La radiologia interventistica dell’anziano fragile

La radiologia La radiologia interventistica interventistica dell’anziano dell’anziano

fragilefragileFabio Pozzi Mucelli, Tiziano StoccaFabio Pozzi Mucelli, Tiziano Stocca

Struttura Semplice Dipartimentale di Radiologia Struttura Semplice Dipartimentale di Radiologia InterventisticaInterventistica

Az. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Az. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di TriesteTrieste

Rx interventistica Rx interventistica anziano fragileanziano fragile

PremessaPremessa candidati non ottimali all’anestesia; candidati non ottimali all’anestesia; frequentemente rifiutati agli interventi frequentemente rifiutati agli interventi

chirurgici a causa di comorbidità chirurgici a causa di comorbidità concomitanti;concomitanti;

superiore rischio di complicanze peri e superiore rischio di complicanze peri e post-chirurgiche;post-chirurgiche;

ricovero più lungo e riabilitazione più ricovero più lungo e riabilitazione più costosa; costosa;


Premessa 2Premessa 2 Inoltre con l’aumentare dell’età c’è una Inoltre con l’aumentare dell’età c’è una

ridotta sensibilità e percezione del dolore ridotta sensibilità e percezione del dolore che può ulteriormente complicare la terapia che può ulteriormente complicare la terapia e la gestione del paziente geriatrico. e la gestione del paziente geriatrico.

I pazienti neoplastici anziani in particolare I pazienti neoplastici anziani in particolare possono soffrire per un’aumentata tossicità possono soffrire per un’aumentata tossicità dei farmaci con maggiore morbidità e dei farmaci con maggiore morbidità e mortalità perioperatoria a causa del mortalità perioperatoria a causa del fisiologico declino dell’età correlato a fisiologico declino dell’età correlato a ridotte capacità di riserva funzionale ridotte capacità di riserva funzionale


La radiologia interventistica è una branca La radiologia interventistica è una branca della medicina che utilizza la guida della medicina che utilizza la guida dell’imaging per eseguire procedure dell’imaging per eseguire procedure terapeutiche mini-invasiveterapeutiche mini-invasive

Queste possono essere:Queste possono essere: Procedure alternative alla chirurgiaProcedure alternative alla chirurgia Procedure complementari alle terapie chirurgiche Procedure complementari alle terapie chirurgiche

tradizionalitradizionali Procedure palliative Procedure palliative


Key words:Key words: Interventional radiologyInterventional radiology ElderlyElderly OctogenariansOctogenarians

Gastrostomiasotto guidaradiologica

(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)

Stentingapparatodigerente Vertebroplastica

Cifoplastica

ProtesiAortiche

InterventisticaVascolareperiferica

Embolizzazioni

Infiltrazioni radicolari

Interventisticabiliare

Radiologia interventistica nell’anziano


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazioni




Casi anedottici: n. 1Casi anedottici: n. 1 Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di

cefalea, vomito; agitata, non deficitcefalea, vomito; agitata, non deficit

Caso n. 1Caso n. 1

Alternativi alla chirurgia

Between November 1998 and December Between November 1998 and December 2003, among a total of 990 patients with 2003, among a total of 990 patients with intracranial aneurysms treated intracranial aneurysms treated endovascularly at our center, 63 patients endovascularly at our center, 63 patients (6%) were 70 years of age or older.(6%) were 70 years of age or older.

CONCLUSIONS: The elderly patients CONCLUSIONS: The elderly patients should merit strong consideration for should merit strong consideration for endovascular treatment of both ruptured endovascular treatment of both ruptured and symptomatic unruptured intracranial and symptomatic unruptured intracranial aneurysms. However, in elderly patients aneurysms. However, in elderly patients with high-grade subarachnoid with high-grade subarachnoid hemorrhage, morbidity and mortality hemorrhage, morbidity and mortality rates remain highrates remain high

Cai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Cai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret JMoret J. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery. 2005 Dec;57(6):1096-102 2005 Dec;57(6):1096-102

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cai%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cai%20Y%22%5BAuthor%5D

Effect of age on outcomes of Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008.Inpatient Sample 2001-2008.

CONCLUSIONS: CONCLUSIONS: Patients treated with Patients treated with endovascular coiling have significantly endovascular coiling have significantly less morbidity and mortality than those less morbidity and mortality than those treated with surgical clipping, and these treated with surgical clipping, and these differences become more pronounced with differences become more pronounced with age.age.

Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ.Mayo Medical School, Mayo Clinic, Department of HJ.Mayo Medical School, Mayo Clinic, Department of Neurology, Stroke. 2011 May;42(5):1320-4.Neurology, Stroke. 2011 May;42(5):1320-4.

Caso n. 2Caso n. 2 Uomo di 85 anni; rettorragie Uomo di 85 anni; rettorragie

recidivanti, diagnosticata recidivanti, diagnosticata angiodisplasia del fondo gastrico e angiodisplasia del fondo gastrico e verosimile sanguinamento a partire verosimile sanguinamento a partire dal tenue. Anemia, ipotensione, dal tenue. Anemia, ipotensione, pallore, asteniapallore, astenia

Esofagogastroduodenoscopia EGDS:Esofagogastroduodenoscopia EGDS:Al momento non sanguinamenti in atto o di origine Al momento non sanguinamenti in atto o di origine recente. recente. Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, letti i numerosi pregressi referti endoscopici, è probabile letti i numerosi pregressi referti endoscopici, è probabile che la sede sia sempre quella del che la sede sia sempre quella del fondo gastricofondo gastrico

Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Esame non diagnostico per incompleta preparazione Esame non diagnostico per incompleta preparazione intestinale.intestinale.

Caso n. 2Caso n. 2

Caso n. 2Caso n. 2

PrePre PostPost

Alternativi alla chirurgia

Aneurismi/pseudoaneurismi Aneurismi/pseudoaneurismi dell’arteria splenicadell’arteria splenica

Procedura talvolta difficileProcedura talvolta difficile

2 opzioni possibili: 2 opzioni possibili: ““coiling” dell’aneurismacoiling” dell’aneurisma Occlusione distale e prossimaleOcclusione distale e prossimale

Complicanze: infarto splenico (raro), Complicanze: infarto splenico (raro), spesso asintomaticospesso asintomatico


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazionie

TACE




Caso n. 3Caso n. 3

Uomo di 85 anni; recidiva di Uomo di 85 anni; recidiva di carcinoma squamoso del cavo orale. carcinoma squamoso del cavo orale.

Fistola oro-cutanea. Disfagia, Fistola oro-cutanea. Disfagia, dimagrimentodimagrimento

Richiesto PRG Richiesto PRG (Percutaneous Radiologic (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)Gastrostomy)

Procedura palliativa


Gastrostomia percutanea Gastrostomia percutanea (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)(Percutaneous Radiologic Gastrostomy)

Alternativa alla PEG (Percutaneous Alternativa alla PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)Endoscopic Gastrostomy)

Indicazioni: sindromi neurologiche con Indicazioni: sindromi neurologiche con perdita del riflesso alla deglutizione, perdita del riflesso alla deglutizione, tumori stenosanti cavo orale, collo, tumori stenosanti cavo orale, collo, esofago, traumi massiccio facciale, esofago, traumi massiccio facciale, disfunzioni esofageedisfunzioni esofagee


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazionie

TACE




Caso n. 4Caso n. 4 Uomo di 91 Uomo di 91

anni: ittero anni: ittero ingravescente; ingravescente; buone buone condizioni condizioni generali,generali,

ERCP non ERCP non riuscitariuscita

-Stent singolo-Conformazione a Y-Conformazione a T in parallelo-Conformazione a T embricato

Caso n. 4Caso n. 4 Ricostruzione delle vie biliari mediante Ricostruzione delle vie biliari mediante

stenting biduttale delle lesioni neoplastiche stenting biduttale delle lesioni neoplastiche coinvolgenti la placca ilarecoinvolgenti la placca ilare

Procedura palliativa


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazionie

TACE

Infiltrazioni radiocolari



Caso n. 5Caso n. 5

Donna di 80 anni, AOAI ds 4° stadio; Donna di 80 anni, AOAI ds 4° stadio; un anno prima eseguita PTA un anno prima eseguita PTA femorale superficiale femorale superficiale distale>riocclusionedistale>riocclusione

Nuovi accessi: tibiale Nuovi accessi: tibiale ant. Prox.ant. Prox.

Tentativo intraluminale e sottointimale

Tentativo con Outback Re-entry Device

Nuovi accessi: tibiale ant. Nuovi accessi: tibiale ant. Prox.Prox.

““Stretching” dell’intimaStretching” dell’intima

Guida intraluminale e guida sottointimale

Stretching dell’intima

Conversione da approccio retrogrado ad anterogrado

Angioplastica+stenting+chiAngioplastica+stenting+chiusura accesso tibialeusura accesso tibiale

Alternativ

i alla chiru

rgia


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazionie

TACE




Casi anedottici: n. 6Casi anedottici: n. 6

Giovanotto di 96 anni, portatore di Giovanotto di 96 anni, portatore di aneurisma dell’aorta addominale e di aneurisma dell’aorta addominale e di voluminoso aneurisma dell’arteria voluminoso aneurisma dell’arteria iliaca comune di ds. iliaca comune di ds.

6 mesi prima i parenti avevano 6 mesi prima i parenti avevano rifiutato “accanimenti terapeutici”!rifiutato “accanimenti terapeutici”!

Entra con dolore addominale e Entra con dolore addominale e iniziale stato di shockiniziale stato di shock

Caso n. 6Caso n. 6

Caso n. 6Caso n. 6

Caso n. 6Caso n. 6

Complementari alla

chirurgia

Caso n. 6Caso n. 6

““Take home” pointsTake home” points Diffidare di coloro Diffidare di coloro

che negano che negano l’autorizzazione l’autorizzazione all’intervento!all’intervento!

Cercare di essere Cercare di essere convincenti!convincenti!

È proprio convinto di non farsi operare?

Rx interventistica anziano Rx interventistica anziano fragilefragile

ProPro Interventi Interventi

“percutanei”“percutanei” Anestesia localeAnestesia locale Durata breveDurata breve Approcci Approcci

“alternativi”“alternativi” Ampia gamma di Ampia gamma di

interventiinterventi

ControContro Necessaria Necessaria

“compliance” del “compliance” del pazientepaziente

Spesso il problema Spesso il problema non è l’età ma la non è l’età ma la capacità del capacità del paziente di paziente di collaborarecollaborare

Lunga curva di Lunga curva di apprendimentoapprendimento

DiscussioneDiscussione

Amassed evidence is generally Amassed evidence is generally limited to uncontrolled observational limited to uncontrolled observational series and prospective studies, series and prospective studies, because the associated because the associated comorbidities and low performance comorbidities and low performance status of the geriatric population status of the geriatric population usually prohibits properly conducted usually prohibits properly conducted head-to-head randomized controlled head-to-head randomized controlled trialstrials


(PRG)

Stenting vie aeree

Ablazioneneoplasie

(FR, MW, CR)


Cifoplastica

ProtesiAortiche


Embolizzazionie

TACE




Caso RADIOFREQUENZE

Prospettive futureProspettive future Embolizzazione ipertrofia prostaticaEmbolizzazione ipertrofia prostatica

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La radiologia interventistica dell’anziano fragile