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La nuit en UCC Dr Denise STRUBEL
Dr Valérie DIMANCHIN
Raquel PEREIRAIDE
Patrick PLANTARD Cadre de santé
Pôle de Gérontologie CHU Nîmes
+ Introduction : notions de chronobiologie
Déf : étude des rythmes biologiques
Le rythme circadien (= de 24H) est le plus fréquent : Ex : rythme veille/sommeil, rythme de la température, des secrétions hormonales
Ensemble de neurones situé dans le noyau supra-chiasmatique de l’hypothalamus
Elle détermine le rythme circadien, notamment pour le cycle veille/sommeil
Chronobiologie Horloge interne
+ Introduction :
L’évaluation et la prise en charge d’un patient en UCC concerne la nuit tout autant
que la journée
Il existe de liens entre la qualité du sommeil et la
cognition
Des troubles du sommeilpeuvent être un motif
d’hospitalisation en UCC
+ Sommeil dans le vieillissement pathologique et la MA
Vieillissementnormal
Maladie d’Alzheimer
Eveil Somnolence diurne +
Somnolence diurne+++
Stade 1 Latence d’endormissement
Retard, agitation, déambulation nocturne
Stade 2 et 3 durée totale durée totale
Stade 3 et 4 durée totale durée totale
Stade 5 : sommeil paradoxal
durée durée totale
Rythme circadien Avance de phase Rythme plus anarchique inversion de cycle
+ Evènements neurologiques du sommeil
Epilepsie au cours du sommeil
Mouvements périodiques du sommeil : mouvements rythmiques de flexion dorsale du pied/jambe associés à une fragmentation du sommeil
Syndrome des jambes sans repos : impatience des jambes avec besoin de bouger de se lever, apparaissant en fin de journée début de nuit et gênant l’endormissement
+ Evènements neurologiques du sommeil
Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) : ≥ 15 pauses respiratoires/heure pendant le sommeil - fréquent dans la MA et les démences vasculaires - associé à une surmortalité cardio-vasculaire -rôle aggravant des psychotropes -traitement éventuel par VPP (ventilation à pression positive)
+ Evènements neurologiques du sommeilTroubles moteurs en sommeil paradoxal :
activité motrice stéréotypée parfois violente, accompagnant la phase de rêve, durant quelques secondes - très fréquents et précoces dans la démence à corps de Lewy diffus et la maladie de Parkinson (synucléinopathies)
Syndrome crépusculaire (= sundowning) :hyperactivité locomotrice avec agitation +/- anxiété apparaissant en fin d’après-midi, à la tombée de la nuit et perturbant l’endormissement
+ Les étiologies de troubles du sommeil à rechercher de principe
L’environnement bruyant ou anxiogène
L’alcool, le café, les médicaments augmentant la vigilance (corticoides…) la prise d’un anticholinestérasique le soir
Les sédatifs pris la journée
L’anxiété et la dépression
La douleur, les troubles urinaires…
+ Traitement non médicamenteux des tbles du sommeil dans la MA
activité physique dans la journée
photothérapie à ≥ 2500 lux 1-2h/j
rituels d’endormissement
thérapies comportementales (relaxation, approche multisensorielle…)
acupuncture
+ Thérapies médicamenteuses
seulement en 2e intention
zolpidem Stilnox*) ou zopiclone (Imovane*) plutôt que benzodiazépine
mélatonine à libération prolongée (Circadin*) : études non formelles
règles : dose minimale, durée limitée, surveillance des EI
+ Analyser le trouble par l’interrogatoire de la famille et l’observation directe du sommeil
Rechercher des troubles spécifiques nécessitant un traitement particulier
Privilégier les approches non médicamenteuses
Devant un trouble du sommeil chez un malade porteur de MA, il faut…
+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes
Une grille d’analyse du comportement au cours de la nuit a été mise en place en l’UCC grille évolutive
Objectifs :
- permettre de tracer les troubles constatés par l’équipe de nuit sur le même mode que le jour
- transmettre des messages pertinents
Modalité : observation systématique des 3 premières nuits avec à la demande nouvelle évaluation en cours de séjour
+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes (feuille 1)Rituels du coucher :
- accepte de se coucher sans difficulté - regarde la télévision avant de dormir - lit avant de dormir - prend une tisane - grignote ou demande à manger - réclame un médicament pour dormir
Déroulement de la nuit :
- heure de coucher- heure de coucher - nombre de levers dans la nuit- motifs de lever : aller aux toilette, boire, manger
+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes (feuille 1)
Troubles du comportement :
- crise d ’angoisse - cris - déambulation - appels - intrusions dans autres chambres - cauchemars - agressivité envers soignant - hallucinations - agressivité envers autres malades - plainte(s) somatique(s) - apnées du sommeil
Réponse du soignant :
- traitement prescrit à la demande - contention d’endormissement - séance Snoezellen - proposition d’activité (préciser)
Appréciation globale de la nuit par le soignant : très bonne, bonne, passable, mauvaise
+ FICHE ComplementaireOBSERVATION NUIT UCC (feuille n°2)
3iéme nuit :
2iéme nuit :
Commentaires // Observations-Remarques :
1ére nuit :
+ Analyse préliminaire portant sur les dernières entrées (13 fiches analysées soit 39 nuits)
90% des patients acceptent facilement d’aller se coucher (heure de coucher dans le service : 19h)
Heure d’endormissement pour 95% entre 21 et 22H
Réveil vers 2h pour 23% des nuits
70% ont un rituel de coucher (ex: tisane grignotage…)
63% présentent ≥ un trouble du comportement : cris, déambulations et agressivités envers le soignant lors du change, hallucinations ou discours délirant
80% ont refusé d’aller se recoucher lors des troubles
65% des patients passent globalement une « assez » bonne nuit (grâce à la présence et à l’intervention des soignants)
+ Causes des troubles observés
Troubles constatés en lien avec :
Désorientation spatio-temporelle : « pourquoi je suis là ? Où je suis ? »
Angoisse de solitude : « pourquoi il n’y a plus personne dans le couloir ? Si je dors, quand je me réveillerai, je serai seul »
Accumulation de tensions vécues ou ressenties pendant la journée
Non respect des habitudes de vies
Appels (persévérance, réveils) # différents des cris
Possible causes physiques (ex: hypoglycémie, douleurs…)
+Actions des soignants rapportées
Ecoute et réorientation temporo-spatiale
Raccompagner en chambre avec présence jusqu’à l’endormissement (quand cela est possible)
Approche par la tonalité de la voix, le toucher massage, la musique (approche Multi Sensorielle)
Discussion et « négociation »=> écoute et confiance .
Recherche de causes physiologiques (douleur ou faim par ex)
Traitement de nuit (prescription « à la demande »)
+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans .
Démence parkinsonienne depuis 2002,en EHPAD depuis avril 2012 suite à conjugopathie avec agressivité
Motifs d’entrée : « épisodes d’agitation délirantes avec agressivité dès que l’on s’oppose à elle et troubles nocturnes à type de déambulation »
Parcours antérieur : - suivie en consultation mémoire depuis 2010 - suivie en psychiatrie en septembre 2012 et janvier 2013 pour angoisses nocturnes et besoin de réassurance - hospitalisation en médecine gériatrique en février 2013 puis transfert en UCC .
+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans . Traitement à l’entrée :
SERESTA 20mg au coucherLEPONEX 75 mg le soir (01/2013) STALEVO 200mg/50mg 4 cp par jour , MIDAZOLAM 0.5 mg 2 fois par jour si agitation, EXELON patch 9.5 mg ,SEROPLEX 10 mg (de 9/2012 à 02/2013IMOVANE du 19 février 2013 au 26/02 /2013
MMS dans le service 7/30 ( septembre 2012 : 15/30 ): - évalue sa mémoire comme fluctuante, verbalise sa tristesse - -discours peu spontané mais cohérent, réponses pertinentes , -ralentissement psychomoteur, - - DTS majeure, syndrome dyséxécutif marqué , fluctuation de l’attention, persévérations mentales
+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans . Troubles rencontrés dans le service en début de
séjour : délires de persécution et hallucinations nocturnes entraînant :
refus de soins et des traitements
déambulation en début de nuit dans toutes les chambres ouvertes,
saccage de sa chambre, sortie nue dans le couloir
réveils fréquents avec chutes nocturnes et agressivité
agressivité envers les soignants : « se jette sur moi sans raison pour me taper »
+ Vignette clinique: cas de Madame V (80 ans)
Essais d’approche en travail d’équipe : en raison besoin de réassurance essai « d’enveloppement d’endormissement » avec efficacité fluctuante, écoute, réorientation temporo-spatiale, toucher massage, extinction des lumières
Approche efficace d’une IDE avec présence d’1H30 lors épisode critique avec écoute, réassurance, proximité corporelle dans une sorte de proximité type « mère-enfant ».
Les nuits suivantes : Mme V. dort sans contention, ni barrières, avec présence au coucher d’un soignant quelques minutes.
Traitement de sortie :Stalevo 200 4 X1 /j Athymil 10 mg : 1 cp soirSeresta : 1 cp 16h, 1/2 cp coucher Exelon 9.5 mgLeponex 25 mg : 1 cp soir
+ Remarques de l’équipe sur le problème des nuits La nuit n’est que le prolongement de la journée mais avec un
personnel différent et souvent une équipe mutualisée avec d’autres unités (1 IDE seule pour 42 lits de SSR sur 2 étages, 1 AS dans le secteur, 1 renfort AS potentiel en USLD)
La nuit doit être préparée par l’équipe de jour
Importance de l’environnement : souci sur la sécurité car angoisse des patients et des soignants : nécessité de PTI
Appréciation de la qualité de la nuit : concordance de perception soignant/patient ?
Qu’est ce qu’une nuit de qualité ?
+ Projets de l’UCC de Nîmes
Réflexion sur les horaires du personnel compte tenu de l’horaire des troubles à l’endormissement) : décaler d’une heure le départ de l’équipe de jour pour renforcer l’équipe en début de soirée
Préparation des patients pour la nuit avec respect de la déambulation : ne pas imposer le coucher mais laisser en tenue de nuit et préparer les rituels d’endormissement
Organisation d’une « veillée » pour les patients non couchés avec tisane, musique d’endormissement, groupe de parole
Volonté managériale médicale et paramédicale
Organisation attentive et spécifique de la nuit et des transmissions
+ En conclusion
La nuit en UCC est : - une tranche de vie - un temps « sensible et riche » (« fenêtre sur
cour »)
La pratique soignante de nuit en UCC implique : - un complément essentiel à l’observation clinique - des transmissions fiables et reproductibles - des approches innovantes « créatives » - une culture spécifique et spécialisée
Une réelle plus value dans la prise en soins