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La proposta SIEC per il La proposta SIEC per il miglioramento miglioramento
dell’appropriatezza dell’appropriatezza diagnostica prescrittiva, diagnostica prescrittiva,
liste di attesa, costiliste di attesa, costiNapoli 14-16 aprile 2011Napoli 14-16 aprile 2011
Sara Mandorla Sara Mandorla ASL1 Regione UmbriaASL1 Regione Umbria
Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite. L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani).
Prestazioni sanitariePrestazioni sanitarie
La sanità è la terza industria italiana. Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di
euro/anno. Recuperando il 50% di quello speso
possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche.
Costo della DiagnosticaCosto della Diagnostica
• Il fenomeno delle liste di attesa è presente in tutti gli Stati dove insiste un sistema sanitario universalistico e che offra un livello di assistenza avanzato.
• Il fenomeno delle liste d’attesa rappresenta uno dei punti più critici dei moderni sistemi sanitari, in quanto compromette l’accessibilità e la fruibilità delle prestazioni da erogare.
Liste di attesa Liste di attesa
Quando si fa un esame sono
tutti contenti. Paziente,
medico, venditori di
apparecchiatura, ospedale ecc.
Prestazioni sanitariePrestazioni sanitarie
Test Diagnostici Test Diagnostici
Appro Utilità
– Ergometria 27% (39%) 49%– Ecocardiogramma 43% (43%) 48%– ECG Holter 39% (60%) 39%– Eco vascolare 44% 44%
A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è scesa da 45% a 37%
Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-618Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:359-366
TTE 1.830.850Ecostress 62.066 ETE 61.061
Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007. ANMCO 2005
ESAMI Ecocardio 2005ESAMI Ecocardio 2005
SIEC 2005-2007SIEC 2005-2007
COMMISSIONE APPROPRIATEZZA
Sara Mandorla, Mara Baldassi, Margherita De Cristoforo,
Paolo Trambaiolo
AppropriatezzaAppropriatezza
AppropriatezzaAppropriatezza
Screening nella popolazione generale Patologia valvolare cardiaca Endocardite infettiva Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco Ecocardiogramma in Pronto Soccorso Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica La malattia cardioembolica e la sincope Patologia pericardica Aritmie/ fibrillazione atriale Cardiopatie congenite Cardiopatico operato Paziente traumatizzato Ipertensione arteriosa
DocumentoDocumento
Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007
Patologie non CV che necessitano di un controllo ecocardiografico
• Vascolare • Nefropatie• Stratificazione del rischio cardiaco pre
operatorio nella chirurgia non cardiaca• Patologia oncologica• Connettivopatie• Endocrinopatie - Diabete mellito
DocumentoDocumento
Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007
• Definire l’appropriatezza.• Definire i tempi di attesa su
criteri di priorità clinica.• Definire il controllo delle
patologie croniche e della loro evoluzione.
ObiettiviObiettivi
Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007
Stenosi di valvola nativa
Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in assenza di sintomi, con valutazione del ventricolo sinistro e/o destro
R B I /
Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in presenza di sintomi
NU A I /
Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota il cui quadro clinico si sia modificato
NU A I /
Valutazione delle variazioni emodinamiche e dello stato di compenso del paziente con stenosi valvolare durante gravidanza, in assenza di sintomi
R B I /
Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa R C I ogni 12 mesi
Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica moderata R C I ogni 1-2 anni
Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica lieve R C I ogni 3-5 anni
Rivalutazione di pazienti con stenosi aortica lieve-moderata e disfunzione ventricolare sinistra
R C IIa ogni 6-12 mesi
Stress Eco.dobutamina per la valutazione di pazienti con stenosi aortica a basso gradiente e disfunzione ventricolare sinistra
R C IIa
MALATTI E DEL
PERI CARDI O
1%
MALATTIE POLMONARI1%
I SCHEMI A CEREBRALE
2%
PALPI TAZI ONI
5%
ASI NTOMATI CI
14%
IPERTENSIONE22%
SI NCOPE
2%
SCOMPENSO17%
SOFFIO5%
CARDI OMI OPATI E
3%
VALVULOPATIE11%
DOLORE TORACICO5%
CARDIOPATIA ISCHEMICA
12%
Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007
L’entità della richiesta dell’esame
prescritto nel dubbio diagnostico
non è così rilevante; è rilevante
invece è il follow up della
patologia cronica, fonte reale di
inappropriatezza e di gestione
critica delle liste di attesa.
Il Follow up Il Follow up
♪ PNGLA 2010-12 (riferito alla 1° visita) Monitorare prestazioni diagnostiche Individuare aree prioritarie Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i
termini definiti CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la
prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale 2010-12)
Monitoraggio WEB
♪ Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006) per le prestazioni ambulatoriali programmabili
♪ RAO
Strumenti Strumenti
Il PNGLA identifica aree prioritarie le aree Cardiovascolare ed Oncologicaper lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempimassimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e deltrattamento. Sono escluse le visite successive e quelle inserite in PDT già definiti.
Aree prioritarieAree prioritarie
Strumenti di controlloStrumenti di controllo
Ministero della Salute, 2010
Siti Web esplorati Siti Web con presenza dati
su tempi e liste d’attesa
2005 355 82 23% 2007 367 79 22% 2009 347 118 34%
L’ottimizzazione del numero di
prestazioni specialistiche
(esclusa la diagnostica di
laboratorio) fissato in
una media di 4/ ab.
Strumenti di controllo Strumenti di controllo
QS 20.0211 Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri
Soggetti pubblici e privati accreditati che, avendo sottoscritto accordi contrattuali, erogano prestazioni a carico del SSN. Sebbene la legge 124/98 si riferisca alle strutture pubbliche, è evidente che tutti i vincoli e gli adempimenti vadano riferiti all’universo degli erogatori e dunque anche ai soggetti privati accreditati.
Cliniche convenzionateCliniche convenzionate
Eccezione a tutto questo le
cliniche convenzionate. Allora
bisogna pagare l’appropriatezza
non i volumi.
Cliniche convenzionate Cliniche convenzionate
Confrontata con le nitide immagini
apportate dagli ultrasuoni, dalla
risonanza magnetica, dalla tomografia
computerizzata, dalla endoscopia e
dall’angiografia, l’anamnesi del
paziente diventa vaga, confusa,
soggettivamente ed apparentemente irrilevante.
Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
I Medici sono il prodotto di una
cultura che consuma tecnologie e la
loro tendenza ad affidarsi a esse è
accresciuta dall’assurda caccia a
ogni possibile anomalia o stranezza
diagnostica.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging
I pazienti sono spesso complici
consenzienti dell’ingranaggio che
vede il medico irretito nell’immenso
complesso medico industriale. Inquieti
e desiderosi di rassicurazioni, si
prestano senza battere ciglio ad analisi
e visite specialistiche senza fine…
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica ImagingDiagnostica Imaging
Implementare cultura ed
appropriatezza un compito dei medici.
IERI era una scelta OGGI è una
necessità ed una nostra irrepetibile
opportunità.
AppropriatezzaAppropriatezza
ConclusioniConclusioni
Ecocardio
Test ergometrico
Coro
RMN
ABPM
TAC
Ecg HolterScintigrafia
ConclusioniConclusioni
cardiologia
NeurologiaChirurgia
DEUPediatria
OncoOrto
pedia
Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007
Costo informatico/spesa sanitaria 0.59%A fronte di 1.14% di una azienda del settore manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale2% in Europa, 1.68-2.92% negli USA
Costo informatico sanità/spesa Informatica italiana 2.59%A fronte del 29% nell’industria, 8% trasporti, 9% Commercio, 24% finanza
Strumenti di controllo Strumenti di controllo
Mondo digitale, settembre 2004
Ecocardiografia
non è solo del cardiologo,
non è localizzata all’interno della cardiologia,
non è la sola immagine di riferimento
Costo Metodiche di ImagingCosto Metodiche di Imaging