La gestione del paziente Emofilico nell’ambito del Pronto ... · quel ruolo di counseling che per la popolazione non affetta da emofilia è generalmente rappresentato dal medico

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La gestione del paziente Emofilico

nell’ambito del Pronto Soccorso Gaetano Giuffrida

Centro di Riferimento Regionale Malattie Rare della Coagulazione Divisione Clinicizzata di Ematologia con trapianto

Ospedale Ferrarotto Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Vitt. Emanuele

Catania

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Il quadro dell’emofilia in Italia

sono state effettuate 150 interviste telefoniche, distribuite sull’intero territorio nazionale.

Le interviste sono state effettuate nel mese di novembre 2004:

56%44%

per la maggior parte dei casi di tipo A à 83%

con malattia grave (<1%) à 79%

che per lo più sono in trattamento, assumendo fattori della coagulazione à 92% - 5 4 % t r a m i t e p r o f i l a s s i i l 4 5 % t r a t t a m e n t o o n

demand

adulti con emofilia genitori di bambini/ ragazzi con emofilia

EMOFILIA NEL NUOVO MILLENNIOnuove prospettive terapeutiche e sociali in emofilia

Reggio Calabria,1-2 Ottobre 2016

II CONGRESSO INTERREGIONALE

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La difficoltà più grossa che viene segnalata risiede soprattutto nella persistenza di stereotipi negativi nel “mondo esterno” (che comprende insegnanti, conoscenti ma anche medici, a partire proprio dal medico di base) che finisce per imporre delle limitazioni che talvolta vanno al di là delle effettive possibilità fisiche dei pazienti: ad esempio, il rifiuto di rilasciare un certificato medico che permetta di partecipare a un’attività fisica anche non agonistica.

E’ proprio questo “vuoto” che circonda la persona emofilica e che sembra costituire il problema più grande che essa si trova a dover oggi affrontare: l’assenza pressoché totale di informazioni aggiornate riguardanti la patologia, in possesso del mondo circostante, a partire dai medici non preparati dei Pronto Soccorso e dal medico di base.

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q  Un “vuoto” nel quale, come si è detto, solo il Centro Emofilia di riferimento, insieme all’Associazione, possono rivestire quel ruolo di counseling che per la popolazione non affetta da emofilia è generalmente rappresentato dal medico di base, in quanto medico operante sul territorio, a stretto contatto con i pazienti e le loro problematiche di salute ma anche, più in generale, ambientali q  In questo quadro, anche l’assunzione di informazioni da parte della

popolazione emofilica, è gestita in modo completamente autonomo oppure è mediata dall’Associazione e dal Centro Emofilia di riferimento, che diventano così anche le principali fonti di informazioni sulla patologia e sulle problematiche ad essa connesse.

Associazione Emofilia riviste/internet

amici/conoscenti

convegni, incontri

rivista EX, sito Fedemo

Centro Emofilia

41%

6%13% 47%5%

13%

23%

25%

medico di base/pediatra progetto PUER




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Il primo progetto, “Il paziente emofilico: trattamento in emergenza”, nasce dall’osservazione che il 61% dei pazienti emofilici che si recano al Pronto Soccorso a causa di un sanguinamento riceve un'assistenza non adeguata agli standard minimi relativi al trattamento in emergenza-urgenza Il secondo progetto finanziato dal Bando 100K ha per titolo “Emergenze nelle Malattie Emorragiche Congenite (MEC): approccio web-based”.

Sa.Me.Da.® Safety Medical Database

Progetto Sa.Me.Da.®: la sicurezza sempre al polso

Anche in questo caso l’idea nasce dall’osservazione che i pazienti con MEC che giungono al pronto soccorso per emorragia o per trauma necessitano di un rapido inquadramento diagnostico-terapeutico, e nonostante l’ampio accordo sulla necessità di specifici protocolli operativi, è recentemente emerso che nel 63% delle regioni non c'è un protocollo per la gestione delle emergenze nelle MEC in Pronto Soccorso.




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5 EMOFILIA NEL NUOVO MILLENNIOnuove prospettive terapeutiche e sociali in emofilia



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I pazienti con emofilia che arrivano al PS per una emorragia (che deve essere sempre sospettata) o un trauma, necessitano di una valutazione urgente in quanto devono ricevere come primo intervento la somministrazione del fattore carente

Per tale motivo devono avere assegnato un codice superiore (giallo o rosso) rispetto a quello attribuibile in base alla presentazione clinica. Il corretto triage è fondamentale perché un ritardo nella somministrazione del farmaco può causare l’aggravamento dell’emorragia con aumento di morbilità e mortalità.

Bleeding Manifestations in Hemophilia




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A hemophilic patient may have general signs of hemorrhage, like tachycardia, tachypnea, hypotension and orthostatic hypotension. System specific signs of hemorrhage in these patients may be manifested as: • Musculoskeletal system:

pain on movement, tenderness, movement range limitation, effusion and warmth in joints.

• Nervous system:

abnormal neurologic findings, altered mental status and meningismus may be found.

• Gastrointestinal system:

hepatic or splenic tenderness and peritoneal signs may be present. • Genitourinary system:

costovertebral angle pain, bladder spasm, distension and pain may be seen. • Other:

hematoma leading to location-specific signs, e.g. airway obstruction, compartment syndrome, etc. are likely.

• J Emerg Trauma Shock • v.4(2); Apr-Jun 2011 • PMC3132370 J Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4(2): 292–298.doi: 10.4103/0974-2700.82225 PMCID: PMC3132370 Revisiting hemophilia management in acute medicine Sandeep Sahu, Indu Lata,1 Surendra Singh, and Mukesh Kumar2




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Emofilici con traumi cranici e toraco addominali devono essere SEMPRE sottoposti ad adeguata diagnostica strumentale (TAC, ecografia) per escludere emorragie interne. Anche se la diagnostica è negativa è necessario mantenere il paziente in osservazione per 24-48 ore continuando la copertura con il concentrato di fattore

Il trattamento sostitutivo dell’episodio emorragico in corso (anche se solo sospettato) deve essere immediato. Gli accertamenti diagnostici opportuni devono essere posticipati dopo l’infusione

Nel caso di emorragia in un paziente in cui non si conosce il livello del fattore carente, questa va comunque trattata come se si trattasse di un emofilia grave (< 1%)

Nel dubbio …. INFONDERE !!!




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I pazienti emofilici generalmente arrivano al PS già in possesso con il proprio concentrato , nella quantità necessaria per 1-2 infusioni

Quando possibile va infuso al paziente il concentrato che usa abitualmente (< rischio di inibitori), in caso di emergenza, se il paziente non sa indicare il proprio prodotto, va comunque somministrato quello disponibile al PS

Sconsigliate le iniezioni i.m. per il rischio di ematomi intramuscolari, e l’anestesia spinale così come l’incannulamento di vene maggiori (giugulari, femorali). L’artrocentesi è sconsigliata a meno che non venga effettuata da un ortopedico esperto nelle MEC

Evitare la somministrazione di FANS (Consentiti : Paracetamolo,

Tramadolo, Codeina ecc…)




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Il Centro Emofilia va sempre contattato, soprattutto quando: -  si tratta di emofilia con inibitore

-  se il paziente non sa riferire la sua diagnosi

-  se non si conosce il tipo di concentrato utilizzato dal paziente

-  per indicazioni terapeutiche dopo la prima infusione

Trattamento degli episodi emorragici




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Trattamento

La scelta del farmaco, la dose e la durata del trattamento sono legate a diverse variabili: - Tipo e gravità dell’emofilia -  gravita dell’episodio emorragico o del trauma -  tipo di intervento o di manovra invasiva

La terapia di scelta è data dai ricombinanti, se questi non sono disponibili, si devono usare i plasma derivati

Il consenso informato va fatto firmare non solo in caso di infusione di plasma derivat i ma anche in caso di somministrazione di prodotto diverso da quello utilizzato abitualmente dal paziente. Va trascritto il n. di lotto del farmaco

Dose di concentrato da infondere (FVIII)

Dose del FVIII Unità FVIII necessarie = Kg x Aumento desiderato x 0.5 Es. 50 Kg x 40 (livello desiderato di Fattore VIII) x 0.5 = 1000 UI

Una unità di fattore VIII aumenta i livelli plasmatici di Fattore VIII di circa 2 UI L’emivita del FVIII è di circa 8-12 ore

L’infusione si effettua per via endovenosa lenta (3 ml/min. negli adulti e 100 UI/min. nei pediatrici)




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Dose del FIX Plasmatico Unità FIX necessarie = Kg x Aumento desiderato Es. 50 Kg x 40 (livello desiderato di Fattore IX) = 2000 UI

Dose del FIX Ricombinante Unità FIX necessarie = (Kg x Aumento desiderato):0.8 nell’adulto e : 0.7 nel pediatrico Es. 50 Kg x 40 (livello desiderato di F. IX) = 2000 UI : 0.8 = 2500 Adulto Es. 50 Kg x 40 (livello desiderato di F.IX) = 2000 UI : 0.7 = 2857 Pediatrico

Dose di concentrato da infondere (FIX) Una unità di fattore IX aumenta i livelli plasmatici di Fattore IX di circa 1 UI L’emivita del IX è di circa 18/24 ore

L’infusione si effettua per via endovenosa lenta (3 ml/min. negli adulti e 100 UI/min. nei pediatrici)

Trattamento delle emorragie (AICE 2013) Condizione clinica Emofilia A

Dose FVIII* (UI/Kg)

Emofilia B Dose FIX*

(UI/Kg)

Durata del trattamento**

(giorni)Emartro o ematoma di lieve o media gravità

20 – 30 40 – 60 1-2

Ematoma muscolare grave (ileopsoas o muscoli profondi, compressione vascolo-nervosa) Trattamento iniziale Mantenimento

40 – 50 20 – 30

60 – 80 30 – 60

1-2 5-7

Emorragia cerebrale/spinale Emorragia gastro-intestinale Emorragie del collo-faringe^ Trattamento iniziale Mantenimento

50 – 100 20 – 30

50 – 100 20 – 40

1-7

8-21

Emorragia renale 20 – 30 30 – 40 5-7

Trauma accidentale di media gravità Trauma cranico

30 – 50 50 – 100

40 – 60 50 – 100

2-5

Chirurgia maggiore 50 – 100 50 – 100 7-15

Chirurgia minore 30 – 40 50 – 80

1-5




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Emofilia con Inibitore

Pazienti LOW RESPONDER (<5 UB): utilizzare il fattore carente infondendo la dose prevista (incrementante) più una dose neutralizzante (40 x peso x titolo inibitore), seguite da dosi di mantenimento (stesso dosaggio della dose incrementante) Se > 5UB o < 5UB in paziente HIGH RESPONDER: si utilizzano agenti by-passanti: ü  Novoseven (rVIIa) 90-120 mcg/kg ogni 2-3 ore

ü  Feiba (aPCC) 80-100 UI/kg ogni 8-12 ore, max 200 UI/kg die)

In caso di Emofilia B con inibitore usare sempre i By-passanti per il rischio di reazioni anafilattiche

Altri presidi terapeutici DDAVP Desmopressina (Desamino-8-D-arginina vasopressina) Emofilia A lieve Dosaggio 0.2-0.3 mcg/kg - Minirin (fiale da 4 mcg) da diluire in fisiologica 100 ml e.v. in 20-30 min, anche s.c. senza diluizione - Emosint (fiale da 4 e da 20 mcg) per via sottocutanea

Acido Tranexamico (Ugurol, Tranex) - 25 mg/kg ogni 8-12 ore PER OS -  10 mg/kg ogni 8-12 ore EV Non somministrare Ac. Tranexamico in caso di Ematuria per

evitare il formarsi di coaguli nelle vie urinarie.




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Interventi chirurgici e manovre invasive

ü  Consultare il Centro Emofilia

ü  La terapia sostitutiva va somministrata 15-30 minuti prima dell’intervento ü  Evitare l’anestesia spinale per il rischio emorragico

ü  Essere sicuri di avere una disponibilità in ospedale per almeno 48 ore di terapia

Organizzare con il laboratorio un monitoraggio dei livelli di fattore VIII o IX nel post operatorio

�  Disordine emorragico autoimmune spontaneo caratterizzato da: ◦  sviluppo di auto-anticorpi diretti contro i fattori della

coagulazione (F.VIII e il F.IX)

◦  IgG (raramente IgA o IgM)

S  Caratterizzata da sanguinamenti di norma severi, spesso fatali in pazienti con storia familiare negativa per patologie emorragiche (1)

�  Incidenza sulla popolazione generale di 0.2-1.0 casi per milione di abitanti all’anno

�  Le complicanze emorragiche possono essere molto severe e la mortalità può raggiungere il 20% (2)

Emofilia Acquisita

1. Acquired Haemophilia, Nordic Guidelines for diagnosis and treatment version: 2007-02-13 2. Green D, Lechner K. Thromb Haemost 1981;45:200-3




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Epidemiologia

Collins PW et al. Blood 2007;109(5):1870-7. M. Franchini Hematology, April 2006; 11(2): 119–125 M. Franchini et al. American Journal of Hematology 80:55–63 (2005)

Nota: le percentuali variano leggermente a seconda dei lavori clinici considerati

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Site of bleedings

Collins P. Blood, 2007;109:1870




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C

A B

D

Extensive subcutaneous ecchymoses of the limbs, thorax and abdomen

Emofilia acquisita diagnosi ü  Sospetto clinico: ecchimosi diffuse, ematomi muscolari,

emorragie tessuti molli, emorragie interne, emorragia dopo il parto ecc… in paziente senza anamnesi personale o familiare di patologie emorragiche più: §  Allungamento dell’ aPTT non corretto dal “mixing

test” (incubazione del plasma del paziente con un volume equivalente di plasma normale),

§  riduzione dei livelli di FVIII, §  presenza degli inibitori contro il FVIII

ü  La gravità e la frequenza degli episodi emorragici non

sono correlati ai livelli di FVIII o al titolo di inibitore

ü  La diagnosi precoce (clinica e di laboratorio) è fondamentale per iniziare appena possibile il trattamento appropriato




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Terapia : - agenti by passanti - trattamento della malattia di base, immunosoppressione

By passanti Tipo Dosaggio Feiba (Baxter)* Complesso

Protrombinico Attivato (Plasmaderivato)

75-80 UI/kg ogni 8-12 ore

Novoseven (Novonordisk)

FVII Attivato (Ricombinante)

90 mcg/kg ogni 2-3 ore,

Terapia Immunosoppressiva Cortisone, Ciclofosfamide, Immunoglobuline, Rituximab, ecc

* Possibile utilizzo in profilassi 3 volte la settimana al dosaggio da 75 a 100 unità/kg adattato in funzione della tendenza al sanguinamento del paziente.

Il paziente emofilico ed i suoi familiari hanno in genere una lunga esperienza nella valutazione degli episodi emorragici anche in fase iniziale e nelle modalità di trattamento: il loro parere è importante e va tenuto in grande considerazione!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!




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Grazie per l’attenzione




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