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Crise d’Asthme Prise en charge aux urgences
Dr C. Arnaud, Dr N. de SuremainService des Urgences Pédiatriques
Hôpital Armand Trousseau, Paris
9ème CFP2A, le 16 nov 2013
Introduction
Place des urgencesA Paris enquête chez NRS prévalence RS 28% :
11% recours aux Urg, 6% Hosp Herr, Rev Mal Respir 2012
Admission pour asthme 14 services de pédiatrie : 48% 3-5ans ; 27% non diag avant l’admission57% déjà hosp pour asthme Furhman, Arch Pediatr 2010
Une des premières causes aux Urg 5-20%
Les données de la littérature récente– Protocole de soins – Modalités thérapeutiques
Application dans le service
Protocole de soins
Enquête 24 services d’urgences pédiatriques :21 ont un protocole de soin Ploin, Arch Pediatr 2012
Aide à la décisionOrganisation rationnelle des soinsEvaluation de la gravité (pré requis EPP)Qualité du protocoleImplémentation dans la pratique
Evaluation de la gravitéGuidelines
VEMS-DEPGINA 2002L’Her, Réanimation 2002Cydulka, Ann Emerg Med 2005Marguet, GRAPP 2007
Evaluation de la gravitéScore clinique
(DEP pas en pratique)Score sur items (fonction de la distribution, de la
valeur discriminative, des intercorrélations)
Coefficient de gravité (admission-sortie /hosp)
Coefficient de réactivité (réponse au TTT < 2h)
Cohérence interneFiabilité inter évaluateurs (IDE / Médecins)
Pour tous les patients (aucun score pour évaluation globale de la maladie asthmatique)
Items faciles et reproductibles
Score PASS / PRAM / RAD
Score RAD (FR, muscles accessoires, MV) Arnold, Ann All 2011
Validés en Prospectif :Gravité Réponse TTT <2hHosp/sortieGouin, Acad Emerg Med 2010
Mais pas :Prédiction admissionDurée d’hospRechutes
Modalités thérapeutiques de la crise d’asthme
Traitement conventionnelPremière ligne : B2+ inhalé, corticoïde, anticholinergique
Deuxième ligne : B2+ inhalé continu ou IV, sulfate de Mg
Oxygénothérapie pour SaO2>94%
Hydratation
Traitement non conventionnel Nievas, JPPT 2013
Aminophylline IV, Mélange Hélium-Oxygène, Kétamine IV, gaz Halogéné, VNI-VA
B2-agonisteB2-mimétique de courte durée d’action effet dose
Posologie simplifiée en équivalent salbutamol GRAPP 2007
AD : 1-2 bouffées/kg (max 20b) Nébulisation : 2,5mg < 16kg ; 5 mg > 16 kgAdministration horaire (L-M) ; toutes les 20min (S)
Efficacité chambre = nébulisation Cates, Cochrane 2013
sauf effet nébulisation sur polypnée Sannier, Arch Pediatr 2006
Bénéfice chambre > nébulisation Cates, Cochrane 2013
Limite de coût aux urgencesForme poudre Drblik, Arch Dis Child 2003
AnticholinergiqueB2+ et ACN plus efficace que B2+ seuls dans asthme sévère (potentialise B2) Plotnick, Cochrane 2000
Indication crise d’asthme modérée à sévère : diminue nombre d’hosp Griffiths, Cochrane 2013
Utile si (S) et administré dans la 1ère heure
Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012
4%(L), 41%(M), 79%(S)
Corticoïdes systémiquesRéduit taux hosp, le nombre de rechute Rowe, Cochrane 2000
Bénéfice introduction précoce Bhogal, Ann Emerg Med 2012
Délégation des soins PRAM > 4 : temps réduit, réduction hosp Zemek, Pediatrics 2012
Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012
14/24 au tri ou dans l’heure
ComplianceDXM 0,3mg/kg = Pred 1mg/kg/j pdt 3j Cronin, Trials 2012
Sulfate de MagnésiumAction bronchodilatatrice par effet anti calcique sur les muscles lisses
Traitement de seconde intentionAucune preuve que MgSO4 en inhalation puisse remplacer B2+ Powell, Cochrane 2012
Méta analyse effet IV : améliore la fonction pulmonaire,
diminue taux d’hosp, diminue VA Mohammed, Emerg Med J 2007
Shan, Respir Med 2013
Peu d’effets secondaires en IV Egelund, Intensive Care Med 2013
Régulièrement prescrit Rowe, Curr Opin Pulm Med 2008
Evaluation de la réponse aux traitements
Evaluation fondamentale 60-90 min Marguet, Arch Pediatr 2009
Capacité d’élocution, épuisement
Auscultation, SaO2, PCO2 mais pas le DEP
PA mais ni FC ni pouls paradoxal
Evaluation à H4 Hosp/sortie Keahey, Ann Emerg Med 2002
Score clinique, SaO2, DEP
Compréhension des parents
AAG Transfert en USIRepérer le patient à risque
Asthme d’intensité inhabituelle responsable d’insuffisance respiratoire aigüe ne répondant pas aux BD aux urg Marguet, Rev Mal Respir 2007
Adolescent (séjour USI) Krishnan, Am J Respir Care Med 2006
Obèse ? Carroll, Pediatrics 2007
Pas de score validé pour le transfert en réa
Optimiser le traitement avant le transfert en USI
B2+ nébulisation continue ou rapprochée plus efficace et mieux toléré que IV Camargo, Cochrane 2003
En pratique IV 0,5-2µg/kg/min
Anticholinergiques (bénéfice USI?) Griffiths, Cochrane 2013
Corticothérapie délai action per os = IV 2 mg/kg
Sulfate de magnésium IV 40mg/kg (max 2g)
Etat hémodynamique précaire Dauger, JPU 2010
Expansion volumique systématique
Application dans le servicedes urgences pédiatriques
Utilisation du SCORE PRAM pour les urgences: Chalut D, Ducharme F, Davis G Journal of Pediatrics 2000 ;137:762-768)
0 1 2 3
Tirage sus sternal absent présent
Utilisation muscles accessoires du cou
absent présent
Sibilants/Wheezing absentExpiratoire uniquement
Inspiratoire et
expiratoire
Audible sans le stéthoscope
Silence auscultatoire avec faible ampliation
thoracique
Murmure Vésiculaire
présentDiminué
aux basesDiminution
globaleabsent
Saturation AA >93% 90-93% <90%
PRAM EVALUATION après 1h
Succès :Pas de détresse respiratoireExamen clinique normalSaO2>94%
RETOUR A DOMICILE
Ventolinedécroissance Corticoïdes 3 à 5 jours si prescritsEvaluer Ttt de fondRDV pneumologue
Ventoline aérosols X3 en 1h, puis /3h Atrovent 1 sur 2O2 QSP SaO2>92%(sommeil), 94%(éveil)Corticoïdes 3 à 5 joursHydratation orale ou IV
Réponse insuffisante/absente :Détresse respiratoire persistante, et/ou SaO2<94%Patient haut risque AAG *
ZHTCD
Crise d’asthme sévère Score PRAM 9-12
Crise d’asthme modéréeScore PRAM 5-8
Crise d’asthme légère
Score PRAM 0-4
Ventoline aérosol X 3 en 1hAtroventCorticoïdes orauxO2 QSP SaO2>=94%Emla, GDS, Perfusion
Ventoline aérosol X 3 en 1hCorticoïdes oraux
Ventoline 1 aérosol ou sprayCorticoïdes oraux si
FDR AAG *
Avis senior des urgencesVentoline aérosol en continuSolumédrolTerbutaline (Bricanyl) SCAvis Réa (discuter sulfate de Mg)Remplissage sérum phy 20ml/kgNormo/hypercapnie = avis réa
A TOUT MOMENT : En cas d’Aggravation :
Score PRAM 12 et tb conscience ou cyanose
USI
AAG * Asthme instable, Echec plan actionATCD USIAdo, Multi allergique
PRAM EVALUATION après 3h
Mai 2010 Mai 2011 Mai 2012 Mai 2013 p-value
Nb de consult médecine 2505 2858 2571 2529
Nb de crise d’asthme 90 (3,5%) 87 (3%) 101 (4%) 118 (4,5%)
Moyenne d’âge en mois 65 [3-200] 46 [4-178] 46 [3-182] 50 [4-175] 0,014
CO reçus (aux urgences ou avant) 68 (75,6%) 64 (74%) 83 (81,8%) 89 (75,4%)
CO donnés avant les urgences 14 (15,6%) 12 (14%) 25 (24,8%) 32 (27,4%) 0,049
CO donnés aux urgences 54 (60%) 52 (60%) 58 (57%) 57 (48%) 0,262
CO donnés aux urg. <1h 17 (31%) 21 (40%) 30 (52%) 39 (68%) 0,001
Atrovent 29 (32,2%) 21 (24,1%) 32 (31,7%) 31 (26,5%) 0,542
Médiane/moyenne aérosols de B2 3/2,57 3/2,9 3/3,24 3/2,67 0,062
> 3 aérosols B2 48 (53.3%) 61 (70.1%) 64 (64.0%) 67 (56.8%) 0,090
Hospitalisation asthme 11 (12,2%) 16 (18,4%) 28 (27,2%) 26 (22%) 0,071
Hospitalisés (N=83)
Non hospitalisés (N=313) p-value
CO donnés aux urgences (%) 62 (74.7) 159 (50.8) < 0,001
CO reçu <1h aux urgences (%) 35 (56.5) 72 (46.2) 0,170
CO reçu avant l'hôpital (%) 24 (28.9) 59 (19.0) 0,048
Atrovent (%) 49 (59.0) 64 (20.5) < 0,001
Nombre de patients vus par un senior (%) 41 (49,4) 123 (39,3) 0,097
Saturation moyenne à l'arrivée (SD) 95.07 (4.7) 97.4 (1.9) < 0,001
Age moyen en mois (SD) 42.5 (44.1) 54.7 (46.8) 0,033
Nombre moyen d'aérosols B2 (SD) 4.5 (1.8) 2.4 (1.7) < 0,001
2010 2011 2012 2013
Pas de CO 0 (0%) 1 (5,6%) 4 (14,3%) 3 (11,5%)
Avant l'hôpital ou <1h après l'arrivée aux urgences
5 (45,5%) 6 (33,3%) 19 (67,9%) 19 (73,1%)
> 1h après l'arrivée aux urgences
6 (54,5%) 11 (61,1%) 5 (17,9%) 4 (15,4%)
Moment de la prise de corticoïdes chez les enfants hospitalisés
pvalue 0,001
Conclusion
Remerciements évaluation de nos pratiques
Protocole de soin des urgences
conforme aux recommandations
appliqué dans le service
mais pas diminution d’hospitalisation
Dossier incomplet : Score PRAM
Poursuite du travail