LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 3

LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 3Docteur DelalandeService ORLHpital Pasteur ColmarIFSI

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PLAN DU COURS 1re partie : Anatomie, physiologie

2me partie : Techniques dexamen

3me partie : Smiologie

4me partie : Pathologies (suite)

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La pathologie nasosinusienne La polypose nasosinusienne Les tumeurs bnignes et malignes Les pistaxis La pathologie du cavum

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Les tumeurs bnignesKystes du maxillaire sup : Soit kystes dorigine dentaireSoit kystes sous muqueux OstomesNombreuses tumeurs bnignes des fosses nasales Angiofibromes de la cloison. (pistaxis)Fibromes nasopharyngiens (voir cavum).

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Les tumeurs bnignesLeur traitement sera : soit la surveillance comme souvent pour les kystes sous muqueux, Les ostomes Soit lexrse chirurgicale par des voies dabord adaptes.

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Ex : amloblastome du sinus maxillaire

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Papillome invers

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Les tumeurs bnignesPour assurer une gurison, lexrse doit tre complte surtout dans les 2 exemples prcdents . Les voies dabord seront souvent endoscopiques, mais sont aussi parfois les mmes que dans les cancers

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Les tumeurs malignes = cancers Les plus frquents :. Adnocarcinome de lethmode. Carcinome pidermode naso-sinusienNombreuses autres histologies :. Mlanome malin (surtout cloison). Esthsio-neuro-blastome. Lymphomes Malins Non Hodgkiniens (LMNH).

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Les tumeurs malignesSIGNES REVELATEURS :. signes unilatraux persistants = attention !pistaxis, obstruction nasale, dformations faciales, etc Les signes sont dune grande banalit.. caractre tenace des douleurs faciales,. caractre rcent et rapidement volutif des signes,. complications endocrniennes et ophtalmo,. adnopathies satellites cervicales, voire mtastases.

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Les tumeurs malignesCest la biopsie qui oriente vers lune ou lautre histologie et qui permet une prise en charge adapte On prend lexemple de ladnocarcinome de lethmode

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L'ETHMODE

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EPIDEMIOLOGIE (1)Tumeurs malignes de l'ethmode :0,2 0,8 % de tous les cancers2,5 3 % des cancers des VADS

dont 50 % d'adnocarcinomes.Adnocarcinomeethmode

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EPIDEMIOLOGIE (2)70 % des adnocarcinomestiologie professionnellesurtout dans le "bois"

Relation statistiquefait physio-pathologique.Adnocarcinomeethmode

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EPIDEMIOLOGIE (3)GB : 1969, dclare maladie professionnelleF : 1981, tableau 47 actuellement : qqsoit type histologiqueqqsoit localisation sinusienne

Risque relatif par rapport population gnrale :5 1000 x suprieur chez travailleurs bois.

Adnocarcinomeethmode

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EPIDEMIOLOGIE (4)Dure d'exposition moyenne : 26 ans (1-50 ans)Postes de travail :ponagetournage boispolissage

Causes : tanins bois tanins cuir.

Adnocarcinomeethmodeparticules > 5 m nez

PS : qd particules < 5 m bronches

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DIAGNOSTIC (1)Tardif ; Extension massive ; Evolution bas bruit

AdnocarcinomeethmodeExophtalmieDiplopieCcitParalysie oculomotrice90 % :ObstructionEpistaxisRhinorrheAnosmieDouleurDformationHypoesthsie V2ADP cervicalesMtastases exceptionnelles au diagnostic.

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DIAGNOSTIC (2)Adnocarcinomeethmodemeilleur examen : NasofibroscopieScanner peu parlant au dbut.Aucun examen n'a fait preuve d'efficacit dans le dpistage

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Classification TNM (1)T1 : limit la muqueuse ethmodale, os intactT2 : tendue la cavit nasaleT3 : tendue la partie antrieure orbiteT4 : extension intracrnienneet /ou . orbitaire (dont le sommet). sinus sphnodal ou frontal. peau du nez.Adnocarcinomeethmode

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Classification TNM (2)Adnocarcinomeethmode

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IRM AdnocarcinomeethmodeT4 adnocarcinomeCerveau

il G.

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EVOLUTIONAdnocarcinomeethmodeLocalePeu de mtastases ganglionnaires ou viscrales

Attention, un patient traitne peut pas tre considr comme guri 5 ans, car il existe des mtastases tardives.

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TRAITEMENTAdnocarcinomeethmodeCHIRURGIE + Radiothrapie externe

le plus souvent, double voie d'abord (ORL & Neurochir)puis reconstruction des 3 plans.

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LORS d'un EXAMEN ORLAdnocarcinomeethmode Nasofibroscopie +++Biopsie de toute zone douteuse.

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SURVEILLANCE APRES TTT d'un adnocarcinome (1)AdnocarcinomeethmodeTDM post-op 3 mois

TDM tous les 6 mois pdt 5 anspuis annuellement.

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SURVEILLANCE APRES TTT d'un adnocarcinome (2)AdnocarcinomeethmodeIRM si :. lyse osseuse. comblement sphnodal. atteinte endo crne. atteinte apex orbitaire

Contrle rapproch TDM et IRM 3 moissi aspect limite.

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PREVENTION (1)AdnocarcinomeethmodeA L'EMBAUCHE :carter des postes risques : ATCD sinusites chroVISITES PERIODIQUES :x 1 /an chez mdecin travailrechercher symptomatologie unilatraleAprs arrt exposition : x 1 /an Md. gnraliste(dlai de prise en charge : 30 ans (1996)).

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PREVENTION (2)AdnocarcinomeethmodePREVENTION TECHNIQUE (1) :

. Port obligatoire masque individuel. Port vtements spciaux. Hygine corporelle.

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PREVENTION (3)Adnocarcinomeethmode PREVENTION TECHNIQUE (2) :

. Evacuation des poussires. Prise d'aspiration branche directement sur outil. Acheminement poussires -- > conduits tanches. Conditionnement des sciures : sac tanches.

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PREVENTION (4)Adnocarcinomeethmode PREVENTION TECHNIQUE (3) :. Atmosphre humide. Locaux ars mais sans courant d'air. Balayage se fait aprs humidification des locaux et aprs dpart des ouvriers. Automatisation des postes dangereux.

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DEPISTAGE PRCOCEIl est important dinformer du risque les travailleurs exposs : cest le rle du mdecin du travail, de lORL. Le dpistage repose sur l'interrogatoire et l'examen ORL approfondi +/- scanner en cas de symptme.Adnocarcinomeethmode

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DEPISTAGE PRCOCEAdnocarcinomeethmode Le patient doit consulter ds lapparition de symptmes persistants au niveau nasal.

LORL devra alors mettre en uvre un bilan complet avec en particulier : une fibroscopie des fosses nasales et au moindre doute un scanner

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DEPISTAGE PRCOCEAdnocarcinomeethmode Le bnfice d'une endoscopie nasale systmatique, dune radiographie (ou scanner) rgulire chez les travailleurs du bois :

NON PROUV.

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DEPISTAGE PRCOCEAdnocarcinomeethmode en conclusion : Importance de linterrogatoire des patients consultant pour une symptmatologie nasale : Sur la profession systmatiquementSur les signes fonctionnels pour les travailleurs du bois qui consultent pour des signes ORL.

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Conclusion : les cancers nasosinusiens pathologies graves avec risque vital Signes fonctionnels invalidantsInterventions mutilantes :peu sur le plan esthtique (cicatrices peu visibles),bcp sur le plan fonctionnel :. anosmie. modification de la voix. absences dhumidification => crotes nausabondes. communication bucco-nasale.

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Les pistaxis

Dfinition : hmorragie issue des fosses nasales

Cest un signe trs frquent Couvre des ralits diffrentes allant du plus banal aux problmes gravissimes

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Les pistaxis

Dmarche clinique : Diagnostic positif : facileDiagnostic diffrentiel : rduit Origine pharynge ou digestive Plaie de la pyramide nasale ou de la face Diagnostic de gravit : important +++Hmostase Enqute tiologique

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Les pistaxis : Diagnostic de gravit +++

Il suit immdiatement le diagnostic positif et permet de reconnatre 3 tableaux cliniques :

pistaxis bnigne : + de 90% des cas Saignement peu abondant , unilatralPatient en bon tat Cde le plus souvent une compression digitale Les pistaxis rcidivantes :

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pistaxis grave : selon limportance ou le terrain. Saignement antrieur et postrieur abondant, prolong, souvent bilatral Pleur, hypotension, tachycardie : remplissage Ne cdant pas spontanment Hospitalisation frquente tat gnral volontiers altr

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Importance +++ du terrain : ge Antcdents mdicauxPrise de mdicaments anticoagulants, Antcdents de traumatismes Antcdents chirurgicaux Etc

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Les pistaxis : lhmostase

Le premier travail de linfirmire : Rassurer, installer correctement le patient, tte en avant Faire moucher +++ Tenter une compression digitale Prise de tension, pouls prvenir rapidement le mdecin en cas de facteur de gravit

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Les pistaxis : lhmostase Si ces premires mesures naboutissent pas, il faut envisager une hmostase pistaxis bnigne : coalgan, tampon rsorbable

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Les pistaxis : lhmostasepistaxis grave : Prvoir anesthsie locale des fosses nasales par xylocane naphazoline Prparer un tamponnement antrieur Mche sche, Mche grasse, AlgostrilMrocel Si chec, possibilit dutiliser une sonde ballonnet

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Les pistaxis : lhmostaseLe mchage antrieur sonde ballonnet

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Les pistaxis : lhmostase avec les sounds balonnets

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Les pistaxis : lhmostaseLes autres possibilits dhmostase :Irrigations de la fosse nasale leau chaudeLe tamponnement postrieur Lhmostase endoscopique Les embolisations

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Les pistaxis : lhmostase par tamponnement postrieur

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Les pistaxis : lenqute tiologique

Dbute ds laccueil par linterrogatoire qui oriente vers une tiologieCauses locales :trauma, tumeurs, infectionshypertrophie tache vasculaire (enfants)Causes gnrales :Traitement anticoagulant, traitement antiagrgant plaquettaire, HTAmaladie de Rendu-Osler

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Maladie de rendu Osler

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Le cavumDfinition : cest le rhinopharynxSitu en arrire des 2 fosses nasalesForme dentonnoir dont le fond est reprsent par les choanes La smiologie est essentiellement nasale do son rattachement au cours nez et sinus

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Le cavumZone de passage arien entre les fosses nasales en haut et loropharynx en bas Situ profondment dans la face en rapport avec la base du crne en haut Larc antrieur de latlas en arrireLes espaces para-pharyngs latralement.

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Le cavum1 : choanes 2 : orifice tubaire3 : bourrelet tubaire4 : pli pharyngostaphylin5 : fossette de Rosenmller 6 : voile du palais21 : plan du voile du palais

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La pathologie du cavumLa pathologie infectieuseRhinopharyngites aigues Rhinopharyngites chroniques Les vgtations adnodes La pathologie tumorale BnigneMaligne

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La pathologie du cavumLa rhinopharyngite aigue : Dfinition : Cest linfection aigue de lamygdale pharynge

Cest le plus souvent une infection virale

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La pathologie du cavumLa rhinopharyngite aigue : Pathologie excessivement frquente chez lenfant Cest alors une maladie dadaptation ncessaire son dveloppement immunitaire cest le caractre compliqu , ou rcidivant qui est un problme mdical

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La pathologie du cavumClinique de la rhinopharyngite aigue : Fivre modreObstruction nasale Rhinorhe antrieure et ou postrieure Parfois gne lalimentation chez le petit enfant Ganglions cervicaux Absence dautre cause ltat fbrile Absence de complication.

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La pathologie du cavumLe diagnostic de la rhinopharyngite aigue : Il est clinique +++

Pas dendoscopie Pas de biologie Pas de radiologiePas de prlvements

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La pathologie du cavumLe traitement de la rhinopharyngite aigue : Il est symptomatique +++

Pas dantibiothrapie +++ Lavages de nez Traitement de la douleurTraitement de llvation thermique excessive

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La pathologie du cavumLvolution de la rhinopharyngite aigue : En labsence de complication, volution spontane favorable en 3 8 jours. Les complications possibles : Rgionales : Adnite suppureEthmodite aigueOtites aigues ,

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La pathologie du cavumLes complications possibles : Gnrales : Complications de la fivre avec ventuellement des convulsions hyperthermique, dshydratation, etc..Remarque : le traitement de la fivre chez lenfant nest indiqu que : si elle est mal supporteou chez les enfants risque de convulsions hyperthermiques

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La pathologie du cavumLes rhinopharyngites chroniques de ladulteClinique : Rhinorhe postrieureSur restes de VA visibles dans le cavumMuqueuse du cavum inflammatoire Facteurs tiologiques : Terrain, Tabac Rgo

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La pathologie du cavumLes rhinopharyngites rcidivantes : Concernent les enfantsSont trs souvent en rapport avec le problme des vgtations adnodes Toujours rechercher les facteurs favorisants :AllergieTabagisme passifVie en collectivitDficit en fer, immuno-dpressionRGO

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La pathologie du cavumLes vgtations adnodes : Dfinition : hypertrophie de lamygdale pharynge. Situation : sur la paroi postro-suprieure du cavum

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La pathologie du cavumClinique des VA : Rhinopharyngites rptes Obstruction nasale chronique, respiration buccaleRhinorhe chronique Voix modifie : rhinolalie fermeRonflements nocturnesToux chronique ++Otites rcidivantes ou sro-muqeuses +++Ganglions cervicaux, etc..

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Les vgtations adnoides

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Proximit des orifices pharyngs de la trompe dEustache

=> stagnation mucus nasal infections rhinopharynges=> obstruction nasale=> mauvaise ventilation de lOMHYPERTROPHIE VEGETATIONS ADENOIDES

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La pathologie du cavumLes vgtations adnoides : Examen clinique : Lexamen rgional la recherche des signes indirects prcdents +++Rhinoscopie antrieureRhinoscopie postrieure si possible +++ Fibroscopie ++ La radiographie du cavum +/- (non recommande de faon systmatique)

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La pathologie du cavum

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La pathologie du cavumLe traitement des vgtations adnodes : Surveillance simple : si la gne fonctionnelle est nulle ou modre.Adnodectomie : indique pour le confort de lenfant et de la famille Lindication est porte essentiellement sur un faisceau darguments cliniques et llimination des facteurs gnraux responsables des rhinopharyngites rcidivantes

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La pathologie du cavumLe traitement des vgtations adnodes : Ladnodectomie nest jamais obligatoire +++Les rsultats ne seront pas toujours fonction du volumeImportance +++ de linfection chronique

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La pathologie du cavumLadnodectomie : Geste simple, rapide (quelques secondes)Hospitalisation de jour Sous AG au bloc opratoire, avec une quipe complte : Mdecin anesthsiste+++Infirmire anesthsiste Infirmire aide opratoire Chirurgien ORL

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La pathologie du cavumLadnodectomie : La douleur post-opratoire est rduite quelques minutes le plus souventLe geste est banal +++, mais lenvironnement technique et mdical doit tre complet +++ et attentif pour dpister les rares complications avant quelles ne mettent en jeu la vie des enfants

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La pathologie du cavumLes rsultats de ladnodectomie : Rduction des rhinopharyngites rcidivantes, des bronchites rcidivantes Rduction des otites sreuses ou OMA rcidivantes Amlioration du confort de lenfant Rduction des complications et donc des besoins en antibiotiques

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Adnoidectomie : les curettes

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Adnoidectomie : anesthsie

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Adnoidectomie : ouvre bouche

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Adnoidectomie : curetage

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Adnoidectomie : curetage (suite)

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Adnoidectomie : massage du cavum

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Adnoidectomie : rveil + aspiration

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La pathologie du cavumLes tumeurs bnignes du cavum :

kystes du cavumFibrome naso-pharyngienLes tumeurs des fosses nasales

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Fibrome naso-pharyngien

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Fibrome nasopharyngien Tumeur bnigne rareInsre sur la partie suprieure de choanes Touche le jeune garon la pubert (12-20 ans) Grave du fait de ses complications hmorragiques et de son extension possible la base du crne

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Fibrome nasopharyngien Signes cliniques : pistaxis rptitionObstruction nasale

Examen clinique : Tumeur violace hypervascularise du cavum

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Fibrome nasopharyngien Conduite tenir : PAS DE BIOPSIE +++

Bilan scanner et IRM recherchant les extensions profondes la base du crne la fosse infra temporale

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Fibrome nasopharyngien Conduite tenir : Organisation du traitement en milieu adapt +++Artriographie et embolisation propratoireIntervention par les voies naturelles et souvent un abord transfacial dans les 48 heures qui suivent lembolisation.

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Fibrome nasopharyngien Complications : Atteintes ophtalmologiques possibles Risque de rcidive justifiant une surveillance post OP attentive.

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Polype de antro-choanal de Killian

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Polype de antro-choanal de Killian Symptmes : obstruction nasale chronique Uni puis bilatrale. Traitement chirurgical emportant la base dimplantation du polype dans le sinus maxillaire +++ Surveillance post OP importante (risque de rcidives)

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La pathologie du cavumLes tumeurs malignes du cavum :UCNT : Undifferentiated carcinoma of the nasopharynx Cancers pidermoides +/- diffrencisCylindromes Lymphomes malins non hodgkiniensEtc..

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La pathologie du cavumLes tumeurs malignes du cavum :Exemple du carcinome indiffrenciFrquence variable selon les populations : Asie du sud Maghreb Touche les sujets jeunes, hommes surtoutPas de tabac, ni dalcool Infection virale (Ebstein Barr) +++

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carcinome indiffrenci du cavumClinique : Signes banals, tardifs, trompeurs+++Y penser si le terrain sy prteCphales, obstruction nasale, pistaxis rcidivantes Adnopathies cervicales Atteinte des nerfs crniensOtite sro-muqueuse +++

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carcinome indiffrenci du cavumExamen clinique : Rhinoscopie postrieure : ulcration et / ou tumeur Les signes de lextension rgionale rechercher +++Recherche de signes de mtastases

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carcinome indiffrenci du cavumExamens complmentaires : Scanner et IRMBiopsie RX thorax, pulmonairechographie abdominaleScintigraphie osseuse

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carcinome indiffrenci du cavum (TNM)TxLa tumeur primitive ne peut tre valueT0Pas de tumeur dcelableTisCarcinome in situ

T1Tumeur limite un seul site du nasopharynxT2Extension tumorale aux tissus mous deloropharynx et/ou la fosse nasale T2asans extension parapharyngeT2bavec extension parapharyngeT3Invasion tumorale des structures osseuseset/ou des sinus maxillairesT4Tumeur avec extension intracrnienne et/ouatteinte des nerfs crniens, de la fosse sous-temporale, de lhypopharynx ou de lorbite

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carcinome indiffrenci du cavum (TNM)NxLes adnopathies rgionales ne peuvent tre valuesN0Pas dadnopathie rgionale mtastatiqueN1Adnopathie(s) mtastatique(s) unilatrale(s), < ou gale 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adnopathies situes sur la ligne mdiane sont considres comme homolatrales)N2Adnopathies mtastiques bilatrales,< ou gale 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus des creux sus-claviculairesN3Adnopathie(s) mtastatique(s) : N3a> 6 cmN3bau niveau du creux sus-claviculaire

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carcinome indiffrenci du cavum (TNM)MxRenseignements insuffisants pour classer des mtastases distanceM0Pas de mtastases distanceM1Prsence de mtastase(s) distance

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carcinome indiffrenci du cavum (T3) scanner

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carcinome indiffrenci du cavumtraitement : Fait appel la radio-chimiothrapie selon des protocoles adapts au stade de la maladieAssez bonne sensibilit au traitement Chirurgie en gnral que pour les reliquats ganglionnaires.

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carcinome indiffrenci du cavumEVOLUTION : Rcidives locales +++Rcidives ganglionnairesMtastases : os, poumons, foieSurvie 40 % 3 ans, 30 % 5 ans.

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La pathologie du cavumLes tumeurs malignes du cavum :Lymphome malin non hodgkinien

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Hypertrophie de la muqueuse :rhinites, sinusitesDformation :pyramide, cloison, cornetsContenu anormal : polypose, tumeursOrientation diagnostique devant uneOBSTRUCTION NASALE (1)ADULTES

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NN :atrsie des choanesNourisson : tumeursKystes dysembryoplasique, gliome Enfant : Hypertrophie VA, corps trangersOrientation diagnostique devant uneOBSTRUCTION NASALE (2)ENFANTS

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. Septoplastie. Rhinoplastie. Septo-rhinoplasie. Turbinectomie infrieure bilatrale. Matotomie moyenne. Ethmodectomie. Ponction de sinus : drain de Lemoynedrain dAlbertini. Rduction de fracture des OPN. Voie Para-Latro-Nasale.VOCABULAIRE

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Conclusion : Chapitre complexe sur le plan anatomique, mais aussi comme toujours en ORL couvrant aussi bien des pathologies mdicales que chirurgicales et ouvrant un trs vaste ventail de pathologies.

FIN

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