La Salud (Informacion Complementaria)

8/16/2019 La Salud (Informacion Complementaria)

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La salud: ¿un asunto individual...?Isabel Montaner GomisEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCS El Carmel. Barcelona

Gonçal Foz Gil

Especialista en Medicina Familiar y ComunitariaCS Raval Nord. Barcelona

M.ª Isabel Pasarín RuaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Agència de Salut Púlica de Barcelona. !!B Sant Pau."ote#Resultado#

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"er el art&culo en P'F

Puntos clave

La evidencia de los efectos de los determinantes sociales de la salud se basa en

la revisión de miles de estudios, algunos han seguido a poblaciones durante décadas.

Ante la evidencia sobre los determinantes el modelo de atención biomédico

pierde el sentido al no reconocer las dimensiones sociales de la salud.

La reorientación de los servicios de Atención Primaria (AP) debe tener lugar en

la consulta individual, el centro de salud y en la relación con la comunidad.

Son claves en la reorientación en la consulta el modelo biopsicosocial, el

enfo!ue salutogénico y la orientación a los determinantes.

"l modelo biopsicosocial se operativi#a en la relación asistencial centrada en el

paciente y la conte$tuali#ación. La conte$tuali#ación tiene dos momentos en medicina de familia en la

orientación diagnóstica y en la terapéutica.

"l modelo salutogénico y los %activos& en salud son un recurso v'lido para la

desmedicali#ación de los malestares de la vida y en enfermedades crónicas.

"s precisa una reorientación de los registros en la historia clnica del paciente

!ue permitan contemplar los factores psicosociales y no solo los biomédicos.

"l e!uipo de Atención Primaria ("AP) debera plantearse proporcionar servicios

adaptados a los grupos en situación de vulnerabilidad.

Los determinantes de la salud, evolución yevidencias

Según la (rgani)aci*n Mundial de la Salud +(MS,- los determinantes sociales de la salud sonlas circunstancias en ue las personas nacen- crecen- viven- traa/an y enve/ecen- incluido elsistema de salud. A su ve)- esas circunstancias est0n con1iguradas por un con/unto m0samplio de 1uer)as +econ*micas- sociales y pol&ticas,. 2os determinantes sociales de la salud

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e3plican la mayor parte de las ineuidades en salud- esto es- de las di1erencias in/ustas yevitales oservadas. El impacto de lo social en la salud es conocido desde 4ace varias d5cadas. En 6$%7- S2 8ar9-desde el centro de salud de P4olela +Sud01rica,- evidenci* ue los servicios m5dicostradicionales no modi1icaan de 1orma signi1icativa el estado de salud de la polaci*n y

desarroll* un nuevo modelo de AP cuyo o/etivo 1inal era el estado de salud colectivo y no tansolo el cuidado individual. 8ar9 propuso una metodolog&a ue m0s tarde- en :erusal5n- llam* Atenci*n Primaria (rientada a la Comunidad +AP(C,6. 2a AP(C utili)a instrumentos de saludpúlica para de1inir la comunidad- reconocer su estado de salud y sus determinantes ycomina el m5todo cl&nico individual con m5todos de la salud púlica por parte del euipo de

AP +EAP,. En 6$%; la (MS incluy* el ? empe)* a cuestionarse el modelo causal de las en1ermedades.2a1ramoise y 2alonde propusieron entender la salud desde otra perspectiva y 4alaron de los

condicionantes +iolog&a- amiente- estilos de vida y servicios de salud,. El modelo de 2alonde+6$>%,@- a pesar de dar una nueva visi*n de la salud m0s all0 de los servicios sanitarios- noincorpor* los determinantes sociales y 1ocali)* la promoci*n de salud en los estilos de vida y-al considerar a estos como una decisi*n individual tuvo el e1ecto negativo de medicali)ar laprevenci*n. En 2atinoam5rica- algunos autores trascendieron los citados condicionantes y4alaron de D,% donde se propuso a la AP como el ve4&culo parame/orar la salud de las polaciones- una AP ue de&a tener un en1oue social y comunitario.Sin emargo- la repercusi*n real no 1ue la esperada- en gran parte deido a una interpretaci*nrestrictiva ue la igual* a la atenci*n m5dica amulatoria en los pa&ses occidentales. En la d5cada de 6$D?- el predominio de ideolog&as y pol&ticas neolierales 1ren* el desarrollode estos principios. No ostante- la (MS avan)* en la consideraci*n del aorda/e de losdeterminantes para la promoci*n de la salud en la carta de (ttaa7 +6.a Con1erencia!nternacional en Promoci*n de Salud- 6$D;, y en las sucesivas con1erencias internacionales.2a Carta de (ttaa 4i)o un salto cualitativo al sealar ue la acci*n del sistema sanitariode&a reorientarse para incorporar la promoci*n de la salud- la necesidad de desarrollar pol&ticas púlicas 1avorecedoras de la salud- de crear entornos de vida saludales- de1ortalecer la acci*n comunitaria y de traa/ar para el desarrollo de las 4ailidades personales.odo esto no 4a sido pr0cticamente desarrollado y aún sigue pareciendo ue la salud eso/eto e3clusivo de los departamentos de sanidad. Sin emargo- el ingente crecimiento delconocimiento te*rico y emp&rico de la e3istencia de desigualdades sociales en salud+consecuencia de los determinantes, sucedido en los últimos ? aos- s& ue 4a implicado ueempiece a 4aer- aunue de 1orma todav&a t&mida- planes de salud para aordar desigualdades sociales en salud y ue- por tanto- se en1ocan a acciones no e3clusivamente

sanitarias. Gn e/emplo de ello 1ue el Plan de Salud @??@@?6? del Hoierno vasco;

. 2a pulicaci*n de Marmot +6$$D 6.a ed.- @?? @.a ed.,


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En el ao @??7 la (MS cre* la Comisi*n sore 'eterminantes Sociales de la Salud +C'SS,.'ic4a comisi*n 4a reali)ado aportaciones signi1icativas para nuestra pr0cticaD# sinteti)a elmarco conceptual de los determinantes sociales y estalece recomendaciones para a1rontar

dic4os determinantes y luc4ar contra las desigualdades en salud ue comportan

$

. En @?6?- el Ministerio de Sanidad espaol propici* el traa/o de una comisi*n ue aca*elaorando el documento


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La salud, un asunto colectivocomunitario

2a evidencia de la importancia de los determinantes sociales convierte la salud en un asuntocolectivo. Esta a1irmaci*n tiene dos implicaciones. 2a primera es ue a pesar de ue losservicios m5dicos pueden me/orar la salud- esta no es consecuencia de la medicina sino delcon/unto de sus determinantes- uno de los cuales- pero no el único ni el m0s importante- sonlos servicios de salud. 2a segunda- ue los servicios de salud deen reorientarse paraincorporar las dimensiones colectivas de la salud y para dirigirse a los determinantesmodi1icales desde su 0mito de responsailidad social. omar esto en consideraci*n deeimplicar camios no solo en la dimensi*n colectiva de los servicios de salud- como lacoordinaci*n entre la atenci*n cl&nica y la salud púlica y la coordinaci*n intersectorial- sinotami5n en su dimensi*n individual- como el traa/o interdisciplinar- la luc4a contra lamedicali)aci*n de la vida y el en1oue de la AP- ue dee 1undamentarse en el modeloiopsicosocial y salutog5nico e incorporar la orientaci*n comunitaria.


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En los últimos aos- cada ve) m0s centros de AP est0n reali)ando actividades comunitarias y-sin emargo- esto no se 4a acompaado de camios en el modelo de atenci*n individual. 2aatenci*n individual es nuestro punto 1uerte en cuanto nos da la con1ian)a y la crediilidad delos ciudadanos cuando solucionamos su prolema de salud +o lo paliamos de 1ormasatis1actoria,- por lo ue podemos aprovec4ar este espacio privado para incidir en cuidados y

soluciones no medicali)adoras y orientadas a los determinantes.

"l modelo biomédico de atención a la salud

*aractersticas y repercusión sobre el individuo y la comunidad

El modelo iom5dico encuentra sus ases en los avances de la iolog&a y el descurimientode las acterias como causa de las en1ermedades in1ecciosas. 2a en1ermedad se de1ine ent5rminos de una desviaci*n de la 1unci*n iol*gica normal- como resultado de un agentepat*geno- de una anomal&a gen5tica- del desarrollo o de una lesi*n. al como 1ue criticado por Engel66 al aportar su propuesta de un modelo alternativo- el modelo iom5dico- ue se 4autili)ado +y se utili)a, tanto para diagnosticar como para tratar una en1ermedad o para anali)ar cualuier prolema de salud +tala @,6@- suele comportar la p5rdida de autonom&a del individuo+y de la comunidad, y cede protagonismo a los pro1esionales ue dominan la tecnolog&a

iom5dica. 2a dependencia de los servicios de salud conduce a un c&rculo ue se repite yrepite# mismos pacientes- mismos prolemas sin resolver. 2a C'SS de la (MS lo 4aconceptuali)ado as


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Alternativas al modelo biomédico

"l modelo biopsicosocial, el método clnico centrado en el paciente y laconte$tuali#ación

En 6$>> Heorge Engel propuso un modelo alternativo al modelo iom5dico- ue denomin*iopsicosocial66- utili)ado tanto para determinar las causas de la en1ermedad o de lo uedenomina


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A partir de estos principios- proponemos una secuencia para tenerlos en cuenta en todaconsulta#6. Preguntar al inicio de la entrevista por todos los motivos de consulta o ien tener en cuenta

ue el paciente no siempre e3pone lo ue m0s le preocupa al principio de la visita +y por tantoes recomendale guardar para el 1inal la pauta diagn*sticoterap5utica,.@. Elaorar con el paciente una lista de prolemas priori)ada. Esta ser0 m0s útil ue una listacronol*gica o narrativa y consensuarla con el paciente es imprescindile para tomar en cuentasus puntos de vista y sus preocupaciones.. Preguntar siempre por el conte3to del paciente +pro1esi*n- situaci*n laoral- iogra1&a-situaci*n 1amiliar- redes de apoyo- etc.,- a no ser ue estos elementos ya sean conocidos yrecordados por la relaci*n continuada entre m5dico y paciente.


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%. E3plorar el malestar del paciente- es decir- sus sentimientos y temores sore el motivo deconsulta- sus creencias +Ka u5 lo atriuye,- el impacto de los s&ntomas en su vida y suse3pectativas sore el proceso de atenci*n.7. Proponerle al paciente un plan de acci*n y pedir su opini*n y su acuerdo o no con elmismo.;. Empati)ar- dar con1ian)a y acordar el seguimiento.

2a conte$tuali#ación es la parte del m5todo cl&nico ue usca individuali)ar en cada pacienteparticular la generali)aci*n del proceso diagn*stico y las pautas de intervenci*n asadas en laevidencia. Como a1irman urai0n y P5re)Franco6>-6D $@?- desenmascar* este 4ec4o# ni la medicinapreventiva ni el modelo iopsicosocial 4an supuesto un camio de paradigmaJ incluso en las


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propuestas de promoci*n de la salud como la de la carta de (ttaa- los determinantes de lasalud se aordan a partir de un modelo


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6. 2a comunidad.@. El centro de salud- su 1orma de prestar los servicios.. 2a consulta del pro1esional de salud. 2a reorientaci*n en estos tres locus es necesaria porue se complementan si se dirigen todosen el mismo sentido# la salud de la polaci*n. Actuar solo en uno de ellos no la modi1icar&a

sensilemente.

La reorientación de la consulta

2a orientaci*n a losdeterminantes deer&a empe)ar ya en la anamnesis y reuerir&a la adaptaci*n de los registrospara ue incluyeran datos de conte3to ue consideremos importantes para el individuo y paraidenti1icar a personas de riesgo social o elevada susceptiilidad para determinados prolemasde salud. Entre estas in1ormaciones- el in1orme SESPAS @?6@@% propone incluir sistem0ticamente en la 4istoria cl&nica- como m&nimo- el nivel educativo alcan)ado- laocupaci*n y la situaci*n laoral. !denti1icar los determinantes de 1orma individual no signi1icaue e3ista capacidad para intervenir sore ellos en el interior de las consultas- por ello esimprescindile un aorda/e multidisciplinar dentro del centro de salud +medicina- en1ermer&a-traa/o social,- y 1uera- con otros servicios de salud +salud púlica- salud escolar-re4ailitaci*n- salud mental, y con otros sectores +servicios sociales- educativos- de ocio-deportivos- culturales, +tala 7,.

Para poder traa/ar el aorda/e multidisciplinar en la consulta individual ser&a útil disponer enla 4istoria cl&nica de la 4erramienta


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En el modelo AP(C- la actividad cl&nica dee incluir tami5n la aplicaci*n de auellasacciones predeterminadas en los programas de salud comunitaria estalecidos en nuestracomunidad- en el transcurso de las visitas a demanda. Este planteamiento proactivo en laconsulta deer&a necesariamente tener un contenido capacitador y


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El EAP deer&a plantearse una nueva gesti*n de la demanda y adaptar las agendas de 1ormaue pudieran e3istir visitas multipro1esionales +m5dico- en1ermero y traa/ador social, para ueel plan de intervenci*n incluyera no solo los aspectos terap5uticos- sino tami5n lospsicosociales. ami5n deer&a plantearse


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2os determinantes sociales de salud son ampliamente reconocidos como las causas de lascausas de la mayor&a de las en1ermedades m0s prevalentes. En vista de la evidencia sorec*mo actúan los determinantes sociales en la salud- consideramos imprescindile ue losservicios de salud se reorienten en consecuencia. En Atenci*n Primaria +AP, la reorientaci*ntiene ue llevarse a cao no tan solo en la consulta cl&nica individual- sino tami5n en la 1ormaen ue el euipo de salud presta los servicios y en sus relaciones con la comunidad. El

modelo de atenci*n al individuo ue permite la orientaci*n a los determinantes es el asadoen el modelo iopsicosocial- traducido en la pr0ctica en una atenci*n centrada en el paciente-conte3tuali)adora y con visi*n salutog5nica.

Lecturas recomendadas

2os 'eterminantes Sociales de la Salud. 2os Iec4os Proados. Ric4ard il9inson y Mic4aelMarmot. Ministerio de Sanidad y Consumo@??;.4ttp#pss6>.1iles.ordpress.com@??$?64ec4osproados.pd1

Síntesis de los determinantes sociales, sus principales consecuencias sobre la salud y las implicaciones en el ámbito político. Esta publicación se basa en la evidencia

demostrada por numerosos estudios de investigación (varios miles en total).

Saul : einer. Conte3tuali)ing Medical 'ecisions to !ndividuali)e Care. 2essons 1rom t4eQualitative Sciences. : Hen !ntern Med. @??%J6$ +,#@D6@D7.

Este artículo expresa el interés de la contextualiación en la toma de decisiones clínicasy clari!ica su relación con el modelo biopsicosocial y el método clínico centrado en el

paciente.

Iern0nde)Aguado !- Santaolaya Cesteros M- Campos Estean P. 2as desigualdades socialesen salud y la atenci*n primaria. !n1orme SESPAS @?6@.

Se presentan los antecedentes y el marco de acción para reducir las desigualdadessociales en salud y una síntesis de propuestas de actuación en "# para contribuir aeste ob$etivo, recogidas en los documentos nacionales e internacionales másrelevantes.
http://http/pss17.files.wordpress.com/2009/01/hechosprobados.pdfhttp://http/pss17.files.wordpress.com/2009/01/hechosprobados.pdf

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