Upload
vuongdung
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La laryngectomie partielle supracricoïdienne
avec CHEP dans les carcinomes malpighiens du plan
glottique avec atteinte de la commissure antérieure
Professeur Christian Adrien RIGHINI
Service Hospitalo-Universitaire d’ORL et CCF
CHU Grenoble Alpes
Introduction
• Traitement des cancers du plan glottique
découverts à un stade précoce:
• Radiothérapie ou chirurgie avec 2 objectifs
• Contrôle de la maladie
• Préservation des fonctions laryngées
• Laryngectomie partielle supracricoïdienne (LPSC)
avec crico-hyoido-épiglottopexie (CHEP) • 1959: Majer and Rieder
• 1974: Piquet et al.
• LPSC-CHEP : traitement de première intention
pour les cancers du plan glottique découverts à
un stade précoce avec atteinte de la commissure
antérieure en cas d’échec du traitement
endoscopique (laser)
Objectifs de notre étude :
• Analyse des survies
• Résultats fonctionnels
Objectifs
• Etude rétrospective (1995-2013)
• Critères d’inclusion
• Carcinome malpighien des plis vocaux avec atteinte de la commissure antérieure
• Pas de traitement préalable
• Suivi au minimum 24 mois après fin du traitement
• Pas de localisation synchrone et bilan d’extension négatif
• Analyses statistiques
• Courbes de survie selon Kaplan Meier
• Comparaison des courbes de survies avec test de Log-Rank
• Résultats fonctionnels
• Durée d’hospitalisation
• Délai de décanulation
• Délai de réalimentation (Vidéofluoroscopie de déglutition sans fausses routes majeures et ≥ 1500 Kcal)
Patients et méthodes
Classification (T) Extension tumorale Vue endoscopique
T1a
1/3 antérieur d’une corde vocale
Commissure antérieure
T1b
Tumeur limitée à la commissure
antérieure ou atteinte des 2 cordes
vocales avec 1/3 postérieur d’une des
2 cordes vocales indemne d’extension
tumorale
T2 Tumeur avec extension au fond du ou
des ventricules < 5 mm
Extension sous glottique < 5 mm
Mobilité normale des 2 cordes
vocales. Pas d’extension aux
espaces paraglottique et pré-
épiglottique (loge HTE)
Patients et méthodes
Nb %
Homme (a) 53 100
Tabagisme (b) 46 86,7
Alcool (c) 21 39,6
Classification T
T1a 10 20,7
T1b 22 43,3
T2 21 35,8
Classification N (d)
N0 53 100
Technique chirurgicale
A) Résection chirurgicale
Majer-Piquet * 46 86,7
Guerrier 7 13,2
B) Aryténoïdes préservés
2 28 52,8
1 25 47,1
C) Évidement ganglionnaire (e) ** 43 81,1
a) Âge moyen 66 ((38-78) ; b) consommation 27 PA, en moyenne ; c) consommation 40 gr/24h, en moyenne d) Clinique et
radiologique ; e) UCA : unité crico-aryténoïdienne conservée ; f) évidement sélectif bilatéral ; * : une résection partielle arc
antérieur du cricoïde ; ** : 9 T1a et 1 T1b
Résultats
•Complications • Complications locales (5,6%) : hématome (1), abcès cervical (2)
• Complications générales (11,3%) : embolie pulmonaire (1),
pneumopathies (5)
• Aucun décés post opératoire
•Résultats carcinologiques : • exérèse complète: n= 51 (96,2%) *
• Emboles lymphatiques et/ou vasculaires n=6 (11,5%)
• engainements périnerveux: n=1 (3,8%)
• p N+ : n=2 (3,8%) (pN+, territoire III) * : 3 cas avec envahissement sous glottique dont 2 sous glottique antérieur
• Une totalisation laryngée avec radiothérapie (lit d’exérèse et territoires ganglionnaires
VIB)
• Deux irradiations (larynx et territoires VIB)
•Aucun perdus de vue, suivi médian de 124 mois
Résultats
•Rechutes locales : • n= 6 (11,3%), délai moyen 12 mois
• cTN initial, 5 T2 et 1 T1b
• Traitement
• Laryngectomie totale (n= 6) *
* Dont 2 patients traités par radiothérapie en post opératoire pour extension sous glottique
•Rechute locale et ganglionnaire : • n= 1 (2%), à 7 mois
• cTN initial, 1T2
• Traitement par chimio-radiothérapie, car ganglions inextirpables
( évolution locorégionale et métastatique)
•Métastases pulmonaires: n= 1 (2%), 22 mois après la chirurgie
Résultats
•Secondes localisations tumorales : • n= 7 (13,2%)
• Poumon(n= 3)
• Cavité buccale - oropharynx(n= 2)
• Hypopharynx (n=1)
• Oesophage (n= 1)
Pas de différence entre T1 et T2
•Survies:
Résultats
Survie globale: 93,7% Survie spécifique: 95,6% Survie sans rechute: 87,7%
•Résultats fonctionnels :
• Durée moyenne d’hospitalisation 17,8 j
• Délai moyen de décanulation, 15 j
• Délai moyen de réalimentation, 21j
• 98% des patients ont repris alimentation normale sans fausse route
• Maintient d’une gastrostomie pour 1 patient (1,9%) pendant 30 mois :
• 18 mois jusqu’à totalisation laryngée pour rechute locale
• 12 mois après laryngectomie en raison d’un retard de cicatrisation
puis une sténose pharyngée
• Pour cette cohorte, pas d’étude des résultats fonctionnels en fonction
du nombre d’aryténoïde conservé
Résultats
•Nos résultats sont conformes à ceux de la littérature:
• taux de contrôle local
• taux de rechute ganglionnaire
• taux de métastases à distance
• nombre de secondes localisations
•L’absence de différence de survie entre les tumeurs T1 et
T2 avait déjà été rapportée par Crampette et al. 1
1 : Crampette L, et al. Head Neck 1999; 21: 95-103.
Discussion
•La principale cause d’échec local est l’extension sous
glottique
•Extension sous-glottique (postérieure) > 5mm :
contre-indication à LPS-CHEP
•Le taux de contrôle local est équivalent à d’autres
techniques de chirurgie par voie externe (Tucker,
laryngectomie fronto-laterale) 1
•Taux d’envahissement ganglionnaire est très faible
1 : Giovanni A, et al. Laryngoscope 2001; 111: 663-8.
Discussion
•Alternative à la chirurgie par voie externe = chirurgie endoscopique au laser
• équipes expérimentées
• qualité d’exposition +++ de la commissure antérieure 1
• cas sélectionnés
• taux de contrôle local équivalent à la chirurgie par voie externe 2
• suites fonctionnelles meilleures 3
•Alternative à la chirurgie = radiothérapie
• Le taux de contrôle local est < de 5% en cas de tumeur T1 et 10% en cas de
de tumeur T2 avec atteinte de la commissure antérieure 4
• Ceci s’explique par la difficulté de juger radiologiquement le degré d’atteinte
en profondeur et aussi les difficultés techniques d’irradier la commissure
antérieure
1 : Shvero J, et al. Am J Otolaryngol 2003; 24:28-33.
2 : Konig O, et al. HNO 2006; 54: 93-8.
3 : Ledda G, et al. Laryngoscope 2006; 116: 1007-11.
4 : Mendenhall WM, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 4029-36.
Discussion
•La LPSC avec CHEP occupe une place de choix dans la
chirurgie de préservation laryngée en cas de tumeurs
glottiques avec atteinte de la commissure antérieure
•Elle permet d’obtenir de bons résultats carcinologiques et
des résultats fonctionnels acceptables
•Ceci impose de respecter rigoureusement : • Les indications, en excluant les cas avec extension sous glottique
≥ 5 mm
• Les points de technique chirurgicale
•Le traitement systématique des aires ganglionnaires ne
paraît pas devoir être indispensable en cas de cou cN0
Conclusion