LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

Définition

Affection inflammatoire d’étiologie inconnue de la muqueuse intestinale qui peut s’étendre du rectum au caecum

Distribution des lésions de la RCH

Du rectum (constant) jusqu’au caecum:

Rectite:40%Rectosigmoidite:30%Angle droit: 15%Pancolite: 15%

Epidemiologie de la RCH

Prévalence: 30 a 100 cas/ 100000 habIncidence: 3.5 nouveaux cas/ 100000 habCas familiaux – frequents / crohnTabac et atcd d’appendicectomie protégerait du risque de RCHFacteurs génétiques probables

Histologie RCH

Inflammation chronique superficielle (muqueuse et sous-muqueuse), uniforme et diffuse, sans zone de muqueuse saineŒdème et infiltrat inflammatoire ( polynucléaires)Nombreux abcès cryptiques+++Modifications architecturales des glandes

PAS de granulomes epithelioides +++ (# crohn)

Clinique

RCH Antécédents de symptômes digestifs

Rectorragies +++ Diarrhée glairo-sanglante Syndrome rectal ( douleurs, ténesmes:

tension douloureuse, faux besoins) Douleurs abdominales à type de coliques

précédant les selles

Classification de Truelove

Selles sanglantesFièvrePoulsHbVS

=> Colite grave de RCH

Endoscopie RCH

Atteinte diffuse sans intervalle de muqueuse saine+++

Muqueuse érythémateuse avec aspect granité et friable, saignant au contactUlcérations superficielles => au max profondes et étendues dans les colites graves+++Muqueuse atrophique (microcôlon)Pseudopolypes cicatriciels

Rectite

RCH

Complications aiguës

Colite aiguë grave +++ Perforation colique, colectasie et Mégacôlon

toxique forme sévère avec distension colique aiguë Abcès intra ou rétro-péritonéal

Hémorragie digestive massive Phlébites, embolie pulmonaire

Colite aigue graveUrgence vitale médicochirurgicale :

Risques: colectasie, perforation, mort Septicémie, hémorragie massive, thrombophlébites

A) Critères de sévérité clinico-biologiques : CRITERES DE TRUELOVE

Classification de Truelove

Selles sanglantesFievrePoulsHbVs

=> Colite grave de RCH

B)- Critères de sévérité morphologiques:

1 )ASP/ TomodensitométrieDilatation colique, pneumopéritoine.

2) Examens endoscopiques

Signes endoscopiques de gravité : Ulcérations profondes (musculeuse) Superficie des ulcérations profondes Décollement muqueux ± ulcérations en « puits »

Complications chroniques

Cancer colo-rectal> 8-10 ans++Complications osseuses = déminéralisationComplications nutritionnelles

Evolution

Maladie chronique évoluant par poussées 50 à 70 % de rechute dans la 1ère année. Rémission prolongée 10 % 20 % de colectomies

Facteurs protecteurs Antécédents d’appendicectomie Tabac

Diagnostic différentiel

Origine infectieuse: campylobacter, salmonelle, yersinia, Clostridium difficile, virale,Tuberculose intestinaleAppendicite ,Sigmoidite , Ischémique

Grossesse ectopique Entérite radique Cancer du colon AINS Crohn

Retentissement de la maladie

Altération de la vie quotidienne +++Parfois absentéisme et incapacité au travailCaractère imprévisible des poussées et de leurs duréeAnxiété et dépression. Espérance de vie peu modifiée

Traitement médical

5- Aminosalicylés ( 5-ASA)Anti-inflammatoires de contactPer os , suppositoires et lavementsMésalazine (Pentasa, Rowasa, Quadrasa)

=>poussées peu sévères et entretien

Corticoïdes PO, IV, Lavement

Traitement de base des poussées de MICI

Décroissance progressive

60 à 90 % de rémission

30% de corticodépendance

Budésonide (Entocort) dans les formes coliques droites de la MC

Effets secondaires +++ (Cushing, Ostéoporose, ostéonécrose, Cataracte, glaucome, troubles psychiques, diabète, insuffisance surrénale …)

=> poussées modérées a sévères

Les immunosuppresseurs

Azathioprine (Imurel) POdélai d’action de 2 à 3 moisPancréatite aiguë, cytopénies, infection, hépatite

Méthotrexate : Hépatopathies, cytopénies, infection, pneumopathie

Ciclosporine (RCH) IV et PO HTA, infection, insuffisance rénale …

Anti-TNF: Infliximab Rémicade

Traitement d’induction ou traitement d’entretienEn milieu hospitalier perf de 2 h + surveillance de 2 hPrémédication 200 mg d’hydrocortisone (AC anti-infliximab)

AntibiotiquesNutrition parentérale

Traitement de la colite aiguë sévère

HospitalisationScore de gravité clinico-biologiqueEliminer complication chirurgicaleA jeunCorticothérapie IV Nutrition parentéralePrévention des complications thrombo-emboliques Si pas de réponse après 5 jours ciclosporine iv ou anti TNF ou chir

Traitement chirurgical RCH

Colectomie totale et anastomose iléo-anale Colectomie totale et anastomose iléo-rectale Coloproctectomie totale et stomie définitive

AIA

80 % des colectomiesRéservoir en J6-8 selles / j 40% d’incontinenceTroubles sexuelsDiminution de la fertilitéRisque de pouchite (15 %)

AIR

4-5 selles / jIncontinence 1 à 15 %Cancer sur le rectum restant Rectite récidivantes 30 à 50 %Proctectomies secondaires

Conclusion

Maladies chroniques de cause inconnueDiagnostic souvent difficile = faisceau d’argument clinique, endoscopique et histologiqueÉvolution imprévisible (rémission, poussées)Traitement variable en fonction de la sévérité de la maladie Difficile à vivre au quotidien (intérêt des associations)