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La gestione di Linee guida e Protocolli
La gestione di Linee guida e Protocolli
Az. Osp.
San Camillo – Forlanini
U.O. Chirurgia Generale 1
Dott. Livio Dott. Livio PaganelliPaganelli
Le Linee guida non sono uno
strumento per risparmiare
bensì uno strumento di tutela.
Le Linee guida non sono uno
strumento per risparmiare
bensì uno strumento di tutela.
• Efficacia
• Efficienza
• Appropriatezza
• Efficacia
• Efficienza
• Appropriatezza
Criteri guida per la scelta delle prestazioniCriteri guida per la scelta delle prestazioni
Le LG possono anche scoraggiare interventi
con benefici troppo esigui rispetto alle risorse
impiegate (elevato costo / beneficio)
Le LG possono anche scoraggiare interventi
con benefici troppo esigui rispetto alle risorse
impiegate (elevato costo / beneficio)
devono essere sempre orientate alla
APPROPRIATEZZA
devono essere sempre orientate alla
APPROPRIATEZZA
AppropriatezzaAppropriatezza
Utilizzo di un intervento di
documentata efficacia
con benefici attesi
superiori a eventuali danni .
Utilizzo di un intervento di
documentata efficacia
con benefici attesi
superiori a eventuali danni .
Malpractice Malpractice
Nonostante le considerevoli spese fin qui
sostenute per la ricerca clinica
relativamente poco è stato fatto per
implementarne i risultati nella
pratica clinica.
Nonostante le considerevoli spese fin qui
sostenute per la ricerca clinica
relativamente poco è stato fatto per
implementarne i risultati nella
pratica clinica.
L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465
L’implementazione di
raccomandazioni basate sulla
ricerca ha bisogno di
specifiche strategie
L’implementazione di
raccomandazioni basate sulla
ricerca ha bisogno di
specifiche strategie
La migliore evidenza sulla efficacia di differenti
strategie di implementazione
è una revisione sistematica
di studi rigorosi.
La migliore evidenza sulla efficacia di differenti
strategie di implementazione
è una revisione sistematica
di studi rigorosi.
Bero BMJ 1998; 317: 465
• Importanza clinica di ciascuna linea guida
• Supporto scientifico sulla quale si basa
• Specifiche problematiche locali
• Facilità di impiego e di verifica
• Importanza clinica di ciascuna linea guida
• Supporto scientifico sulla quale si basa
• Specifiche problematiche locali
• Facilità di impiego e di verifica
Criteri di ValutazionePer una priorità di impiego locale
Criteri di ValutazionePer una priorità di impiego locale
Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri
Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno
Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri
Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno
Check listCheck list
PNLG 2004PNLG 2004
Presentazione
Diffusione (Disseminazione)
Presentazione
Diffusione (Disseminazione)
ImplementazioneImplementazione
Linee GuidaLinee Guida
Presentazione e DiffusionePresentazione e Diffusione• Volume
• Opuscolo
• Pieghevole
• Flowchart (poster, fogli plastificati ecc)
• Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale)
• Videocassette
• CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc)
• Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto)
• Volume
• Opuscolo
• Pieghevole
• Flowchart (poster, fogli plastificati ecc)
• Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale)
• Videocassette
• CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc)
• Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto)
DisseminazioneDisseminazione
Sistematica azione di distribuzione
che coinvolge operatori, riviste
specializzate, mass media, opinion
leaders, educatori ed insegnanti.
Sistematica azione di distribuzione
che coinvolge operatori, riviste
specializzate, mass media, opinion
leaders, educatori ed insegnanti.
Esistono evidenze scientifiche che non basta
semplicemente presentare e diffondere LG:
è necessario che queste entrino nella pratica
clinica in un sistema aperto al
cambiamento
Esistono evidenze scientifiche che non basta
semplicemente presentare e diffondere LG:
è necessario che queste entrino nella pratica
clinica in un sistema aperto al
cambiamento
Fondamento dell’ImplementazioneFondamento dell’Implementazione
• Pazienti
• Operatori sanitari
• Gestori
• Politici
• Cittadini
• Pazienti
• Operatori sanitari
• Gestori
• Politici
• Cittadini
ConsensoConsenso
• Pianificare il momento di introduzione
• Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale)
• Pianificare la formazione ed il consenso del
personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata)
• Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo
multidisciplinare)
• Presidiare le resistenze al cambiamento
(informando, persuadendo, incentivando, obbligando)
• Pianificare il momento di introduzione
• Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale)
• Pianificare la formazione ed il consenso del
personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata)
• Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo
multidisciplinare)
• Presidiare le resistenze al cambiamento
(informando, persuadendo, incentivando, obbligando)
Introduzione di una LGnella pratica
Introduzione di una LGnella pratica
L’implementazione è essenzialmente
una attività locale
L’implementazione è essenzialmente
una attività locale
• Favorire l’utilizzo delle LG
• Rimuovere gli ostacoli al cambiamento
( barriere amministrative, economiche, organizzative )
• Favorire l’utilizzo delle LG
• Rimuovere gli ostacoli al cambiamento
( barriere amministrative, economiche, organizzative )
Identificazione delle barriereIdentificazione delle barriere
Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con:interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni diretteevidenze già dimostrate
Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con:interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni diretteevidenze già dimostrate
OstacoliOstacoli• Nella pratica clinicaTempi ristrettiLimiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio)
• Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali
• Nella società Influenza dei media Impatto dell’accesso alle cure del paziente
• Nel Personale Fattori legati al medico
Carenza di aggiornamentoInfluenza di opinion leaderCredenze, preconcetti, abitudini consolidate
Fattori legati al pazienteRichiesta di curaCattiva informazione sulla cura più appropriata
• Nella pratica clinicaTempi ristrettiLimiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio)
• Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali
• Nella società Influenza dei media Impatto dell’accesso alle cure del paziente
• Nel Personale Fattori legati al medico
Carenza di aggiornamentoInfluenza di opinion leaderCredenze, preconcetti, abitudini consolidate
Fattori legati al pazienteRichiesta di curaCattiva informazione sulla cura più appropriata
OstacoliOstacoli
• Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili
da modificare)
• Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi)
• Strutturali
• Organizzativi
• Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili
da modificare)
• Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi)
• Strutturali
• Organizzativi
L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465
Dalla ricerca alla praticaDalla ricerca alla pratica
• Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.)
• Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze
• Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto.
• Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.)
• Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze
• Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto.
Haynes, B. et al. BMJ 1998;317:273-276
• Indicatori di risultato
• Indicatori di esito
• Indicatori di risultato
• Indicatori di esito
• Indicatori di processo• Indicatori di processo
livello di adesione degli operatoricompatibilità con l’assetto organizzativo gestionalelivello di adesione degli operatoricompatibilità con l’assetto organizzativo gestionale
Outcome assistenziale raggiunto / attesoOutcome assistenziale raggiunto / atteso
Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica
Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica
I nuovi servizi EBM (database elettronici,
revisioni sistematiche e riviste che ne
sintetizzano i contenuti) rendono
agevole e rapido l’accesso alle
migliori evidenze.
I nuovi servizi EBM (database elettronici,
revisioni sistematiche e riviste che ne
sintetizzano i contenuti) rendono
agevole e rapido l’accesso alle
migliori evidenze.
Interventi efficaciInterventi efficaci
Interventi probabilmente efficaci
Interventi probabilmente efficaci
Interventi inefficaciInterventi inefficaci
Interventi inefficaciInterventi inefficaci
• Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.)
• Incontri formativi didattici come le lezioni frontali
• Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.)
• Incontri formativi didattici come le lezioni frontali
PNLG – Manuale metodologico
La disseminazione passiva delle
informazioni è di solito inefficace
indipendentemente dall’importanza delle
raccomandazioni.
La disseminazione passiva delle
informazioni è di solito inefficace
indipendentemente dall’importanza delle
raccomandazioni.L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465
100
7040
20
10
LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA: LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA:
Pensiero formulato = 100Pensiero esposto = 70Messaggio ricevuto = 40Messaggio interpretato = 20Messaggio ricordato = 10
Pensiero formulato = 100Pensiero esposto = 70Messaggio ricevuto = 40Messaggio interpretato = 20Messaggio ricordato = 10
C.P. 2002 - Siena
LA COMUNICAZIONELA COMUNICAZIONE
Più velocePiù ordinataPiù routinariaPiù protettivaMolto meno efficace
Più velocePiù ordinataPiù routinariaPiù protettivaMolto meno efficace
Più precisaPiù faticosaPiù avventurosaPiù variabilePiù efficace
Più precisaPiù faticosaPiù avventurosaPiù variabilePiù efficace
UNA VIAUNA VIA DUE VIEDUE VIE
Interventi probabilmente efficaci
Interventi probabilmente efficaci
• Audit clinici e feed back
• Opinion leader locali
• Processi di consenso locali
• Audit clinici e feed back
• Opinion leader locali
• Processi di consenso locali
PNLG – Manuale metodologico
Interventi efficaciInterventi efficaci
Formazione tramite outreach – visit
Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede)
Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders,
processi di consenso locali, marketing)
Incontri formativi interattivi
Formazione tramite outreach – visit
Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede)
Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders,
processi di consenso locali, marketing)
Incontri formativi interattivi
L’uso di sistemi “decision making”
informatici ha migliorato la performance
dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico,
sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del
paziente … ma non sulla diagnostica).
L’uso di sistemi “decision making”
informatici ha migliorato la performance
dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico,
sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del
paziente … ma non sulla diagnostica).
L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465
Le outreach visits sono risultate molto
utili nei miglioramenti prescrittivi .
Le outreach visits sono risultate molto
utili nei miglioramenti prescrittivi .
Le strategie combinate
(ad es. audit + local consensus process)
meeting interattivi + promemoria ecc)
sono più efficaci
Le strategie combinate
(ad es. audit + local consensus process)
meeting interattivi + promemoria ecc)
sono più efficaci
Clinical Risk ManagementClinical Risk Management
• Identificazione delle circostanze che
espongono un paziente ad un rischio di
danno
• Controllo di queste circostanze.
• Identificazione delle circostanze che
espongono un paziente ad un rischio di
danno
• Controllo di queste circostanze.
Risk Management
Obiettivi
Risk Management
Obiettivi
• Individuare gli eventi potenzialmente dannosi
• Analizzare la severità del danno potenziale
• Implementare delle correzioni sulla base di LG
• Organizzare un sistema di controllo
• Individuare gli eventi potenzialmente dannosi
• Analizzare la severità del danno potenziale
• Implementare delle correzioni sulla base di LG
• Organizzare un sistema di controllo
Risk Management
Analisi
Risk Management
Analisi
• Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli
errori che lo hanno provocato.
• Proattiva : per validare delle procedure o per
monitorare la sicurezza delle
pratiche di lavoro.
• Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli
errori che lo hanno provocato.
• Proattiva : per validare delle procedure o per
monitorare la sicurezza delle
pratiche di lavoro.
Risk Management
Efficacia
Risk Management
Efficacia
• Multidisciplinare
• Proattivo o preventivo
• Multidisciplinare
• Proattivo o preventivo
Le LG sono uno strumento utile
alla gestione del rischio clinico
in modo proattivo.
Le LG sono uno strumento utile
alla gestione del rischio clinico
in modo proattivo.
Errori - patogenesiErrori - patogenesi
• Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie
• Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate
o mal applicate
• Knowledge – based : quando non vi sono regole precise
oppure non sono conosciute
• Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie
• Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate
o mal applicate
• Knowledge – based : quando non vi sono regole precise
oppure non sono conosciute
Le Linee guida metodologicamente
corrette e ben implementate
conducono alla appropriatezza
delle cure.
Le Linee guida metodologicamente
corrette e ben implementate
conducono alla appropriatezza
delle cure.
Conclusione 1Conclusione 1
Conclusione 2Conclusione 2
Le LG possono migliorare la qualità del
percorso diagnostico-terapeutico
Le LG possono migliorare la qualità del
percorso diagnostico-terapeutico
non sono “self implementing” non sono “self implementing”
Conclusione 3Conclusione 3
La migliore e rigorosa metodologia di
stesura delle LG non può nulla se
non è seguita da altrettanto rigore
nella loro implementazione.
La migliore e rigorosa metodologia di
stesura delle LG non può nulla se
non è seguita da altrettanto rigore
nella loro implementazione.