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KHODJA.R DAMENE.A HADJAR.K
Service de gynécologie obstétrique
EPH Bologhine Alger
La gestion de la douleur post opératoire lors césarienne
SAETD Constantine octobre2014
La césarienne
la césarienne est l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée (905.000/an) et représente 24,1% des naissances alors qu'elle est la première intervention pratiquée en Algérie en GO
Contexte
• Douleur = 1ere plainte des patientes
après césarienne
• Efficacité incomplète des
traitements classiques (paracetamol,
AINS, opiacés)
• 6 mois après l’intervention :
12.3% des patientes ont une douleur
persistante suffisamment sévère
pour retentir sur les soins à l’ enfant
• Une douleur aigue sévère en post-
césarienne est associée avec la
survenue d’une douleur
chronique et d’une dépression du
post-partum
la douleur post césarienne
la douleur postopératoire de la césarienne comparable à celle de
l'hystérectomie par voie abdominale,
l'intensité de cette douleur vient en troisième position après celle de la
chirurgie thoracique et celle de la chirurgie abdominale sus-ombilicale
35-55% des patientes souffrent de douleurs intenses et 30-40% de
douleurs modérées dans les 48 premières heures qui suivent la chirurgie
. la durée de ces douleurs est de 48 heures en moyenne (1-4 jours)
Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures
Douleur forte
Cholécystectomie (laparotomie)
Adénomectomie prostatique
(voie haute)
Hystérectomie (voie abdo)
Césarienne
Chirurgie abdo sus et sous mésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire,
Amygdalectomie
Douleur
modérée
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéochirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Coelioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur
faible
Cholécystectomie (coelio)
Prostate (Résection)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG / Curetage
Chirurgie ophtalmologique
Durée et intensité prévisibles de la DPO en
fonction du type de chirurgie
6
Présentation clinique
• La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales :
– Elle est prévisible,
– Elle est transitoire.
7
Facteurs influençant l’intensité
des DPO
• L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la dépression ou
l’angoisse, voire les troubles du sommeil INFORMATION claire et
apaisante.
• L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire.
• La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance
des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques,
l’entourage, l’environnement.
• La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention.
• Le protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée
durant l’intervention,
• La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et
vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….
8
Conséquences de la DPO
• Respiratoire : Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles
thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques.
• Perturbations circulatoires et métaboliques avec du QC, de la PA et de la
consommation O²
• Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du péristaltisme).
• Altération du métabolisme dû au stress
• Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard
de la mobilisation et du lever du patient
• Retentissement sur l’humeur et le comportement avec possibilité d’état
d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral.
• +++Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.
Ce que dit la médecine
moderne
Toutes les femmes redoutent
le moment où la douleur va se
réveiller.
Il n’y a plus de raison :
dans un nombre croissant de maternités, elles reçoivent
systématiquement un traitement antalgique dès qu’elles
rejoignent leur chambre et avant même que la douleur
se réveille.
Il est maintenu à heures régulières les quatre premiers
jours
En pratique analgésie sur estimée
par le medecin • Ce que dit la parturiente
• J'avais l'impression que l'on m'arrachait les entrailles.J'avais tellement mal que je me contractait et le gygy m'a même dit d'arréter de pousser car il n'arrivait pas à rentrer mes intestins.
• Je vous laisse imaginer………..
• J'ai accouché par césa il y a 3 jours.Je suis tjrs a la mater et le seul traitement qu'on m'a donné c'est du doliprane et de libuprofene ttes les 6h alors que je souffre horriblement! impossible x avoir autre chose
c’est inhumain!!! ***
Horrible !!!! • ****J'ai vécu la même chose, après plus de 24
h de travail, césarienne sous rachi qui tourne a la boucherie! Enorme douleur au moment de l'incision
De nos joursLes médecins de la douleur
• La preuve en ai que 2 jours après l'intervention un
médecin est venu me poser des questions sur ma ces.
• Je lui ai dit que j'avais beaucoup souffert et il m'a dit que c'était pas normal et qu'un autre medecin viendrait me voir avant mon départ de la mat.
• Ce qui a été fait. Ce nouveau med. m'a fait remplir un questionnaire sur le degré de douleur pdt la césa. puis m'en a donner un autre a remplir 6 semaines après l'accouchement sur les éventuelles sequelles psychologiques, de plus un medecin va me téléphoner également passé ce délai pour savoi comment je vais.
évaluation de la douleur post opératoire en gynécologie
obstétrique EPH Bologhine Alger
Méthodes
Etude mono centrique (EPH bologhine)
• Prospective
Tramgesic ®/Perfalgan®ou AINS
• Efficacité / tolérance
TRAMGESIC INJECTABLE
DOLTRAM, TRAMGESIC, TRAMADOL-BIOGARAN, TREMADOL, TRAMADOL IBERAL, SUPRAMADOL, TRAMADOL SANDOZ, TRAMADOL LS, TRAMGESIC
TRAMGESIC
- DCI:
Chlorhydrate de tramadol
- Forme et présentation:
Forme injectable
Ampoule de 2 ml
100 mg de tramadol par ampoule
Classe thérapeutique
Analgésique
d’action centrale
INDICATIONS
Douleurs postopératoires
Douleurs cancéreuses, néoplasiques
Douleurs neuropathiques
Traitement des douleurs aigues et/ou
chroniques modérées à intenses
MODE D’ACTION
EFFET OPIOIDE AGONISTE FAIBLE
Inhibe la transmission des impulsions douloureuses.
EFFET MONOAMINERGIQUE
CENTRAL Inhibe la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine (inhibe
la transmission nociceptive centrale)
Synergie de deux effets pour une efficacité
assurée
Efficacité sur les douleurs nociceptives et neuropathiques
Perception
Modulation
Transmission
( Nerve)
Transduction
(Organ)
Mu Delta
Sigma Kappa TRAMGESIC inhibe la recapture de la Noradrenaline et de la Sérotonine
Réduction de la douleur
TRAMGESIC se fixe sur les recepteurs opioïdes de type Mµ
PHARMACOCINÉTIQUE
• Le pic sérique: après environ 2 h
• La demi-vie d'élimination: entre 5 et 7 h .
• Métabolisme: Principalement hépatique .
• Excrétion: Rénale (95 %). Le reste est éliminé dans les fèces.
CONTRE-INDICATIONS
- Hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés
- Insuffisance respiratoire sévère
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Enfant de moins de 15 ans
- Épilepsie non contrôlée par un traitement
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
• Déconseillées : Alcool ; Carbamazépine.
• A prendre en compte :
- barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs
- antihistaminiques H1 sédatifs
- anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques
- antihypertenseurs centraux.
INCOMPATIBILITES
• La solution injectable est incompatible sur le
plan physico-chimique avec les solutions
injectables suivantes, chez les patients poly
médicamentés:
- Diclofenac
- Indométacine
- Diazépam
- Piroxicam
- Acétyle salicylate
GROSSESSE et ALLAITEMENT
• GROSSESSE : L'utilisation du tramadol est
déconseillée pendant la grossesse.
• ALLAITEMENT : en raison du passage du
tramadol dans le lait , son administration est
contre-indiquée chez la femme qui allaite
EFFETS INDÉSIRABLES
• Nausées, vomissements ; Somnolence, céphalées,
vertiges, hypersudation, sensation de malaise ;
Sécheresse buccale
POSOLOGIE
• La posologie doit être adaptée à l’intensité de la
douleur et à la réponse clinique de chaque patient.
• Le tramadol peut être injecté par voie intramusculaire, intraveineuse lente ( 2 à 3mn), ou encore mis en solution pour administration par perfusion.
POSOLOGIE
- Administrer une dose d’attaque est de 100 mg
- Au cours de la première heure, après la dose
d’attaque des doses complémentaires de 50
mg peuvent être administrés toutes les 10 à 20
mn sans dépasser une dose de totale de 300
mg ( en comptant la dose d’attaque)
- Ultérieurement, administrer 50 ou 100 mg
toutes les 4-6 h sans dépasser une dose totale
quotidienne de 400 mg
POSOLOGIE
A partir de 75 ans : il est recommandé d'augmenter l'intervalle entre les prises (toutes les 9 heures).
En cas d'insuffisance hépatique : réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter de 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures).
En cas d'insuffisance rénale : augmenter de 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). Éviter d'utiliser Tramgesic® si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min.
TOLERANCE
- Pas d’effets indésirables sur la
muqueuse gastrique
- Moindre cas de dépression respiratoire
- Moindre risque d’accoutumance
EN PRATIQUE
• Accessibilité d’un analgésique puissant et efficace
• Adapté à la douleur due à diverses étiologies
• Double mode d'action synergique pour une analgésie idéale
• Quasi-absence des effets secondaires dangereux
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES DE LA
DOULEUR POST-CESARIENNE 1 an du post partum
Question aux patientes: Présence ou non de la douleur
Intensité
Type de douleur
patiente intensité
Douleur 100 Légère 00
Modérée 09
Sévère 91
Pas de douleur 00
Type de douleur Nbre CAS %
aigue 100 100
chronique 40 40%
De la cicatrice 36 90%
Douleur pelvienne 04 10%
douleur des Mb < 18 18%
Cephalées post rachi 10 10%
Lombalgies post rachi 35 35%
Patientes
• Critères d’inclusion : Femmes âgées de 18 ans ou plus Césarienne programmée, urgences,laparotomie
• Critères d’exclusion : Score ASA > ou = 3 Contre-indication à l’un des médicaments utilisés dans le protocole Prise d’antalgiques dans la semaine précédent la césarienne HTA ou diabète non contrôlés,epilepsies ……….
Chirurgie vaginale Coelioscopie hysteroscopie opératoire
Notre étude
Protocole:
• Evaluation de la douleur à H: 0/6/12/24 heures
• L’échelle d’auto-évaluation utilisée est l’échelle Numérique simple. Elle ne nécessite pas de réglette, il faut demander à la patiente : « donnez une note à votre douleur entre 0 et 10 en sachant que – 0 signifie qu’il n’y a pas de douleur et
– 10 la plus intolérable que vous puissiez imaginer».
• Injection systématique de Tramgesic en fin d’intervention: 1ampoule en IM ou au réveil de la douleur
• 2ème dose 6 ou 12 heure après si douleur >ou = 5
Critères de jugement
• Critère principal : douleur au mouvement à 24h, cotée par
EN (de 0 à 10 )
• Critères secondaires : Douleur au repos et au mouvement (H6, H12, H24, H48)
Consommation d’opiacés
Effets indésirables maternels : nausée, vomissements, prurit, sédation
Effets néonataux :admission en soins intensifs période néonatale
Caractéristiques
Répartition en fonction du type
d’intervention
Type d’intervention Nombre de patientes
Gynécologique
(myomectomie/hysterectomie)
0
Obstetricale (césarienne) 100
Répartition en fonction du type d’anesthésie
Type d’anesthésie Nombre de patiente
Anesthésie générale 16
Rachi-Anesthésie 84
16 % d’anesthésie générale
84 % de rachianesthésie
16
84
type d'anesthesie
AG
AL
Répartition en fonction de l'Age
Nombre
< 20 ANS 0
20-29 29
30 39 45
> 40 ans 3
Total 77
L'âge maternel varie entre 22 et 43 ans
L'âge moyen et de 32 ans
Score de la douleur aigue ss
Tramgesic
Intensité de la douleur 0 heure 6 heures 12 heures 24 heures
Douleur faible
0-3
55 41 60 74
Douleur modérée
4-6
7 36 15 3
Douleur forte
7-10
15 0 2 0
L’évaluation de la douleur était réalisée sans distinction entre évaluation au
repos et à la mobilisation.
Score de la douleur après trt
Intensité de la douleur Tramgesic AINS PERFALGAN
Douleur aigue 100 Cas 100 Cas 100 cas
1ere dose 70% 45 % 65 %
2eme dose 85% 60% 70%
3eme dose tramgescic++ 35% /5 25%/5
L’évaluation de la douleur de 10 à 5
était réalisée sans distinction entre évaluation au repos et à la mobilisation.
Score de la douleur après trt
Intensité de la douleur Tramgesic AINS PERFALGAN
Douleur aigue 100 Cas
1ere dose 70%
2eme dose 85% 07 cas 08 cas
3eme dose ++++ 06 07
L’évaluation de la douleur de 10 à 5
efficacité tramegisc dans 85 % des cas
L’association tramgesic AINS ou perfalgan 99 % des cas
Effets secondaires Tramgesic
Effets secondaires Nombre de cas %
Nausées et
vomissements
5 5%
Céphalées 6 6%
Hypotension
3 3%
vertiges 5 5%
Crampes
1 1%
Pas de retentissement maternel ulterieur
Effets sur le nouveau-né
• Pas d’effet néfaste du Tramgesic mis en évidence par l’étude
• Allaitement autorisé dans les 24 h
• Examen neurologique nle 1sem de vie
Conclusion
• Notre étude traitait de la prise en charge de la douleur aigue post césarienne.
• L'objectif principal était d’évaluer l’efficacité du Tramgesic sur la douleur post-opératoire aigue dans le cadre de la césarienne
• L'objectif secondaire était de déterminer des actions permettant d'améliorer les pratiques.
Actions
1.Standardisation des protocoles d’analgésie
2.Formation et information
Des équipes soignantes (obstétriciens et sage femmes)
Des patientes
3.Assurer un suivi antalgique 72 heures post-césarienne
Visite quotidienne d’un infirmier anesthésiste
Utilisation d’un questionnaire de satisfaction maternelle
Evaluation des besoins antalgiques supplémentaires
48
Les outils d’évaluation :
Auto-évalutation
• Évaluation de la douleur par le patient lui-
même,
• Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des
visages.
49
Échelle Verbale Simple (EVS)
• Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient
de quantifier sa douleur en employant des mots
précis.
50
Échelle numérique (EN)
Permet au patient de donner une note de 0 à
10 à la douleur ressentie
(0 = Absence de douleur,
10 = Douleur maximale imaginable)
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Échelle visuelle analogique (EVA)
• Méthode la plus utilisée,
• Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces.
• On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de la douleur.
• Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)
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L’échelle des visages
• Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements
• Enfant > 5 ans
• Nécessite une identification
53
54
Les outils d’évaluation :
Hétéro-évaluation
• Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur,
• Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement,
• Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles,
• Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale
• Adulte : Algoplus : Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.
conclusion • Les résultats de notre étude montrent une douleur non continue,
d’intensité modérée et contrôlée aisément.
• La césarienne est une intervention chirurgicale qui s’inscrit dans un
contexte particulier : femmes jeunes, morphiniques contre-indiqués en
cas d’allaitement,
nécessité d’une mobilisation rapide.