La epidemiología y el liderazgo en salud pública

Desearía comenzar por definir algunos términos. A laepidemiología se la conoce como el estudio de la salud delas poblaciones humanas. Sus funciones son:

1. Descubrir el agente, el huésped y los factoresambientales que afectan la salud con el objeto de apor-tar una base científica para prevenir enfermedades ytraumatismos y fomentar la salud.

2. Determinar la importancia relativa de las causasde enfermedad, discapacidad y muerte con el objeto deestablecer prioridades de investigación y acción.

3. Identificar aquellos sectores de la población quepresenten el mayor riesgo de causas específicas demala salud para poder dirigir la acción indicada enforma apropiada.

4. Evaluar la efectividad de programas y servicios desalud en el mejoramiento de la salud de la población.

Para una definición de salud pública, me he tomado lalibertad de usar la definición de C.E.A. Winslow en 1920pero con leves modificaciones, para que refleje los con-ceptos actuales:

La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir laenfermedad y la discapacidad, prolongar la vida yfomentar la salud física y mental y la eficiencia me-diante esfuerzos organizados de la comunidad para elsaneamiento del ambiente, control de enfermedadesinfecciosas, no infecciosas y traumatismos, educacióndel individuo en principios de higiene personal, orga-nización de servicios para el diagnóstico y tratamientode enfermedades y para rehabilitación, y el desarrollode la maquinaria social que asegurará a cada individuoen la comunidad un nivel de vida adecuado para elmantenimiento de la salud /,2`

La definición de liderazgo me parece algo más esquiva.Un diccionario define a un líder como "una persona queconduce a otros por un camino; guía" y "alguien a cargo oen comando de otros". Esta dualidad de definición apa-rece nuevamente en su definición de liderazgo: "posición,cargo o mandato de un líder", y "la capacidad para serlíder; capacidad para conducir". El liderazgo, entonces,presenta dos aspectos que pueden o no residir en elmismo individuo que está a cargo o en comando y quetiene capacidad para conducir o guiar.

Esta presentación abarcará tres temas: (1) la importan-cia del movimiento de salud pública; (2) la función de laepidemiología en este movimiento y (3) la necesidad deadiestrar líderes en los campos de epidemiología y saludpública. Debido a limitaciones de tiempo, la discusión de

estos temas también será limitada; servirá como intro-ducción a una exploración más específica de sus conse-cuencias para los países de las Américas.

La importancia de la salud pública

¡Cuál es la importancia del movimiento de salud pú-blica? Volvamos a Winslow, quien, en un informe a laAsociación de Salud Pública de los Estados Unidos comoConsultor sobre Acreditación de Escuelas de Salud Pú-blica, comentó que:

La Asociación de Salud Pública de EUA cree que elplan y la estructura general de nuestro programa edu-cativo son sensatos. Se basan en una concepción quenosotros en los Estados Unidos solemos dar por sen-tada pero que es ajena y poco familiar en otros países.Es el concepto de que la salud pública no es una ramade la medicina o de la ingeniería sino una profesióndedicada a un servicio comunitario que incluye elesfuerzo cooperativo de diversas disciplinas. El hechode que médicos, dentistas, personal de enfermería,ingenieros, educadores de salud, microbiólogos, esta-dísticos y nutricionistas se sienten juntos en nuestrasescuelas y compartan los mismos estudios revisteincalculable importancia. Se basa en presuncionesaudaces; pero ha servido. Aporta la única base para unverdadero servicio comunitario cooperativo en elfuturo ).

Muchos años después, se ha señalado, citando a Wins-low, que el denominador común de los términos "medici-na comunitaria, social y preventiva" es "medicina", y quese consideran, y en electo son, una subdivisión de ladisciplina general. En verdad, constituyen una subdivi-sión mucho menor de la medicina, de acuerdo con todoslos parámetros: apoyo financiero, cantidad de personal,prestigio, influencia política, etc.

El concepto de salud pública, por otro lado, es el deuna actividad gubernamental y social, de carácter mul-tidisciplinario y que se extiende a casi todos los aspec-tos de la sociedad. Aquí la palabra clave es salud, nomedicina; el universo que nos concierne es la salud delpúblico, no la displina de la medicina.

Los dos conceptos-medicina comunitaria, socialy preventiva por un lado, y salud pública por el otro-son claramente contradictorios En uno se considera ala salud pública como una subdivisión de la medicina;en el otro se considera a la medic ina como una subdivi-sión de la salud pública 4̀ .

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En 1944, Winslow también señaló que "parece ciertoque la organizada profesión de salud pública, en lugar delmédico privado, es responsable de gran parte de los ade-lantos conquistados durante los últimos cuarentaaños" 5). Winslow estaba refiriéndose a la primera revo-lución epidemiológica, la conquista de muchas enferme-dades infecciosas. El mismo comentario puede efectuarsesobre la segunda revolución epidemiológica, la conquistade la mayor parte de las enfermedades no infecciosas.Estas también serán conquistadas por la salud pública-alterando el ambiente físico y social-más que por lamedicina.

Epidemiología y salud pública

Resulta muy claro que la epideir iología desempeñó unpapel clave al permitir al movimiento de salud públicaconquistar las enfermedades infecciosas. Es tambiénclaro que la epidemiología ha desempeñado un papelclave al permitir al movimiento de salud pública cumplirsu actual tarea, la conquista de las principales enferme-dades no infecciosas.

Lo que no se sabe es que fue el movimiento de saludpública lo que posibilitó que la epidemiología pasara aocuparse de las enfermedades no infecciosas. En unamonografía reciente, se ha dicho:

¿Por qué se dio este cambio primero en Gran Bre-taña y Estados Unidos en lugar de la Europa continen-tal? Se desarrolló una hipótesis de que el principalfactor inhibitorio en Europa era el concepto de que lasalud pública es una disciplina médica; no existíancentros independientes de salud pública donde pudie-ran colaborar la epidemiología, la bioestadística yotras disciplinas de salud pública. La Escuela deHigiene y Medicina Tropical de Londres sirvió comocentro de este tipo en Gran Bretaña. En Estados Uni-dos, el Servicio de Salud Pública jugó un papel impor-tante en el desarrollo y la transformación de la epide-miología, junto con varios departamentos de saludestatal y local y las 23 escuelas multidisciplinarias desalud pública. Se recalca la mutua dependencia de laepidemiología y el movimiento de salud pública (2)

Estejuicio no era tan novedoso. Explorando la historiade la epidemiología en el siglo XIX, Abraham y DavidLilienfeld llegaron a la siguiente conclusión:

Nuestras incursiones en el desarrollo histórico de laepidemiología nos han revelado que la epidemiologíaestá intrínsecamente unida al movimiento de saludpública, y nuestro estudio de la evolución del movi-miento de salud pública ha indicado que sus raicesdeben estar firmemente implantadas en una baseepidemiológica. Para que continúen los éxitos anterio-res de ambos movimientos, éstos deben alimentarse

recíprocamente en forma constante. Resulta desafor-tunado que uno deba notar explícita y continuamentela relación de la epidemiología con la salud pública.Porque sin salud pública la epidemiología no puedeexistir 6".

Las tareas de salud pública

Como se señaló anteriormente, un diccionario mencio-na que "un líder es una persona que conduce a otros porun camino; un guía". Para abordar el liderazgo en epide-miología y salud pública, debe definirse cuál es el"camino" que tenemos en mente.

¿Cuáles son actualmente las tareas de salud pública enlas Américas? Los cuadros 1 y 2 dan buena parte de larespuesta. Las principales causas de muerte en las Améri-cas son: 1) enfermedades del corazón, 2) tumores malig-nos, 3) enfermedad cerebrovascular, 4) accidentes, 5)afecciones perinatales, 6) neumonía e influenza, 7) infeccio-nes intestinales y 8) homicidio, intervención legal yguerra. Cada una de estas causas de muerte se puedenreducir considerable o enormemente mediante accionesapropiadas de salud pública basadas en los conocimien-tos epidemiológicos actuales.

Las principales tareas de salud pública en las Américashoy son, en primer lugar, la prevención de las principalesenfermedades y afecciones no infecciosas y, en segundolugar, la prevención de las principales enfermedadesinfecciosas. Una tercera tarea de importancia es la pro-moción de la salud, el logro de la salud positiva en termi-nos de capacidad para funcionar. con mejor nutrición,mejores condiciones de trabajo y de vida, mayores opor-tunidades de descanso y recreación, niveles más altos deeducación y otros cambios sociales. Una cuarta tarea esmejorar la atención médica y la rehabilitación de losenfermos y discapacitados.

Función de la epidemiología

¿Cuál es el rol de la epidemiología en las Américas? Delas funciones indicadas anteriormente la primera es deimportancia relativa menor porque el trabajo ya se harealizado en la mayoría de las principales enfermedades.Aún quedan cosas por hacer, naturalmente, en enferme-dades de etiología desconocida que pueden repercutirsignificativamente en algún país.

Las funciones 2, 3 y 4 son de máxima importancia. Estees el campo de la epidemiología aplicada y es en esta áreadonde los epidemiólogos pueden y deben desempeñar unrol vital.

Liderazgo

¿Cómo movemos a los países de las Américas en estadirección? Aquí el liderazgo es prioritario.

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Cuadro 1: Principales causas defunción algunos países de las Américas, 1980-1984.

País Enferm. Enferm. Tumorescorazón cerebrov. malignos

Acci- Afecc. Neumonia edentes perinat. influenza Diabetes

Anomalías Infecc.congénitas intestmn.

Antillas Holandesas, 1981Argentina, 1981Bahamas, 1981Barbados, 1984Belice, 1984Canadá, 1984Costa Rica, 1983CubaChile, 1983Dominica, 1984Ecuador, 1980El Salvador, 1984Estados Unidos, 1983Grenada, 1984Guatemala, 1981Guyana, 1979Guayana Francesa, 1983

Honduras, 1981Islas Caimán, 1983Isles Vírgenes (EUA), 1980Martinica, 1982México, 1982Panamá, 1984Paraguay (área información)

1984,erú, 1982

rto Rico, 1983n Cristóbal y Nieves, 1983

Santa Lucía, 1981San Vicente y las

Granadinas, 1983Suriname, 1982Trinidad y Tabago, 1979Uruguay, 1984Venezuela, 1983

45

4

3 55

555

45 42

5

5 2

4

55 4

4

5

4

5

3

54

2 35

3 22 32 3

34235

22322

3543

25

5

5

4455

4

45

2

4 (Otros tumores)5 4 (Cirrosis y otras

enfermedades delhigado)

4

34 (Trast. mentales)

4

5

44

5

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Condiciones de salud en las Américas, 1981-1984, Volumen I. Washington, D.C., 1986.

¿Cómo conseguimos un liderazgo efectivo? Se ofrecendos principios generales. En primer lugar, no podemoslograr un liderazgo efectivo en el futuro a menos quenosotros ejerzamos el liderazgo ahora. Esta conferenciarepresenta una buena parte del liderazgo intelectual de lasalud pública en las Américas; es nuestra responsabi-lidad, en consecuencia, hacernos cargo.

En segundo término, el liderazgo debe lograrse enambos sentidos del término. Los líderes que ocupan posi-ciones ejecutivas deben aceptar la nueva dirección, yaquellos que tienen la capacidad de dirigir deben estar enpuestos de mando, o en posición de convencer y ayudar aaquellos que están a cargo de que se muevan en la nuevadirección.

En base a estos principios generales, se ofrecen lassiguientes recomendaciones específicas:

1. Apoyar el desarrollo de administraciones guber-namentales que asignen alta prioridad a la salud, laeducación y el bienestar de la población.

2. Apoyar el nombramiento de líderes de departa-mentos de salud, escuelas de salud pública y departa-mentos de medicina comunitaria, preventiva y socialque estén comprometidos con la nueva dirección, valedecir, con un enfoque epidemiológico y preventivo alos principales problemas de salud de las Américas, enlugar del actual énfasis excesivo en servicios detratamiento.

3. Educar a los líderes de salud pública, y a lospolíticos, el público y las profesiones de salud, sobre laimportancia de poner en marcha la segunda revolu-ción epidemiológica, la conquista de las principalesenfermedades no infecciosas. Es indispensable que

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Homicidio Otrasy guerra causas

Cuadro 2: Principales causas de defunción algunos países de las Américas, 1980-1984.

Orden

1 2 3 4 5 OtroCausa de defunción Puntajel N o. d e p a i s e s

I Enfermedades del corazón 146 23 5 3 1 - 12 Tumores malignos 98 3 13 7 3 4 33 Enfermedad cerebrovascular 84 - 8 13 4 1 74 Accidentes 73 4 4 6 6 7 65 Afecciones perinatales 28 - I 2 6 6 186 Neumonía e influenza 26 1 1 - 4 9 187 Infecciones intestinales 25 2 2 1 1 2 258 Homicidio y guerra 20 - - I 2 1 299 Diabetes mellitus 10 - - - 3 4 26

10 Cirrosis y otras enfer-medades del hígado 8 -1 - 32

10 Tumores benignos,carcinoma in situ 8 - - - 32

10 Trastornos mentales 8 - - - I - 32

'Puntaje =5 x no. de primeros + 4 no. de 2o + 3 x no. de 3o + 2 x no. de 4o + 1 x no. de 5o.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Condiciones de Salud en las Américas, 1981-1984, Volumen 1. Washington, D.C., 1986.

hagamos esto si de verdad queremos lograr nuestrosobjetivos; ofreceríamos así un auténtico liderazgo,para guiar y ayudar a otros en un camino nuevo ynecesario.

4. Atraer a los mejores jóvenes al campo de laepidemiología y la salud pública aumentando su atrac-tivo como carrera: pagando salarios equivalentes alingreso de los profesionales de diversas áreas desalud, ingeniería, administración, estadística y cien-cias sociales; aportando apoyo financiero adecuadopara que se puedan materializar logros verdaderos,mantener el progreso y asegurar satisfacción en eltrabajo; y eliminando obstáculos burocráticos a susideas y programas creativos.

5. Fortalecer las escuelas de salud pública aumen-tando su apoyo presupuestario; reformando los pro-gramas de estudio para movernos en la nueva direc-ción; aportando al cuerpo docente y estudiantil unreclutamiento nuevo y vigoroso del campo de la salud,ingeniería, estadística, ciencias sociales y otras disci-plinas de la salud pública; creando una esfera dedesafío intelectual, de indagación, experimentación ybúsqueda de nuevas maneras de proteger la salud delpúblico; poniendo énfasis en el desarrollo de verdade-ros profesionales dedicados a los objetivos de la saludpública en vez de producir técnicos de perspectivalimitada; y por encima de todo, forjando una buenarelación de trabajo con los departamentos nacionales,regionales y locales de salud. Debe evitarse a todacosta el complejo de torre de marfil de algunas denuestras escuelas en los Estados Unidos.

6. Las Américas necesitan más epidemiólogos bienentrenados en enfermedades no infecciosas. Es necesa-rio enviarjóvenes promisorios-médicos, estadísticos,científicos sociales y otros-a los centros que puedenofrecer dicho adiestramiento. En esa tarea, debemosestar conscientes de dos problemas. En primer lugar,los que regresen del adiestramiento deben contar conlugares de empleo donde puedan utilizar efectiva-mente sus conocimientos. En segundo lugar, algunoshabrán sido infectados por el virus del "científicopuro" tan prevalente entre los epidemiólogos acadé-micos; desearán retraerse a la comodidad y seguridadde sus computadores en lugar de ensuciarse las manoscon epidemiología aplicada, trabajar con sus colegasen departamentos de salud, y adiestrar a toda unanueva generación de epidemiólogos en enfermedadesno infecciosas en los países a los que regresen.

7. Los departamentos de medicina comunitaria, -

preventiva y social necesitan bastante fortalecimientopara convertirse en departamentos importantes en lasfacultades de medicina, con recursos financieros que lepermitan proveer mayor cantidad de profesores, sala-rios iguales a los niveles de ingreso de sus colegas en losdepartamentos clínicos, y tiempo en el programa yprominencia equivalentes a su importancia. Algunosde estos departamentos pueden y deben actuar paraconvertirse en escuelas multidisciplinarias de saludpública, de hecho si no de nombre. Resulta esencialque sigan la nueva dirección hacia la epidemiología yla prevención de las principales enfermedades, y queellos, al igual que otros, rechacen el canto de sirena de l

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las fundaciones internacionales que ofrecen ingentessumas de dinero por una supuesta epidemiología

·* "clínica"; esto no tiene nada que ver con la epidemio-logía pero sí con diagnóstico y tratamiento clínico, ysolo puede ocasionar un desvío de atención, recursos ytalento de la urgente necesidad de prevenir las princi-pales causas de enfermedad, discapacidad y muerte enlas Américas.

8. Por último, permítanme recalcar la función clavede la Organización Panamericana de la Salud. Mecabe el gran orgullo de ser uno de los autores de unlibro reciente de la OPS, sobre momentos importantesen el desarrollo de la epidemiología: El desafio de laepidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas "7 ,junto con los Dres. Carol Buck del Canadá, AlvaroLlopis de Venezuela y Enrique Nájera de España.También me cabe el gran honor de haber estado associa-do en el proyecto con profesionales de la OPS,quienes nos ayudaron y alentaron en todo momento ydemostraron que cuentan no solo con posiciones deliderazgo sino, como dice el diccionario, con la capa-cidad de ser líderes, con la capacidad de conducir.Estoy convencido de que el futuro de la epidemiología

y de la salud pública en las Américas está en buenasmanos. Encontrar una nueva dirección no es fácil, yponerla en marcha será mucho más difícil. Pero conta-mos con buena conducción, y hemos comenzado bien.

(Fuente:Presentación del Dr. Milton Terris en la XIVConferencia de la Asociación Latinoamericana y delCaribe de Educación en Salud Pública, Taxco, México,del 15 al 20 de noviembre de 1987.)

Referencias

" Winslow, C.E.A. The evolution and significance of themodern public health campaign. New Haven, Yale Uni-versity Press, p.l, 1923.(2) Terris, M. Epidemiology and the public health move-ment. J Pub Health Pol 8:315-329, 1987.

3) Atwater, R.M. C.E.A. Winslow: An appreciation of agreat statesman. Am J Pub Health 47:1065-1070, 1957.(4''' Terris, M. The distinction between public health andcommunity/social/preventive medicine. (Editorial) JPub Health Pol 6:435-439, 1985.'15'Who killed Cock Robin? (Editorial) Am J Pub Health34:658-659, 1944.(6) Lilienfeld, A.M. y D.E. Epidemiology and the publichealth movement: A historical perspective. J Pub HealthPol 3:140-149, 1982.(7) Buck, C. et al. El desafio de la epidemiología. Proble-mas y lecturas seleccionadas. Washington, D.C., Organi-zación Panamericana de la Salud, Publicación CientíficaNo. 505, 1q88.

Enfermedades sujetas al ReglamentoSanitario Internacional

Casos y defunciones por cólera, fiebre amarilla y pestenotificados en la Región de las Américas al 31 de mayo de 1989.

País y división Cólera Fiebre amarilla Peste

administrativa principal casos Casos Defunciones casos

BOLIVIA - 92 76Beni ¡- ICochabamba - 86 70La Paz - 2 2Santa Cruz -3 3

BRASIL - IMinas Gerais - - -

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