La gestione del paziente

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La gestione del paziente

Grazia Tura

Il documento si focalizza sulle MISURE IRRINUNCIABILIper la prevenzione e controllo della trasmissione di enterobatteri produttori di carbapenemasi nell’assistenza al malato/colonizzato

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nell’assistenza al malato/colonizzato NELLE STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE

• Germi difficili da trattare Problema clinico rilevante

• Occorre adottare tempestivamente misure stringenti di contenimento

della diffusione (isolamento, igiene delle mani, pulizia e

decontaminazione ambientale, ecc.) per evitare che si “integrino” nella

nostra ecologia Problema di “sanità pubblica”

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Infection Control and Changing Health-Care Delivery SystemsWilliam R. Jarvis Hospital Infections Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USAEmerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001

Luoghi delle cure e percorsi

Risoluzione in tempi brevi di situazioni”critiche”

Ampia disponibilità di tecnologie e opzioni diagnostico terapeutiche

Professionalità in continuità di tempo e spazio

Interattività dei contesti

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a volte non si distinguono:

stesso gradiente di intensità assistenziale (supporto alle funzioni

vitali: respirazione, nutrizione)

Umanizzazione

Personalizzazione dell’assistenza

Prolungata durata di degenza

Fase temporale distinta acuzie/post acuzie/ cronicità

Precauzioni Standard + Contatto

Quando si riscontra la presenza di un micro-organismo multifarmacoresistente è previsto l’utilizzo

delle precauzioni per contatto

in aggiunta alle precauzioni standard

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in aggiunta alle precauzioni standard

Ospedali: elementi strutturali

• Piano di contenimento, con aderenza meticolosa alle precauzioni per il controllo delle infezioni, che prevedono la collocazione del paziente in stanze singole con bagno in camera o comoda dedicata.

– Garantire la collocazione del paziente in stanze singole anche attraverso una forte collaborazione tra unità operative al fine

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attraverso una forte collaborazione tra unità operative al fine di superare potenziali limiti strutturali nell’ottica di permettere la miglior collocazione del paziente.

– Tale intervento deve essere fortemente supportato dalle Direzioni Aziendali.

• Effettuare una rilevazione delle stanze singole o stanze adattabili a camera singola, suddivise per intensità di cura e/o aree assistenziali (medico-chirurgiche, di riabilitazione, di lungodegenza, ecc.) in modo che la ricognizione di tali stanze renda possibile una

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stanze renda possibile una pianificazione per l’utilizzo delle stesse in caso di necessità.

• Fondamentali sono le alleanzetra le varie UU.OO./dipartimenti ospedalieri e tra le strutture socio-sanitarie

• Qualora non sia disponibile una stanza singola, identificare un luogo per un efficace isolamento

– p.e. un’area delimitataall interno di una stanza

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– p.e. un’area delimitataall’interno di una stanza

oppure

– adottare l’isolamento per coorte

Visita al reparto/struttura per valutare le condizioni

N.B. L’efficacia dell’isolamento è strettamente legata all’osservazione delle precauzioni standard e per contatto

Sicurezza dell’assistito e

inadeguatezza L’isolamento fisico

9Immagini tratte da: Video NEJMvcm0903599

inadeguatezza della struttura

L’isolamento fisico

è solo un anello

della complessa catena

di trasmissione

Misure di isolamento effetti collaterali

Barriere alla cura

Le singole azioni

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Garantire una adeguata assistenza

Le singole azioni vanno

dimensionate e personalizzate caso per caso

Misure di carattere assistenziale• Rinforzare e

potenziare l’igiene delle mani (ove possibile eseguire l’osservazione dell’adesione alle pratiche e restituire i

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dell’adesione alle pratiche e restituire i dati agli operatori).

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I Dispositivi barriera

Guanti, sovracamici, mascherine, visiere

• Razionale e strategie per il loro uso l’uso

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• Razionale e strategie per il loro uso l’uso

• Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care

W. Charles Huskins, M.D., Charmaine M. Huckabee, M.S., Naomi P. O'Grady, M.D., Patrick Murray, Ph.D., Heather Kopetskie, M.S., Louise Zimmer, M.A., M.P.H., Mary Ellen Walker, M.S.N., Ronda L. Sinkowitz-Cochran, M.P.H., John A. Jernigan, M.D., Matthew Samore, M.D., Dennis Wallace, Ph.D., and Donald A. Goldmann, M.D. for THE STAR*ICU TRIAL INVESTIGATORS

The intervention was not effective in reducing the transmission of MRSA or VRE, although the use of barrier precautions by providers was less than what was required

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N ENGL J MED 2011; 364:1407-1418April 14, 2011

I costi aggiuntivi

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– in termini di lavoro (tempo supplementare dedicato ad un paziente portatore di MDR)

• Per un infermiere 16mn/giorno/paziente

• Per un medico 10 minuti/giorno/paziente

– in termini di consumo: materiale monouso, protezione personale (DPI)

– in termini di modalità di cura, assistenza infermieristica

Impiegare staff dedicato in base alla valutazione del rischio

Raccomandare uno staff cohortingin presenza di più casi

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In presenza di un solo caso può essere indicato individuare un “responsabile del caso”che garantisca, all’interno di ogni turno di lavoro, l’assistenza al paziente e l’adesione alle misure di isolamento da parte di tutti gli operatori e visitatori a contatto con il caso

CVC, NPTPEG, NESNG e SNBFerite chirurgiche e stomieDrenaggi addominaliIOT e ventilazione

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IOT e ventilazione meccanica Tracheostomie BroncoaspirazioniCV e loro gestioneMedicazioniEmodialisiColonscopia/broncoscopiaAccertamenti radiologici (TAC, RMN,)Fisioterapia

Ottimizzare i bundle per la gestione e la pratica clinica dei devices a permanenza

• Gruppo di interventi evidence-based che, se attuati contestualmente, portano ad ottenere risultati migliori rispetto a quando attuati singolarmente;

•

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•Individualmente migliorano l'assistenza, ma quando applicati congiuntamente portano ad un miglioramento sostanziale maggiore.

• La ricerca ha sufficientemente dimostrato che sono daconsiderare standard di cura.

I “bladder-bundle” per prevenire le IVU-CA

• Inserisci il catetere usando una tecnica asettica e mantieni il catetere facendo riferimento a quanto raccomandato nelle linee guida (cura quotidiana)

• L’ultrasuonografia della vescica può evitare le cateterizzazioni

“A- B- C- D- E”

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• Considera le alternative al cateterismo

• Evita le cateterizzazioni non necessarie

• Rivaluta ogni giorno la necessità del catetere e rimuovilo prontamente

– Igiene delle mani (IA)

– Massime Precauzioni barriera

durante l’nserzione (IA)

– Antisepsi cutanea con

Chlorhexidine 2% in alcool(IA)

– Scegliere il catetere, la

tecnica e la sede con il minor

I “Central Line” Bundle

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tecnica e la sede con il minor

rischio di complicanze, in

relazione

– Rivalutazione giornaliera delle

necessità del dispositivo e

immediata rimozione appena

non più necessario (IA)

I “Ventilator Bundle”

•Igiene delle mani (IA)

•Igiene del cavo orale con

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•Igiene del cavo orale con Clorexidina (IA)

•Aspirazione continua delle secrezioni subglottidee (IA)

Four components of care to prevent Surgical Site Infections (SSI)

1. Optimal prophylactic antibiotic regimen that

I “SSI” Bundle

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1. Optimal prophylactic antibiotic regimen that minimises risk of post-surgical complications including SSI2. Appropriate hair removal3. Perioperative Normothermia 4. Perioperative Euglycaemia

Procedure standardizzate di ricondizionamento/reprocessing per gli strumenti

• Le relative procedure operative devono essere standardizzate e presenti in ogni Azienda.

• Privilegiare l’utilizzo di materiale monouso quando disponibile.

• Utilizzare strumenti ad uso dedicato quali: fonendoscopio, bracciale sfigmomanometro (o utilizzo di copri-manicotto), glucometro, ossimetro, lacci emostatici, materiale occorrente per il posizionamento di accessi venosi (cerotto, medicazioni…), copri-cavi per monitor, padelle e pappagalli (quando non monouso). Qualora alcuni strumenti non possano

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(quando non monouso). Qualora alcuni strumenti non possano essere personalizzati decontaminare gli stessi tra un paziente e l’altro.

• Assicurarsi dell’effettiva decontaminazione della attrezzatura

• Prestare particolare attenzione al reprocessing degli endoscopi utilizzati per tecniche di endoscopia digestiva e bronchiale, nonché a tutte le attrezzature di supporto e superfici coinvolte sia nell’endoscopia che nella dialisi.

• Eseguire un trattamento efficace di disinfezione di padelle e pappagalli (qualora non monouso e non dedicati).

Igiene ambientale

• Sensibilizzare la Direzione sulla necessità di assicurare risorse adeguate per gli interventi

Ridurre la diffusione con un efficace potenziamento dell’igiene ambientale

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adeguate per gli interventi di pulizia ambientale:

– aumento della fornitura di materiale specifico

– della frequenza di interventi di pulizia,

– del tempo-lavoro per questa attività, che deve essere eseguita da

– personale qualificato

• Prestare particolare

attenzione alle aree di

frequente contatto e ai

servizi igienici.

• Codificare la pulizia

dell’unità del malato e/o

delle superfici toccate al

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termine di ogni

intervento assistenziale

sul paziente (ad esempio,

utilizzare panno monouso

e disinfettante

preferibilmente con cloro

derivati 1000 ppm).

Cleanliness audit of clinical surfaces and equipment: who cleans what?

• In sintesi– sulle attrezzature, presidi e superfici sono stati rincontrati frequentemente elevati livelli di sporco organico; alcuni items non erano assegnati, né erano assegnate le responsabilità

• Questi risultati indicano che vanno riviste le misure di

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• Questi risultati indicano che vanno riviste le misure di pulizia*, insieme con la formazione del personale e con la definizione di responsabilità specifiche– Confini e convivenza tra nuove professioni e nuove

responsabilità

•Anderson RE, Young V, Stewart M, Robertson C, Dancer SJ. J Hosp Infect. 2011 Jul;78(3):178-81. Epub 2011 Apr 16.

*principi attivi, concentrazione d’uso, tempi di contatto, frequenza, modalità,responsabilità

AREE AD ALTO

RISCHIO

Altre aree assistenzialies. centro di fisioterapia

emodialisi

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Servizi di diagnostica

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Servizi di trasporto

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Implementare le strategie di comunicazione

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– Assicurarsi che nella propria Azienda i microrganismi produttori di carbapenemasi siano inclusi nella lista dei patogeni sentinella.

– Garantire attraverso la comunicazione la corretta collocazione del paziente noto colonizzato o infetto fin dalla sua accettazione in ospedale o in struttura residenziale.

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accettazione in ospedale o in struttura residenziale.

– Garantire una adeguata comunicazione verso tutti gli operatori che effettuano attività

sul/per il paziente quali gli addetti ai trasporti, i servizi di diagnostica, le attività

di consulenza, di riabilitazione, ed i caregivers

– Segnalare nella lettera di dimissione la condizione di colonizzato/infetto del paziente e comunicare direttamente con gli operatori nel caso di trasferimento presso altre UU.OO. o strutture.

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• Per i pazienti colonizzati o infetti noti, raccomandare un

contatto diretto (es. telefonico) tra gli addetti al controllo

delle infezioni dell’azienda che trasferisce e che accoglie il

paziente, oltre alla segnalazione nella lettera di

dimissione.

Trasmettere tempestivamente le informazioni

• Organizzare campagne di sensibilizzazione e addestramento per medici,infermieri e per gli operatori di

Formazione Informazione

Educazione

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per gli operatori di supporto.

– Effettuare formazione specifica su questo tema con l’ausilio dei documenti di indirizzo.

Setting assistenziali di ricovero

• Riabilitazione intensiva

• Rianimazione

• Terapia Intensiva Cardiologica

• Medicina d’urgenza

Provenienza (trasferimento)/Ricoveri precedenti

Quadri clinici di base

Tracciare i casi

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• Chirurgia

• Onco-ematologia

• ….

Quadri clinici di base

•Interventi maggiori di chirurgia vascolare e addominale

•Leucemie

•HIV

•Malattie neurologiche, gravi disabilità

Infezioni/colonizzazioni•batteriemie/sepsi•IVU •colonizzazioni (liquido drenaggio addominale, vie respiratorie)

• Convocare/informare regolarmente (con cadenza settimanale) il gruppo operativo identificato per la gestione di tali eventi per rivedere le strategie per la prevenzione e controllo delle infezioni.

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Dimissione dall’ospedaleIndicazioni per il contesto territoriale

• MMG, PLS, ADI, strutture socio sanitarie

• Interventi necessari a garantire che i pazienti colonizzati dimessi dagli ospedali per acuti vengano ammessi/riammessi nelle strutture socio-sanitarie

Comunicazione dello stato di colonizzazione agli operatori sanitari e socio sanitari territoriali

La struttura di provenienza dovrà

•Informare il paziente colonizzato ed i suoi familiari, già prima delle dimissione, sulle caratteristiche dei microrganismi CRE

•Indicare lo stato di colonizzazione nella

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strutture socio-sanitarie

• Non vi è alcun motivo per rifiutarne l’ingresso

•Indicare lo stato di colonizzazione nella lettera di dimissione

•Informare il paziente o chi lo accudisce di contattare al più presto il MMG e, se attivata l’ADI, il relativo personale

• Contattare la struttura ricevente in caso di persona residente in struttura socio sanitaria territoriale per comunicare lo stato di colonizzazione

•Per informare gli O.S. che prenderanno in carico il paziente si può utilizzare il percorso della “dimissione protetta”

L’informazione a pazienti e caregivers• L’opuscolo ha l’obiettivo di

fornire ai pazienti infetti o colonizzati da enterobatteri produttori di carbapenemasi e ai loro familiari alcune informazioni su cosa siano questi microrganismi e su come si possa evitare di trasmetterli ad altre persone. Vengono date informazioni specifiche sui comportamenti che verranno adottati dal personale assistenziale ospedaliero e sui

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assistenziale ospedaliero e sui comportamenti che i pazienti e i loro familiari dovranno adottare durante il ricovero in corso, dopo la dimissione e in caso di un successivo ricovero.

Esso potrà risultare utile al personale che assiste il paziente per spiegare il significato dello stato di “portatore” e per giustificare le misure di isolamento da contatto che verranno applicate.

Ritorno del paziente al proprio domicilio

I pazienti colonizzati possono tornare presso al loro abitazione senza prolungare l’ospedalizzazione

In generale nessuna precauzione particolare; ripresa normali attività relazionali e professionali; rispettare l’igiene personale quotidiana; lavarsi le mani (utilizzo servizi igienici, prima di mangiare o cucinare)

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Se nell’ambiente di vita del paziente colonizzato da CRE sono presenti persone con aumentata suscettibilità alle infezioni (CV, CVC,drenaggi, lesioni cutanee, dialisi peritoneale, neoplasie in fase avanzata, grave immunodepressione) i sanitari di riferimento dovranno concordare le modalità di gestione della situazione (implementazione misure analoghe per le strutture socio-sanitarie)

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Strategie simili ad altri germi difficili

• MMG

• Assistenti di base

• Cooperative/Enti Gestori(outsourcing)

• Fisioterapista

Assistenza in ambito domiciliare

Espansione-Quantità -Intensità di assistenza e complessità

• Ospedale VS Domicilio– Acuità clinica minore (per

intensità e grado di assistenza necessaria)

– Fattori di rischio a carico dell’ospite sostanzialmente gli stessi

•Terapia infusionale/prelievi

•Supporto ventilatorio (tracheostomie, bronco aspirazioni, cannule) NIV

ADI

High tech

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• Fisioterapista

• Psicologo

• Oncologo

• Assistente sociale

• Case manager

dell’ospite sostanzialmente gli stessi (età, malattia di base, immunosoppressione)

– Ambiente meno controllato e strutturato di un ospedale

– Maggior parte dell’assistenza fornita da membri della famiglia

– Scarsità di procedure

•Dialisi

•Nefrostomie

•Medicazioni di lesioni cutanee

• Cateteri vescicali cambio e gestione

• Cateteri venosi centrali Porth a cath, alimentazione parenterale

•Nutrizione enterale (PEG, SNG)

• In assistenza domiciliare limitare l’uso di presidi riutilizzabili da portare in casa dei pazienti. Quando possibile lasciare questi dispositivi a casa del paziente stesso. (Cat. 2)

• Se i dispositivi non critici (es. stetoscopio) non possono rimanere nella casa, puliscili e disinfettali prima di portarli via

PRECAUZIONI AGGIUNTIVE

PER MALATTIE TRASMESSE PER CONTATTO

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rimanere nella casa, puliscili e disinfettali prima di portarli via usando un disinfettante di basso/medio livello.

In alternativa colloca questi dispositivi contaminati in un sacchetto di plastica per trasportarli e poi pulirli e disinfettarli (Cat. 2)

Suggested citation: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee, 2007

Guideline for Isolation Precautions: Preventing

Transmission of Ifnectious Agents in Healthcare Settings, June 2007

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Per ridurre il rischio

• Evitare

– ciò che non è necessario

– ciò che è impraticabile

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Altre pratiche raccomandate su un corpo robusto di evidenze non richiedono viceversa adattamenti alla assistenza domiciliare es. l’assistenza sulle linee venose centrali

– ciò che è impraticabile

– ciò che è troppo costoso

Asl di Milano, analisi su 1300 casi

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Visite ambulatorialiSegnalare ai curanti lo stato di portatore, per l’adozione delle precauzioni necessarie

Il curante deve provvedere alla igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente

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In presenza di incontinenza, CV, ferite aperte, ed in base alla invasività della prestazione ambulatoriale implementare misure analoghe a quelle indicate per le strutture socio-sanitarie

Se re-ricovero informare il personale della struttura ricevente

LA (COSTRUZIONE DELLA) RETE DELLE CURE

• POST-ACUZIE

• LUNGODEGENZE

• CASE DI CURA

• RSA-CP

• ADI

• AMBULATORI

• MMG PLS

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Infection Control and Changing Health-Care Delivery SystemsWilliam R. Jarvis Hospital Infections Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USAEmerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001

48gtura@auslrn.net