones de seguridad se estima en US$ 535 millones en gastos
mdicos directos.Fuente: Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente. La Investigacin en Seguridad del Paciente. OMS, 2008.
2
Cuestiones para ReflexionarCometemos errores?
Cmo actuamos cuando cometemos un error? Qu hacemos cuando
sabemos que alguien ha cometido un error? Cmo reaccionan los
pacientes ante los errores de la atencin mdica? Qu procedimientos y
prcticas de riesgo o inseguros hacemos en nuestro trabajo?3
Importancia de la Seguridad del Paciente
Es un movimiento que surge a nivel internacional como una
reflexin sobre el tipo de atencin mdica que proporcionamos.
Involucra a todos los actores dentro del sistema de atencin
mdica
Considerado un problema potencialmente grave y prevenible, con
gran impacto econmico y social
4
Cmo surge la Seguridad del Paciente?1999 Instituto de Medicina
EEUU: Public el libro Errar es humano; Construyendo un sistema de
salud seguro
En l se mencion que segn un Estudio en Colorado, as como en
Nueva York, entre 44,000 y 98,000 americanos moran anualmente por
errores mdicos prevenibles.
Por qu la Seguridad del Paciente?
*
Es el principio fundamental de atencin sanitaria y un componente
crtico de la gestin de calidad.Las intervenciones en atencin de
salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero tambin
pueden causar dao.*Hipcrates, 460 A. C. 6
Estudios de eventos adversos
Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, Len MT. Los efectos adversos en la
asistencia hospitalaria. Una revisin crtica. Med Cln (Barc), 2004;
123(1): 21-5 (modificado por Aibar et al)
Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente
Resolucin de la 55 AMS. Lanza la primera iniciativa de los Pases
Miembros sobre Seguridad del Paciente y se solicita apoyo tcnico de
la OMS.
2004. Resolucin de la 57 AMS. Propone crear la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente.
Lanzamiento de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
(AMSP/OMS)
2002
Washington DC, octubre 2004
8
Programa de la Alianza Mundial por la SP1. Reto global para la
SP Atencin higinica es atencin ms segura 6. Informar y aprender
para mejorar la SP 2. Pacientes por la SP
5. Soluciones para la SP 4. Investigacin en el campo de la
SP
3. Taxonoma para la SP
www.who.int/patientsafety
9
Seguridad del pacienteConjunto de estructuras o
procesos organizacionales quereducen la probabilidad de Eventos
Adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica
a
lo largo de enfermedades yprocedimientosAgency for Healthcare
Quality and Research
Evento Adverso* Infeccin nosocomial * Errores de medicacin *
Cadas * lceras por presin * Errores en identificacin * Inadecuada
interpretacin de signos y sntomas. * Quemaduras
Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u
otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la
prestacin de la atencin mdica.
National Center for Patient Safety de EEUU 11
Evento CentinelaHallazgo que involucra la presencia de la muerte
inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo potencial
de que esto ocurra.
Su gran importancia radica en la oportunidad que ofrece para
detectar fallas en los sistemas de atencin al paciente, y
corregirlos de inmediato, aunque el dao provocado por el evento
centinela haya sido reversible en esa ocasin.Joint Commission on
Accreditation of Health Care de EEUU 12
Inclusin de la Seguridad del Paciente en el Plan Nacional de
Desarrollo
Eje 3. Igualdad oportunidades 3.2 Salud Objetivo 5
de
Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y
seguridad para el paciente13
Inclusin de la Seguridad del Paciente en el PRONASA
2007-2012
Captulo III Objetivo 3. Prestar servicios de salud con calidad y
seguridad
Meta 3.2 Implantar medidas de prevencin de eventos adversos,
para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las
unidades del sector pblico.
Meta 3.3 Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones
nosocomiales no mayor de 6 por 100 egresos en los hospitales
pblicos de segundo nivel14
Pensamiento sistmico para la Seguridad del paciente
Anticiparse al Error
Identificar el Error
Prevenir el Error
Antes de que causen dao
Por qu ocurren los errores en la atencin mdica?
Por no tener barreras de seguridad Por saltarnos polticas y
procedimientos
Modelo del Queso Suizo (J. Reason)Riesgo
En la organizacin deben establecerse defensas, barreras y
puestos de seguridad que prevengan la ocurrencia de los
errores.
DAO
Los orificios en las barreras aparecen por dos razones: o Fallas
activas o Condiciones latentes.
La existencia de estas barreras defensivas en el sistema de
salud incluyen: Barreras tecnolgicas (alarmas, barreras fsicas,
apagadores automticos, etc.); Barreras formadas por los proveedores
(cirujanos, anestesilogos, enfermeras, etc.), y Barreras o
controles administrativos.
17
El queso suizo del caso de las enfermeras de DenverAviso de
administracin exclusiva por va IM no visible Sistema de Etiquetado
del medicamento
Errores humanos y Fallas del sistema
Falta de alertas Sobre dosis mximas Sistema de Informacin del
medicamento
Prescripcin mdica ambigua
Sistema de Comunicacin Sistema de Informacin al paciente
Desconocimiento de los tratamientos previos de la madre
Inexperiencia del personal
Barreras del sistemaOtros SistemasCohen MR, Smetzer JL. Risk
analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors.
Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.
DAO18
Modelo del Queso Suizo. James Reason 1991
Cmo mejorar la Seguridad del Paciente?Cada sistema est
perfectamente diseado para conseguir los resultados que
alcanzaEntender los principios del diseo seguro: Estandarizar,
listas de verificacin y aprender de los errores Reconocer que estos
principios conciernen tanto al trabajo tcnico como al trabajo en
equipo
Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones
diversas e independientes19
Iniciativas por la Seguridad del Paciente en Mxico. SSA.Diez
acciones en: Seguridad del Paciente
Iniciativa por la Seguridad del Paciente establecida por la
Subsecretara de Innovacin y Calidad. 2005
20
Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Identificacin
de pacientes Comunicacin durante el traspaso de pacientes
Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto Control de las soluciones concentradas de electrlitos
Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones
asistenciales Evitar los errores de conexin de catteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin Mejorar la higiene
de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin
de salud OMS. 2 de mayo de 2007.21
22
Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente JCI
presenta las metas internacionales para la SP, que tienen como
propsito promover mejoras especficas en cuanto a la Seguridad del
Paciente
2008 SINACEAM homologa Estndares Internacionales con la JCI y se
integran las Metas Internacionales a la Cdula de Auditora para
Certificacin de EAM.
La CEAM es con la nueva Cdula que contiene estndares nacionales
e internacionales incluidas las Metas Internacionales por la
Seguridad del paciente.
2006
2009 2011
23
Metas Internacionales para la Seguridad del PacienteIdentificar
correctamente a los pacientes
Mejorar la comunicacin efectiva
Mejorar la seguridad de los medicamentos del alto
riesgoGarantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la
salud asociadas con la atencin mdicaReducir el riesgo de dao al
paciente por causa de cadas24
1. Identificacin correcta a los pacientesObjetivo: Mejorar la
precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores
que involucran al paciente equivocado Uso de 2 identificadores sin
incluir nmero de cama ni ubicacin del paciente
25
2. Mejorar la comunicacin efectivaObjetivo: Prevenir errores que
involucran a las comunicaciones ms propensas al error: Ordenes y/o
informacin de resultados crticos Verbales y telefnicas26
2. Mejorar la comunicacin efectivaEl personal recibe la orden,
la ESCRIBE en el lugar correspondiente
El personal que dio la orden CONFIRMA lo escrito
El personal que recibe la orden LEE la orden escrita en voz
alta
27
3. Mejorar la seguridad de losmedicamentos de alto riesgo
Objetivo: Prevenir la administracin errnea de: Electrlitos
Concentrados Asegurar la ubicacin, etiquetado y almacenamiento de
los electrolitos concentrados
KCL
KCL28
4. Garantizar cirugas en el lugar, con elprocedimiento y al
paciente correctoObjetivo: Prevenir cirugas en el lugar incorrecto
con el procedimiento incorrecto y la persona equivocada Protocolo
Universal Marcado del sitio correcto Proceso de verificacin
preoperatoria Tiempo fuera o Time Out
29
5. Reducir el riesgo de infeccionesasociadas con la atencin
mdicaObjetivo: Prevenir el riesgo de infecciones mediante la
adecuada: Higiene de manos Campaa Est en tus manos
30
6. Reducir el riesgo de dao al pacientepor causa de
cadasObjetivo: Prevenir y reducir el riesgo de cadas de los
pacientes hospitalizados Protocolo de prevencin de cadas de
pacientes hospitalizados31
El catlogo preliminar contiene 25 PLACES32
Versin web del SIRAIS
Prueba piloto SIRAIS, agosto de 2010. participaron 35 hospitales
pblicos y privados de todo el pas.
Prueba piloto del SIRAIS, agosto de 2010, participaron 35
hospitales pblicos y privados de todo el pas.
33
34
ConclusinDebemos reconocer los riesgos potenciales para la
seguridad del paciente, los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, el equipo asistencial y el propio profesional.
Identificar situaciones de la atencin mdica que contribuyen a la
aparicin de fallos y errores del sistema.
Aprovechar los fallos y errores que se cometen como fuente de
mejora de la seguridad del paciente.35
ConclusinAdherirse a los Programa nacionales e internacionales
encaminados a la Seguridad del Paciente.
Participar en los programas dirigidos a promover y asegurar la
calidad y la seguridad del paciente en nuestras instituciones.
Aplicar el principio de la tica mdica: ante todo no hacer
dao36
ConclusinLos objetivos de la Calidad y Seguridad de la atencin
mdica, la capacitacin continua, el buen desempeo profesional y el
uso eficiente de los recursos, pueden garantizar el mnimo de daos y
lograr la satisfaccin del usuario y familia.
La Seguridad del Paciente debe ser una prioridad y Un compromiso
de todo el personal de salud, para brindar a los mexicanos
servicios con calidad y seguridad
37
Hay algunos pacientes que no podemos ayudar, pero no hay ninguno
que no podamos daar.
Arthur Bloomfield (1888-1962)
38
GraciasLic. Enf. Hctor Olivera Carrasco Coordinador Normativo
Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
de Alta Especialidad
[email protected][email protected]
39
