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Dr J. Leporrier
Service de maladies infectieuses et tropicales
CHU de ROUEN
La PrEP en décembre 2016
Houlgate le 8 décembre 2016
Conflits d’intérêt
– PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE LORS DE CONGRÈS:
AbbVie, BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare
– HONORAIRES D’ORATEUR LORS DE RÉUNIONS SCIENTIFIQUES :
BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare
– PARTICIPATION À UN BOARD MÉDICAL :
MSD, Gilead (terminé)
La Prévention Pré Exposition n’est pas un concept neuf
• Médicamenteuse: la contraception orale, la prophylaxie anti palustre
• La vaccination est aussi une PrEP
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Le principe
• Prévention pré Exposition dans plusieurs populations
• Cadre global de santé sexuelle
• Réduction des risques
• But: diminution du nombre de contamination
• Renouvelle le discours de prévention
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Le traitement anti rétroviral diminue le risque d’acquisition sexuel du VIH
13/12/2016 5 Anglemyer A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD009153.
Avant Après le contage
Infection chronique
PrEP PEP TasP
L’usage des ARV comme prévention
Cadre global de santé sexuelle
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Quoi
• Association fixe de TDF/FTC (Truvada®)
• AMM française avril 2007
• Molécules utilisées pour le traitement des PVVIH depuis plus de 10 ans
• Tolérance clinique excellente (troubles digestifs à l’initiation)
• Tolérance biologique: surveillance notamment foie, rein, os
• Attention aux co-médications (interactions, cumul de toxicité)
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Comment
• En continu: 1cp par jour
L’observance thérapeutique est fondamentale pour l’efficacité
HSH, UDVI, Transgenres, travailleuses du sexe
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Comment
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• « A la demande » (Schéma Ipergay)
Protection individuelle
• Démontrée pour plusieurs populations: HSH, Transgenres, UDVI Chez les jeunes femmes africaines, les résultats
restent décevants
• Prévention d’acquisition du VIH Jusqu’à 85% de diminution du risque de
contamination (Ipergay, PROUD)
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Intérêt collectif
– Des modèles mathématiques de coût efficacité…
Par exemple: Une PrEP efficace à 20% utilisée par 100% des HSH éviterait plus d’infections (6893) qu’une PrEP efficace à 100% mais utilisée par 20% des HSH (5818).
Une PrEP utilisée par 25% des HSH à haut risque, un dépistage annuel chez 25% de HSH à haut risque sans PrEP ainsi que l’utilisation du « test and treat » chez 25% des HSH diagnostiqués évite 7399 nouvelles infections d’ici 2020
Impact of the CDC HIV PrEP Guidelines for MSM in the US JID2016:214 (15 dec 2016)
– A la vrai vie Aucune transmission dans le programme de PrEP principal de San Francisco
Gibson & al Eliminating barriers to increase uptake of PrEP in a community-based clinic in San Francisco
21st IAS 2016 (# FRAE0104)
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Intérêt collectif
A San Francisco 6000 utilisateurs, diminution de 30% des nouvelles contaminations
San Francisco Department of Public Health. HIV Epidemiology Annual Report 2015. September 2016.
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Autorisé
• USA depuis 2011 en continu
• Canada depuis 2011 en continu et à la demande
• Europe:
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Tolérance/Effets indésirables
• Combinaison TDF/FTC (Truvada®) utilisé depuis 10 ans comme ARV
• Troubles digestifs modérés
• Toxicité rénale et osseuses modérées en PreP réversibles à l’arrêt
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PrEP et IST
• Reste controversé
• Counselling systématiquement associé à la PreP associé à une modification des comportements et baisse des IST, dans certaines études, dans d’autres non
• S’adresse par définition à un public très à risque
• L’augmentation des IST dans les années 2000 a largement précèdé la PrEP
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Evolution du nombre de syphilis récente en France entre 2000 et 2015
13/12/2016 18 BEH 29 novembre 2016
Evolution du nombre de gonococcies 2004-2015
13/12/2016 19 BEH 29 novembre 2016
Le cadre administratif
• Autorisé depuis début janvier 2016
• RTU= Recommandation Temporaire d’Utilisation
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Principe de la RTU
• Entre recherche et « la vrai vie », afin de générer des données et de se confronter aux problèmes pratiques
• Des données anonymisées des usagers sont remontées à l’ANSM
• Le traitement est pris en charge à 100%
• La consultation et les bilans biologiques nécessaires tombent dans le cadre habituel (SS +/- mutuelle)
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Quelques chiffres
• Fin juin 2016: 1077 utilisateurs
Fin septembre 2016 environ 2100
Combien? <=> charge de travail
• >95% HSH, population sans doute la mieux informée
Comment attirer les autres populations concernées ? (UDVI, Transgenres, travailleurs du sexes, hétérosexuels)
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Parcours de soin au CHU de Rouen
• Adressage : Bouche à oreille ++, association, Cegidds, médecins traitant
• Consultation conjointe « médecin formé aux ARV » et accompagnement communautaire
• Convention entre le CHU et l’association AIDES de Rouen
• Créneau de consultation fixe avec 3 médecins en rotation
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Au 6 décembre 2016
• 25 personnes suivies
• 2 Non indications
• 96% HSH
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Déroulement
• 1ère Consultation : PrEp indiquée ou non, bilan IST « fiable », bilan pré thérapeutique
Explication du cadre et du principe Proposition systématique de compléter le counselling par
l’accompagnateur communautaire Pas de prescription • 2ème Consultation: traitement des IST éventuelles et 1ère
prescription de 1 mois
• 3ème consultation à M1 obserance/tolérance • Puis prescription tous les 3 mois (RTU), biologie de surveillance
tolérance et bilan IST
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Ce que l’on constate
• Nombreuses questions pratiques non abordées par les essais
• Recrutement essentiellement par le bouche à oreille
• >95% HSH • Forte adhésion/appropriation • Espace de dialogue sur la sexualité/santé
sexuelle/pratiques inédit • Effet réflexif: les usagers s’interrogent sur leurs
pratiques
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Nouveaux outils de PrEP? Faites votre choix (Bientôt)
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• ARV en comprimé: générique du Truvada® pour 2017, études en cours aves son sucesseur
• Gel microbicide vaginal/rectal
• Anneau vaginal imprégné d’ARV
• ARV injectables
La PrEP est un changement de paradigme
• Emergence d’une offre de santé et de prévention sexuelle
• Parcours individuel avec utilisation de différents outils en fonction sexe, âge, pratiques …
• Renouvelle le discours de prévention (enfin)
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Une combinaison de prévention unique pour chacun(e)s?
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Challenges
• Amener à la PrEP l’ensemble des populations qui peuvent en bénéficier
• Améliorer l’accessibilité
• Acquérir de l’expérience pour gérer toutes les situations
• Mieux évaluer le « risque substantiel » (cf OMS)
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Prise de RV/Information
• Associations AIDES/ENIPSE …
• Cegidds de la région
• Consultation de MIT du CHU de Rouen
• Consultation de MIT du CHU de Caen.
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Merci !
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