MIELODISPLASIE E SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE

LEUCEMIE MIELOIDI

Dr. Adriano GiacominRT Piemonte, Provincia di Biella (CPO)

Reggio Emilia, 23 giugno 2010 Reggio Emilia, 23 giugno 2010

CORSO PER OPERATORI DEI REGISTRI TUMORI CORSO PER OPERATORI DEI REGISTRI TUMORI

REGISTRAZIONE E CODIFICA DEI TUMORI EMOLINFOPOIETIC I

INCIDENZA 1998-2002 LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE

LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE

le variabilità da che cosadipendono?Fattori espositivi o…

…problemi di registrazione(data incidenza, classificazioni, etc.)?

SOPRAVVIVENZALEUCEMIE MIELOIDI

Il sistema FAB (French-American-British) fornisce paralleli e pur distinti criteri per la classificazione delle leucemie linfoidi e mieloidi e delle mielodisplasia , basati sui campioni colorati con metodiche standard.

In questa edizione dell’ICD-O un cambiamento importante è rappresentato dall’introduzione di sottocategorie della leucemia mieloide acuta definite da anomalie citogenetiche.

Ove queste anomalie siano incluse in una diagnosi em atologica, esse hanno la precedenza nella definizione nosografica del caso ris petto ad altri dati , quali il tradizionale citotipo FAB.

Altri aspetti importanti sono la- distinzione tra forme insorte ex novo e forme assoc iate a mielodisplasia- l’inserimento di forme insorte a seguito di terapi a (leucemie secondarie)- l’inserimento, comunque, del citotipo FAB (semplificazione per i Registri)

PRIMA PREMESSA: LE CLASSIFICAZIONI E LA LORO EVOLUZ IONE

LEUCEMIE

Sono sottoposte ad una significativa riorganizzazio ne, con cambiamenti di codici e scomparsa di diversi raggruppamenti.

LEUCEMIE MIELOIDI, MIELODISPLASIE E MALATTIE MIELOP ROLIFERATIVE

ASPETTI RILEVANTI DELL’ICD-O-3:

• L’ inserimento tra le neoplasie maligne di patologie precedentemente non maligne (p.e. mielodisplasie)

• Le evoluzioni verso di MDS e MMP verso forme leucem iche

Infatti le storie cliniche delle malattie mieloproli ferative e dellemielodisplasie sono storie protratte nel tempo, in c ui - è difficile il riconoscimento del momento diagnosti co (nelle

sindromi mielodisplastiche si arriva alla diagnosi spesso dopo diversi tentativi, e a volte le diagnosi istologich e non sono all’inizio dirimenti- i bisogni terapeutici sono diversi (terapia citorid uttiva, terapia

sostitutiva)- diagnosi e follow up sono spesso in ambito ambulator iale

•l’individuazione nell’ICD-O-3 di nuove voci morfolo giche su base citogeneticaLe innovazioni di classificazione consentite da nuovi approcci diagnostici sono continue

L’interesse eziologico : fattori di esposizione, forme secondarie a trattamento farmacologico

•RILEVAZIONE e REGISTRAZIONE

CODIFICAZIONE

(analisi, approfondimenti)

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE NEOPLASTICHECLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE NEOPLASTICHEDEL TESSUTO EMOPOIETICO DEL TESSUTO EMOPOIETICO World World HealthHealth OrganizationOrganization -- 19971997

Malattie mieloproliferativeLeucemia Mieloide Cronica, cromosomaPhiladelphia positiva [t(9;22)(q34;q11), bcr/abl]Leucemia cronica neutrofilicaLeucemia cronica eosinofilica / sindrome ipereosinofilaMielofibrosi Idiopatica cronica Policitemia VeraTrombocitemia EssenzialeMalattia mieloproliferativa non classificata

Malattie mielodisplastiche / mieloproliferativeLeucemia MieloMonocitica CronicaLeucemia mieloide cronica atipicaLeucemia mielomonocitica giovanile

Sindromi mielodisplasticheAnemia Refrattariacon sideroblasti ad anellosenza sideroblasti ad anelloCitopenia refrattaria (sindrome mielodisplastica) con displasia multilineareAnemia Refrattaria (sindrome mielodisplastica) con Eccesso di BlastiSindrome 5q-Sindrome Mielodisplastica non classificata

Leucemie Acute MieloidiLAM con traslocazioni citogenetiche ricorrenti:LAM con t(8;21)(q22;q22), aml1(cbfa )/etoLA Promielocitica [LAM con t(15;17)(q22;q21) e var, pml/rara]LAM con eos. mid. [inv(16)(p13;q22) o t(16;16), cbfb/myh11]LAM con anomalie 11q23 (mll)LAM con displasia multilinearecon precedente sindrome mielodisplasticasenza precedente sindrome mielodisplasticaLAM e sindromi mielodisplastiche correlate a terapiecorrelate ad agenti alchilanticorrelate a epipodofillotossinealtri tipiLAM non altrimenti classificateLAM scarsamente differenziata, M0LAM senza maturazione, M1LAM con maturazione, M2LA promielocitica, M3LA mielomonocitica, M4LA monocitica, M5LA eritroide, M6LA megacariocitica, M7LA basofilicaPanmielosi acuta con mielofibrosi

Leucemie acute bifenotipiche

Classificazione leucemie (WHO) e relazioni con sistema FABClassificazione leucemie (WHO) e relazioni con sistema FAB

1. LMA CON TRASLOCAZIONI CITOGENETICHE RICORRENTI- LMA con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO M2, t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO- Leucemia Promielocitica Acuta [LMA con t(15;17)(q22;q11-12) e varianti PML/RARα] M3- LMA con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q11), CBFβ/MYH11X] M4eo- LMA con anomalie 11q23

2. LMA CON DISPLASIA MULTILINEARE- Secondaria a sindrome mielodisplastica o sindromi mielodisplastiche/malattie mieloproliferative- De novo

3. LMA E SINDROMI MIELODISPLASTICHE SECONDARIE A CHEMIOTERAPIA- Secondaria ad agenti alchilanti- Secondaria a epipodofillotossine- Altri tipi

4. LMA NON ALTRIMENTI CLASSIFICATA- LMA con differenziazione minima M0- LMA senza maturazione M1- LMA con maturazione M2- Leucemia mielomonocitica acuta M4- Leucemia monocitica acuta M5- Leucemia eritroide acuta M6- Leucemia megacariocitica acuta M7- Leucemia basofila acuta- Panmielosi acuta con mielofibrosi- Sarcoma mieloide (granulocitico)

Ma il sistema ICDMa il sistema ICD--OO--3 3 presentava alcuni problemi, presentava alcuni problemi, specialmente in ordine alle specialmente in ordine alle regole sui tumori multipliregole sui tumori multipli……

e la IARC interviene nel 2004e la IARC interviene nel 2004

Gruppi di neoplasie maligne considerate come istolog icamente “differenti” allo scopo di definire i tumori multipli (ICD-O-3)

7. Linfomi M-959--M-972*

8. Leucemie M-980--M-994, M-995, M-996, M-998

11. Altri tipi specificati di tumore …. M-973--M-975, M-976

(12.) Tipi non specificati di tumore M-800**, M-997

* M-975 solo nella Prima edizione dell' ICD-O

** nella Prima edizione dell'ICD-O M-9990 stava per l'attuale M-8000

Gruppi di neoplasie maligne considerate come istolog icamente “differenti” allo scopo di definire i tumori multipli (IARC 2004)

TUMORI DEL TESSUTO LINFATICO ED EMOPOIETICO

8. Mieloidi 9840, 9861-9931, 9945-9946, 9950, 9961-9964, 9980-9987

9. Neoplasie a cellule B 9670-9699, 9728, 9731-9734, 9761-9767, 9769, 9823-9826, 9833, 9836, 9940

10. Neoplasie a cellule T e NK 9700-9719, 9729, 9768, 9827-9831, 9834, 9837, 9948

11. Linfoma di Hodgkin 9650-9677

12. Tumori dei mastociti 9740-9742

13. Tumori degli istiociti e delle cellule associate al tessuto linfatico

9750-9758

(14.) Tipi non specificati 9590-9591, 9696, 9727, 9760, 9800-9801, 9805, 9820, 9832, 9835, 9860, 9960, 9970, 9975, 9989

(17.) TIPI NON SPECIFICATI DI TUMORE 8000-8005

L’ASSETTO CLASSIFICATIVO E’ IN EVOLUZIONE

NEL 2008 LA IARC HA PUBBLICATO IL BLUE BOOK DELLENEOPLASIE EMOLINFOPOIETICHE

WHO classification of Tumours of Haematopoietic and Lympho id TissuesSwerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW

Nelle seguenti slide vediamo i cambiamenti tra ICD-O-2, ICD-O-3 e IARC 2008

Quando saranno operativi per i Registri?

980-994 LEUCEMIE 980-994 LEUCEMIE980 Leucemie NAS 980 Leucemie NAS982 Leucemie linfoidi 982-983 Leucemie linfoidi983 Leucemia plasmacellulare 984-993 Leucemie mieloidi984 Eritroleucemie 984 Acuta eritroide985 Leucemie a cell. Linfosarcomatose 9860 NAS, eosinofila, Monocitica986 Leucemie mieloidi 9861 Acuta NAS

9863 Cronica NAS9866 Acuta promielocitica9867 Acuta mielomonocitica

987 Leucemia basofila 9870 Acuta basofila988 Leucemia eosinofila 9871 Acuta con eosinofili midollari

anormali9872 Acuta con minima differenziazione9873 Acuta senza maturazione9874 Acuta con maturazione9875 Cronica, BCR/ABL+9876 Cronica atipica BCR/ABL-

989 Leucemie monocitiche 9891 Acuta monocitica9895 Acuta con displasia multilineare9896 Acuta t(8;21)(q22;q22)9897 Acuta con anormalità 11q23

990-994 Altre leucemie 991 Acuta megacarioblastica990 Mastocitica 992 Acuta correlata a terapia991 Megacariocitica 993 Sarcoma mieloide, panmielosi e

mielofibrosi acuta993 Sarcoma mieloide, panmielosi e mielofibrosi acuta 994

Altre leucemie

994 A cell. Capellute 9940 A cell. Capellute9945 Cronica mielomonocitica9946 Cronica mielomonocitica giovanile9948 Aggressiva a cell. NK

995-997 MISCELLANEE MIELO E LINFOPROLIFERATIVE (/1) 995-996

DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI CRONICI (/3)

997 ALTRI DISORDINI EMATOLOGICI (/1)Malattia o disordine linfoproliferativo NASMalattia mieloproliferativa NAS

998 SINDROMI MIELODISPLASTICHE (/1) 998 SINDROMI MIELO DISPLASTICHE (/3)

ICD-O-2 ICD-O-3

In ICD-O-3

9875/3Chronic myelogenous leukaemia, BCR-ABL1 positive Leucemie mieloidi

9963/3 Chronic neutrophylic leukaemia Disordini mieloproliferativi cronici9950/3 Polyciythaemia vera Disordini mieloproliferativi cronici9961/3 Primary myelofibrosis Disordini mieloproliferativi cronici9962/3 Essential thrombocythaemia Disordini mieloproliferativi cronici9964/3 Chronic eosinophilic leukaemia, NOS Disordini mieloproliferativi cronici

9740/1 Cutaneous mastocytosis Nuova nosologia, Tumori dei mastociti9741/3 Systemic mastocytosis Tumori dei mastociti9742/3 Mast cell leukaemia Tumori dei mastociti9740/3 Mast cell sarcoma Tumori dei mastociti9740/1 Extracutaneous mastocytoma Nuova nosologia, Tumori dei mastociti

9975/3 Myeloproliferative neoplasm, unclassifiableNuova nosologia, codice presente come malattia mieloproliferativa NAS (/1)

9965/3Myeloid and lymphoid neoplasms with PDGFRA rearrangement Nuova nosologia, nuovo codice

9966/3Myeloid and lymphoid neoplasms with PDGFRB rearrangement Nuova nosologia, nuovo codice

9967/3Myeloid and lymphoid neoplasms with FGFR1 abnormalities Nuova nosologia, nuovo codice

9945/3 Chronic myelomonocytic leukaemia Altre leucemie

9876/3Atypical chronic myeloid leukaemia, BCR-ABL-1 negative Leucemie mieloidi

9946/3 Juvenile myelomonocytic leukaemia Altre leucemie

9975/3Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms, unclassifiable

Nuova nosologia, codice presente come malattia mieloproliferativa NAS (/1)

9982/3 Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis Nuova nosologia, aggiunta alla RARS

IARC 2008MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS

MYELODYSPLASTIC/MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS

MYELOID AND LYMPHOID NEOPLASMS WITH EOSINOPHILIA

Mastocytosis

In ICD-O-3MYELODYSPLASTIC SYNDROMES

9980/3 Refractory anemia Sindromi mielodisplastiche9991/3 Refractory neutropenia Nuova nosologia, nuovo codice9992/3 Refractory thrombocytopenia Nuova nosologia, nuovo codice9982/3 Refractory anemia with ring sideroblasts Sindromi mielodisplastiche9985/3 Refractory cytopenia with multilineage dysplasia Sindromi mielodisplastiche9983/3 Refractory anemia with excess blasts Sindromi mielodisplastiche

9986/3Myelodysplastic syndromes with associated with isolated del(5q) Sindromi mielodisplastiche

9989/3 Myelodysplastic syndromes, unclassifiable

9985/3 Refractory cytopenia of childhoodNuova nosologia, aggiunta alla Citopenia refrattaria con displasia multilineare

9801/3 Acute undifferentiated leukaemia

9806/3Mixed phenotype acute leukaemia with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL-1

Nuova nosologia, nuovo codice (di seguito alle Leucemie bifenotipiche)

9807/3Mixed phenotype acute leukaemia with t(v;11q23); MLL rearranged

Nuova nosologia, nuovo codice (di seguito alle Leucemie bifenotipiche)

9808/3 Mixed phenotype acute leukaemia B/myeloid, NOSNuova nosologia, nuovo codice (di seguito alle Leucemie bifenotipiche)

9809/3 Mixed phenotype acute leukaemia, T/myeloid, NOSNuova nosologia, nuovo codice (di seguito alle Leucemie bifenotipiche)

Natural Killer (NK) cell lymphoblastic leukaemia/lymphoma Nuova nosologia

Childhood myelodysplastic syndromes

Refractory cytopenia with unlineage dysplasia

ACUTE LEUKAEMIAS WITH AMBIGUOUS LINEAGE

IARC 2008

In ICD-O-3

9896/3 AML with t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 Leucemie mieloidi, aggiunto tipo anomalia

9871/3 AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16,16)(p13.1;q22 ); CBFB-MYH11 Leucemie mieloidi

9866/3 Acute promyelocytic leukaemia with t(15;17)(q22;q12); PML-RARalfa Leucemie mieloidi

9897/3 AML with t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL Leucemie mieloidi, meglio definito9865/3 AML with t(6,9)(p23;q34); DEK-NUP214 Nuova nosologia, nuovo codice

9869/3 AML with inv(3)(q21 q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2), RPN1-EVI1 Nuova nosologia, nuovo codice

9911/3 AML (megakaryoblastic) with t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 Nuova nosologia, nuovo codice

9861/3 AML with mutated NPM1 Nuova nosologia, aggiunto alla AML NOS

9861/3 AML with mutated CEBPA Nuova nosologia, aggiunto alla AML NOS

9895/3 AML with myelodysplasia related changes Leucemie mieloidi9920/3 Therapy related myeloid neoplasms Leucemie mieloidi9861/3 Acute myeloid leukaemia, NOS Leucemie mieloidi9872/3 AML with minimal differentiation Leucemie mieloidi9873/3 AML without maturation Leucemie mieloidi9874/3 AML with maturation Leucemie mieloidi9867/3 Acute myelomonocytic leukaemia Leucemie mieloidi9891/3 Acute monoblastic and monocytic leukaemia Leucemie mieloidi9840/3 Acute erythroid leukaemia Leucemie mieloidi9910/3 Acute megakaryoblastic leukaemia Leucemie mieloidi9870/3 Acute basophilic leukaemia Leucemie mieloidi9931/3 Acute panmyelosis with myelofibrosis Leucemie mieloidi

9930/3 Myeloid sarcoma Leucemie mieloidi

9898/1 Transient abnormal myelopoiesis Nuova nosologia, nuovo codice

9898/3 Myeloid leukaemia associated with Down syndrome Nuova nosologia, nuovo codice

9727/3 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmNuova nosologia, codice atipico (linfoma linfoblastico a cellule precursor - che cambia-)

ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (aml) AND RELATED

Myeloid proliferations related to Down syndrome

IARC 2008

AML with recurrent genetic abnormalities

SECONDA PREMESSA : L’EMOLINFOPOIESI

Il sistema emolinfopoietico è un continuum di maturazi oni con differenziazioni a partire da una cellula progenitrice unica. Ogni step è potenzi almente in grado di dare origine ad una linea neoplastica (l’attività proliferativa è elev ata)

Maturazione

CELLULA STAMINALE MULTIPOTENTEMIELOIDE CFU-GEMM

CELLULA STAMINALE PLURIPOTENTE

BFU – E

CFU – E

ERITROBLASTI

ERITROCITI

BFU – Burst Forming Unit CFU – Colony Forming Unit

BFU – MK

CFU – MK

MEGACARIOCITI

PIASTRINE

BFU – GM

CFU – GM

CFU – M

MONOCITO

MACROFAGO

CFU – G

GRANULOCITONEUTROFILO

CFU – Eo

GRANULOCITOEOSINOFILO

CFU – B

GRANULOCITOBASOFILO

CELLULA STAMINALE MULTIPOTENTE LINFOIDE

PROGENITORI COMMITTED

CELLULE STAMINALI

PRECURSORI

IL-3GM-CSFEPOSCFIL-9

IL-3GM-CSFIL-6SCFIL-11

IL-3GM-CSFG-CSF

IL-3GM-CSFIL-5

IL-3IL-4

IL-3GM-CSFG-CSF

IL-3GM-CSF

IL-3GM-CSFG-CSF

GM-CSFM-CSF

TPOEPOSCF

IL-3GM-CSFEPO

EPO TPO

IL-1 IL-4IL-3 IL-6GM-CSFG-CSFSCFIL-9 IL-11

INTERLEUCHINE E FATTORI STIMOLANTI LE COLONIE INDUCONO LA DIFFERENZIAZIONE E LA PROLIFERAZIONE.ALTRI FATTORI MANTENGONO LA CELLULA STAMINALE IN STATO QUIESCENTE (NICCHIA) – Angiopoietina1 da osteoblasti, p21, p27, Gfi-1

SIMPLIFIED SCHEME OF STEM CELL DIFFERENTIATION

hematopoietic stem cell myeloid blast

CD34

CD90

CD133

CD117

VEGFR

CD105

ALDH

ABCG2

erythroid

CDCP1

ABCB1

CD318

L’immunofenotipo cellulare individua cellule nelle diverse fasi maturativeCD34+ CELLULE IN DIVISIONECD34- CELLULE QUIESCENTI

Leucemie acute linfoblastiche (ALL) 70%Leucemie acute non linfoblastiche (AML) 30-40%Leucemie mieloidi croniche (LMC) 3%Leucemie linfocitiche croniche (CLL) rare

Relazioni evidenti tra INSORGENZA MALATTIA e PRESENZA di ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

sono coinvolti

Geni per fattori di trascrizioneAnomalie regolazione del sistema emopoietico e dei processi apoptotici

ONCOGENI: promuovono la proliferazione cellulareGENI MUTATORI: mantengono l’integrità del genoma durante la replicazioneONCOSOPRESSORI: i loro prodotti inibiscono la proliferazione cellulare

LEUCEMIE ACUTE Le leucemie derivano da alterazioni molecolari presenti a livello di un precursore ematopoietico

CITOGENETICA CLASSICA

PERMETTE DI VALUTARE I RIARRANGIAMENTI CROMOSOMICI con un limite di risoluzione di 5 Mbasi

Con la tecnica del bandeggiamento (Caspersonn 1968) i cromosomi vengono colorati a formare bande chiare alternate a bande scure

11q23 indica Cromosoma 11

estremità braccio lungo q

banda 2

sottobanda 3

POSSIAMO AVERE DELEZIONI, INVERSIONI, DUPLICAZIONI E TRASLOCAZIONI

• Si definiscono geni di fusione gli oncogeni associati a traslocazionicromosomiche specifiche, generati dalla ricombinazione tra due geni.

• Danno origine a m-RNA chimerici il cui prodotto e’ espresso ed e’neoplastico se entrambi i due oncogeni sono funzionanti.

• Un tipico esempio e’ l’oncogene PML-RAR alfa associato alla t(15;17) ed alla Leucemia Acuta a promielociti.

Geni di FusioneGeni di Fusione

TRASLOCAZIONI CROMOSOMICHETRASLOCAZIONI CROMOSOMICHE

I I geni coinvolti sonogeni coinvolti sono per lo per lo piupiu’’ fattori di trascrizionefattori di trascrizione, ma , ma anche anche protein protein chchinasiinasi, , recettori di membrana cellularerecettori di membrana cellulare, , fattori di crescitafattori di crescita, , con con ruoli critici nella differenziazioneruoli critici nella differenziazione e e sviluppo cellularesviluppo cellulare

Deregolazione dellDeregolazione dell’’espressione genicaespressione genica: : overespressioneoverespressione o o espressione espressione aberranteaberrante in un in un tessuto che normalmentetessuto che normalmente non non esprime quelesprime quel gene. gene.

Espressione di una proteina di fusioneEspressione di una proteina di fusione:: giustapposizione di sequenze geniche giustapposizione di sequenze geniche codificanti dicodificanti di due due geni localizzati su differenti cromosomigeni localizzati su differenti cromosomi

TRASLOCAZIONI CITOGENETICHE RICORRENTITRASLOCAZIONI CITOGENETICHE RICORRENTI

� Rappresentano il 15-20% delle LAM

� Sono alterazioni del “core binding factor”, complesso proteico essenziale per l’ematopoiesi, che normalmente attiva una istone acetiltrasferasi e la trascrizione di fattori di differenziamento

� Il complesso, se mutato, attiva una istone deacetilasi e quindi si ha blocco trascrizionale e blocco differenziativo

� Hanno prognosi favorevole

Nella Leucemia promielocitica, FAB M3 APL, la traslocazione t(15;17) coinvolge il gene che codifica per il recettore nucleare a dell'acido retinoico (RARα) sul cromosoma 17, ed il gene PML (promielocitica) sul cromosoma 15. t(15;17)(q22;q21). Rispondono alla terapia con ac.retinoico.

Varianti:t(11;17)(q23;q22) PLZF-RARα; t(5;17)(q35;q21) NPM-RARα;

t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα; t(17;17)(q11;q21) STAT5b-RARα;

Nelle leucemie acute mieloblastiche, FAB M2 la traslocazione t(8;21) induce ilriarrangiamento AML1-ETO e la formazione di una proteina ibrida. Tipica dei giovani, è meno aggressiva e risponde alle terapie

Nella Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofili, FAB M4eo, l’inversione (16) agisce sul gene di fusione CBFB-MYH11

CITOGENETICA MOLECOLARE

alle possibilità della citogenetica classica si abbina la possibilità di effettuare un’analisi del DNA, che consentono di valutare riarrangiamenti di alcune centinaia di Kbasi, mediante sonde marcate con fluorocromi emittenti a diverse lunghezze d’onda ( FISH: Fluorescence In Situ Hybridation)

Nella Leucemia mieloide acuta, FAB M5, vi sono anomalie della banda cromosomica 11q23 con riarrangiamenti del gene MLL (Myeloid/Lymphoid Leukemia), noto anche come ALL1 (Acute Lymphoblastic Leukemia) o HRX.

Questi riarrangiamenti si ritrovano anche in LLA e in leucemie acute scarsamente differenziate o bifenotipiche.

Risultato atteso

...

... ..

normale

patologico

Vi sono ulteriori evoluzioni

M-FISH/SKY: multiplex fish, con uso di 24 sonde colorate per tutti i cromosomi e assegnazione di un colore per ciascun cromosomautile per l’analisi di alterazioni cromosomiche complesse. Individuati o ridefiniti riarrangiamenti cromosomici in almeno il 50% di LMA/LLA

COMPARATIVE GENOMIC HYBRIDATIONIdentifica alterazioni genetiche in termini di Gain (guadagno=verde) o Loss (perdita=rosso) di DNA.Non rileva riarrangiamenti bilanciati e non è informativa sulla natura delle alterazioni

Dal punto di vista morfologico, le leucemie mieloidi acute sonosottoclassificate grazie alla ricerca di

• alcuni markers specifici Sono positivi i markers delle cellule monocitoidi (CD68 ) nella Leuc.mielomonocitica acuta e nella monoblastica/mono citica acuta .I markers di differenziazione della linea mieloide (C D13, CD14, CD33) differenziano la LMA M0 e M1 dalle LLA indifferenz iate, e dalle altre LMAC’è positività per i markers della linea mieloide (CD13, CD14 e CD33) nella LMA M2

• alla risposta alla mieloperossidasi e alla esterasi aspec ifica. Se l’attivitàmieloperossidasica è positiva, si potrà pensare ad una LAM-M1, M2, M3 o M4, mentre le M0, M5 ed M7 sono negative per la MPO (mi eloperossidasi). La reazione con la MPO utilizza un anticorpo anti-MPO ed evidenz ia gli elementi maturi della serie mieloide, ma non tutti. L’attività esterasica aspecifica (NSE) è positiva in p articolar modo nelle forme M3, M4 ed M5.• alla presenza o meno di corpi di Auer. I corpi di Auer sono presenti, in quantità crescenti, nelle classi M1, M2 ed M3.

Se la citogenetica non ci soccorre:

FATTORI PROGNOSTICI NELLE LAM• ETA’ prognosi sfavorevole se superiore ai 60 anni

• FORME SECONDARIE A MIELODISPLASIA: prognosi sfavorevole

• ALTO NUMERO DI GB ALL’ESORDIO: meno risposte complete all’induzione, alta frequenza di recidive.

• ALCUNI SOTTOTIPI FAB : M0, M6, M7 hanno prognosi peggiore

• ALTERAZIONI CITOGENETICHE gruppi considerati a prognosi favorevole (t(8;21), inv (16), t(15;17)) gruppi a prognosi sfavorevole (t(6;9), 11q23 (gene MLL), monosomie dei cromosomi 7

(-7) or 5 (-5) e anomalie cariotipiche complesse)

• ALTERAZIONI MOLECOLARI FLT3 (alto numero di GB, forme monoblastiche e rischio di recidive ) prognosi infausta

NPM (cariotipi normali , risposte complete alla CT di induzione) prognosi favorevole

• PROTEINA MDR-1 (multidrug resistance): associata a resistenza al trattamento con alcuni farmaci chemioterapici.

TERAPIATERAPIA� CHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE

REMISSIONE (BLASTI MIDOLLARI < 5%)

Trapianto midollare Terapia di mantenimento(età< 60 anni) ( età >60 anni)Allogenico Autotrapianto (cell.Autotrapianto (midollo o cell. Staminali)staminali)Trapianto non mieloablativo (GVL)

Anticorspi monoclonali, farmaci ad azione tirosin-chinasica, inibitori di transferasi, apoptosici, etc.

+ FARMACI SPERIMENTALI

MIELODISPLASIE

Nelle MIELODISPLASIE (MDS) presentano la cellula staminale matura in modo disordinato, con alterazioni morfologiche (DISMIELO POIESI) e con EMATOPOIESI INEFFICACE. Midollo ipercellulare.La clinica è dominata dalla CITOPENIA PROGRESSIVA mo no-, bi- trilineare, con i relativi effetti collateraliLa loro clinica è determinata dallo stato carenziale .Terapia: nei pazienti ad alto rischio di evoluzione , CT e trapianto allogenico (in base all’età), minitrapianto;nei pazienti a basso rischio, terapia di supporto, immunosoppressivi, androgeni

I problemi più rilevanti sono determinati da:

•La diagnosi differenziale tra diverse forme mielodi splastiche in base alle classificazioni più recenti.

* La variabilità entro paziente della valutazione anato mopatologica(cellularità all’esordio, durante la malattia, evoluzione blastica), ed implicazioni terapeutiche

* Il ruolo della terapia come elemento di conferma de lla patologia

CLASSIFICAZIONE FABCLASSIFICAZIONE FAB

MIELODISPLASIE (MDS)MIELODISPLASIE (MDS)

�� Anemia Refrattaria conAnemia Refrattaria consideroblastisideroblasti ad anello (RARS) ad anello (RARS) 36%36%

�� Anemia Refrattaria con eccesso Anemia Refrattaria con eccesso didi BlastiBlasti (RAEB) 15%(RAEB) 15%

�� Anemia Refrattaria (RA) 26%Anemia Refrattaria (RA) 26%

�� Anemia Refrattaria con eccesso Anemia Refrattaria con eccesso didi BlastiBlasti in trasformazione in trasformazione (RAEB (RAEB --t) 8%t) 8%

�� LeucemiaLeucemia MieloMonociticaMieloMonociticaCronica (CMML) 15%Cronica (CMML) 15%

DIFFERENZE TRA FAB e WHODIFFERENZE TRA FAB e WHO

ELIMINATA : il numero di blasti necessario per la diagnosi di AML scende dal 30 al 20% ( in tale intervallo l’evoluzione in AML avveniva e ntro 3 mesi per il 25 % dei casi ed entro 1 anno per oltr e il 60 % dei casi )

I pazienti con le abnormalità citogenetiche: t( 8;21 ) , inv (16 ) , t (16;16 ) , t (15;17 )sono classificati come AML qualunque sia il numero dei blasti

SPOSTATA NEL GRUPPO DELLE ALTRE LEUCEMIE, PRIMA ERA TRA LE MIELOIDI

CLASSIFICAZIONE WHO DELLE MDS CLASSIFICAZIONE WHO DELLE MDS

�� Anemia Refrattaria (RA)Anemia Refrattaria (RA)�� Anemia Refrattaria conAnemia Refrattaria con sideroblastisideroblasti ad anello (RARS)ad anello (RARS)

�� CitopeniaCitopenia Refrattaria con DisplasiaRefrattaria con Displasia MultilineareMultilineare (RCMD)(RCMD)�� CitopeniaCitopenia Refrattaria con DisplasiaRefrattaria con Displasia MultilineareMultilineare ee SideroblastiSideroblasti ad anello ad anello

(RCMD(RCMD--RS)RS)

�� Anemia Refrattaria con eccesso diAnemia Refrattaria con eccesso di BlastiBlasti -- 1 (RAEB1 (RAEB --1)1)�� Anemia Refrattaria con eccesso diAnemia Refrattaria con eccesso di BlastiBlasti -- 2 (RAEB2 (RAEB --2)2)

�� SindromeSindrome MielodisplasticaMielodisplastica non classificabile (MDSnon classificabile (MDS --U)U)�� SindromeSindrome MielodisplasticaMielodisplastica con del (5q)con del (5q)

RA RARS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 MDS-U MDS - 5q-

Citopenie Anemia

< 5% di blasti

5-19% di blasti

Assenza o rari blasti

< 5% di blasti

Assenza di corpi di

Auer

Assenza di corpi di

Auer

Corpi di Auer +

Assenza di corpi di

AuerPiastrine normali o

aumentate

Displasia unilineare mieloide o

megacariocitaria

Normali o aumentati

(micromegacariotici)

5-9% di blasti

5-19% di blasti

< 15% sideroblasti

ad anello

> 15% sideroblasti

ad anello

< 15% sideroblasti

ad anello

> 15% sideroblasti

ad anelloAssenza di

corpi di Auer

Corpi di Auer +

Delezione isolata 5q

< 5% blasti < 5% blasti

Displasia > 10% in 2 o più linee mieloidi

Bi- o Pancitopenia

Assenza di blasti Assenza o rari blasti

Displasia eritroide

Citopenie

Assenza di corpi di Auer

< 5% blastiAspirato midollare

< 10^9/l. monociti

Assenza di corpi di Auer

Displasia in una o + linee mieloidi

< 10^9/l. monociti

Sangue periferico

Anemia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MDS

Sono determinate da una trasformazione neoplastica di una cellula progenitrice emopoietica in sede midollare. I blasti midollari sono < al 20%Nella mielofibrosi questa si associa ad una fibrosi reattiva negli spazi midollari con conseguente eritropiesi inefficace. Oltre alla mielofibrosiprimaria, anche le altre MPS possono determinare una mielofibrosisecondaria, e si ha una emopoiesi extramidollare.

Marcatori: blasti CD 34+ (se elevati differenzia mielofibrosi da PV o TE)

gene JAK2 (Janus Kinase 2) positivo in MF, PV e TEquesto gene produce una tirosin-chinasi

Hanno sempre un’ematopoiesi inefficace, ma CELLULARITA’ ELEVATA NEL SANGUE.La clinica è condizionata anche dagli effetti di iperviscosità ematica.La terapia è di supporto e citoriduttiva (anche trapianto e terapie sperimentali). Salasso nelle PV

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE (MPS)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MPS

Differenziazione fra LMC, varie sindromi mieloproli ferative e reazione leucemoideCaratteri

LeucocitosiSplenomegaliaEosinofili nel sangue perif.Basofili nel sangue perif.PiastrinosiFibrosi midollareFosfatasi alcalina leucocit.

Cromosoma Ph1

LMC

+++++++++++++

rid./assente

+

PolicitemiaVera

++++++

normale

-

Mielofibrosi Idiopatica

++++

+++

+++aum./norm.

-

Trombocit.Essenziale

++++

++++

aum./norm.

-

Reaz. leucemoid

e

+-----

normale

-

Il cromosoma Philadelphia (Ph) è il marcatore genetico caratteristico per traslocazione reciproca tra un cromosoma 9 ed un cromosoma 22. t(9;22) con formazione di un gene di fusione; il gene abl sul cromosoma 9 appartiene alla categoria delle tirosin chinasi.

Il gene ibrido bcr-abl codifica per una proteina di peso molecolare 210 Kd(p210) in quasi tutti i casi di LMC ed in circa il 50% di LLA Ph positiva. Tale proteina mantiene una attività TK elevata e sempre attivata, con:* interferenze con l'attività proliferativa della cellule emopoietiche• alterazione dei meccanismi di adesione e responsività ai fattori regolanti la proliferazione• ridotta apoptosi (morte cellulare).

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Terapie : Convenzionali (CT citotossica, interferone, trapianto allogenico)inibitori della tirosin-chinasi

DIAGNOSI di CMMLDIAGNOSI di CMML

�� PersistentePersistente monocitosimonocitosi > 1 x 10> 1 x 1099 /L/L�� No cromosomaNo cromosoma PhPh 1 1 o BCR/ABLo BCR/ABL�� Meno di 20%Meno di 20% blastiblasti nel midollo o perifericonel midollo o periferico�� Displasia in una o piDisplasia in una o pi ùù lineelinee mieloidimieloidi�� In assenza di displasiaIn assenza di displasia

�� anomalie citogenetiche clonali nel midolloanomalie citogenetiche clonali nel midollo�� persistenza dellapersistenza della monocitosimonocitosi per oltre 3 mesi con esclusione delleper oltre 3 mesi con esclusione delle

monocitosimonocitosi secondariesecondarie

CCML-1 CCML-2Blasti periferici

< 5% 5-19%

Blasti midollari

10% 10-19%Se > 20% è sempre una AML

Corpi di Auer

MAI NO / SISe presenti, è sempre una CCML-2

ASPETTI DI CODIFICAZIONE CON ICD-O-3

SINDROMI MIELODISPLASTICHE

Tutte assumono codice di comportamento /3 (Anemia refrattaria, AREB, Sindrome mielodisplastica, etc.)Vengono individuate anche alcune nosologie su base citogenetica, o successive a terapia.

DISORDINI MIELOPROLIFERATIVI CRONICI

Tutti assumono codice di comportamento /3. (Policitemia, TrombocitemiaEssenziale, Malattia mieloproliferativa cronica, Mielo sclerosi con metaplasia Mieloide, Mielofibrosi idiopatica cronica, etc.). Si aggiungono le leucemieEosinofila cronica e Neutrofila cronica.

Rimangono /1, in quanto diversamente inquadrati, solo Disordine Linfoproliferativo NAS (M-9970/1) Malattia Mieloproliferativa NAS (M-9975/1)

Il gene WT1 è iperespresso nella LMA, nella LLA, nella LMC, nelle sindromi mielodisplastiche, nei disordini mieloproliferativi Ph negativi, in alcuni linfomi non-Hodgkin e anche in alcuni tumori solidi• nella leucemia mieloide acuta e nella leucemia linfoblastica acuta è altamente correlata con la progressione della malattia. • per monitorare la malattia residua dopo trattamento chemioterapico nei pazienti con leucemia acuta. • nelle sindromi mielodisplastiche i livelli di espressione di WT1 aumentano con la progressione della malattia e sono un indicatore precoce di evoluzione in leucemia mieloide acuta

Anomalie del WT-1 sono presenti nel 10% delle LMA senza anomalie citogenetiche, e sono associate a peggior prognosi

WT-1

La presenza di forme immature (blasti) in circolo è , dal punto di vista della registrazione, un elemento controverso in quanto è necessario comprend ere se:• si tratta di una vera leucemia all’esordio• è l’evoluzione leucemica di una MDS o di una MPS (da identificare)• rimane all’interno del quadro clinico di una MDS o di una MPS .

Come già evidenziato, oltre la soglia del 20 % di bl asti circolanti le più recenti classificazioni attribuiscono la diagnosi ad una AML.

E’ comunque necessario che il registratore non compi a la diagnosi, o la cambi, ma si riferisca all’esatta valutazione clinica, ed annoti i principali parametri clinici che sostanziano la diagnosi:- quadro midollare - quadro ematologico periferico- indagini citogenetiche, etc.- indagini istologiche anche pregresse- terapie o intention to treat

Inoltre è opportuna una ricerca sui precedenti del p aziente, per reperire dati su un’eventuale storia di MDS e MPS (criteri allargati di selezione sulle SDO 238.x, 284.8, 284.9, 285.0, 285.1, 289.8, V42 –trapianti-)

LEUCEMIE MIELOIDI E REGISTRAZIONE

La sussistenza di una precedente storia di MDS e MP S porta invece, a seguito della connotazione di malignità introdotta da ICD-O-3, ad un altro problema, sostanziale per il confronto temporale dei dati di incidenza e di sopravvivenza:

la Leucemia non sarebbe inclusa in incidenza

Anche in questo caso, quindi, è necessario richiamar e il principio di una

REGISTRAZIONE ESTENSIVA, da cui estrapolare i DATI DI INCIDENZA

in quanto l’esclusione sistematica di casi a priori dalla registrazione può essere critica

L’utilizzo standardizzato di un codice morfologico unico per le forme di LMA secondarie a MDS/ MPS può essere uno strumento utile per distinguere a posteriori le Leucemiemieloidi ab initio, classificate secondo criteri citogenetici. (M-9895/3)

Analogamente, per il loro particolare interesse, si potrebbe procedere per le forme di LMA secondarie a terapie ( M-9920/3)

LEUCEMIE MIELOIDI E REGISTRAZIONE

CODIFICA E CONTROLLO

I cambiamenti intercorsi con ICD-O-3 sono tali per cui anche in questo caso pare necessario CODIFICARE DIRETTAMENTE LE MORFOLOGIE IN ICD-O-3

E’ infatti difficile ed onerosa l’attività di transcod ifica dal “basso” ( da ICD-O e ICD-O-2 a ICD-O-3 ), da effettuare in “manuale” perché i prog rammi IARC non consentonotranscodifiche automatiche adeguate.

E’ invece auspicabile utilizzare i programmi IARC (I ARCcrgTools o DEPEdits ) pertranscodificare dall’ “alto” ( da ICD-O-3 in giù ) per:

-controllo di qualità ( riscontro di errori )- consentire confronti con serie storiche

Per il CONTROLLO DEI TUMORI MULTIPLI ai fini dei da ti di incidenza vi sono due percorsi:

•Utilizzo in fase di data entry di una variabile ide ntificativa dei casi che entrano in incidenzarispetto ad altri casi ( non incidenti, prevalenti, missing, NSE, etc.) e contestuale utilizzazione di un codice morfologico specifico pe r le forme secondarie a MDS/MPS

*utilizzo a posteriori del programma DEPEdits che seg ue le regole IARC 2004( NON IARCcrgTools, impostato su ICD-O-3). I casi esclusi dal programma NON VANNO ELIMINATI DAL DATABASE