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Collège Ahuntsic
Reconnaissance des acquis et
compétences Soins préhospitaliers
d’urgence
La perfusion intraveineuse
SPU
2016
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
2 La perfusion intraveineuse
Table des matières
LE CADRE LÉGAL ........................................................................................................................................ 4
LA PERFUSION INTRAVEINEUSE ............................................................................................................... 4
LES SOLUTIONS INTRAVEINEUSES ........................................................................................................... 5
Les notions de base .................................................................................................................... 5
Les cristalloïdes .......................................................................................................................... 5
Le lactate Ringer............................................................................................................ 7
Le sérum salé isotonique (NaCl 0.9% ou normal salin) ................................................. 7
Les solutés hypertoniques .............................................................................................. 7
Le dextrose 5% dans l’eau (D5W) .................................................................................. 7
Les inconvénients des cristalloïdes ................................................................................. 8
Les colloïdes ................................................................................................................................ 8
Le plasma sanguin ......................................................................................................... 8
L’albumine .................................................................................................................... 8
Le dextran...................................................................................................................... 9
Les inconvénients des colloïdes ...................................................................................... 9
Le sang ........................................................................................................................................ 9
Le sang total................................................................................................................... 9
Culots globulaires .......................................................................................................... 9
Concentrés plaquettaires ............................................................................................. 10
Plasma frais congelé ..................................................................................................... 10
Cryoprécipités ............................................................................................................. 10
Les complications associées à l’administration de produits sanguins ........................... 10
LES COMPLICATIONS DE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE ................................................................. 12
Les complications associées aux solutions ............................................................................. 12
Les complications associées à la ponction veineuse .............................................................. 12
L’infiltration ............................................................................................................................. 12
Extravasation ........................................................................................................................... 13
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
3 La perfusion intraveineuse
L’embolie gazeuse .................................................................................................................... 13
Interactions et précipités ......................................................................................................... 14
Coagulation .............................................................................................................................. 14
Risque toxique .......................................................................................................................... 14
L’ÉQUIPEMENT NÉCESSAIRE .................................................................................................................. 15
La solution intraveineuse ........................................................................................................ 15
La tubulure à perfusion .......................................................................................................... 15
Le cathéter intraveineux ......................................................................................................... 16
Le garrot veineux ..................................................................................................................... 17
Le tampon d’alcool .................................................................................................................. 18
La pellicule adhésive et le ruban adhésif ............................................................................... 18
Les compresses et le piqué ...................................................................................................... 18
Les dispositifs de perfusion mécaniques ................................................................................ 18
Le contentant bio-risques ........................................................................................................ 19
L’INSTALLATION D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE ........................................................................ 19
Étape par étape ........................................................................................................................ 19
LE RETRAIT D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE ................................................................................. 25
Étape par étape ........................................................................................................................ 25
LA PERFUSION INTRA-OSSEUSE .............................................................................................................. 25
Le cadre légal ........................................................................................................................... 26
Les complications ..................................................................................................................... 26
Les équipements utilisés pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse ....................... 26
Le trocart à percussion ................................................................................................ 26
Le FAST 1 .................................................................................................................... 27
La perceuse électrique (EZ-IO) ................................................................................... 27
L’installation d’une perfusion intra-osseuse ......................................................................... 27
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 29
REMERCIEMENTS ..................................................................................................................................... 29
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
4 La perfusion intraveineuse
LE CADRE LÉGAL
Selon le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des
services et soins préhospitaliers d’urgence décrété en janvier 2016, le technicien ambulancier
paramédic peut installer un soluté sans médication par voie intraveineuse à l’aide d’un cathéter
périphérique court, à la demande et en présence d’un technicien ambulancier en soins avancés.1
L’administration des substances et des médicaments requis par voie intraveineuse est réservée aux
techniciens ambulanciers paramédics en soins avancés.2
LA PERFUSION INTRAVEINEUSE
La perfusion intraveineuse est utilisée pour l’administration de médicaments, les prélèvements
sanguins ou pour le remplacement liquidien.
Parmi les avantages de l’administration des médicaments par voie intraveineuse on compte la
rapidité, la biodisponibilité de 100%, la possibilité d'échapper aux effets de premier passage
entérique et hépatique et la possibilité d’administrer rapidement une dose de médicament (bolus),
ou de l’administrer de façon constante sur une plus longue période de temps (perfusion par gravité,
systèmes de contrôle comme les pompes ou les pousses-seringues).
Les désavantages de la perfusion intraveineuse sont bien
souvent propres à la solution utilisée. Il existe tout de même
des complications communes à toutes les solutions telles que
l'hypothermie, l'infection au site de ponction, l'embolie,
l'infiltration, l'extravasation, la coagulation et le risque toxique.
Le remplacement liquidien se fait également par voie
intraveineuse. Il sert à combler un déficit liquidien afin de
conserver le volume sanguin adéquat. Ce dernier est
indispensable au maintien de l’oxygénation cellulaire. Un bon
volume sanguin permettra d’avoir un débit cardiaque maximal,
une pression de perfusion suffisante et un apport d’oxygène
adéquat pour les tissus. Le transport de l’oxygène est
dépendant de la fonction circulatoire.
Le remplissage vasculaire permet d’assurer la survie d’un
patient dans l’attente du geste thérapeutique efficace telle une
chirurgie. On vise à maintenir une pression artérielle de 80 à
1 Règlement section III, article 7.4 2 Règlement section IV, article 11.1
Le principe de Fick soutient que
trois éléments sont
nécessaires au maintien d’une
oxygénation cellulaire efficace :
une bonne oxygénation
sanguine, un système
circulatoire adéquat et un bon
processus de diffusion vers les
tissus.
Le volume sanguin total fait
partie intégrante du système
circulatoire avec le cœur et les
vaisseaux sanguins.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
5 La perfusion intraveineuse
90 mm Hg. Chez le traumatisé crânien, une pression artérielle systolique de 110 à 120 mm Hg doit
être maintenue.
Il y a deux façons de procéder au remplacement liquidien : administrer une solution pour augmenter
le volume total ou administrer une solution qui redistribuera le volume qui est déjà présent dans le
corps (ex: liquide présent dans l'espace interstitiel) vers l'espace intravasculaire dans l'objectif
d'augmenter le volume total.
LES SOLUTIONS INTRAVEINEUSES
Il existe différents solutés de remplissage. Ils se divisent en trois catégories : les cristalloïdes, les
colloïdes et le sang.
Le choix du produit de remplissage se fera selon :
les propriétés physico-chimiques
la pharmacocinétique
les propriétés pharmacodynamiques
les effets secondaires
le contexte (situation clinique) et l’indication du
remplissage vasculaire (besoins du patient)
Les notions de base
Les échanges hydriques sont soumis aux différences de
pression entre les différents compartiments liquidiens de
l’organisme. On parle ici des compartiments intra et
extracellulaires ainsi que de l’espace vasculaire. La pression
osmotique influence les échanges entre les secteurs intra et
extracellulaires et la pression oncotique influence les échanges
entre le secteur vasculaire et l’espace interstitiel.
Les cristalloïdes
Les cristalloïdes sont les principales solutions intraveineuses utilisées en milieu préhospitalier pour
le remplacement liquidien. Ils se répartissent dans les secteurs cellulaires et extracellulaires selon
leur osmolarité. Dans la première heure, seulement 25 à 30% de la solution demeurera dans la
circulation sanguine. Le volume restant diffusera vers le secteur interstitiel. Leur demi-vie est de
30 à 60 minutes.
Les cristalloïdes sont recommandés lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20%.
Pression osmotique : Pression
déterminée par la différence de
concentration entre deux
solutions situées de part et
d’autre d’une membrane semi-
perméable.
Pression oncotique : Pression
osmotique attribuable aux
protéines du plasma sanguin.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
6 La perfusion intraveineuse
Les cristalloïdes sont des solutions composées d’eau et d’électrolytes (parfois du glucose). Des
solutions hypotoniques, isotoniques et hypertoniques (par rapport à l’osmolarité sanguine) sont
disponibles et ont chacune leur utilité et leurs risques.
Les solutions hypotoniques possèdent une tonicité inférieure à celle du plasma sanguin et des
cellules. Lors de leur administration, le déplacement des liquides se fera du secteur vasculaire
(zone de faible concentration) vers les espaces intra et extracellulaire (zones de forte concentration)
afin d’établir un équilibre. Cette solution est utilisée chez un patient qui a subi principalement une
perte d’eau, elle peut également être utilisée chez un patient avec une restriction en sodium.
Les solutions isotoniques possèdent une tonicité équivalente au plasma sanguin soit 0,9% de NaCl.
Chez un patient normalement hydraté, elles vont apporter une augmentation du volume liquidien
et électrolytique. L’augmentation du volume se fait de façon équilibrée entre l’espace vasculaire
et les espaces intra et extracellulaires. Les solutions isotoniques sont utilisées lors d’une perte
d’eau et d’électrolytes.
Les solutions hypertoniques possèdent une tonicité supérieure à celle du plasma sanguin. Lors de
leur administration, le déplacement des liquides se fera des secteurs intra et extracellulaires (zones
de faible concentration) vers le secteur vasculaire (zone de forte concentration) augmentant ainsi
le volume vasculaire. L’administration d’une solution hypertonique permet de redistribuer le
volume déjà présent dans le corps sans devoir administrer d’importantes doses de liquides ce qui
provoquerait la dilution d’éléments importants au transport de l’oxygène et des médicaments tels
que les globules rouges et l’albumine.
La tonicité des solutions cristalloïdes peut avoir des conséquences graves sur les cellules si leur
administration n’est pas bien contrôlée.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
7 La perfusion intraveineuse
En effet, l’administration d’une solution hypotonique peut avoir comme conséquence le
gonflement des cellules (ici un globule rouge) et en entraîner la lyse. L’administration d’une
solution hypertonique peut engendre la déshydratation des cellules et provoquer également la lyse
ou un mauvais fonctionnement.
Le lactate Ringer
Le lactate Ringer fait partie des solutions cristalloïdes isotoniques. Cette solution est composée de
chlorure de sodium, de potassium et de calcium. Elle est la meilleure solution pour un objectif de
perfusion rapide et d’augmentation de volume. Cette solution a très peu d’effet sur la composition
des liquides extravasculaires. Seulement le tiers diffuse vers les espaces extravasculaires dans la
première heure. Le lactate sera transformé par le foie pour créer du bicarbonate, il peut donc servir
de tampon à une acidité sanguine. Il s’agit donc de la meilleure solution à utiliser lorsque le patient
présente une acidose métabolique causée par une hypercapnie. Le lactate Ringer est toutefois
contre-indiqué en cas de traumatisme crânien ou médullaire grave en raison de sa légère
hypotonicité.
Le sérum salé isotonique (NaCl 0.9% ou normal salin)
Le sérum salé isotonique fait partie des solutions cristalloïdes isotoniques. Il est utilisé pour une
augmentation rapide du volume sanguin. Cette solution est préférée par les physiciens. Seulement
le tiers diffuse vers les espaces intra et extracellulaires dans la première heure. Le normal salin
n’offre pas les propriétés tampons du lactate Ringer, il existe donc des risques d’acidose
métabolique. Cette solution est idéale pour traiter l’hypochlorémie.
Les solutés hypertoniques
Les solutés hypertoniques entraînent un rapide transfert de l’eau de l’espace intracellulaire vers
l’espace extracellulaire puis vers l’espace vasculaire. Ils sont utilisés pour traiter les hyponatrémies
sévères. Leur utilisation entraîne une chute de la pression intracrânienne chez les traumatisés
crâniens et s'avèrent donc des solutions intéressantes dans le traitement de l'œdème intracrânien.
Ces solutions doivent être administrées lentement et préférablement par une ligne centrale puisqu’il
y a risque d’hémolyse.
Le dextrose 5% dans l’eau (D5W)
Le dextrose 5% dans l’eau est une solution hypotonique en glucose. Il est principalement utilisé
pour tenir une veine ouverte et pour fournir le glucose nécessaire au bon fonctionnement des
cellules. Le dextrose sera utilisé chez les diabétiques en hypoglycémie et sera prévilégié au
glucagon. Contrairement au glucagon qui vide les réserves de glucose hépatique, le dextrose
ajoutera du glucose dans la circulation.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
8 La perfusion intraveineuse
Les inconvénients des cristalloïdes
La provocation d’un œdème périphérique et pulmonaire
Un risque d’hyperchlorémie en cas de troubles rénaux
Les colloïdes
Les colloïdes sont des solutions qui contiennent de grosses molécules de protéines qui ne peuvent
passer au travers des membranes des capillaires. Les molécules demeurent donc dans la circulation
sanguine pendant une longue période attirant ainsi l’eau des espaces extravasculaires vers les
vaisseaux sanguins. Une faible quantité de colloïdes peut donc augmenter de façon significative
le volume intravasculaire. La demi-vie de ces solutions est de 6 heures.
Malgré ces propriétés intéressantes, les colloïdes sont très peu utilisés en milieu préhospitalier en
raison de leur coût élevé, de leur durée de vie limitée ainsi qu’à la nécessité de les entreposer dans
un milieu réfrigéré.
Les colloïdes sont utilisés lors d’un déficit sévère de liquide intravasculaire (perte sanguine
supérieure à 20% ou lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à 80 mmHg) avant
l’arrivée des produits sanguins ou en présence d’une hypoalbuminémie.
Le plasma sanguin
Le plasma sanguin est un dérivé sanguin de la famille des colloïdes. Cette solution ne contient pas
de facteurs de coagulation, elle est donc constituée uniquement du sérum sanguin. Il est possible
de faire une transfusion de plasma sans vérification du type sanguin. Il faut tout de même vérifier
les réactions de sensibilité au produit.
L’albumine
L’albumine est un colloïde naturel d’origine humaine.
L’albumine est disponible en deux concentrations différentes :
5% ou 25%. L’albumine à 5% a la même pression osmotique
que le plasma sanguin. Par contre, celle à 25% est
hyperoncotique par rapport au plasma. Lorsqu’administrée,
elle équivaudra à un volume plasmatique de quatre ou cinq fois
supérieur au volume perfusé. Elle contribuera à l’augmentation
du volume du plasma, elle est donc utilisé pour le remplissage
vasculaire. Il est toutefois recommandé de garder le patient en
observation pour des réactions de sensibilité ou anaphylactiques. L’albumine peut être utilisée
chez la femme enceinte, la clientèle pédiatrique ainsi qu’en cas d’allergie aux colloïdes de synthèse.
En règle générale, 1 g
d’albumine attire 18 ml d’eau
de par son activité oncotique.
La perfusion de 100 ml
d’albumine à 25 % augmente
de 450 ml le volume
plasmatique.
http://www.transfusionmedicine.ca
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
9 La perfusion intraveineuse
De façon générale, l’albumine sera utilisée pour les partients qui ne répondent pas aux traitements
à l’aide de cristalloïdes.
Le dextran
Le dextran est un colloïde synthétique qui permet l’expansion du volume sanguin. Il s’agit d'un
polysaccharide qui aura des propriétés similaires à l’albumine. Il est contre-indiqué chez la femme
enceinte et est à éviter si le patient présente des troubles d’hémostase ou une thrombopénie
puisqu’il peut entraîner une insuffisance rénale et accentuer les saignements présents. Ce colloïde
est peu utilisé.
Les inconvénients des colloïdes
Leur coût, puisqu’ils sont nettement plus chers que les cristalloïdes
La baisse de la concentration d’hémoglobine du receveur après la perfusion
La dilution des protéines plasmatiques, y compris des facteurs de coagulation
Une surcharge circulatoire.
La nécessité d'un entreposage réfrigéré
Le sang
La solution de remplacement idéale est le sang puisqu’il contient des globules rouges transporteurs
d’oxygène grâce à l’hémoglobine. Toutefois le sang est fragile et doit être conservé dans des
conditions précises. Les différents types sanguins rendent également compliquée l’utilisation du
sang. Le type sanguin O négatif est considéré comme étant un donneur universel, il est donc idéal
pour une administration en contexte d’urgence.
Le sang total
Le sang total se présente dans une pochette d’un volume de 500 ml, il peut être entreposé pendant
35 jours. Il contient des facteurs de coagulation sauf le V et le VIII. Il rééquilibre l’hémoglobine
et l’hématocrite en 12 à 24 heures. Une transfusion sanguine prend de 2 à 3 heures. Les risques
d’utilisation du sang total sont une réaction transfusionnelle et une surcharge liquidienne. Le sang
total est non compatible avec les solutés dextrosés.
Culots globulaires
Les culots globulaires se présentent en volumes de 300 ml.
Leur durée d’entreposage est de 42 jours à une température de
1 à 6°C. Le culot globulaire a un hématocrite de 60% (200 des
300 ml sont des globules rouges). Les culots globulaires ne
contiennent pas de facteurs de coagulation ni de plaquettes. Il
existe un risque de réaction transfusionnelle lors de l’utilisation
L'hématocrite est le pourcentage du volume sanguin total occupé par les érythrocytes.
L'hématocrite normal se situe entre 38 et 57 et varie selon le sexe et l'âge de la personne.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
10 La perfusion intraveineuse
des culots globulaires. Toutefois, il y a diminution des risques
de surcharge liquidienne. Les culots globulaires sont utilisés
pour le remplacement vasculaire chez les patients en choc
hémorragique et les patients anémiques. Ils ne doivent pas être
utilisés pour tenter de restaurer le volume sanguin.
Concentrés plaquettaires
Les concentrés plaquettaires se présentent dans des volumes de 40 à 70 ml et peuvent être
entreposés pendant 5 jours à la température de la pièce. Un seul concentré peut augmenter le niveau
de plaquettes de 7 000 à 10 000. On administre les concentrés plaquettaires chez les patients avec
un dysfonctionnement de l’action des plaquettes lors d’une hémorragie.
Plasma frais congelé
Le plasma frais congelé se présente dans des volumes de 200 à 250 ml. Il contient toutes les
protéines plasmatiques, ainsi que tous les facteurs de coagulation. Il peut être dégelé en 15 à 30
minutes. Il procurera une augmentation du volume circulatoire sans ajouter de plaquettes. Le
plasma frais congelé est utilisé presque exclusivement chez les patients présentant un saignement
significatif attribuable à un déficit en un ou plusieurs facteurs de coagulation. Le plasma frais
congelé constitue l’antidote pour le coumadin. Ce dérivé sanguin ne doit pas être utilisé pour
corriger une hypovolémie s’il n’existe aucun déficit en facteurs de coagulation.
Cryoprécipités
Les cryoprécipités sont disponibles en volumes de 15 à 20 ml par sac (une dose pour adulte
nécessitera 10 à 15 sacs). Les cryoprécipités doivent être utilisé dans les 6 heures suivant le dégel.
Ils contiennent les facteurs de coagulation VIII et XIII et du fibrinogène. Les cryoprécipités seront
utilisés en cas de saignement massif.
Les complications associées à l’administration de produits sanguins
Réaction hémolytique lente ou rapide
Fièvre
Urticaire
Choc anaphylactique
Œdème pulmonaire
Réaction inflammatoire
Diminution du système immunitaire
Destruction des plaquettes
Maladie infectieuse
En administrant des culots
globulaires, grâce à leur haut
taux de globules rouges, le
transport d’oxygène est
considérablement amélioré.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
11 La perfusion intraveineuse
Solution Perfusion Expansion D5%W
8 unités 1 unité
Lactate Ringer
3 unités 1 unité
NaCl 0.9%
3 unités 1 unité
Plasma
1 unité 1 unité
Albumine
1 unité 1 unité
Ce tableau illustre la quantité d’unités de solution intraveineuse à administrer en une heure pour
obtenir une expansion équivalente à une unité dans le contenu vasculaire.
Problèmes Solutions à utiliser
Hémorragie 1- Cristalloïdes si pertes < 20%
2- Colloïdes si pertes > 20%
Déshydratation 1- Cristalloïdes
2- Colloïdes
Choc septique Colloïdes
Choc anaphylactique Cristalloïdes
Brûlé 1- Cristalloïdes
2- Colloïdes à partir de 24 h, surface plus
de 40% et signes de choc présents.
Hypotension relative avec anesthésie Cristalloïdes
Traumatismes crâniens 1- Cristalloïdes isotoniques
2- Colloïdes
Donneur d’organes Colloïdes sauf dextran
Hypovolémie aigue hémorragique en
préhospitalier
1- Cristalloïdes hypertonique
2- Colloïdes
3- Cristalloïdes isotonique
4- Albumine
Ce tableau indique, pour différents problèmes de santé, quelle solution intraveineuse est à
privilégier.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
12 La perfusion intraveineuse
LES COMPLICATIONS DE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE
Les complications associées aux solutions
En plus des effets secondaires propres à chaque solution de remplissage, les cristalloïdes et les
colloïdes entraînent un risque de surcharge liquidienne et d’hémodilution. En effet, une trop grosse
quantité de soluté de remplissage administrée par rapport au niveau de l'hypovolémie peut causer
un œdème pulmonaire ou cérébral. La quantité généralement perfusée est de 50 à 200 ml d’un
colloïde ou de 200 à 600 ml d’un cristalloïde en 10 à 15 minutes.
L'administration de ces solutions non sanguines peut provoquer une hémodilution, soit une baisse
de l’hématocrite, qui peut, à son tour, compromettre le transport de l’oxygène et augmenter
l’ischémie tissulaire. De plus, l’hémodilution peut entraîner une baisse des facteurs de coagulation
et aggraver un saignement existant.
Puisque les différentes solutions sont habituellement entreposées à la température ambiante ou
encore réfrigérées, leur administration peut entraîner une hypothermie. L’hypothermie peut, elle
également, nuire au fonctionnement des facteurs de coagulation. Lorsque c’est possible, il est donc
idéal de réchauffer les solutés avant leur administration.
Lors de l’administration de certains produits sanguins (sang
total, plasma frais congelé, cryoprécipités), il pourrait y avoir
une augmentation des facteurs de coagulation.
Les complications associées à la ponction veineuse
Des complications locales telles qu’un hématome, une thrombose, une cellulite et une phlébite
peuvent se développer suite à la ponction d’une veine.
Des complications systémiques sont également à surveiller. La septicémie, l’embolie pulmonaire,
l’embolie causée par un fragment du cathéter, l’embolie causée par une fibre de tissu provenant de
la solution ainsi que la ponction d’une artère environnante sont quelques-unes des complications
systémiques possibles.
L’infiltration
L’infiltration peut survenir lorsque le cathéter est déplacé en
dehors de la veine et que les liquides se diffusent dans les tissus
extravasculaires. Elle peut également se produire lorsque la
veine a été ponctionnée à plus d’une reprise lors de
l’installation de la perfusion. Les signes et symptômes de
l’infiltration sont les suivants :
Lorsqu’une tentative de
ponction veineuse est
infructueuse, il est important
de faire les prochains essais en
aval de la première tentative
afin de limiter les risques
d’infiltration.
Quels sont les risques associés à une augmentation des facteurs de coagulation?
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
13 La perfusion intraveineuse
Peau froide au toucher au site d’insertion du cathéter
Présence d’œdème avec ou sans douleur
Aucun débit de perfusion
Si une infiltration est suspectée, le technicien-ambulancier paramédic doit pincer la tubulure à
perfusion près du cathéter pour vérifier la présence d’un retour veineux. L’absence d’un retour
veineux suggère la présence d’une infiltration. La perfusion intraveineuse doit être immédiatement
cessée. Le cathéter sera retiré, une légère pression sera appliquée au site de ponction avec une
compresse stérile et la perfusion intraveineuse recommencée sur un site différent. L’incident doit
également être rigoureusement documenté.
Extravasation
L’extravasation est le passage et l’accumulation de produits
médicamenteux dans les tissus environnant la perfusion
intraveineuse. L’accumulation de médicament dans ces tissus
peut entraîner des conséquences telles que l’œdème jusqu’à la
nécrose et l’amputation. En présence d’une extravasation, la perfusion intraveineuse doit être
cessée et retirée. Le personnel hospitalier doit être mis au courant de l’incident et ce dernier doit
être rigoureusement documenté.
L’embolie gazeuse
L’embolie est causée par une entrée d’air par la tubulure à perfusion. Cette complication est très
rare, par contre, elle peut s’avérer fatale. Le volume d’air maximum qu’on peut retrouver dans la
circulation sanguine n’a pas été clairement établi. Toutefois, des décès ont été rapportés lorsque
100 ml d’air ont pénétré dans le système cardiovasculaire. Une quantité de 10 ml peut également
être fatale chez un patient gravement malade.
Le risque d’embolie gazeuse est plus grand lors de l’utilisation d’une perfusion centrale car la
pression négative créée par la circulation peut, en sorte, pomper l’air vers le système vasculaire.
En plus de la douleur thoracique, les signes et symptômes de l’embolie aérienne sont comparables
à ceux du choc :
Tachycardie
Anxiété¸
Diaphorèse
Difficulté à respirer
Chute de la tension artérielle
Cyanose avec un refroidissement des extrémités
Que se passe-t-il avec la dose de
médicament administrée lorsqu'il y a
extravasation?
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
14 La perfusion intraveineuse
Une embolie est également possible par l’entrée dans la circulation d’un fragment du cathéter ou
d’une particule graisseuse déplacée lors de la ponction.
Interactions et précipités
Lors de l’administration de plusieurs médicaments par voie intraveineuse, il est important de
connaître les différentes interactions possibles entre les molécules des médicaments. Certains
médicaments pourraient voir leurs effets potentialisés ou diminués par l'administration
concomitante d'une autre substance. De plus, lorsque mélangés, certains médicaments réagiront
pour former des précipités qui obstrueront la tubulure ou le cathéter à perfusion rendant ainsi la
voie intraveineuse inutilisable.
Coagulation
L’installation d’une voie intraveineuse demeure une procédure avec effraction. Le corps mettra
immédiatement en place des mécanismes (cascade de coagulation) pour réparer la lésion aux tissus
et au vaisseau sanguin. Le débit de la perfusion intraveineuse doit donc toujours être minimalement
réglé pour tenir la veine ouverte pour empêcher la formation
d’un caillot dans le cathéter. Les accès veineux pour les
traitements à long terme (PICC-line) contiennent une petite
quantité d’héparine pour éviter la coagulation.
Risque toxique
Lors d’une administration de médicaments par voie intraveineuse, il faut toujours apporter des
précautions à la dose administrée. Une dose, même appropriée, administrée trop rapidement
pourrait s’avérer toxique pour un patient. De plus, étant donné les particularités propres à chaque
patient, il est possible qu’une dose bien calculée, administrée à un rythme adéquat provoque tout
de même des effets toxiques chez un patient précis. L’administration graduelle d’un médicament
avec une surveillance étroite du patient peut réduire ce risque.
La concentration de la majorité des médicaments doit également être ajustée lorsque le mode
intraveineux est utilisé. Par exemple, l’épinéphrine administrée par voie intramusculaire en
préhospitalier a une concentration de 1 :1000. Par voie intraveineuse, l’épinéphrine est diluée pour
avoir une concentration de 1 :10 000 puisqu’elle se retrouvera immédiatement dans la circulation
sanguine et aura une biodisponibilité de 100%.
PICC-line: Peripherally Inserted
Central Catheter
Traduction: Cathéter central
inséré périphériquement
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
15 La perfusion intraveineuse
L’ÉQUIPEMENT NÉCESSAIRE
La solution intraveineuse
Tel que vu plus haut, différentes solutions intraveineuses sont disponibles. Elles
servent à remplacer les fluides perdus ou à administrer une médication par voie
intraveineuse. Le type de solution est prescrit par un médecin ou un protocole.
Par contre, les solutions généralement administrées en préhospitalier sont le
normal salin et le lactate Ringer.
Avant l’administration, le technicien ambulancier paramédic doit s’assurer de
l’intégrité de la solution. Cette dernière ne doit pas contenir de précipité et elle
doit être claire et transparente. Il faut également vérifier la date d’expiration de
la solution. En dernier lieu, le technicien ambulancier paramédic doit s’assurer
qu’il administre la bonne solution au patient.
La tubulure à perfusion
La tubulure à perfusion relie le sac à solution au cathéter intraveineux. Elle est
faite de plastique transparent et flexible. Des vérifications doivent également être effectuées avant
l’utilisation d’une tubulure à perfusion. Il faut tout d’abord vérifier la date d’expiration sur le
sachet. Ensuite, il est important de s’assurer que le sachet est intact. La tubulure à perfusion se
doit d’être stérile avant toute utilisation; un sachet endommagé ou ouvert risque d’entraîner une
administration de substance pathogène au patient. Dernièrement, le technicien ambulancier
paramédic devra s’assurer qu’il utilise le bon type de tubulure à perfusion.
Il existe deux types de tubulures à perfusion. La tubulure macrodrip et la tubulure microdrip. La
tubulure macrodrip (10 gouttes pour 1 ml) est employée pour administrer de plus grandes quantités
de solution comme par exemple pour un remplacement
liquidien. La tubulure microdrip (60 gouttes pour 1 ml) est
employée lorsqu’on désire administrer de petites quantités de
solution au patient. Le technicien ambulancier paramédic doit
donc tenir compte du type de tubulure utilisé lors du calcul du
débit administré.
La tubulure à perfusion est composée d’une chambre compte-goutte, d’un presse-tube, de
connexions en Y, d’un embout et de la tubulure elle-même. La chambre compte-goutte permet de
visualiser le début en gouttes par minute. Le presse-tube permet d’ajuster le débit désiré en le
tournant vers le bas pour augmenter le débit ou vers le haut pour le diminuer ou le cesser.
Date
d’expiration Nom de la
solution
Macrodrip : 10 gouttes/1 ml
Remplacement liquidien
Microdrip : 60 gouttes/1ml
Administration de médicament
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
16 La perfusion intraveineuse
Les connections sont utilisées afin de relier une aiguille pour administrer de la médication.
Finalement, l’embout sera inséré dans le cathéter intraveineux. Deux différents types d’embout
sont également rencontrés : un embout que l’on doit visser et un autre qui est inséré avec pression.
Le cathéter intraveineux
Le cathéter intraveineux est initialement un cathéter de téflon inséré par-
dessus une aiguille en métal. L’aiguille servira principalement à guider
le cathéter à l’intérieur de la veine. Lorsque la ponction a été effectuée
et confirmée au bon endroit, l’aiguille est retirée pour ne laisser que le
cathéter en place. Le cathéter est flexible et n’endommage pas la veine
avec les mouvements du patient. À l’autre extrémité, on retrouve
l’embout connecteur dans lequel sera insérée la tubulure à perfusion.
Des cathéters de 22 G à 14 G (G pour gauge) sont disponibles.
Plus le nombre de G est élevé, plus de diamètre du cathéter est
petit. À l’inverse, plus le nombre de G est petit, plus le
diamètre du cathéter est grand. Lors d’une perfusion
intraveineuse ayant comme objectif le remplissage vasculaire,
il est recommandé d’utiliser des cathéters de 16 G et moins afin
d’en augmenter les bénéfices. Un cathéter court et de gros
calibre offre une résistance moindre à l’écoulement des
fluides, le transfert de liquide est plus rapide.
Fiche perforante
Chambre de
perfusion
Presse-tube
Connexion en Y
Embout avec
capuchon
protecteur
Taille des cathéters Gauge Diamètre
externe Indications
22 0.7 mm Pédiatrique 20 1.1 mm Très petites veines
Petit débit 18 1.3 mm Petite veine
Faible débit Transfusion difficile
16 1.6 mm Bon débit Transfusion
14 2.1 mm Remplissage gros débit Transfusion
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
17 La perfusion intraveineuse
L’utilisation d’une aiguille à ailettes ou «épicrânienne» est
également possible. Cette aiguille a été conçue à l’origine pour
les veines du scalp du nourrisson. Elle est aujourd’hui
également utilisée pour l’administration de médicaments et chez
la clientèle pédiatrique ou chez les patients ayant de petites
veines délicates. Les ailettes offrent une meilleure préhension
et sont utilisées pour guider l’aiguille lors de la ponction. Elles
permettent également une meilleure fixation. Cette aiguille ne
possède pas de tube de téflon souple. L’aiguille reste donc en
place pour toute la durée de la perfusion. Les risques de causer des lésions en cas de mouvement
du membre du patient sont donc plus élevés. Bien, souvent, le membre du patient sera fixé sur une
planche rigide pour limiter ces risques. Ce type d’aiguille n’est pas recommandé pour du
remplissage vasculaire compte tenu du petit diamètre de l’aiguille.
Le garrot veineux
Le garrot veineux est en fait une bande élastique appliquée
autour du membre choisi pour l’installation de la perfusion qui
diminuera le retour veineux. Les veines seront ainsi engorgées,
se gonfleront et seront donc plus faciles à visualiser. Cette
procédure aide le technicien ambulancier paramédic à choisir le
site de ponction et à insérer le cathéter intraveineux. Le garrot
veineux doit être installé à au moins 15 cm du site de ponction
probable et ne doit pas être laissé en place plus de deux minutes.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
18 La perfusion intraveineuse
Le tampon d’alcool
L’installation d’une perfusion intraveineuse est une technique invasive. Des manipulations
aseptiques sont donc importantes afin de prévenir tout risque d’infection. Le site de ponction devra
être préalablement désinfecté avec un tampon d’alcool du centre vers la périphérie.
La pellicule adhésive et le ruban adhésif
Le cathéter ainsi que l’embout de la tubulure à perfusion doivent être
fixés solidement afin d’empêcher le cathéter de sortir de la veine et de
perdre ainsi l’accès veineux. La pellicule adhésive est une membrane
transparente permettant de visualiser le site de ponction afin de
déceler toutes complications éventuelles. La tubulure à perfusion sera
aussi fixée au membre à l’aide du ruban adhésif pour les mêmes
raisons.
Les compresses et le piqué
Il est tout à fait normal que du sang s’écoule lorsqu’on retire le mandrin du cathéter ou que l’on
retire le cathéter lors de la désinstallation d’une perfusion intraveineuse. Il est donc important
d’avoir des compresses stériles à portée de main afin d’essuyer rapidement cet écoulement. Le
piqué protégera aussi votre literie du sang du patient.
Les dispositifs de perfusion mécaniques
Les dispositifs de perfusion mécaniques permettent d’administrer
des quantités très précises de liquides ou de médicaments. Deux
types de dispositifs mécaniques sont rencontrés dans le milieu
préhospitalier québécois. Il s’agit du pousse-seringue et de la
pompe volumétrique.
Ces dispositifs administrent du liquide ou de la médication sous
pression positive. Cette dernière peut toutefois causer des
complications tel un hématome ou une infiltration. La plupart des
pompes volumétriques sont toutefois capables de détecter toutes
anomalies causées par ces complications et le personnel sera avisé
par une alarme. Les trois principaux problèmes rencontrés sont une
diminution du niveau de charge des batteries, une obstruction en
aval de la pompe et une obstruction en amont de la pompe. La
présence d’alarmes ne remplacera toutefois pas la surveillance
clinique du site d’injection. Les risques d’infiltration et de
perforation d’une veine sont plus élevés puisque les solutions sont administrées sous pression.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
19 La perfusion intraveineuse
Le contentant bio-risques
Puisque l’installation d’une perfusion intraveineuse est une technique invasive et puisqu’il y a
utilisation d’équipements piquants, il est tout indiqué de préparer un contenant bio-risques avant la
procédure et d’y disposer des déchets contaminés.
L’INSTALLATION D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE
Les sites de perfusion périphériques sont privilégiés. Il s’agit habituellement d’une veine d’un
membre supérieur, soit la main, les bras ou le pli antécubital. L’utilisation d’une voie centrale n’est
recommandée que lorsque l’accès périphérique est impossible. Si les membres supérieurs ont des
lésions majeures, la veine d’un membre inférieur peut également être utilisée.
Les sites périphériques sont également facilement accessibles
lorsque d’autres soins doivent être administrés simultanément au
patient, par exemple, les techniques de réanimation lors d’un
ACR. Par contre, les veines sont moins gonflées et moins visibles
lorsque le patient est en hypovolémie, en hypotension ou en
hypothermie. Elles sont alors plus difficiles à localiser et à utiliser.
Le choix de la veine se fait avant l’installation du garrot et avant
la désinfection. Débutez la recherche de la veine sur le dos de la
main et de l’avant-bras de distal vers proximal. Si votre première
tentative de ponction est infructueuse, vous devez réessayer en
proximal à la première ponction. L’avant-bras est privilégié
puisque les déplacements du cathéter dû à des mouvements y sont
plus rares. Il est recommandé de privilégier une veine
relativement droite et facilement accessible. Faites attention aux
veines grosses et proéminentes, elles ne sont pas entourées de
graisse et ont tendance à être fuyantes.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
20 La perfusion intraveineuse
Étape par étape
1) Aviser le patient de la procédure
2) Assembler l’équipement nécessaire
Gants
Lunettes
Garrot veineux
Piqué
Tampons d’alcool
Gazes 2x2
Solution intraveineuse
Tubulure à perfusion
Cathéter intraveineux
Ruban adhésif
Pellicule adhésive
Contenant bio-risque
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
21 La perfusion intraveineuse
3) Inspecter l’équipement
a. Solution intraveineuse : vérifier la
date d’expiration, le type de solution,
la qualité de la solution
b. Tubulure à perfusion : vérifier le type
de perfusion, la date d’expiration,
l’intégrité de l’emballage
4) Préparer l’équipement
a. Installer le sac de solution un mètre
au-dessus du patient
b. Sur la tubulure à perfusion, placer le
presse-tube à environ 5 cm sous la
chambre compte-goutte et fermer le
presse-tube
c. Insérer la fiche perforante dans le site
d’insertion du sac à perfusion
d. Comprimer la chambre compte-
goutte afin de la remplir jusqu’à la
ligne de démarcation
e. Ouvrir le presse-tube afin d’effectuer
le vide d’air de la tubulure. Portez
une attention particulière aux
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
22 La perfusion intraveineuse
connexions en Y. Remettre ensuite
le bouchon protecteur
f. Installer un piqué sous le bras du
patient
5) Sélectionner la grandeur du cathéter
14 G et 16 G pour remplacement
liquidien
18 G et 20 G pour tenir la veine
ouverte (T.V.O.) et administration
des médicaments
6) Sélectionner le site de ponction
7) Installer le garrot environ 15 cm au-
dessus du site de ponction
8) Nettoyer le site de ponction
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
23 La perfusion intraveineuse
9) Effectuer la ponction
a. Stabiliser la veine en prenant soin de
ne pas contaminer le site de ponction
b. Perforer la peau avec l’aiguille du
cathéter à un angle de 30 degrés, le
biseau orienté vers le haut
c. Lorsque du sang est visible dans la
chambre de visualisation du cathéter,
abaisser l’angle d’environ 15 degrés
et introduire l’aiguille dans la veine
d’environ 2 mm
d. Laisser l’aiguille en place et avancer
seulement le cathéter en le
maintenant par le mandrin
e. Maintenez fermement le cathéter
avec la main non dominante et
exercer une pression sur la veine
10) Retirer le garrot
11) Placer une compresse sous le cathéter
12) Retirer l’aiguille
13) Disposer de l’aiguille dans le
contenant bio-risque
14) Raccorder l’embout de la tubulure à
perfusion au cathéter
15) Ouvrir le presse-tube et laisser
s’écouler une petite quantité de
solution
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
24 La perfusion intraveineuse
16) Fixer le cathéter à perfusion en le
couvrant de la pellicule adhésive
transparente
17) Fixer la tubulure à perfusion
a. Faire un U avec la tubulure à
perfusion
b. Fixer avec le ruban adhésif sur
l’avant-bras à environ 5 cm sous le
raccord
c. Fixer ensuite au-dessus de la
pellicule adhésive.
18) Ajuster le presse-goutte selon le débit
désiré
a. TVO : garder une veine ouverte.
Équivaut à environ 1cc/min
Utilisé pour l’administration de
médicaments
b. Haut débit (flush) : Presse-goutte
complètement ouvert.
Utilisé pour remplacement liquidien.
Utilisé en ACR, 20 cc à haut débit
après une administration de
médicament, puis retour à TVO
19) Noter l’heure d’installation de la
perfusion intraveineuse
20) Surveiller l’apparition de
complications
Le haut débit (flush) doit être
utilisé avec précaution. Il est
important de faire des pauses
à tous les 250 à 500 cc
administrés pour réévaluer
l’état du patient et surveiller
l’apparition d’une surcharge.
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
25 La perfusion intraveineuse
LE RETRAIT D’UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE
La perfusion intraveineuse sera cessée à la demande d’un médecin ou à l’apparition de
complications.
Étape par étape
1) Fermer le presse-tube pour arrêter le débit
2) Retirer le ruban adhésif et la pellicule adhésive en tenant l’extrémité de la tubulure d’une
main
3) Placer une compresse stérile sur le site de ponction
4) Appliquer une pression sur la compresse à l’aide de la main non dominante et retirer
délicatement le cathéter avec l’autre main
5) Visualiser l’extrémité du cathéter afin de s’assurer de son intégrité
6) Le site de ponction peut saigner. Si c’est le cas, une légère pression directe devra être
appliquée pendant quelques minutes. Si le patient prend des anticoagulants, une pression
plus longue pourra être nécessaire
7) Disposer du cathéter et des compresses souillées dans le contenant biorisque
8) Appliquer une compresse propre et fixer là à l’aide de ruban adhésif afin de prévenir tout
risque d’infection
LA PERFUSION INTRA-OSSEUSE
Une perfusion intra-osseuse consiste à insérer
une aiguille rigide à l’intérieur d’un os long. La
moelle osseuse est composée d’un réseau de
sinusoïdes veineux. Ces sinusoïdes vont absorber
les liquides ou médicaments perfusés et les
transporter jusqu’à la circulation sanguine. Toute
solution ou médication pouvant être administrée
par voie intraveineuse peut l’être par voie intra-
osseuse. Une perfusion intra-osseuse sera
installée lorsqu’il sera difficile, voire impossible,
d’installer une perfusion intraveineuse; lors de
brûlure, de la présence de certains traumatismes
ou chez la clientèle pédiatrique, âgée de moins de cinq ans. Il existe toutefois certaines contre-
indications pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse telle que la présence d’une fracture ou
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
26 La perfusion intraveineuse
d’un traumatisme au site ou à proximité du site de ponction, certaines maladies des os comme
l’ostéoporose ou une brûlure ayant des risques de s’infecter par l’application de cette technique.
L’os communément utilisé pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse est la partie proximale
du tibia. Néanmoins, il est possible d’en installer dans la partie proximale de l’humérus et même
dans la partie supérieure du sternum selon la méthode utilisée.
Le cadre légal
Selon le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des
services et soins préhospitaliers d’urgence décrété en janvier 2012, le technicien ambulancier
paramédic en soins avancés peut, à la suite d’une ordonnance individuelle, installer un soluté par
voie intra-osseuse et administrer les substances ou les médicaments requis.3 Il peut également, en
l’absence d’une ordonnance individuelle et lorsque la communication avec un médecin est
impossible, chez le patient instable, utiliser cette technique effractive.4
Les complications
Certaines complications, quoique rarement documentées, peuvent survenir lors de l’installation
d’une perfusion intra-osseuse.
Fracture
Infiltration
Extravasation
Dommage au plateau de croissance
Insertion complète au travers de l’os
Infection
Embolie pulmonaire
Les équipements utilisés pour l’installation d’une perfusion intra-osseuse
Le trocart à percussion
Il s’agit d’une aiguille placée dans un mécanisme permettant de percer
l’os instantanément grâce à l’énergie déployée au moment où le ressort
se détend. Il existe un modèle adulte et un modèle pédiatrique. Le
trocart à percussion a l’avantage de fonctionner sans pile et est peu
encombrant mais peut occasionner des blessures à l’utilisateur ou au
patient lors d’un déclanchement brutal. Le trocart à perfusion n’est pas
3 Règlement, section III, point 13.1 4 Règlement, section III, point 13
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
27 La perfusion intraveineuse
privilégié dans le préhospitalier québécois, trop faible de pourcentage de réussite de trop de
blessures du personnel soignant ont fait mettre de côté cet outil.
Le FAST 1
Un autre trocart à percussion, le FAST 1 s’installe dans la partie supérieure du sternum, présentant
l’avantage d’être situé près du cœur. Il permettant ainsi un effet rapide de certains médicaments
comme par exemple l’épinéphrine utilisé lors de la réanimation. Le FAST 1est composé d’une série
d’impressionnantes aiguilles devant venir s’implanter dans la moelle osseuse. Cette technique n’est
toutefois pas très fiable lorsque utilisée chez des patients obèses ou lors de massage cardiaque.
Il existe des contre-indications à l’utilisation du FAST 1 :
Poids moins de 50kg
Petit adulte
Trauma thoracique
Dommage tissulaire à l’emplacement de l’intra-osseuse
Ostéoporose
Cicatrice
La perceuse électrique (EZ-IO)
Cet outil est celui utilisé dans le domaine préhospitalier
québécois. Malgré le fait que cette technique doive
dépendre de l’énergie d’une perceuse électrique, celle-ci
est toutefois fonctionnelle pour 10 ans ou 1000 ponctions
selon le fabriquant.
Il existe des contre-indications à l’utilisation de la perceuse
électrique :
Fracture du tibia ou du fémur
Chirurgie orthopédique
Infection au site de l’intra-osseuse
Incapacité de localiser le site (trop de tissu)
L’installation d’une perfusion intra-osseuse
1) Préparer et vérifier l’équipement nécessaire
2) Exposer et localiser le site de ponction
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
28 La perfusion intraveineuse
3) Désinfecter le site de ponction avec des mouvements circulaires allant de l’intérieur vers
l’extérieur avec une solution désinfectante telle la Bétadine
4) En tenant l’aiguille perpendiculaire au site de ponction, insérer cette dernière selon la
technique spécifique à l’équipement utilisé jusqu’à ce vous sentiez une diminution de la
résistance. Cela signifie que l’aiguille se situe au niveau du canal médullaire
Virginie Arès-Trépanier Hiver 2016
29 La perfusion intraveineuse
BIBLIOGRAPHIE
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Essentials of Paramedic care, Bryan E. Bledsoe… [Et al.], volumes 1 et 2, Canadian Edition,
2006
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www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/M_9/M9
R2.HTM
Médecine transfusionnelle, Société canadienne du sang, www.transfusionmedecine.ca, consulté
le 2012-07-23
Les solutions de remplissage en médecine d’urgence, Sandrine Sacrista et coll.,
http://www.urgence-
pratique.com/sites/default/files/medias/fichiers/articles/solute_de_remplissage.pdf, consulté le
2012-07-23
REMERCIEMENTS
La création de ce document a été possible grâce à l’aide et la générosité de mes collègues.
Merci à Pascale Caquez pour le prêt de ses documents, son aide et sa patience.
Merci à Guy Bordeleau pour le prêt de son document.
Merci à Pierre Bayard pour la révision et la réflexion.