La Rieducazione della Dislessia Evolutiva

F81 - Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche

F81.0 – Disturbo specifico di lettura F81.1 – Disturbo specifico della compitazione F81.2 – Disturbo specifico delle abilità aritmetiche F81.3 – Disturbi misti delle abilità scolastiche F81.8 – Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche F81.9 – Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non

specificati

F81- La Dislessia Evolutiva(definizione della Orton Dyslexia Society, 1997)

La Dislessia Evolutiva è un disturbo specificosu base linguistica, di origine costituzionale, caratterizzato da difficoltà nella decodifica diparole singole, spesso inattese in rapporto allaetà, alle abilità cognitive e scolastiche, non attribuibile a un disturbo generalizzato dellosviluppo o a una menomazione sensoriale.Essa si manifesta con gradi variabili di difficoltà in differenti forme di abilità linguistica.

F81- La Dislessia Evolutiva

Quoziente intellettivo nella norma Lettura ad alta voce molto stentata Difficoltà ortografiche nella scrittura Difficoltà col sistema dei numeri e del calcolo A volte sono presenti:

- difficoltà di comprensione del testo

- difficoltà nel linguaggio orale

- instabilità motoria e disturbi di attenzione

Profilo clinico caratteristico

La Dislessia Evolutiva …altre caratteristiche

• Familiarità per il disturbo nel 60-70% dei casi

• Prevalenza accentuata nei maschi

• Consistente associazione con altri DSA

• Eterogeneità dei quadri funzionali

• Eterogeneità dei profili di sviluppo

• Associazione con disturbi psicopatologici

La Dislessia Evolutivaricapitolando…

E’una disabilità grave dell’apprendimento della lingua scritta e della capacità di leggere e scrivere

Non è una malattia, ma piuttosto una disfunzione congenita di alcune aree corticali

Non è attribuibile a:- deficit sensoriali

- scarsa intelligenza - disturbi emotivo-comportamentali - svantaggio socio-culturale

e soprattutto…

Si manifesta con un’elevata eterogeneità di profili funzionali nei diversi soggetti e…

Ha un pattern di espressività che si modifica nel tempo, in relazione alle diverse richieste dell’ambiente educativo, delle diverse fasi di apprendimento della letto-scrittura e dei compensi funzionali che i soggetti stessi, o i riabilitatori, sono capaci di mettere in atto.

La Dislessia Evolutiva

Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del codice alfabetico e nella applicazione delle “mappature” Grafema-Fonema e viceversa

Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica con errori che alterano in modo grossolano la struttura fonologica delle parole lette o scritte

Accesso Lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente

Capacità di lettura come riconoscimento di un numero limitato di parole note

Come si manifesta – Le prime fasi (inizio elementare)

La Dislessia Evolutiva

Graduale acquisizione del codice alfabetico e delle “mappature” Grafema-Fonema che non sono pienamente stabilizzate

Possono persistere difficoltà nel controllo delle “mappature” ortografiche più complesse

L’ analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate

Migliora l’”accesso lessicale” anche se resta lento e limitato alle parole più frequenti

Come si manifesta – La fase successiva (2-4°elementare)

La Dislessia Evolutiva

Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione delle “mappature” Grafema-Fonema

L’ analisi, la sintesi fonemica e l’”accesso lessicale” cominciano ad automatizzarsi, almeno con le parole di uso più frequente

Limitato accesso al Lessico Ortografico Scarsa integrazione dei processi di

“decodifica” e “comprensione”: la lettura resta stentata

Come si manifesta – La fase finale (5°elementare/medie)

…implicazioni per

la Rieducazione (1)

Ogni intervento di rieducazione che voglia avereun carattere razionale dovrebbe fondarsi su principi generali che tengano conto dello stato corrente delleconoscenze circa la natura e le caratteristiche di questo disturbo.

Esse infatti costituiscono una sorta di vincoli concettualiche delimitano lo spazio operativo entro il quale il Riabilitatore si può muovere; indicano quali obiettivi è ragionevole perseguire, in quali fasi di sviluppo e con quali modalità di intervento e quale intensità, ecc.

…implicazioni per

la Rieducazione (2)

Tuttavia la storia del trattamento della Dislessia Evolutiva è caratterizzata da una pletora di interventi, spesso di dubbia efficacia e utilità, per molti dei quali è anche difficile capire il razionale che ne sta alla base e quali siano le possibili relazioni che essi hanno con la lettura.

…implicazioni per

la Rieducazione (3)

Innanzitutto che cosa significa trattare un disturbo cheha una base costituzionale?, che è determinato cioè dasottili alterazioni della struttura neuroanatomica e neurofisiologica di alcune aree corticali specializzate?In quale modo questa conoscenza vincola la scelta degli obiettivi e dei tempi della Rieducazione?E’ possibile pensare a una piena risoluzione del disturboo è più realistico e appropriato pensare a una riduzionedei suoi effetti? e Quanto il successo riabilitativo è infunzione dei tempi di organizzazione dell’architetturadel sistema per la Letto-Scrittura?

…implicazioni per

la Rieducazione (4)

In secondo luogo è ormai ampiamente riconosciutoche né i fattori socio-educativi, né quelli di tipoemotivo-relazionale svolgono un ruolo causale nellagenesi della Dislessia Evolutiva, anche se a volte possonorisultare associati. Sarebbe comunque fuorviante focalizzarel’intervento su questi aspetti, come se avessero un ruoloprimario nella genesi del disturbo.Considerazioni analoghe valgono per i fattori evolutivigenerali, come ad esempio quelli legati alle tappe dellosviluppo motorio o della lateralizzazione delle funzioni, oinfine di possibili difetti sensoriali.

…implicazioni per

la Rieducazione (5)

Attualmente vi è un consenso abbastanza generale tragli studiosi che la Dislessia Evolutiva è un disturbosu base linguistica, e più specificamente molti autoriindividuano in un “core fonologico” il locus funzionaledeficitario all’interno del sistema linguistico.Ne deriva quindi che l’intervento riabilitativo dovrebbeessere focalizzato primariamente su questi processi, chein modo consistente sono alterati nei dislessici.Resta comunque aperta la questione del ruolo che potrebbero giocare nella genesi del disturbo alcuniprocessi di percezione e attenzione visiva.

…implicazioni per

la Rieducazione (6)Queste considerazioni ci portano ad un quarto punto di notevole importanza per la rieducazione, vale a dire la eterogeneità delle eziologie e della espressività con cui il disturbo può manifestarsi. Non tutti i bambini si presentano con uno stesso quadro clinico e questa molteplicità di espressione, potrebbesottendere una diversità dei processi che risultano alterati in ogni singolo soggetto.E’ probabile, cioè, che la Dislessia Evolutiva non sia un’entitàclinica unitaria, ma piuttosto il punto di confluenza di processideficitari qualitativamente diversi.Se così fosse dovremmo attrezzarci per individuare questidiversi profili e il loro specifico locus deficitario, al fine diprogettare interventi riabilitativi mirati.

…implicazioni per

la Rieducazione (7)

Infine, non solo la eterogeneità dei profili funzionalinei diversi individui è la regola più che l’eccezione,ma anche in uno stesso individuo il disturbo muta lesue caratteristiche nel corso del tempo, in funzione dinumerose variabili.Sul piano della rieducazione l’ovvia conseguenza è chenon vi può essere un unico intervento che sia sempreindicato per quel soggetto, ma semmai che il progettoriabilitativo deve essere continuamente aggiornato erimodulato sulla base dell’evoluzione del quadro clinicoreale e dei probabili progressi realizzati.

…implicazioni per

la Rieducazione (8)

L’eterogeneità dei profili funzionali:

--sia INTER-individuale (tra i soggetti)--sia INTRA-individuale (in uno stesso soggetto)

richiede, da un lato, modelli dell’architettura funzionale deiprocessi normali di Lettura, che delineino in modo esplicitoil ruolo giocato da ogni singolo componente; dall’altro, modellidi tipo evolutivo che indichino le fasi attraverso cui l’interosistema si costruisce. Nell’ambito della Neuropsicologia delloSviluppo esistono oggi entrambi questi tipi di modelli, ed essi costituiscono la migliore guida concettuale sia per l’indaginediagnostica, che per la definizione di progetti riabilitativi.

Conversione Grafema-Fonema

Analisi visiva

Modello standard di LetturaParola scritta

Lessico Ortograficodi input

Sistema Semantico

Lessico Fonologicodi output

Buffer Fonemico

Parola letta

(adattato da Coltheart, 1987)

Un modello evolutivo

(adattato da Frith, 1985)

Tipologie di intervento

Preventivi

Riabilitativi

Compensativi

La tipologia dell’intervento varia in relazione all’eterogeneità dei profili funzionali e di sviluppo.Di conseguenza gli interventi possono essere:

interventi Preventivi

Sono tutti quegli interventi mirati ad una identificazione precoce del disturbo e, in generale, ad un rafforzamento delle abilità(soprattutto meta-fonologiche) necessarieall’acquisizione della lingua scritta e ad unsuo uso efficiente

IDENTIFICAZIONE PRECOCE (1)

COSA osservare ?

Le abilità meta-linguistiche e in particolare quelle meta-fonologiche sono risultate il migliore indice predittivo del successivo apprendimento della “letto-scrittura”.Esse sono un’insieme di abilità strettamente correlate, che evolvono rapidamente tra i 3-5 anni, e presentano una marcata eterogeneità nei profiliindividuali di sviluppo

Abilità Meta-Linguistica

E’ costituita da un insieme variegato di abilità che hannocome denominatore comune, sia le attività di riflessione (più o meno esplicita) sul Linguaggio e sul suo uso, sia la capacità di manipolarne in modo deliberato la forma

Consapevolezza FonologicaConsapevolezza FonologicaE’ un tipo particolare di conoscenza meta-linguisticache ha per oggetto la struttura fonologica del linguaggio e si riferisce all’abilità del soggetto di essere sensibile e capace di manipolare i segmenti fonologici della parola

IDENTIFICAZIONE PRECOCE (2)

QUALI PROVE si utilizzano ?

Esistono intere Batterie che tipicamente includono:1. La valutazione delle abilità fonologiche

- discriminazione fonemica (prove di decisione)- memoria fonologica (prove di ripetizione)- fluenza verbale (prove di denominazione)

2. La valutazione delle abilità meta-fonologiche- sensibilità fonologica ( prove di riconoscimento di rime e del suono iniziale della parola)- operazioni su rappresentazioni fonologiche (prove di segmentazione ed elisione di sillabe e fonemi)

IDENTIFICAZIONE PRECOCE (3)

QUANDO effettuarla ?

Essa può avvenire in qualunque momento durante il processo di acquisizione della letto-scrittura, nel primo anno della scuola elementare. Tuttavia tipicamente essa avviene già in età pre-scolare nell’ultimo anno della scuola dell’infanzia.Prima di questa età si ha un alto numero di “falsi positivi”, a causa dell’ancora elevata eterogeneità dei profili individuali di sviluppo

IDENTIFICAZIONE PRECOCE (4)

a CHI si rivolge ?

Essa può essere svolta come attività di screening:

sull’intera popolazione pre-scolare, nell’ultimo anno della scuola dell’infanzia

…o più limitatamente

su popolazioni “a rischio” (come ad esempio, bambini con pregresso ritardo del linguaggio, o bambini con una familiarità accertata per il disturbo)

IDENTIFICAZIONE PRECOCE (5)

QUALI VANTAGGI offre ?

• Consentire un lavoro mirato e tempestivo sugli stessi pre-requisiti dell’apprendimento della “letto-scrittura” che facilita l’acquisizione e l’uso del codice alfabetico• Contribuire a prevenire (parzialmente) l’insuccesso scolastico• Evitare la catena di eventi negativi (colpevolizzazioni) che da esso spesso conseguono• Prevenire l’insorgere di sequele psicopatologiche o francamente psichiatriche

interventi Riabilitativi

Sono tutti quegli interventi che si indirizzano in senso stretto ad un recupero della funzioneo di quelle sue componenti che risultano piùdeficitarie (locus funzionale), attraverso ciclidi esercitazioni mirate e specifiche

Obiettivi della Riabilitazione

La riabilitazione della Dislessia Evolutiva si pone obiettivi diversi, in relazione alle diverse fasi di acquisizione dell’abilità di lettura e alla conseguente modificazione nell’espressione del disturbo:

1. La costruzione dell’abilità

2. L’automatizzazione dell’abilità

3. Sviluppo di strategie “top-down”

1. La costruzione dell’abilità• Acquisizione (e stabilizzazione) del

codice alfabetico e del sistema di “mappatura” Grafema-Fonema

• Costruzione (e stabilizzazione) delle operazioni basilari di analisi e sintesi fonemica

2. La automatizzazione dell’abilità

• Automatizzazione delle operazioni di analisi ortografica

• Automatizzazione delle operazioni di conversione Grafema-Fonema

• Automatizzazione delle operazioni di sintesi fonemica

• Automatizzazione dei processi diaccesso lessicale

3. Sviluppo di strategie “Top-Down”

Riconoscimento visivo e processi di Accesso (rapido) al Lessico Ortografico

Utilizzo del contesto e processi di anticipazione lessicale

Individuazione dei punti “focali” nella struttura narrativa del racconto

Interventi Compensativi

Sono tutti quegli interventi che si attuanoin fasi più avanzate del percorso scolastico(scuola media e oltre), nelle situazioni incui il disturbo è più severo e ormai pocomodificabile, per cui non è più ragionevoleipotizzare un ripristino della funzione, ediventa invece necessario individuare le modalità più efficaci per “vicariarla”.

…ausili per facilitare l’apprendimento

Esistono numerosi tipi di ausili, più o meno sofisticati dal punto di vista tecnologico che possono essere utilizzati convantaggio dall’alunno dislessico allo scopo di “vicariare”, anche solo parzialmente, la funzione deficitaria (leggere, scrivere, contare): - audiocassette registrate - calcolatrici tascabili - correttori ortografici - sintesi vocali - riconoscitori di voce - enciclopedie multimediali - ecc…………

L’Intervento Riabilitativo…alcuni quesiti aperti

1. E’ possibile ?2. Ha senso intraprenderlo ?3. Chi se ne deve occupare ?4. Per chi è indicato ?5. Quanto deve durare ?6. In che cosa consiste ?7. Quali variabili sono critiche ?8. Quali sono i risultati attesi ?9. Quali direzioni per il futuro ?

Approcci al trattamento della Dislessia Evolutiva (…UNO, NESSUNO, CENTOMILA…)

Opzione UNO

Qual è il migliore trattamento?(…se ne esiste uno!…)

Opzione NESSUNO

Un trattamento è possibile?(…se no, ha qualche senso trattarla?…)

Opzione CENTOMILA

Qual è il miglior trattamento per qualebambino, in quale fase di sviluppo

Opzione UNO

La logica che accomuna tutti gli approcci che si candidanocome “miglior” trattamento, spesso quello risolutore, dellaDislessia Evolutiva, è quella di considerare il disturbo comeun’entità clinica unitaria, fissa ed immutabile, per cui il trattamento che viene proposto è sempre adeguato, per ognicaso e per ogni fase di sviluppo.Va sottolineato come molti trattamenti di questo tipo nonabbiano alcun fondamento scientifico, ma al di là di questoaspetto, anche quelli che hanno qualche fondamento nontengono conto del vincolo della variabilità nell’espressionedel disturbo e della conseguente necessità di adattare il tipodi intervento alle sue diverse manifestazioni cliniche

Opzione NESSUNO

La logica che sta dietro a questo approccio si fonda su basi piùscientifiche, che riguardano l’origine genetico-costituzionale del disturbo e la scarsa modificabilità dei sistemi computazionali di basso livello che sembrano essere implicati. Questa posizione esercita un’indubbia attrattiva nell’ambito sanitario, dove sempre più è imperativo ragionare in termini di “costi-benefici”.Tuttavia esistono evidenze crescenti che un trattamento precoce e mirato del disturbo può produrre effetti così sostanziali, da prevenire quasi completamente il manifestarsi del disturbo e, comunque, di ridurne gli effetti in modo sostanziale.Va infine sottolineato come anche dietro questa posizione vi siauna concezione della DE come entità clinica unitaria e fissa.

Opzione CENTOMILAE’ la posizione che più si avvicina alle concezioni attuali del disturbo specifico di lettura come un’entità clinica multiforme che varia sia nell’eziologia, sia nell’espressività, che nel corso evolutivo e richiede quindi interventi differenziati in relazione ai profili funzionali con cui si manifesta.Questa posizione riflette anche l’attuale pluralità di trattamenti che caratterizza sia l’ambito della ricerca che quello della pratica clinica: una situazione ancora abbastanza caotica in cui è difficile individuare principi coerenti e condivisi che formino le basi per una “teoria della rieducazione”.Appare necessario uno sforzo di coniugare ricerca e pratica clinica, così da sistematizzre le conoscenze e individuare gli ingredienti invarianti nel determinare l’efficacia del trattamento.Alcuni studi hanno tentato di cogliere questi aspetti.

Il trattamento della Dislessia Evolutiva Meta-analisi e studi di efficacia

Swanson (1999) Journal of Learning Disabilities, 32, 504-532

Chard, Vaughn e Tyler (2002) Journal of Learning Disabilities, 35, 386-406

Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti e Iozzino (2003) Psicolologia Clinica dello Sviluppo, 7, 481-493

Swanson (1999)

• Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo compreso tra il 1963 e il 1997• solo studi che soddisfavano requisiti statistici rigorosi e che consentivano di calcolare un Effect Size (ES)• il trattamento è rivolto sia alle abilità di decodifica che di comprensione• i risultati indicano una maggiore efficacia degli interventi di sola istruzione diretta per la decodifica (ES=1,06) mentre per la comprensione la maggiore efficacia è data da una combinazione dell’istruzione diretta e dell’insegnamento di strategie metacognitive (ES=1,15) • per la decodifica minore era l’età maggiore era l’ES; per la comprensione si otteneva il risultato opposto

Chard, Vaughn e Tyler (2002)

• Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo compreso tra il 1975 e il 2000• solo studi che consideravano bambini della scuola primaria• il trattamento considerava le sole abilità di decodifica, e in particolare la fluenza. • i risultati indicano una maggiore efficacia di quegli interventi che fornivano modelli espliciti di lettura fluente, ripetute opportunità di leggere testi familiari con feedback correttivi e che aumentavano in modo graduale la difficoltà del testo.

Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)

• Confronto di efficacia e efficienza tra 8 diversi trattamenti: - percettivo-motorio (psicomotricità) - Davis-Piccoli (anticipazione semantica) - linguistico generico (metafonologia) - Balance-model (metodo Bakker) - lessicale con parole isolate (tachistoscopio) - riconoscimento lessicale e su-lessicale (3 diverse varianti)• L’efficacia è espressa come modifica dei parametri di velocità e correttezza rispetto al miglioramento spontaneo• L’efficienza è espressa come rapporto tra l’efficacia di un trattamento e la sua intensità e durata (in ore e mesi)• I risultati indicano che i trattamenti più efficaci sono quelli finalizzati alla automatizzazione delle corrispondenze fono- grafiche a livello sillabico e in parte il Balance-model.

Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)

Questo studio ha consentito di evidenziare alcuni principi comuni (invarianti) che apparentemente sono alla base del successo riabilitativo:

1. Orientati alla automatizzazione dei processi di transcodifica2. Intensità di almeno 5/6 ore al mese3. Possono essere svolti quotidianamente a casa per 15/20 min.4. Si ottengono miglioramenti significativi nell’arco di 3/5 mesi5. I cambiamenti sono possibili dalla 3^ elem fino alla 3^

media6. Due cicli di trattamento all’anno potrebbero produrre un aumento della velocità di 0,6 sill/sec (il doppio di quello che si ottiene spontaneamente per effetto dello sviluppo. Resta da vedere però se gli effetti più marcati raggiungono un asintoto o si cumulano ripetendo più cicli di trattamento

Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)

…alcuni problemi aperti…

1. Mancanza di indicatori prognostici relativi al potenziale di recupero di ogni soggetto (non vi erano infatti correlazioni tra i risultati al trattamento e nessuna delle variabili valutate: età, classe, abilità iniziale di lettura e grado di espressività del disturbo, intensità e durata del trattamento.

2. Elevata variabilità INTER-individuale (vale a dire non tutti beneficiano allo stesso modo di uno stesso trattamento o, in altri termini: “Perché alcuni soggetti migliorano e altri no?”

Bibliografia Martini A. (1995)Le difficoltà di apprendimento della lingua scritta:criteri di diagnosi e indirizzi di trattamentoEdizioni del Cerro, Tirrenia (PI)

Pinto G. (1993)Dal linguaggio orale alla lingua scritta:continuità e cambiamentoLa Nuova Italia, Firenze

Bryant P. & Bradley L. (1986)Problemi di lettura nei bambiniAnicia, Roma

Cornoldi C., Colpo G. e Gruppo MT (1981)Prove di lettura MTOS, Firenze

Sartori G., Job R., Tressoldi P.E. (1995)Batteria per la valutazione della dislessia edella disortografia evolutivaOS, Firenze