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La lettura dell’emocromo
Bruno Nobili
Dipartimento della donna, del bambino
e di chirurgia generale e specialistica
L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO “URGENTE” IN PEDIATRIA
• Necessità di orientarsi bene fra le tante “sigle e numeri” dei moderni contaglobuli elettronici
• Necessità di individuare un numero non elevato di “parametri informativi” per il sospetto diagnostico
E’ presente: - anemia, poliglobulia?- leucocitosi, leucopenia?- piastrinosi, piastrinopenia?
Sono interessate più linee cellulari?
E’ disponibile un esame emocromocitometrico precedente?
Parametri informativi
Globuli RossiGlobuli Bianchi
Piastrine
Anemia
PoliglobuliaLeucopeniaLeucocitosi
Piastrinopenia
Piastrinosi
Aplasia
Emergenze ematologicheGlobuli bianchiSindromi iperleucocitosicheSindromi emofagociticheLeucopenie/leucocitosi
Globuli rossiAnemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopaticheCrisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH…)
PiastrinePiastrinopenia acuta
Difetti della coagulazione
FALSA
Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l’età
Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline
Chetoacidosi diabetica
Leucocitosi
In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), iltasso di eritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina unconteggio leucocitario/mmc falsamente elevato.
Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e nonhanno nessun significato clinico.
La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare ilconteggio dei leucociti, che risulta generalmente più alto.
Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengonomobilizzati dal pool marginato nel sangue
Leucocitosi “falsa”
CAUSE DI NEUTROFILIA
AUMENTATA PRODUZIONE
• Infezioni croniche• Infiammazioni croniche• Malattie mieloproliferative• Farmaci
RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO
• Steroidi• Splenectomia• Epinefrina
AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE• Infezioni acute• Steroidi• Stress• Ipossia
CAUSE DI LINFOCITOSI
Assoluta
• influenza , pertosse, tubercolosi,• parotite, varicella, herpes, rosolia • brucellosi, mononucleosi infettiva • epatite virale, farmaci,neoplasie
ematologiche (LLA LM…)
Relativa
• neutropenia
• ipertiroidismo
morbo di Addison
FALSA
Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l’età
Pseudoleucopenia
Aumentato pool di riserva marginale (emodialisi, idiopatica…)
Leucopenia
Riduzione assoluta del numero/mm3 dei neutrofili circolanti al di sotto di 2 DS della media della popolazione, considerando età e razza
Origine caucasica:
Neonato <1.500/mm3
30 gg –1 anno <1.000/mm3
1-10 anni <1.500/mm3
>10 anni <1.800/mm3
Origine africana: valori medi inferiori di 200-600 cellule /mm3
NEUTROPENIA
Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL
Succesivamente <1.500/mL
Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/mlmoderata 1.000 – 500/mLgrave <500/mL
NEUTROPENIE
terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia
infezioni virali/battericheHIVTBC
neoplasielinfoma di Hodgkinleucemia acutatumori solidi
malattie cronichesarcoidosilupussclerosi multiplamiastenia gravesindrome di Guillain Barre’
LINFOCITOPENIA
• Valutazione dell’ LI (indice di lobularità)• Morfologia : shift maturativo
forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra
AIUTANO LA DIAGNOSI
Schema di ArnethClassificazione granulociti in base ai lobi
nucleari
1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2%
Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni
acute)
Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza
ac.folico, vit.B12)
SINDROMI IPERLEUCOCITOSICHE
Si definisce Iperleucocitosi una conta di leucociti nel sangue periferico > 100.000/μl
L’iperleucocitosi è clinicamente significativa quando la conta leucocitaria è > 200.000/ μl nella LMA e > 300.000/ μl nelle LLA e nella LMC
Per definire clinicamente la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica sono state sviluppate linee-guida. I criteri iniziali furono redatti nel 1991 e poi rivisti nel protocollo di trattamento HLH-2004. Quest'ultimo prevede che la diagnosi possa essere avanzata quando cinque degli otto criteri siano soddisfatti. Criteri diagnostici iniziali:Criteri clinici:
1. febbre2. aumento di dimensioni della milza (splenomegalia)
Criteri di laboratorio:3. riduzione del numero di cellule del sangue (citopenia), che coinvolge almeno due linee cellulari4. ipertrigliceridemia e/o ipofibrinogenemia
Criteri istopatologici:5. emofagocitosi nel midollo osseo o nella milza o nei linfonodi
Nuovi criteri diagnostici:6. bassa o assente attività delle cellule NK7. ferritina ≥ 500 microgrammi/L
8. aumentati livelli del marker CD25 solubile (> 2400 U/ml)
Sindromi emofagociticheAttivazione diffusa del sistema emofagocitico
Emergenze ematologicheGlobuli bianchiSindromi iperleucocitosicheSindromi emofagociticheLeucopenie/leucocitosi
Globuli rossiAnemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopaticheCrisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH…)
PiastrinePiastrinopenia acuta
Difetti della coagulazione
Cosa ci indicano i globuli rossiNumero:
– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC,
RDW, HDW)Morfologia
Se l’anemia si instaura lentamente, un soggetto con normali funzioni di compenso può tollerare valori di Hb anche di~ 5 g/dl
Emergenza diagnostica(gravi sideropenie, gravi deficit Vit B12, deficit A.Folico,…)
ANEMIA = EMERGENZA
Se l’anemia si instaura rapidamente non dà tempo ai meccanismi di compenso di inteveniredeterminando così ipossia tessutale anche con valori di Hb ~ 7 g/dl.
Emergenza terapeutica(emolisi acuta, sequestro splenico , microdrepanocitosi, …)
ANEMIA = EMERGENZA
Emolisi = emergenza
Crisi iperemolitica in anemie emolitiche croniche ( sferocitosi, ellissocitosi, deficit enzimatici, talassemia, microdrepanocitosi …)
Emolisi acuta (deficit G6PD, SUE, AEA…)
Emergenze ematologiche: emolisi
Emergenze ematologiche: emolisi
Indagini ematochimiche : Anemia normo-macrocitica
Reticolocitosi Iperbilirubinemia indiretta LDH elevata Aptoglobina ridotta Morfologia eritocitaria alterata,spesso patognomonica
Test di Coombs Positivo AEA
Test di Coombs Negativo AE non im.
Emergenze Ematologiche: Emolisi
AEAAE non AutoimmuneTesto di Coombs
POSIVITO
NEGATIVO
Anemia emolitica
positivo
negativo
Anemie emolitiche da deficit enzimatici
Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH
Determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità
Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)
Anamnesi personale o familiare positiva o suggestiva per malattia emolitica cronica:
Anemia a cellule falciformiTalassemiaSferocitosi ereditariaDeficit enzimatici………………
Crisi iperemolitiche in anemie emolitiche croniche
Emergenze ematologiche
Cosa ci indicano i globuli rossiNumero:
– valore assoluto– ematocrito
–reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC,
RDW, HDW)Morfologia
RETICOLOCITI•Microscopio ottico: incubazione con colorantivitali ( blu di metilene ) in grado di legare l’RNAribosomiale
PLT
ReticolocitiRBC
Metodi citofluorimetrici
Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda maggiore
RETICOLOCITI
Contaglobuli in citometria a flusso: i metodiautomatizzati sono in grado di dare il conteggiototale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), inrapporto al grado di maturazione, al volume edall’emoglobinizzazione
*Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) siritrova in seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed èindice di una anticipata immissione in circolo
RMI = Reticulocyte Maturity Index
Nei diversi studi è stato usato come:
• intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria
• reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento
• reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come
IRF = Immature Reticulocyte Fraction
L M H
Reticolociti: valore assoluto
Un soggetto normale, con 5.000.000 di emazie, ha in media 1% di reticolociti
(= 50.000 reticolociti v.a.)
Antonio
GR 2.000.000
Ret.1%=20.000
Antonio
GR 2.000.000
Ret.1% =20.000
Luigi
GR 2.000.000
Ret.10%=200.000
Luigi
GR 4.500.000
Ret.1% =45.000
CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO
MCVr (110 fL 20%>GR)
CHCM (MCHC; 20% <GR)
CH (MCH) contenuto Hb
La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive
Eritroblasti
Ortocromatici
Reticolociti
Midollari
Tempo di
Permanenza
2-3 giorni
Barriera
EMATO-
MIDOLLARE
Reticolociti nel
Sangue Periferico
Tempo di
permanenza
1-1.5 giorni
Indici PiastriniciMPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl
PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n. 9-13 fl
PcT(piastrinocrito): n. PLT x MPV
P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5%
esprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per quel numero di piastrine )
più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più
basso è l’ MPV
MPV piastrinopenie centrali
MPV piastrinopenie periferiche
MPV
INDICI PIASTRINICI
Esprime la massa piastrinica pervolume di sangue
•Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento
•Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)
PTC %
PDW Esprime l’anisocitosi piastrinica
MPV e PDW AUMENTATI
• piastrinopenie autoimmuni• macrotrombocitosi mediterranea• m. mieloproliferative• splenectomia• s. di Bernard-Soulier• s. di May-Hegglin
MPV DIMINUITO• ipersplenismo• anemia megaloblastica• chemioterapia• aplasie midollari• s. di Wiskott-Aldrich
Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale
FALSA: Microcitemia
Frammenti eritrocitari
Emoconcentrazione
PIASTRINOSI
FALSA:
• Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente
• Microaggregati piastrinici
• Coaguli
Piastrinopenia ?
*Una microcitemia può falsamente incrementare il numero dellepiastrine in quanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemicivengono scambiati per piastrine.
Conteggio piastrinico in camera di Burker
PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA
In caso di presenza di manifestazioni emorragicheall’esame obiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia diemorragia (gengivorragia, epistassi, ematuria), ma conconta piastrinica normale Valutare MCV*
MCV < 3° percentile
Il fenomeno in vitro è “tempo dipendente“
Pseudotrombocitopenia da EDTA
Conteggio piastrinico subito dopo il prelievo
Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello:al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate edeffettuare un conteggio piastrinico in camera di Burker
L’ aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro.
Sono un artefatto di laboratorioe non hanno nessun significato clinico.
vengono lette come leucociti Cambiare anticoagulante
Microaggregati piastrinici
una corretta lettura dell’esame emocromocitometrico:
Conoscere l’esatto significato delle sigleConfrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età
Essere consapevoli di possibili “falsi” e dirimere i dubbi con l’aiuto del morfologo. L’osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i “numeri“ forniti dai contaglobuli
….. il paziente con la sua storia e la sua clinica