LA MENOPAUSELA MENOPAUSEEN 2003EN 2003

AMBROISE PAREAMBROISE PARE octobre 2003 octobre 2003

Avec le Dr WARTANIANAvec le Dr WARTANIAN

Présentation et animationPrésentation et animation

Dr ROUSSETYDr ROUSSETY

Dr TIROUFLETDr TIROUFLET

THS DE LA MENOPAUSE THS DE LA MENOPAUSE INTERET :INTERET :   Sujet de santé publicSujet de santé public   10M de femme ménopausée ( 30%)10M de femme ménopausée ( 30%)   30% de femme > 60 ans THS30% de femme > 60 ans THS   2050 50% des femmes ménopausées2050 50% des femmes ménopausées   Prise en charge ttt et la surveillancePrise en charge ttt et la surveillance   Economie de santéEconomie de santé   Définir bénéfices et risquesDéfinir bénéfices et risques     Problèmes médico légauxProblèmes médico légaux

MENOPAUSE   

Arrêt de la fonction ovarienne 

 Disparition de l’Estradiol   

Aménorrhée FSH - LH DIAGNOSTIC

BENEFICE MEDICALBENEFICE MEDICAL Désagréments et complications de la ménopauseDésagréments et complications de la ménopause  Aménorrhée Aménorrhée     Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 %Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 %  ( demande de THS )( demande de THS )    Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes     d’hyperandrogénied’hyperandrogénie    Prise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de l’abdomenPrise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de l’abdomen    attribuée à tort aux THSattribuée à tort aux THS

Il faut voir dans ces 4 éléments l’essentiel des troubles comportementaux  

et psychologiques de la ménopause en raison des modifications rapides et 

profondes de l’image de la femme   

Le T.H.S a un effet bénéfique sur l’ensemble de ces signes 

THS PrincipesTHS Principes

Substitution d’hormones actifsSubstitution d’hormones actifs

  

Estradiol + ou – progestatif Estradiol + ou – progestatif ( endomètre)( endomètre)

  

1966 Robert WILSON 1966 Robert WILSON

“  “  Feminine forever ”Feminine forever ”

  

1975 Hormones de synthèses1975 Hormones de synthèses

ETUDES ETUDES OBSERVATIONNELLES NHSOBSERVATIONNELLES NHS

A propos d’une étude de cohorte A propos d’une étude de cohorte d’infirmières dont les résultats en d’infirmières dont les résultats en terme de prévention semblaient terme de prévention semblaient prometteur……prometteur……

ETUDES RANDOMISEES ETUDES RANDOMISEES   

Tableau 1 .Tableau 1 .Risques et bénéfices du THSRisques et bénéfices du THS

(4 essais randomisés chez 20 000 femmes)(4 essais randomisés chez 20 000 femmes)  

Pour 1000 Pour 1000 utilisatricesutilisatrices

Pendant 5 ansPendant 5 ans

50 à 59 ans50 à 59 ans 60 à 69 ans60 à 69 ans

Cancer du seinCancer du sein + 3.2+ 3.2 + 4+ 4

AVCAVC + 1.2+ 1.2 + 4+ 4

Embolie Embolie pulmonairepulmonaire

+ 1.6+ 1.6 + 4+ 4

Cancer du colonCancer du colon - 1.2- 1.2 - 3- 3

Excès de risqueExcès de risque 4.3 pour 10004.3 pour 10001 pour 2301 pour 230

6.5 pour 10006.5 pour 10001 pour 1501 pour 150

 

THSTHSPREVENTION CARDIO VASCULAIREPREVENTION CARDIO VASCULAIRE

ETUDES OBSERVATIONNELLESETUDES OBSERVATIONNELLES

  

NHS réduction de 30 à 40 % des NHS réduction de 30 à 40 % des accidents coronaires accidents coronaires

THSTHSPREVENTION CARDIO VASCULAIREPREVENTION CARDIO VASCULAIRE

Tableau 2.Tableau 2.Mécanismes cardioprotecteurs des Mécanismes cardioprotecteurs des

oestrogènesoestrogènes  ETUDES CLINIQUES ET ETUDES CLINIQUES ET

EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES ° amélioration du profil lipidique : LDLcholestérol ° amélioration du profil lipidique : LDLcholestérol

HDL cholestérol HDL cholestérol  

° amélioration de la sensibilité à l’insuline et du ° amélioration de la sensibilité à l’insuline et du métabolisme glucidiquemétabolisme glucidique

° réduction de l’adhésion plaquettaire et prévention de ° réduction de l’adhésion plaquettaire et prévention de l’accumulation de cholestérol dans les parois l’accumulation de cholestérol dans les parois vasculairesvasculaires

° réduction de la formation des plaques ° réduction de la formation des plaques athéromateusesathéromateuses

° vasodilatation des artères coronaires ° vasodilatation des artères coronaires

° amélioration de la tolérance à l’effort° amélioration de la tolérance à l’effort

° réduction des taux circulants d’homocystéine,de ° réduction des taux circulants d’homocystéine,de lipoprotéine (a) et de fibrinogènelipoprotéine (a) et de fibrinogène

° accroissement de l’activité antioxydante° accroissement de l’activité antioxydante

Niveau de risque à 10 ans

VOIR TRANSPARENT

Cardioprévention primaire Cardioprévention primaire

WHI 16608 femmesWHI 16608 femmes

  

Bénéfice 0Bénéfice 0

  

+ IdM non fatal+ IdM non fatal

  

AVC + TVP + EPAVC + TVP + EP

Cardioprévention Secondaire Cardioprévention Secondaire

HERS 2763 femmes coronaropathesHERS 2763 femmes coronaropathes  Pas de bénéfice du THSPas de bénéfice du THS  Effet péjoratif précoce RR 1.25Effet péjoratif précoce RR 1.25  Puis le RR 0.65Puis le RR 0.65  ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES X 3ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES X 3

THS CONTRE INDICATIONS THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUESCARDIOLOGIQUES

THS possible THS possible

risque cardiaque risque cardiaque

< 20%< 20%

  

HTA traitée HTA traitée 

Dyslipidémie Dyslipidémie traitéetraitée

THS CONTRE INDICATIONS THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUESCARDIOLOGIQUES

THS à discuter THS à discuter

  

Risque > 20%Risque > 20%

  

TabacTabac

  

diabète / obésitédiabète / obésité

THS CONTRE INDICATIONS THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUESCARDIOLOGIQUES

THS à éviter THS à éviter

Maladie cardiaque Maladie cardiaque avéréeavérée

ATCD: AVCATCD: AVC

ATCD: thromboseATCD: thrombose

Anomalies de la Anomalies de la coagulationcoagulation

Prévention AVC 

Risque AVC sous THS = risque HTA non traitée mais moins qu’une fumeuse HTA  

Risque thromboembolique 

1 à 4 fois plus de risque

OSTEOPOROSEOSTEOPOROSEPrimitive type 1 ( ménopause )Primitive type 1 ( ménopause )   Survient 5 à 10 ans après la ménopauseSurvient 5 à 10 ans après la ménopause   Pathogénies : Pathogénies :

Diminution de la MO ( déséquilibre ostéoclastes – Diminution de la MO ( déséquilibre ostéoclastes – ostéoblastes )ostéoblastes )

   Modification de la microarchitécture de l’osModification de la microarchitécture de l’os  Primitive type 2 ( sénile )Primitive type 2 ( sénile )    Secondaire : hypercorticisme / iatrogène …….Secondaire : hypercorticisme / iatrogène …….

Evaluation du risque :Evaluation du risque : Clinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoceClinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoce   DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S.DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S.   Pour chaque Pour chaque 1 écart type le risque de fracture x2 1 écart type le risque de fracture x2   corrélé par l’augmentation de risque de mortalité de corrélé par l’augmentation de risque de mortalité de

30%30%   Par contre après 65 ans l’Par contre après 65 ans l’ d’un écart type d’un écart type le RR du le RR du

cancer cancer    de sein de 40 à 50 %de sein de 40 à 50 %   Biologie : Intérêt dans l’évaluation à court termeBiologie : Intérêt dans l’évaluation à court terme   Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase

alcaline os)alcaline os)

COXLEY et colCOXLEY et col

risque risque

fracture du poignet fracture du poignet

75% >10ans contre 25% <10ans75% >10ans contre 25% <10ans

col de fémur col de fémur

63% >10ans 19% <10ans63% >10ans 19% <10ans

THS RISQUE THS RISQUE CARCINOLOGIQUE CARCINOLOGIQUE

Cancer du seinCancer du sein : :  Le RR relatif du cancer de sein augmente de 1.028/ année de traitementLe RR relatif du cancer de sein augmente de 1.028/ année de traitement  après 5 ans ce risque passe à 1.35après 5 ans ce risque passe à 1.35  Ainsi dans une population de femme non traitée le risque de cancer de sein Ainsi dans une population de femme non traitée le risque de cancer de sein   est de 45/1000 après 5 ans de ttt 47 /1000 est de 45/1000 après 5 ans de ttt 47 /1000    après 10 ans 51/1000après 10 ans 51/1000   après 15 ans 57/1000après 15 ans 57/1000  Ce risque rejoint le risque d’une femme non traitée 5 ans après l’arrêtCe risque rejoint le risque d’une femme non traitée 5 ans après l’arrêt    Action de promotion et non d’initiationAction de promotion et non d’initiation    Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? )Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? )  

THS RISQUE THS RISQUE CARCINOLOGIQUECARCINOLOGIQUE

Cancer d’endomètre Cancer d’endomètre     Risque élevé en cas d’ œstrogène Risque élevé en cas d’ œstrogène

seulseul  En ttt séquentiel pas de risque si En ttt séquentiel pas de risque si

progestatifs au moins 12 joursprogestatifs au moins 12 jours  En ttt continu schéma sans règles pas En ttt continu schéma sans règles pas

de risquede risque

METAANALYSE OXFORD METAANALYSE OXFORD

1997199753000 cancer du sein53000 cancer du sein

     + risque avec la durée du ttt+ risque avec la durée du ttt  Risque en cours du ttt et 5 ans après l’arrêtRisque en cours du ttt et 5 ans après l’arrêt  le risque du cancer non métastaséle risque du cancer non métastasé  Pour 5 ans d’utilisation 2 de plusPour 5 ans d’utilisation 2 de plus

10 ans 6 de plus10 ans 6 de plus15 ans 15 ans 12 de plus12 de plus

WHI WHI

8 Cas de cancer du sein par an8 Cas de cancer du sein par an Pas de différance de mortalitéPas de différance de mortalité Effet promoteur des tumeurs Effet promoteur des tumeurs

infracliniqueinfraclinique Risque femme Américaine 2.52% Risque femme Américaine 2.52%

surrisque THS 10 ans 0.58%surrisque THS 10 ans 0.58% ttt 10 ans 96.8% de chance de ne ttt 10 ans 96.8% de chance de ne

pas faire un cancer du seinpas faire un cancer du sein Sans ttt 97.5% Sans ttt 97.5%

Tableau 2 : risque de cancer du sein selon l’utilisation antérieure d’un THS (étude WHI)

THS RRI (IC) Durée globale du THS

Pas d’utilisation< 5 ans5 – 10 ans> 10 ans

1.07 (0.81-1.38)2.13 ( 1.15 – 3.94 )4.61 ( 1.01 – 21.02 )1.8 ( 0.60 – 5.43 )

3 à 7ans4 à 11 ans8 à 16 ans13 à 17 ans

Tableau 3 : risque de cancer du sein en fonction de la durée du THS (etude WHI )

 

Durée du THSANNEE

Nb de cancers du sein THS Placebo

RRI

1 11 17 0.62

2 26 30 0.83

3 28 23 1.16

4 40 22 1.73

5 34 12 2.64

>6 27 20 1.12

Tableau 4 : Principaux résultats de l’étude WHI

  Incidence pour 10000 femmes /an

Différence absolue pour 10000/an

P pa

Evènement Placebo THS      

IDM fatals ou non 30 37 +7 <0.05 NS

AVC 21 29 +8 <0.05 NS

TVP ou EP 16 34 +8 <0.05 S

EP 8 16 +8 0 ;05 NS

K du sein invasif 30 38 +8 <0.05 NS

K endomètre 6 5 -1 NS NS

K colorectal 16 10 -6 <0.05 NS

Fracture de hanche 15 10 -5 <0.05 NS

Fracture vertébrale symptomatique

15 9 -6 <0.05 NS

Fracture ostéoporotique 191 147 -44 <0.05 S

Mortalité totale 53 52 -1 NS  

3 QUESTIONS : 3 QUESTIONS : efficacité / posologie / duréeefficacité / posologie / durée

Efficacité :Efficacité :  L’oestrogénothérapie est indéniablement L’oestrogénothérapie est indéniablement

efficace quel qu’en soit la efficace quel qu’en soit la    molécule ou la voie d’administrationmolécule ou la voie d’administration  Efficacité variable suivant le siteEfficacité variable suivant le site   Protection vertébrale et poignet Protection vertébrale et poignet

mais douteux pour le fémurmais douteux pour le fémur  

3 QUESTIONS : 3 QUESTIONS : efficacité / efficacité / posologieposologie / durée / durée

Posologie et duréePosologie et durée   1à 2 mg / 24 H 1à 2 mg / 24 H Eléments de réflexion :Eléments de réflexion :    Plus le dosage est élevé plus le ttt est Plus le dosage est élevé plus le ttt est

efficaceefficace  La diminution du dosage reste toujours La diminution du dosage reste toujours

efficace mais variable ( tabac / maigreur / à efficace mais variable ( tabac / maigreur / à risque) risque)

3 QUESTIONS : 3 QUESTIONS : efficacité / posologie / efficacité / posologie / duréedurée

  Evolution osseuse sous THSEvolution osseuse sous THS  1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO   2ème période stabilité voire régression de la MO due au 2ème période stabilité voire régression de la MO due au

vieillissementvieillissement  3ème période stabilité en cas de poursuite du THS3ème période stabilité en cas de poursuite du THS   l’arrêt du THS après 10 ans l’arrêt du THS après 10 ans perte 10 à 15%perte 10 à 15% de la MO en 3 à5 ans de la MO en 3 à5 ans  Poursuite de THS avec diminution des doses moins de pertePoursuite de THS avec diminution des doses moins de perte   Poursuite du THS avec augmentation des doses gainePoursuite du THS avec augmentation des doses gaine  Diminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du tttDiminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du ttt

Recommandations actuellesRecommandations actuelles   Femmes à faible risque faible dose efficace pendant Femmes à faible risque faible dose efficace pendant

10 ans10 ans        

Arrêt 1 an + bilan (clinique + DMO)Arrêt 1 an + bilan (clinique + DMO)       Bilan négatif ARRET THSBilan négatif ARRET THS Bilan positif Bilan positif THS faible doseTHS faible dose SERM (Evista –SERM (Evista –

Optruma)Optruma)

Recommandations actuellesRecommandations actuelles

Femmes à haut risque : Femmes à haut risque : THS pleine dose pendant 5 à 10 ans THS pleine dose pendant 5 à 10 ans puis SERMpuis SERM  En cas de CI au THSEn cas de CI au THS  

Calcium 1 à 1.5 g/jCalcium 1 à 1.5 g/jVit D 400 ui/jVit D 400 ui/jBiphosphonate (Didronel/Fosamax)Biphosphonate (Didronel/Fosamax)Tibolone (Livial)Tibolone (Livial)

Observ 1Observ 1

Femme 62ans. THS depuis 10ans, pas de facteurs de risques Femme 62ans. THS depuis 10ans, pas de facteurs de risques particuliers. Pas d’ATCD particuliers. Clinique, biol, mammo, particuliers. Pas d’ATCD particuliers. Clinique, biol, mammo, RAS.RAS.

THS : patch 37,5.THS : patch 37,5. Duphaston10 en continu.Duphaston10 en continu.Propositions : arrêt du THS . Propositions : arrêt du THS . Elle veut garder une qualité de vie (bouffées de chaleur, vie Elle veut garder une qualité de vie (bouffées de chaleur, vie

sexuelle…)sexuelle…)Que proposer ?Que proposer ?Continuer le THS ?Continuer le THS ?Tibolone ?Tibolone ?Raloxifène ?Raloxifène ?Phyto oestrogènes ?Phyto oestrogènes ?

Observ 2Observ 2

Femme 52 ans :aménorrhée depuis un an . Désire Femme 52 ans :aménorrhée depuis un an . Désire THS à cause des bouffées de chaleur. Pas d’ATCD THS à cause des bouffées de chaleur. Pas d’ATCD particuliers. particuliers.

ATCD familial :mère : E.P à 50 ans sans cause ATCD familial :mère : E.P à 50 ans sans cause retrouvée Faut-il faire un test au Duphaston ?retrouvée Faut-il faire un test au Duphaston ?

Faut-il confirmer la ménopause par un bilan Faut-il confirmer la ménopause par un bilan biologique ? biologique ?

Faut-il faire un bilan « coag » (prot C,protS,résistance Faut-il faire un bilan « coag » (prot C,protS,résistance à la prot C activée ) ?à la prot C activée ) ?

Si un THS est instauré, elle préfère des Si un THS est instauré, elle préfère des comprimés(habitude des OP) comprimés(habitude des OP)

Y a-t-il intérêt à privilégier la voie transcutanée Y a-t-il intérêt à privilégier la voie transcutanée malgré son choix ?malgré son choix ?

Observ 3 Observ 3

Femme 55 ans :ATCD K du sein il y a dix Femme 55 ans :ATCD K du sein il y a dix ans. Elle est menue, sédentaire, non ans. Elle est menue, sédentaire, non fumeuse, elle craint l’ostéoporose. fumeuse, elle craint l’ostéoporose. Une DMO lui est prescrite.Une DMO lui est prescrite.

Elle a entendu parler du Raloxifène et Elle a entendu parler du Raloxifène et vous demande votre avis.vous demande votre avis.

Par ailleurs elle se plaint de Par ailleurs elle se plaint de dyspareunies dues à des sécheresses dyspareunies dues à des sécheresses vaginales. Peut-elle bénéficier d’un vaginales. Peut-elle bénéficier d’un traitement localtraitement local

Observ 4 Observ 4

Femme de 73 ans : va très bien : ATCD :hystérectomie en Femme de 73 ans : va très bien : ATCD :hystérectomie en 83(fibrome)83(fibrome)

Traitement actuel ;Oescim 25,Co aprovel 300,Lodales :un Traitement actuel ;Oescim 25,Co aprovel 300,Lodales :un demi par jour.demi par jour.

TA ;13/8.Examen clinique :RASTA ;13/8.Examen clinique :RASCholestérol :2,40 LDL1,40Cholestérol :2,40 LDL1,40Mammographie :juin 2003 :ACR 1.Mammographie :juin 2003 :ACR 1.THS depuis 94.SE sent très bien avec ce traitement qu’elle THS depuis 94.SE sent très bien avec ce traitement qu’elle

veut continuer(qualité de vie)veut continuer(qualité de vie)Que proposer ?Que proposer ?Continuer le THS à la même dose ?Continuer le THS à la même dose ?Tibolone ?Tibolone ?Raloxifène ?Raloxifène ?Phyto oestrogènes ? Phyto oestrogènes ?

0bserv 50bserv 5

Femme de 52 ans : ménopausée depuis Femme de 52 ans : ménopausée depuis deux ans. deux ans.

ATCD : fibrome sous séreux.ATCD : fibrome sous séreux.Désire un THS. Que proposer ? THS ? Désire un THS. Que proposer ? THS ?

séquentiel ?Autre traitement ?séquentiel ?Autre traitement ?(Tibolone…)(Tibolone…)

Faut-il envisager une intervention avant Faut-il envisager une intervention avant d’instaurer un traitement ?d’instaurer un traitement ?

Y’aurait-il une CAT différente en cas de Y’aurait-il une CAT différente en cas de fibrome sous muqueux ?fibrome sous muqueux ?

CONLUSIONCONLUSION THS ? OUITHS ? OUI  POURQUOI ? BIEN ETREPOURQUOI ? BIEN ETRE    

PEAU + MUQUEUSEPEAU + MUQUEUSE   OSTEOPOROSEOSTEOPOROSE   ALZHEIMERALZHEIMER   CARDIO VASCULAIRECARDIO VASCULAIRE  DUREE 10ans avec surveillance DUREE 10ans avec surveillance

MODE Séquentiel en post ménopause immédiatMODE Séquentiel en post ménopause immédiat   Schéma sans règles en ménopause avancée Schéma sans règles en ménopause avancée     DOSE Chez la femme à bas risque osseux minimum efficaceDOSE Chez la femme à bas risque osseux minimum efficace   haut risque osseux plein dose éventuellement en 2 haut risque osseux plein dose éventuellement en 2

tempstemps    VOIE D’ADMINISTRATIONVOIE D’ADMINISTRATION   Respecter le choix de la patiente et votre Respecter le choix de la patiente et votre

tranquillitétranquillité

FINFIN