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La resorción como proceso inflamatorio. Aproximación a la patogenia de

las resorciones dentaria y periodontalResorption as an inflammatory process. An approach to the pathogenesis of dental and periodontal resorptions

RCOE, 2005, Vol 10, Nº5-6, 545-556

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Del Nero-Viera, Guillermo Resumen: Se considera aquí a la resorción (inflamación) y a la reparación como dos fasesde un conjunto: 1º) la fase de resorción, catabólica o destructiva y 2º) la fase reparativa,anabólica o de síntesis. La similitud de los agentes agresores, de las citocinas intermedia-rias y de las formas de reparación permiten pensar que las resorciones dentarias y óseasde causa local son fenómenos inflamatorio-reparativos asentados sobre tejidos minerali-zados. Se justifica este concepto unificador de las patogenias de la resorción y de la infla-mación. Se recuerdan, a la luz de los conocimientos clásicos, los agentes agresores (lasetiologías) y los fundamentos sobre el origen, desarrollo, grupos celulares y factoreshumorales que regulan las inflamaciones y las resorciones (la patogenia). Se analizan losúltimos hallazgos que explican el por qué y el cómo las células blásticas (osteoblastos yodontoblastos), a través del sistema autocrino-paracrino RANK-RANKL-OPG, son imprescin-dibles en los procesos de clastogénesis y de resorción-reparación dentaria y periodontalde causa local.

Palabras clave: Resorción, Reabsorción, Absorción, Inflamación, Osteitis, Periodontitis,Dentinitis, Cementitis, Amelitis, Clastos, Clastogenia, Sistema RANK-RANKL-OPG.

Abstract: Resorption (inflammation) and repair are considered two phases of a whole: 1)the resorptive, catabolic or destructive phase and 2) the repairing, anabolic or synthesisphase.

The similarity of the aggressive agents, intermediating cytokines and the restorativeforms allows us think that dental and bone resorptions of local origin are inflammatory-repairing processes located in mineralised tissues. This unifying concept is justified by theresorption and inflammation pathogenesis. The aggressive agents (the aetiologies), thebasics about the origins, development, cell groups and humoral factors that regulateinflammations and resorptions (the pathogenesis) are reviewed based on classical know-ledge. Recent findings that explain why and how blast cells (osteoblasts and odonto-blasts), through the RANK-RANKL-OPG autocrine-paracrine system are essential in the clas-togenesis and the dental and periodontal resorption-repairing processes of local origin areanalysed.

Key words: Resorption, Reabsorption, Absorption, Inflammation, Osteitis, Periodontitis,Dentinitis, Cementitis, Amelitis, Clasts, Clastogenesis RANK-RANKL-OPG system.

Doctor en Medicina y Cirugía.Estomatólogo.

Correspondencia

Guillermo Del-Nero VieraLeón y Castillo 18, 1º35003 Las Palmas de G.C.

Del Nero-Viera, Guillermo

Del Nero-Viera, G. La resorción como proceso inflamatorio. Aproximación ala patogenia de las resorciones dentaria y periodontal. RCOE 2005;10(5-6):545-556.

BIBLID [1138-123X (2005)10:5-6; septiembre-diciembre 497-640]

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IntroducciónHabitualmente el conocimiento

científico se alcanza al final de unaruta con múltiples etapas. El logro decada una de las etapas sirve de sopor-te para poder incrementar los conoci-mientos en la siguiente. Así se avanza.

En el inicio de la ruta científica estála observación de un fenómeno, suanálisis y su descripción. A ello le siguela proposición de una hipótesis de tra-bajo razonable que sirva para explicarel fenómeno observado y analizado.El camino hacia el conocimiento de laverdad culmina con la aplicación delmétodo científico adecuado que sirvapara demostrar si la hipótesis pro-puesta es falsa o puede aceptarse,provisionalmente, como verdadera.

Los trabajos que se aportan repre-sentan las primeras etapas de la rutahacia el conocimiento de la patogeniade las resorciones dentarias y óseas decausa local. Como hipótesis, y a la luzde los conocimientos actuales, se pro-pone considerar a estas resorcionescomo fenómenos inflamatorio-repa-rativos asentados en tejidos minerali-zados, tanto si estos están vasculari-zados como si son avasculares.

El autor, clínico, deja en manos deinvestigadores expertos la demostra-ción final de la falsedad de la hipóte-sis que aquí se propone.Justificación. Múltiples coincidenciaspermiten pensar que las resorcionesdentarias y óseas de causa local sonfenómenos inflamatorios asentadossobre tejidos mineralizados. Entreellas están que la inflamación es la res-puesta universal del organismo a laagresión, que idénticos agentes agre-sores, físicos, químicos y/o biológicos,provocan inflamación en los tejidos

blandos y resorción en los tejidosduros, que las citocinas pro-inflama-torias son las mismas que las pro-resortivas, que los clastos son macró-fagos especializados en la destrucciónde tejidos mineralizados, y que lostejidos conectivos blandos y duros tie-nen formas semejantes de repara-ción.Resorción. El autor propone definir laresorción como la pérdida de sustan-cia de cualquier tejido mineralizado,mediada por sistemas celulares yhumorales propios. Los cuatro tejidosmineralizados de nuestra economía,hueso, cemento, dentina (fracciónmineralizada del complejo funcionaldentino-pulpar) y esmalte, ofrecendiferentes grados de resistencia a laresorción (fig.1). El hueso presenta lamayor labilidad y el esmalte la menor.El hecho de que el tejido óseo sea elmenos resistente a la resorción esaprovechado para desplazar y recolo-car dientes mediante fuerzas contro-ladas (ortodoncia); y el hecho de queel esmalte sea el más resistente hainducido a pensar que no sufre resor-ciones. La resorción que sufren todoslos tejidos duros de los dientes tem-porales durante el cambio es conside-rada fisiológica. En los dientes defini-tivos, se consideran fisiológicas lasresorciones menores (nivel microsco-pio óptico) auto-reparables que ocu-rren, fundamentalmente, en elcemento de las superficies radicularesmesiales y en las paredes del foramenapical (transposición a distal), comoefecto de las tensiones que se gene-ran durante la deriva natural de losdientes hacia la línea media. El restode las resorciones dentarias, sean decausa general o local, se consideranpatológicas.

Concepto unificador de la resorcióny de la inflamación. La resorciónconsiderada como la inflamaciónde un tejido mineralizado. Se opina,con algún otro1, que toda resorciónpatológica de causa local es el efectode la inflamación asentada sobre untejido mineralizado. Esto se ha sugeri-do al observar, entre otras cosas, quelas citocinas pro-inflamatorias sonesencialmente las mismas que lascitocinas pro-resortivas y que lo únicoque varía es el tipo de tejido (en estecaso mineralizado) donde la inflama-ción se asienta. Según este criterio,toda resorción patológica de causalocal sería un proceso mediado porcomplejas interacciones entre facto-res humorales locales (citocinas) y ele-mentos celulares (monocitos y clastosmultinucleados) especializados en ladestrucción de tejidos duros.La agresión, la inflamación y lareparación (fig. 2). Estos tres acon-tecimientos forman un conjuntosecuencial de fenómenos asociadosen el espacio. La inflamación es la res-puesta universal del organismo a laagresión suficiente y no letal. La infla-mación-reparación representa la exa-cerbación de los fenómenos delmetabolismo en los que la inflama-ción se corresponde con su fase cata-bólica o destructiva y la reparacióncon su fase anabólica o de síntesis. Lainflamación es un proceso dinámicoque puede desarrollarse en un perio-do de tiempo corto (fase aguda) olargo (fase crónica), pudiendo esta asu vez reagudizarse. La inflamaciónprecisa de vasos por lo que es propiade tejidos vascularizados (inflamaciónprimaria o por primera intención); noobstante los tejidos avasculares tam-bién se inflaman2** si son invadidos

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Figura 1. Fila supe-rior. Resorcióncementodentinariaapical. RX: resor-ción cementodenti-naria apical y óseaperiapical.Fila central. Cortehistológico: resor-ción cementodenti-naria y reparaciónósea mataplásica(anquilosis). RX:resorción de loscuatro tejidos mine-ralizados.Fila inferior. Resor-ción de la carainterna del esmaltecervical, amelocla-sia (ESEM).

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Figura 2

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por vasos (tejido de granulación) pro-cedentes de los tejidos vascularizadose inflamados contiguos; en este sen-tido los tejidos avasculares (duros oblandos) sufren una inflamación

secundaria o por segunda intención.Ya que todos los tejidos dentariosduros son avasculares, toda resorcióndentaria (inflamación secundaria)precisa de la inflamación primaria del

tejido pulpar (resorción pulpógena,endodontógena o «interna») o de lostejidos vascularizados peridentarios(resorción periodontógena o «exter-na»).

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Figura 3. Biológica. Bacterias, virus, hongos, tejidos degradados, injertos,... Los gérmenes (infección) son agresores potentes quecomplican, agudizan, multiplican, agravan y mantienen en el tiempo la respuesta inflamatoria.Química. Ácidos,álcalis, tóxicos,... Los ácidos como el ortofosfórico o el cítrico; los álcalis como el hipoclorito sódico o el hidróxi-do cálcico; el alcohol o el agua oxigenada producen daño severo en los tejidos orgánicos y desnaturalización en los tejidos mine-ralizados.Físico-mecánica. Presiones, traumatismos, cuerpos extraños,... pueden producir respuesta inflamatoria por agresiones que van,desde leves alteraciones en la membrana celular hasta masivas destrucciones tisulares. Los cuerpos extraños (como los dientesreimplantados tardíamente) de componente orgánico escaso (con pulpectomía correcta), se comportan como agentes (físico-quími-cos) de agresividad baja pero persistente y duradera. Ello justifica la cronicidad, irreversibilidad y escasa sintomatología de lasresorciones «por sustitución» con anquilosis.Físico-térmica. Aumentos locales significativos de temperatura desnaturalizan las proteínas y estimulan la respuesta inflamatoria(como el mal uso intraconductos de: fresas de gattes, diatérmia, instrumentos calientes,...)Física-ionizante. Los RX, la radioterapia, los rayos actínicos, los ultravioletas, la corriente eléctrica alterna, la galvánica... produ-cen muerte celular, acumulación de alteraciones en el ADN, inflamación, destrucción tisular...Agresión mixta. Lo habitual es que la agresión sea combinada. Para que la respuesta inflamatoria persista se precisa de una agre-sión permanente. La infección sobreañadida sobre estructuras previamente dañadas por otros agentes, es el principal factor demantenimiento de la respuesta inflamatoria que justifica la cronicidad, la agresividad, la gravedad y el carácter progresivo de esteproceso.

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Las características de la respuestainflamatoria dependen, básicamente,de dos factores: 1) el carácter o tipodel agente agresor y 2) la capacidadde defensa del huésped u hospeda-dor. El carácter del agente agresor(fig.3). La agresión puede ser física, quí-mica, biológica o mixta2**,3*-5. La agresiónfísica puede ser de tipo mecánico (trau-matismos, tensiones, cuerpos extraños,etc.), de tipo térmico (frío o calor extre-mos), de tipo eléctrico y/o por radia-ciones ionizantes. La agresión químicapuede ser por ácidos, álcalis, tóxicos,venenos, etc. La agresión biológicapor la acción de los microorganismos(bacterias, virus, hongos, etc.), o porla de sus fermentos, toxinas y antíge-nos, por problemas de histocompati-bilidad o por productos de degrada-ción tisular, restos necróticos, etc. Lainflamación que responde a la agre-sión de microorganismos se conocecomo infección. La infección poten-cia, agudiza, complica y frecuente-mente es la que mantiene en el tiem-po la respuesta inflamatoria. Las fuen-tes y vías para la infección pulpar son:la caries, la exposición directa o laindirecta, el periodonto infectado y lasangre, por anacoresis (anidación) degérmenes en una pulpa necrótica pre-viamente aséptica. Las fuentes y víaspara la infección periodontal son: elsurco gingival, la exposición directa

por avulsiones, fisuras o fracturas, y lapulpa infectada a través del foramenapical, de los accesorios o de los túbu-los dentinarios abiertos (tabla 1). Laagresión suele ser mixta por suma devarios agentes agresores simultáneoso sucesivos; la suma de agresiones(factores de mantenimiento), inclusoseparados en el tiempo, es la situa-ción más común y la que justifica elcarácter duradero y progresivo dealgunas resorciones.

La capacidad de defensa del hos-pedador. Las defensas pueden estarnormales, como ocurre en las perso-nas sanas, pueden estar sobreexcita-das como en el caso de los pacientesalérgicos o pueden estar deprimidascual ocurre en los enfermos coninmunodeficiencias, en los sometidosa radioterapia o en los tratados confármacos inmunosupresores. Unanecrosis pulpar puede ser una situa-ción muy grave en un paciente inmu-nodeprimido y banal, salvo complica-ciones, en un paciente con las defen-sas normales.La capacidad de defensa del hos-pedador está condicionada por varia-bles tales como la magnitud del dañocausado o el carácter del entornomedioambiental.

Si se analiza la inflamación en fun-ción de la magnitud del daño tisularcausado (grado de lesión celular via-ble/necrosis) se aprecia que a una

lesión tisular leve, moderada o severa,suele corresponder una respuestainflamatoria leve, moderada o severa;o lo que es lo mismo, que la intensi-dad de la reacción es directamenteproporcional al grado de la lesión y alas posibilidades de eliminación de lostejidos dañados no viables. Así, la frac-tura conminuta implica mayor grave-dad que la simple, tanto si es óseacomo si es dentaria o el aplastamien-to de los tejidos (por ejemplo, por unaluxación con intrusión dentaria) con-lleva mayor reacción inflamatoria quela lesión periodontal por una punción(por ejemplo, por una anestesia intra-ligamentosa). La agresión y la inflama-ción producen lesión y necrosis tisu-lar, y estas retroalimentan la inflama-ción.

Si se analiza la incidencia que tie-nen las características del entorno enel tipo de respuesta inflamatoria, porejemplo en el campo oral, observa-mos que el periodonto, ricamentevascularizado, es un medio «abierto»tanto a la inflamación (aguda o cróni-ca) como a las diversas formas dereparación; por el contrario, el espa-cio pulpar «cerrado», las paredes den-tinarias inextensibles y la vasculariza-ción pulpar «única» del diente madu-ro, son tres determinantes que suelencondicionar una respuesta inflamato-ria pulpar de tipo compartimental querecuerda a la que ocurre en la cabezafemoral6 o en el espacio endocraneal.Si la vascularización transapical «úni-ca» está muy comprometida y/o si lainflamación pulpar es aguda y masiva,el resultado es la muerte pulpar totaly con ella el cese de toda posibilidadde cualquier tipo de resorción/repara-ción «interna». En esta situación, lapulpa necrosada (habitualmente in-

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Para el entorno pulpar Para el entorno periodontalCaries Surco gingivalExposición directa o indirecta Exposición: avulsiones, fisuras, fracturas...Periodonto infectado Pulpa necrótica infectada vía: Anacoresis en pulpa muerta foramen apical y accesorios, túbulosaséptica dentinarios abiertos...

Tabla 1. Vías y fuentes de infección para los entornos dentarios

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fectada) pasa a ser una fuente inago-table de agresión biológica para lostejidos periodontales, potenciando lasresorciones ósea y dentaria «externa».Las defensas. Las defensas se estruc-turan en cuatro grupos celulares (1.

mastocitos y basófilos, 2. granulocitosy monocito-macrófagos, 3. célulaspresentadoras del antígeno y 4. linfo-citos) y en cuatro sistemas enzimáti-cos plasmáticos (1. de las cininas, 2.del complemento, 3. de la coagula-

ción y 4. fibrinolítico). Los granulocitosy el sistema monocito-macrófagorepresentan la defensa innata, inespe-cífica y de acción inmediata; los linfo-citos representan la defensa adquiri-da, específica y duradera, tanto en su

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Figura 4. Interacción blasto-clasto. Los blastos (cuadrado amarillo, rectángulos superior y medio) expresan el CGSF-M y elRANKL que interaccionan con los receptores cFms y RANK de los preclastos.Osteoclastogenia (columna izquierda). Por esas interacciones, los precursores de los clastos migran, se diferencian, se multipli-can, se fusionan y se activan.Activación del clasto, resorción (fila inferior). Consiste en: organización del citoesqueleto, formación de la lámina clara y delborde ruboso, expresión de receptores de adhesión para la osteopontina (puente de unión con los cristales de los tejidos duros),acidificación del espacio subclástico por bombeo de hidrogeniones, secreción de fermentos proteolíticos y resorción de los tejidosmineralizados subyacentes.Apoptosis del clasto, limitación de la resorción (blasto: cuadrado amarillo, rectángulo inferior). La OPG (blasto) interacciona deforma autocrina con el RANKL (blasto) como receptor señuelo competidor del RANK (clasto), facilitando la apoptosis de este ylimitandola resorción de las estructuras mineralizadas.Las células hematopoyéticas, las cardíacas, las pulmonares, los osteoblastos... son fuentes importantes de OPG.Potenciación de la resorción (rectángulo superior derecho). Las citocinas proinflamatorias atraen y activan a los linfocitos. Loslinfocitos activados son una fuente importante de RANKL que potencia la resorción de las estructuras mineralizadas al posibilitarla supervivencia de los clastos.Patologías extremas. Por el exceso del RANKL, la osteoporosis, y por el exceso de la OPG, la esteopetrosis.

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vertiente humoral a cargo de los lin-focitos B formadores de anticuerpos,como en su aspecto celular a cargo delos distintos tipos de linfocitos T. Loscuatro grupos celulares y los cuatrosistemas plasmáticos son interactivosy conforman un complejo sistemadefensivo totalmente integrado. Lainflamación empieza en los endoteliosde los vasos de la microcirculación.Mastocitos y basófilos (inflamocitos)desgranulan histamina y heparinaque, junto con los metabolitos del áci-do araquidónico (prostagladinas, leu-cotrienos, tromboxanos...) derivadosde la membrana celular lesionada,actúan sobre los vasos y atraen célulasdefensivas al foco de la lesión. La acu-mulación local de células inflamatoriases el infiltrado inflamatorio. Todainflamación comporta algún grado deautoagresión por el denominadodaño al espectador inocente o dañocolateral (fig. 2).

A continuación se hace un análisisesquemático de la fisiopatología delos osteoclastos y de los odontoclas-tos, considerados todos como célulasinflamatorias especiales, comomacrófagos especializados en laresorción de los tejidos óseos y denta-rios mineralizados. Los osteoclastos (fig.4). Son las célu-las resortivas por excelencia; pertene-cen a la estirpe de los monocito-macrófagos. Son células móviles,grandes, multinucleadas, con unazona clara y un borde rugoso en cepi-llo que viven alrededor de dos sema-nas y desaparecen por apoptosis(muerte celular programada por lafragmentación en partículas conmembrana que permite su fagocitosissin inflamación). Son las responsablesde la destrucción de las partes orgáni-

ca e inorgánica de la fracción minera-lizada del hueso. Son activas tanto enlos procesos de la renovación fisiológi-ca del hueso como en los de su pérdi-da patológica.Mecanismo de fijación de los oste-oclastos (fiig. 4). El osteoclasto seadhiere al hueso mineralizado como lalapa corrosiva lo hace a la roca marina.Si está activado se adhiere a la super-ficie ósea mineralizada expuesta, através de la expresión en superficiedel receptor αvβ3. Este receptor esuna proteína transmembrana, cuyoextremo intracelular está unido alcitoesqueleto de actina y cuyo extre-mo extracelular se una a la osteopon-tina, una de las integrinas de adhesiónque se fijan al calcio de los cristales dehidroxiapatita del hueso (privado desu capa orgánica protectora).Mecanismo de acción de los osteo-clastos (fig. 4). Ácidos como el cítricoy el láctico, liberados por las vesículassecretoras y por las mitocondriasdisuelven las sales óseas7**. La anhidra-sa carbónica II cataliza la reacciónentre el anhídrido carbónico y el aguaformando ácido carbónico, inestable,que se disocia liberando iones H+ (pro-tones) que son bombeados al espaciosubclástico. En un medio hermético,periféricamente sellado, se crea un

microambiente de extrema acidez enel que se disgregan los cristales dehidroxiapatita8**. La disolución de cris-tales pequeños parece completarseen el interior de vacuolas intracelula-res9*. Fermentos proteolíticos, como lacisteinproteinasa ácida, la catepsina Ky las colagenasas y metaloproteinasasneutras, destruyen la fracción orgáni-ca7**,8**. Los osteoclastos multinuclea-dos y algunos mononucleados (mono-citos) con potencial resortivo sonpositivos a la fosfatasa ácida tartratoresistente (TRAP), que se usa como sumarcador más característico7**.Sistemas de control de los osteo-clastos (fig.4 y tabla 2). Factores sisté-micos (endocrinos) y factores locales(citocinas), a través del sistema RANK-RANKL-OPG (paracrino-autocrino),común a ambos, determinan el gradode acción osteoclástica (resorción).Factores sistémicos. Los osteoclastosobedecen a factores sistémicos tantoen el marco fisiológico, para mantenerlos niveles séricos de calcio, renovaciónpara prevenir la fatiga ósea, etc., comoen el marco patológico.

El metabolito activo de la vitaminaD, 1,25 dihidroxicolecalciferol, incre-menta el poder de resorción de lososteoclastos sin aumentar su número.Los estrógenos constituyen un inhibi-

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Estimulación de la clastogenia Inhibición de la clastogeniaPotenciación de la resorción Potenciación de la reparación

PTH, Vit. D3, Glucocorticoides y Calcitonina y EstrógenosH. TiroideasCitocinas proinflamatorias: Ca, P, TGFβ, IGF, PDGF, BMPs...TNFα, IL1-6-11, PGE2... RANKL y M-CGSF (blasto)-RANK y OPG (blasto) c-Fms (clasto)

Tabla 2. Controles endocrinos, paracrinos y autocrinos de la resorción - reparación

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dor endógeno de la resorción ósea. Lososteoclastos tienen receptores para lacalcitonina tiroidea, su principal inhibi-dor, pero carecen de receptores para laparathormona por lo que la funciónosteoclástica está mediada por la pre-sencia de los osteoblastos10**.Factores locales. La proliferación,diferenciación y activación de lososteoclastos también está vinculada afactores inflamatorios locales pro-resortivos como la prostaglandina(PG) E2, las interleucinas (IL) 1, 6 y 11,el factor de necrosis tumoral alfa(TNFα) o el factor estimulante del cre-cimiento de colonias de monocito-macrófagos (M-CGSF). El sistema RANK-RANKL-OPG enrelación con el hueso. Datos recien-tes11*,12**,13** indican que factores pro-ducidos por los osteoblastos (célulasestromales) intervienen en la madura-ción de los pre-osteoclastos estimu-lando sus receptores relacionados conel del factor de necrosis tumoral alfa.

De parte de los osteoblastos estánlos factores M-CGSF, ya citado, la oste-oprotegerina (OPG) y el ligando delreceptor activador del factor nuclearkB (el RANKL, una proteína transmem-brana).

De parte de los pre-osteoclastosestán, el receptor activador del factornuclear kB (RANK) para su ligando, elreceptor c-Fms para el factor estimu-lante del crecimiento de colonias y elreceptor αvβ3 para las integrinas deadhesión.

Los factores solubles y los recepto-res forman un sistema doble, de activa-ción y de inhibición de la osteoclasto-genia tal como se verá a continuación.La activación de la osteoclastoge-nia (fig. 4). La maduración de losmonocitos hacia osteoclastos se pro-

duce según un conjunto de estimula-ciones en cadena. Inicialmente elRANKL y el M-CGSF, provenientes delos osteoblastos, estimulan la diferen-ciación y la multiplicación de los pre-osteoclastos. Posteriormente provo-can la fusión celular dando origen apolicariocitos grandes, multinuclea-dos e inactivos. Finalmente desenca-denan los procesos necesarios para laactivación de los osteoclastos queconsisten, básicamente, en la polari-zación de su citoesqueleto de actina,la expresión del borde rugoso y de lalámina clara, la formación de anhidra-sa carbónica II, de TRAP, de catepsinaK y de otras proteinasas y la expresiónde receptores para la calcitonina tiroi-dea y para las proteínas de adhesión(como la osteopontina, la fibronectinao la sialoproteina ósea).

De gran interés es el hallazgo deque los linfocitos T son una importan-te fuente de RANKL en el hueso. Suactivación causa un incremento de laosteoclastogenia y de la resorciónósea. Ahora se entiende mejor porqué la inflamación aguda o crónica yciertas leucemias están implicadas enla pérdida ósea patológica; la interac-ción masiva RANKL-RANK aumentaría lasupervivencia del osteoclasto retra-sando su apoptosis y haciendo posi-bles varios ciclos de actividad osteo-clástica que resultarían en una mayorresorción ósea11*. Entendemos queestos hallazgos recientes refuerzan ydan soporte al concepto unificadorde la «resorción como inflamación».La inhibición de la osteoclastogenia(fig. 4). La osteoprotegerina (OPG) esun receptor proteico soluble expresa-do por una gran variedad de células:osteoblastos, cardiacas, pulmonares,intestinales, renales, hematopoyéti-

cas, inmunocitos, etc. La OPG segre-gada por el osteoblasto tiene capaci-dad para unirse al RANKL segregadopor la propia célula, actuando comoun receptor señuelo competidor delRANK expresado por el osteoclasto.Esta competencia con el receptorRANK impide la interacción RANKL-RANK, inhibe la diferenciación, lamaduración y la activación del osteo-clasto, posibilita su apoptosis y dismi-nuye la resorción ósea.

Los factores que condicionan larelación entre el RANKL y la OPG(ambos expresados por los osteoblas-tos) determinan la relación entre elgrado de resorción y el de síntesisósea. Sus patologías extremas serían:por exceso de ligando del RANK, laosteoporosis, y por exceso de OPG, laosteopetrosis.

A continuación se consideran enrelación con el diente y con el huesoperiodontal, los últimos hallazgossobre el comportamiento de las célu-las y factores humorales recién anali-zados en relación con la fisiopatologíaósea general. Los odontoclastos. Son células de laestirpe monocítica similares a lososteoclastos, si bien su tamaño, suzona clara y su número de núcleossuelen ser menores. Son los responsa-bles de la destrucción de las fraccio-nes orgánica e inorgánica de la partemineralizada de los tejidos duros delos dientes, tal y como los osteoclas-tos lo son de las de los huesos.

Aparecen sobre las estructurasmineralizados de los dientes definiti-vos solamente en condiciones patoló-gicas10**. Actúan como macrófagosespecíficos, como células inflamato-rias especializadas en todo tipo deresorción dentaria. El ritmo de la

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resorción será rápido si hay contami-nación con microorganismos (infec-ción), situación inadecuadamenteconocida como «reabsorción inflama-toria». En ausencia de infección el rit-mo será lento, como lo es el que se daen condiciones fisiológicas en el hue-so, y acorde con la tasa de remodela-do óseo anual adecuada a la edad(«reabsorción por sustitución»4).

Los odontoclastos son los macrófa-gos de los tejidos dentarios duros, node los blandos. Un factor protector,quizás ligado a la presencia de lascélulas epiteliales residuales de Malas-sez y/o a la integridad de las capasorgánicas y no mineralizadas de denti-noblastos-predentina o de cemento-blastos-precemento, parece impedirla acción odontoclástica sobre la frac-ción mineralizada de la dentina, delcemento y del esmalte en los dientesdefinitivos erupcionados10**. La salud eintegridad de la capa de epitelio redu-cido del esmalte protege la estructuraadamantina de los dientes que aún nohan erupcionado.

Visto de otra forma, parece habertres condicionantes primarios paraque se estimule la odontoclastogeniay para que los odontoclastos produz-can resorción dentaria (cementitis,dentinitis y/o amelitis): 1º) la lesiónprevia de la delgada capa orgánica(centésimas de mm) que recubre yprotege las superficies de las estruc-turas duras (avasculares), 2º) la infla-mación de los tejidos blandos vascula-rizados vecinos y 3º) la invasión, a tra-vés de la zona decapada de los tejidosduros, por los vasos del tejido de gra-nulación neoformado en los tejidosblandos contiguos inflamados. Mecanismos de fijación y de acciónde los odontoclastos. Estos meca-

nismos son semejantes a los ya cita-dos para los osteoclastos.

Sistemas de control de los odonto-clastos.Factores sistémicos. El control sisté-mico (fisiológico) de la odontoclastiaes controvertido. La opinión generales que, a lo largo de la vida, lo quecaracteriza al metabolismo de la den-tina y del cemento de los dientes defi-nitivos maduros son los procesos deaposición. Al contrario que el hueso,los tejidos dentarios no precisan de surenovación periódica para evitar lafatiga por acumulación de tensiones.

No obstante, algunos autores con-sideran que los odontoblastos podríanactuar en determinadas circunstan-cias como odontoclastos destruyendoparcialmente la dentina. Para estosautores la resorción y la aposición seproducirían durante toda la vida ase-gurando la renovación y la remodela-ción de la dentina. Este mecanismopodría contribuir al mantenimientodel nivel normal del calcio, sobre todoen estados graves de hipocalcemia. Ladetección de abundante dentinainterglobular en personas con seriasdeficiencias de calcio constituye unaclara evidencia de lo arriba indicado.Sin embargo otros autores reafirmanque la dentina normal solo efectúaprocesos de aposición, a diferenciadel tejido óseo que en iguales condi-ciones puede realizar además de laaposición, procesos de reabsorción yde neoformación10**.

Parece que, en el diente adultomaduro, los odontoclastos tienen unavinculación sensiblemente más limita-da a las influencias sistémicas endocri-nas que la que evidentemente tienenlos osteoclastos.

Factores locales. Los odontoclastosobedecen de forma manifiesta a losfactores del entorno inflamatorioinmediato, citocinas pro-inflamato-rias, y a algunas alteraciones genéticasrelacionadas con el cromosoma 18. El sistema RANK-RANKL-OPG enrelación con el diente y con el perio-donto. En las resorciones de los teji-dos dentarios mineralizados y en lasdel hueso periodontal, se han aprecia-do mecanismos de acción del sistemaRANK-RANKL-OPG similares a los de lafisiopatología ósea general comenta-dos anteriormente.

Varios autores14**-23** consideran,ahora, que la expresión de RANKL porlos linfocitos T, estimulados por lasbacterias, es un factor importante enel reclutamiento de los osteoclastosque destruyen el hueso alveolar en lasperiodontitis. Se ha observado factorRANKL en los fibroblastos del ligamen-to periodontal y de la encía, así comoen los odontoblastos y otras célulaspulpares, mientras que el RANK se halocalizado en los osteoclastos y odon-toclastos alveolares. También se ha seha demostrado la presencia del factorinhibidor OPG. Están relacionadas conesto las observaciones del estableci-miento de contactos directos entrelos odontoclastos y los fibroblastos ocementoblastos en los dientes tem-porales, lo que quizás facilite la inte-racción de estos factores. Igualmentese asume la estimulación biomecánicadel sistema RANK/RANKL en los movi-mientos dentarios ortodóncicos; seha observado que las células estiradasdel ligamento periodontal expresanmás RANKL. La presencia del sistemaRANK/RANKL en la cavidad pulpar delos dientes temporales humanos indi-ca que también se producen diferen-

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ciaciones de los odontoclastos de for-ma local en la pulpa. Los datos deestudios recientes, realizados enpacientes en tratamiento ortodóncicocon una predisposición genética hacialas reabsorciones radiculares externas,hacen sospechar que hay una relacióncon el gen de RANK en el cromosoma18. También parece que intervienenen la patogenia de las «reabsorcionesdentarias inflamatorias»; las endotoxi-nas liberadas por el porfiromona gin-gival, parece que inducen la forma-ción de osteoclastos si disponen delsuficiente RANKL. En las periodontitisgraves, el RANKL parece ser un ele-mento de unión entre la inflamación yla pérdida de hueso, ya que losmacrófagos y los linfocitos son unafuente de sobre-expresión del RANKL.

Al margen de la notable aportaciónal esclarecimiento de la patogenia delas resorciones, los autores citadoscoinciden en las grandes expectativasque estos conocimientos puedenaportar al tratamiento futuro de lasresorciones dentarias y periodontalescon fármacos inhibidores del RANKL,potenciadores de la OPG, bloqueado-res de los receptores de adhesión,modificadores de las integrinas, etc.

Creemos que todas las resorcionesdentarias y óseas patológicas de cau-sa local cursan en el marco patogéni-co de la inflamación. Las causas (lasetiologías) de las resorciones denta-rias, conocidas o desconocidas, sonmúltiples. La génesis y la evolución (lapatogénia) de las resorciones, pese asu aún limitado conocimiento, pareceúnica: la inflamación-reparación. Losdatos citados refuerzan la idea de quetodas las resorciones dentarias patoló-gicas de causa local son, en esencia,fenómenos inflamatorio-reparativos

asentados en sus estructuras minera-lizadas. Si esto es así, sería incorrectotildar como «inflamatoria» solo a unade las formas de resorción dentaria,dado que todos los tipos de resorcio-nes, tanto periodontógenas comoendodontógenas, compartirían esemarco patogénico. En este contextoquizás fuera mejor etiquetar a la for-ma «inflamatoria» de Andreasen comoresorción en fase aguda, en fase cata-bólica, por infección o con infiltradoinflamatorio.La reparación de los tejidos perdi-dos. La inflamación y la reparaciónson dos fases enlazadas de un mismoconjunto; ambas son fenómenosdinámicos con periodos de actividad yde reposo, consecutivos o simultáne-os. La primera demanda para que lareparación se produzca es la desapari-ción local del o de los agentes agreso-res. Una vez vencida la agresión y eli-minada la fracción tisular dañada noviable, la inflamación cede y sobrevie-ne la reparación del daño causado enesa zona. Cuando la agresión persistey actúa como un factor de manteni-miento, lo habitual es que la destruc-ción y la reparación se simultaneen enzonas diferentes de un mismo espéci-men23**. Cuando se logra erradicar ensu totalidad la(s) causa(s) que actúancomo factores desencadenantes y demantenimiento, la inflamación remitey el organismo repara el daño. Esto esválido tanto para los tejidos blandoscomo para los duros y supone el fun-damento del tratamiento etiológico.

La reparación puede darse con teji-dos iguales y con disposición seme-jante a los perdidos (por regeneraciónparcial o total), con tejido conjuntivono especializado (por reparaciónconectiva) o con conectivo diferen-

ciado pero en un sentido distinto a lostejidos perdidos (por metaplasia).

En relación con la síntesis ósea,Canalis13** (1996), dice: «El cese de laactividad osteoclástica se produce porel aumento local de productos libera-dos de la matriz ósea, como Ca, P,TGFβ, interviniendo este último factortambién en la quimiotaxis y prolifera-ción de los precursores osteoblásticos.Las proteínas morfogenéticas óseas(BMPs) activan la diferenciación de lososteoblastos para formar hueso, queposteriormente se mineraliza. Una vezterminada la formación, la superficiedel hueso se cubre con osteoblastosmuy diferenciados (lining cells) enreposo, que se activarán en un cicloposterior»13**.

La reparación del daño causado enel diente y en su entorno por el agen-te agresor y por el componente deautoagresión de la propia inflamación(la resorción dentaria y la periodon-tal), también está a cargo de célulasblásticas derivadas de células prima-rias pluripotenciales. La diferenciaciónhacia células de uno u otro tipo detejido posiblemente esté ligada a lamagnitud del daño tisular, a la canti-dad y grado de proximidad de lasfuentes celulares, y a la demandagenerada en cada momento a travésde la interacción de estímulos fisico-químicos, factores de crecimientocomo los derivados de las plaquetas(PDGF), el epitelial (EGF), el fibroblásti-co (FGF), el insulinoide (IGF) o el trans-formador del crecimiento beta (TGF_)y mediadores biomoleculares específi-cos finales que incluyen la mayor pre-sencia local de OPG que de RANKL.

Algunos autores opinan que lainteracción entre el estrés mecánico yel sistema EGF y su receptor, incidiría

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en la diferenciación de las célulasmadre perivasculares periodontaleshacia fibroblastos, osteoblastos ocementoblastos10**.

Posiblemente sea un exceso localde OPG, el factor final que justifica elproceso de mineralización de la pulpay la obliteración del espacio pulparcon osteoide metaplásico. Tal situa-

ción puede darse cuando los fibro-blastos y los dentinoblastos pulparesson sobreexcitados por las citocinasgeneradas en una pulpitis crónicaaséptica secundaria, por ejemplo, aun traumatismo moderado.

Agradecimientos A los Profesores Doctores: D.

Manuel Sosa Henríquez (Universi-dad de las Palmas de Gran Canaria),D. Ambrosio Bermejo Fenoll (Uni-versidad de Murcia) y D. José Carlosde la Machorra García (UniversidadComplutense de Madrid), por sussugerencias y correcciones.

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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La resorción como proceso inflamatorio. Aproximación a la patogenia de las resorciones dentaria y …scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v10n5-6/puesta_dia1.pdf · La resorción como proceso