La lombalgia e il MMGMateriale tratto da :

- Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena (Pacini Editore 2006)

- Appropriatezza della diagnostica per immagini nel dolore lombare non traumatico (AUSL di Modena

2008)

Un importante problema di salute dell’uomo moderno è legato al mal di schiena (MDS), un’affezione o meglio

dire una condizione che, da una certa età in poi, è quasi ineluttabile per l’essere umano e che richiede attenzione

ad una costante attività motoria e ad uno stile di vita sano. La gran parte delle affezioni sono autolimitanti, anche se con tendenza a recidivare e, qualche volta, a

cronicizzare. Nonostante la prognosi favorevole, si assiste ad un grande spreco di risorse per una

diagnostica strumentale spesso inutile, anzi dannosa, e per trattamenti che possono essere solo in grado di

controllare il dolore nelle fasi acute. L’errore più comune è quello di medicalizzare il problema con esami, visite

specialistiche, ricorso a farmaci o trattamenti fisioterapici

Il dolore lombare (la lombalgia)

• non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare

• è caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori. Quando si verifica irradiazione all’arto inferiore si parla di lombosciatalgia.

DOLORE LOMBARE E SCENARI CLINICI

• Il dolore lombare è il disturbo osteoarticolare più frequente, rappresentando, dopo i problemi respiratori, la più frequente causa di ricorso al medico.

• Quasi l’80% della popolazione è destinato nella vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15- 20% ricorre a cure mediche.

• Il dolore lombare interessa uomini e donne in ugual misura; insorge più spesso fra i 30 e 50 anni di età; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, di riduzione della produttività e di diminuita capacità a svolgere attività quotidiane.

L’approccio clinico

L’approccio clinico al paziente con dolore lombare di origine non traumatica prevede una valutazione complessiva con particolare riferimento a:

– età– impotenza funzionale e ripercussione sull’attività lavorativa– eventuali trattamenti precedenti, e relativa efficacia o inefficacia– fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi– dolore: sede, insorgenza, caratteristiche del dolore irradiazione, orario del dolore, rapporto

postura-dolore– sintomi neurologici– rigidità mattutina

Tra le cause di dolore lombare devono essere considerate: (1) patologie extra-rachidee (2) la presenza di eventuali deficit neurologici gravi e/o progressivi (deficit

motori a più livelli, turbe sfinteriche, anestesia a sella)(3) eventuali patologie gravi del rachide (tumori primitivi o metastatici).

LOMBALGIA DA CAUSE EXTRARACHIDEE

Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta)Patologie del pancreas (pancreatite)Patologie retroperitonealiPatologie renali (neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)Patologie dell’apparato gastrointestinale(neoplasie, ulcera, rettocolite)Patologie dell’apparato genitale (endometriosi, gravidanza extrauterina)

DOLORE LOMBARE E SCENARI CLINICI

Al termine della valutazione clinica, ed escluse le cause extrarachidee di dolore lombare dovrebbe essere identificabile uno dei seguenti sospetti diagnostici

• DOLORE lombare non specificoPiù dell’85%

• DOLORE potenzialmente associato con radicolopatia o stenosi spinaleStenosi spinale 3%ED sintomatica 4%

• DOLORE potenzialmente associato ad altre cause specifichespondilite anchilosante 0,3% - 5%frattura 4%neoplasia 0,7%sindrome della cauda equina 0,03%infezione 0,01%

L’anamnesi e l’esame obiettivo determinano la probabilità post-testdi queste cause specifiche di dolore lombare.

Il MDS acuto è costituito da dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia

ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica) che può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore

alle 4 settimane.

Il MDS subacuto si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata si prolunga oltre le 4 settimane e fino a tre mesi.

Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di MDScronico.

Si definisce MDS ricorrente una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che durano < 4 settimane e si

ripresentano dopo periodo di benessere.

DOLORE lombare non specifico

La diagnostica per immagini – pur aumentando la «soddisfazione» e il «benessere psicologico» del paziente - non è raccomandata di routine prima di 4-6 settimane, se non per evidenziare fratture in recenti traumi significativi a ogni età o in recenti traumi anche modesti in persone anziane con storia di prolungata terapia steroidea o di osteoporosi

Per questi pazienti non esistono protocolli validi e l’esecuzione di indagini diagnostiche non ne migliora la prognosi.

DOLORE potenzialmente associato con radicolopatia o stenosi spinale

L’eventuale reperto radiologico di protrusione del disco (bulging) è un fenomeno parafisiologico, senza valore clinico in assenza dialtre patologie della colonna.

• L’anamnesi e l’esame clinico accurati e approfonditi sono spesso sufficienti per porre la diagnosi e definire il

trattamento

• Ricercare semafori rossi per gravi patologie spinali e/o neurologiche attraverso anamnesi ed esame obiettivo

(sindrome della cauda equina, frattura, tumore, infezione )

• Ricercare segni e sintomi di impegno radicolare (riflessi, sensibilità,forza muscolare, manovre di stiramento radicolare)

• In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o neurologica, non vi è l’indicazione ad eseguire

nessun tipo di ulteriore approfondimento diagnostico

• La RX non è raccomandata per la valutazione di routine nel corso del primo mese in assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o di fratture

• TC o RM sono raccomandate con urgenza in caso di: sospetta sindrome della cauda equina, debolezza motoria progressiva, tumore, frattura,infezione

• TC e RM non servono per identificare la sede del dolore,a meno che non si sospetti una specifica patologia,e sono raccomandate, dopo un mese, in pazienti con dolore radicolare e/o segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità dell’intervento chirurgico

• È possibile eseguire una RX ai pazienti che non migliorano dopo 4-6 sett.

• Se il dolore persiste per 3-4 sett. è necessaria una rivalutazione del paziente valutando anche gli aspetti

psicosociali e lavorativi

• Ricercare i fattori che possono ostacolare un rapido ritorno alle normali attività di vita e di lavoro (semafori

gialli: fattori di rischio psicosociali)

• I pazienti che non migliorano dopo 6 sett. e senza semafori rossi dovrebbero essere inviati da uno specialista o a un team multidisciplinare per prevenire la cronicizzazione

• I pazienti con deficit neurologico persistente e dolore radicolare dovrebbero essere inviati dallo specialista

SINTESI DELLE PROVE CLINICHE DI EFFICACIA SUI TRATTAMENTI(tratto da Clinical evidence 2004)

LOMBALGIA ACUTA E SUBACUTA

INTERVENTI UTILI

(FANS,raccomandazione di restare attivi)

DA VALUTARE CASO PER CASO

(Miorilassanti,Benzodiazepine,Manipolazioni,Programmi multidisciplinari per le forme subacute)

DI UTILITA’ NON DETERMINATA

(Analgesici -anche oppioidi-,Colchicina,Iniezioni epidurali di steroidi,Agopuntura,Back school,supporti lombari,

Massaggi,Programmi multidisciplinari per le forme acute,Diatermia ad onde corte,Calore,Ghiaccio,US,Tens,Trazioni )

DI UTILITA’ DISCUTIBILE

(Esercizi specifici per la schiena)

PROBABILMENTE INUTILI O DANNOSI

(Riposo a letto)

ERNIA DEL DISCO

UTILI

( Microdiscectomia,Manipolazioni,Discectomia standard)

UTILITA ‘ NON DETERMINATA

(Agopuntura,Raccomandazione di restare attivi,Analgesici, Antidepressivi,Discectomia percutanea-più frequenti i reinterventi-

Esercizi,Terapia con caldo o freddo,Discectomia laser,Massaggi,Miorilassanti)

DI UTILITA’ DISCUTIBILE

(Riposo a letto,Iniezioni epidurali di steroidi,FANS)

La sensibilità dell’EMG è estremamente bassa nel valutare la predittività rispetto al danno assonale della radice nelle prime 4

settimaneLa maggior parte dei p. con disfunzione radicolare da ED recupera

entro un mese con guarigione o miglioramento per cui non è consigliato l’invio al chirurgo prima di un mese di terapia

Dopo un mese di terapia conservativa è indicato l’invio al chirurgo se la sciatica è grave e disabilitante,continua,senza miglioramento

o con peggioramento e se ci sono segni clinici di una compressione radicolare

E’ indicato l’invio prima di un mese se c’è peggioramento neurologico (in particolare di forza) o se il dolore è grave e

resistente a qualunque trattamento conservativo o compare un semaforo rosso

La scelta fra microdiscectomia e discectomia dipende dalla scelta del chirurgo e dalle risorse disponibili. Discectomia percutanea e

discectomia laser vanno considerate ancora tecniche sperimentali

Non ci sono prove che gli operati di ernia del disco debbano ridurre le loro attività quotidiane

nell’immediato postchirurgico

Programmi intensivi di esercizi ,iniziati 4-6 settimane dopo l’intervento,riducono i tempi della ripresa

funzionale e del ritorno al lavoro; ancora non è ben chiaro se possono essere iniziati subito dopo

l’intervento

Non c’è ragione per limitare l’attività fisica a distanza dall’intervento chirurgico

Utile una valutazione psicologica prima dell’intervento

LOMBALGIA CRONICA

UTILI

(Analgesici,Antidepressivi,FANS,Trattamenti intensivi multidisciplinari)

PROBABILMENTE UTILI

(Back school,Terapia comportamentale,Esercizi posturali,Terapia comportamentale più training fisico,Manipolazioni)

DA VALUTARE CASO PER CASO

(Miorilassanti,Benzodiazepine)

DI UTILITA’ NON DETERMINATA

(Iniezioni epidurali di steroidi od anestetici,Agopuntura,Supporti lombari,Massaggi,Tens,Gabapentin,Tramadolo,Tossina botulinica,

Ozonoterapia,Lesione del ganglio dorsale con radiofrequenza,Stimolazioni midollari,Elettroterapia,Infiltrazioni di zone trigger o

legamenti,Cure termali)

INUTILI O DANNOSI

(Iniezioni di steroidi delle faccette articolari,Trazioni)

Dare ampio spazio al momento relazionale che si fonda sulla accoglienza della sofferenza e del disturbo funzionale, sulla esclusione delle rare

patologie secondarie, sul rassicurare il paziente facendo comprendere cosa sta accadendo alla sua schiena. Prendersi cura, quindi, ma demedicalizzare

quanto possibile e prima possibile e adoperarsi per evitare la cronicità, evento che avviene quasi sempre per motivi bio-psico-sociali e non

anatomopatologici in senso stretto Approccio, quindi, centrato sul paziente con la sua storia ed il suo vissuto di malattia con i seguenti obiettivi:

• ascoltare• considerare l’influenza emotiva sulla presentazione e manifestazione del

mal di schiena• valutare il contesto familiare, lavorativo, socio economico e culturale

• comprendere il ruolo del mal di schiena in questo insieme e la percezione di salute, di malattia, di cura

• non ordinare, ma proporre e concordare obiettivi di salute raggiungibili• condividere e negoziare percorsi ed esiti

• responsabilizzare e non accettare deleghe

1. comunicare che la diagnostica per immagini non è utile ai fini della diagnosi nella lombalgia acuta non specifica e nelle prime 4-6 settimane di una sciatica, enfatizzando invece il concetto che l’effettuazione di

indagini radiologiche possono essere dannose e, quindi,doppiamente inappropriate;

2. fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, le ipotetiche

cause scatenanti, gli eventuali fattori di rischio connessi all’attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie

strutturali o posturali;3. comunicare l’alta probabilità di prognosi favorevole

legata alla natura benigna del disturbo,ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di

peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione;

4. raccomandare di rimanere attivi e,se possibile, tornare al lavoro, anche se presente lombalgia,nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti: questo provvedimento comporta una remissione più rapida dei sintomi ed una riduzione delle recidive;5. sconsigliare il riposo a letto,salvo 2-4 gg. per sciatica severa;6. consigliare di praticare comunque attività fisica, precisando che non c’è dimostrazione che ci siano esercizi specifici per la lombalgia acuta. In fase cronica è necessario un approccio più complesso e multi-disciplinare,nell’ambito di una moderna riabilitazione in team, centrato anch’esso sulla persona e sulla sua complessità bio-psico-sociale e non sull’anatomia patologica e sul danno supposto(quasi mai dimostrabile).

Linee guida dell’ American College of Phisicians e

dell’American Pain Society (2007)

Circa il 5% dei p. con lombalgia consuma il 75% delle risorse ad essa dedicate.

Molte sono le opzioni disponibili per la diagnosi e la terapia ma non vi sono all’interno degli stessi specialisti

unanimità di vedute sul trattamento farmacologico e non. Numerosi studi evidenziano una grande ed

inspiegabile varietà di utilizzo della diagnostica e delle terapie. A dispetto di questa variabilità i p. finiscono per avere comunque evoluzione ed esiti similari anche se i costi di tale patologia possono variare a seconda dei

trattamenti proposti.

Valutazione della lombalgia

Il medico dovrebbe sempre fare una anamnesi ed un esame fisico mirati per identificare se il dolore del p. è una

lombalgia non specifica o secondaria o una lombalgia potenzialmente associata a radicolopatia o a stenosi spinale o una lombalgia potenzialmente associata ad un’altra causa spinale specifica. La visita dovrebbe

includere la valutazione dei fattori di rischio psicosociale al fine di identificare persone a rischio di disabilità cronica

Il medico non dovrebbe richiedere routinariamente indagini radiologiche in p. con dolore lombare non specifico

L’85% dei p. con lombalgia soffre di dolore lombalgico non specifico che non può essere attribuito né a patologie né ad alterazioni spinali e

d’altra parte è dimostrato che l’attribuzione a cause anatomiche del dolore lombare non migliora la prognosi.

La TC e la RM a volte identificano anormalità radiologiche che non hanno nessuna correlazione con la sintomatologia lamentata e possono portare a

trattamenti o cure non necessari.

Il medico dovrebbe richiedere indagini radiologiche solo nei p. con lombalgia accompagnata da severi o progressivi

deficit neurologici o quando si sospettino serie patologie sottostanti sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo

Il medico dovrebbe valutare il p. con lombalgia e segni riferibili a radicolopatia o

a stenosi spinale con la RM (preferibilmente) o la TC solo se è un

possibile candidato alla chirurgia o alle infiltrazioni steroidee epidurali (per sospetta

radicolopatia)

In una minoranza di p. la causa è attribuibile a:

-cancro (0,7%) (storia di cancro,età > 50,calo di peso,non miglioramento dopo un mese)

-fratture (4%) (osteoporosi,traumi, terapia steroidea,età avanzata)

-infezioni spinali (0,01%) (febbre,uso di droghe o recente infezione)

-spondilite anchilosante (dallo 0,3 al 5%) (giovane età,rigidità mattutina,miglioramento con il movimento, dolore irradiato ai glutei e che risveglia nella seconda metà della notte)

-stenosi spinale (3%) (claudicatio neurologica)

-ernia del disco (4%)

-sindrome della cauda equina (0,04%) (ritenzione urinaria, incontinenza fecale,dolori neurologici)

Terapia della lombalgia

Indagare fattori psicosociali ed emozionali in quanto essi sono uno dei fattori predittivi più

adeguati per valutare evoluzione ed esiti della lombalgia più dell’esame fisico o della

severità e durata del dolore.

Le aspettative del p. di benefici dal trattamento dovrebbero essere prese in considerazione nella scelta di tali trattamenti perché sembrano influenzare gli esiti delle cure.

Il medico dovrebbe informare il p. delle prove basate sulla medicina dell’evidenza riguardo al trattamento del dolore lombare con particolare riguardo al decorso previsto ed alla buona prognosi spiegando anche che gli accertamenti radiologici non individuerebbero nessuna causa specifica e non cambierebbero la terapia e l’esito finale. Dovrebbe inoltre invitarlo a rimanere attivo o,se un periodo di riposo a letto è indicato per la severità del disturbo,a riprendere comunque l’attività appena possibile e infine dovrebbe fornirgli informazioni sulle opzioni terapeutiche a lui adatte

Nella terapia della lombalgia il medico dovrebbe utilizzare farmaci di provata efficacia oltre a dispensare consigli ed informazioni. Prima di iniziare una terapia il medico dovrebbe valutare la severità del dolore ed i deficit funzionali nonché i benefici potenziali, i rischi e la relativa mancanza di dati sull’efficacia e la sicurezza a lungo termine delle terapie.Per la maggior parte dei p. la terapia dovrebbe iniziare con acetaminofene o FANS

Nel dolore acuto se i FANS non sono sufficienti possono essere considerati il tramadolo e gli

analgesici oppioidi valutando prima se il soggetto è un potenziale abusatore di tali sostanze. Attenzione

agli effetti collaterali dei musco-rilassanti e degli antidepressivi triciclici. La FDA non consiglia

l’utilizzo di Gabapentin e/o benzodiazepine; per ambedue sono comunque consigliati brevi periodi di cura. I corticosteroidi non sembrano avere effetti

aggiuntivi rispetto al placebo.Le manipolazioni e l’indicazione di corrette posture

ed esercizi possono essere di utilità nel dolore acuto ma non vi sono uniformità di vedute su

quando consigliarli

Per i p. che non migliorano coi farmaci il medico dovrebbe prendere in considerazione terapie non

farmacologiche di provata efficacia (per la lombalgia acuta le manipolazioni vertebrali). Nel dolore cronico o subacuto è indicata una riabilitazione interdisciplinare che prevede

l’intervento di più figure: fisiatra,ortopedico, psicologo, assistente sociale e medico del lavoro.

Possono essere di aiuto le manipolazioni (sia manu medica che di chiropratico),esercizi di stretching

e di rinforzo muscolare personalizzati sotto la supervisione di personale esperto. l’agopuntura,la massoterapia,le manipolazioni vertebrali,lo yoga,la

terapia comportamentale o il training autogeno.Non efficaci nel dolore cronico le trazioni vertebrali

e la TENS; scarse le evidenze delle back school

Il p. con MDS subacuto è ad elevato rischio di cronicizzazione. Obiettivo principale di trattamento è evitare tale rischio tramite interventi precoci e mirati anche sui fattori di rischio bio-psico-sociali; la terapia sintomatica può essere necessaria ma per evitare la cronicizzazione non si può prescindere da un intervento multidisciplinare di tipo psico-sociale. Indicata attività aerobica a basso impatto iniziando l’attività fisica gradualmente e mantenendola con costanza almeno 2 ore alla settimana. Valutare gli eventuali fattori di stress in ambito lavorativo e familiare; valutare le attese e le preferenze del paziente nei confronti della terapia e rimarcare che nell’eventualità che il dolore non possa essere del tutto eliminato si può comunque ridurre la disabilità e recuperare la condizione fisica

P. con instabilità vertebrale

Indicati esercizi di stabilizzazione,fasce di sostegno,eventuali ortesi rigide. Negli anni la rigidità artrosica reattiva dà prognosi favorevole. Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa articolare

Nel p. adulto con scoliosi dolorosa a lungo termine è prevedibile una cifotizzazione del tratto scoliotico con difficoltà al mantenimento di una postura normale in età anziana (verificare le capacità cardio-respiratorie) Gli esercizi di rinforzo e di stabilizzazione del rachide devono essere continuativi nel tempo anche se non ci sono evidenze che a lungo termine riducano il peggioramentoUtili fasce di sostegno od ortesi rigide.Evitare mobilizzazioni vertebrali o manipolazioni

Il p. con stenosi spinaleha una patologia di difficile risoluzione e la cui evoluzione spontanea non è prevedibile.

Il dolore può comparire durante il cammino sempre dopo lo stesso numero di passi e recede solitamente mettendo il rachide in flessione anteriore.

E’ possibile una progressiva flessione anteriore del rachide neltempo.

Possono essere di aiuto esercizi di recupero articolare e deambulazione progressivamente incrementata oltre ad ortesi o fasce di sostegno

L’interventismo specialisticod’organo porta talvolta a processi di

medicalizzazione amplificandol’importanza delle malattie e riducendo sempre più l’obiettivo a interventi supertecnologici e

parcellari. Le aspettative di salute che possono derivare da questo processo spesso sono

frastornanti e inconcludenti,ben diverse da un progetto di salute e dal recupero funzionale

creato attraverso la consapevolezza del possibile e del praticabile con

responsabilizzazione attiva del cittadino alle scelte