La edad avanzada es como una segunda niñez pero ...

..sin ojos, ....sin dientes, ......sin nada, ........sin nadie.

(W. Shakespeare)

GERIA GERIATRIA 6º Lección 1º 1

MEDICINA CLINICAMedicina Familia/Interna

• Enfermedad aguda• Presentación típica• Comorbilidad limitada• Discapacidad: No/Min.• Apoyo familiar/social

GERIATRIA• Enfermedad aguda superpuesta•Presentación atípica• Comorbilidad múltiple• Discapacidad intensa• Apoyo familiar escaso• Dilemas éticos

LA ENFERMEDAD EN PERSONAS MAYORES

• No se cumple siempre el principio de causalidad (órgano enfermo/síntomatologia)

• La demora diagnóstica perjudica o impide

• la recuperación funcional.

• Síntomas atípicos o inespecíficos

• Superposición de patologia crónica y aguda

• La pérdida de una función (física, cognitiva) o de apoyo social puede ser consecuencia de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA PERSONAS MAYORES

• Esperanza vida máxima : 120 años

• Esperanza vida media : 77 años varones

83 años mujeres

De vida independiente : 60 % de los años estimados a partir de los 65 años.

60% de 12 años (varones), o de 18 años (mujeres)

CONCEPTOS GENERALES

INDICE DE ENVEJECIMIENTO, 1995

02468

101214161820

1990 2000 2004

ESPAÑA

PAISES CEE

0

2

4

6

8

10

12

70-75 a. 80-85 a. 90 a. 95a.

varonmujerglobal

ESPERANZA DE VIDA EN ESPAÑA, 1995

Juan (70 años) Pablo (82 años)Viudo Vive con su mujer.Disnea grado III Labrador en activoDiscapacidad sensorial No discapacidad5 enfermedades (C.P.M,P,L Hipertrofia próstata8 medicamentos. 2 medicamentos

ANCIANO FRÁGIL

Si > 2 criterios menores: Mayor de 80 a/ vive solo.- Viudez > de 1 año.-Patología crónica incapacitante.- Toma > 3 fármacos.- Recibe en el último mes sedantes, fármacos cardiovasculares o ADO.

Si algún criterio mayor:

- Hospitalización en el último año.- Deterioro cognitivo- Dependencia en >2 actividades básicas de la vida diaria.- Depresión mayor.

Clasificación sanitaria de los mayores de 70 años: • persona mayor sana- 25-40%• persona mayor enferma- 15-25%• persona mayor “frágil”- 20-25%• paciente geriátrico- 10-25%

Un paciente geriátrico si > 3 de siguientes criterios:- Es mayor de 75 años.- Tiene pluripatologia relevante.- Tiene algún tipo de incapacidad.- Tiene cierto deterioro cognitivo.- Padece alguna limitación social.

Historia clinica geriatrica

-Anamnesis y exploración física completa.-Exploración del estado nutricional y de la

capacidad sensorial.-Antecedentes personales minuciosos:

diagnósticos previos y actuales.-Historia farmacológica. -Evaluación del nivel de autonomia física,

situación psicológica y apoyo social.

¿ Por qué envejecemos ?

- Los radicales libres se forman en las mitocondrias y se combinan con el 02 (RO- ). El 1-4% de oxigeno que llega a mitocondrias se convierte en RO- . El sistema antioxidante enzimático pierde actividad durante envejecimiento

- Los extremos de los cromosomas (telómeros, 1500 nucleótidos) se acortan durante sucesivas mitosis si no son reparados por las telomerasas. Cuando se acortan demasiado la célula se paraliza y muere.

- El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.

Cambios corporales :Aumento grasa corporal: (desde un 15% en la juventud hasta >30% a los 75 años)Facilitado por : > Ingestión calórica

< Actividad física.< Capacidad lipolisis

( < respuesta lipolitica a estimulación adrenergica 1)Pérdida de proteinas viscerales: Sarcopenia/ Osteopenia/ Rigidez articular/ Neurodegeneración

ENVEJECIMIENTO :disuse rather than DISEASE

EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO.• > calibre muscular y tono -adrenérgico.• > actividad enzimas mitocondriales• > sensibilidad a insulina y el depósito glucógeno.• Detiene la desmineralización ósea y sarcopenia.

CONSECUENCIAS MEDICAS DEL > EJERCICIOEN ANCIANOS: • Reduce riesgo de caidas, fracturas y artrosis.• Reduce mortalidad por cardiopatia isquémica, ictus cerebral y

cancer de colon, • Reduce morbilidad por HTA, insuficiencia cardíaca, angor,

diabetes mellitus, EPOC.

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

1. APARATO CARDIOVASCULAR- < FC Máx : (cambios conducción cardíaca , y AS)- Peor respuesta Beta-adrenérgica - Aumento de la poscarga.- Alargamiento de la sístole por enlentecimiento de la

fase de relajación muscular, con diastole acortada.- Peor llenado diastólico, más en situaciones de stress.- Utilización del mecanismo de Frank-Starling para

mantener GC con el ejercicio.- Progresiva pérdida de contractilidad durante el

ejercicio.

2. APARATO RESPIRATORIO- Disminución de la CV y aumento de VR

- Disminución del VEMS y de la relación VEMS / CV.

- Disminución de elasticidad pulmonar

- Descenso progresivo de la PO2 arterial (0,42mm Hg/año) que es más acusado en supino.

- Disminución progresiva de la capacidad de difusión.

3. APARATO DIGESTIVO- Perdida progresiva de motilidad gastrica e

intestinal.

- Disminución de la secreción ácida.

- Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias.

- < Sintesis hepática y metabolismo oxidativo.- > Resistencia insulina en higado

(descenso de glucógeno y aumento de VLDL)

- < Secreción de sales biliares (colelitiasis)

- < Secreción enzimas pancreáticas.

4. SISTEMA NERVIOSO- Perdida en los sistemas de neurotransmisión.

- Perdidas de la sensib. vibratoria, discriminativa y tactil.

- Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular.

- Perdidas en memoria reciente, capacidad de aprendizaje y en “inteligencia fluida”.

- Reducción de cuantia e intensidad del sueño con más despertares nocturnos.

- Perdidas en la adaptabilidad al medio.- Pérdida de motivación y de entusiasmo.

AislamientoDesmotivación

Tristeza

5. SISTEMA NEFROUROLÓGICO- Reducción del flujo renal ( 10% cada década)- Aumento de la fracción de filtración.- Disminución progresiva. de cuantia del filtrado y

del aclaramiento de creatinina.- Disminución en la capacidad de concentrar y

diluir orina y de la capacidad para reabsorber Na

- Aumento en el umbral de reabsorcion de glucosa.- Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga y

en la actividad secretora del epitelio prostático.

6. APARATO GENITAL -Pérdida de capacidad reproductora, absoluta

tras menopausia en mujer, y progresiva en el hombre.

- Limitación progresiva en la erección y eyaculación del varón con aumento del periodo refractario.

- Mantenimiento de la líbido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión.

7. SISTEMA ENDOCRINO-Cambios en comportamiento y respuesta a ADH.- Aumento de FSH y LH.- Modificaciones en comportamiento de GH y

PRL.- Menor producción y eliminacion de hormonas

tiroideas y cortisol : los niveles séricos no sufren variación.

- Menor producción de eje RAS-aldosterona.- Aumento de la resistencia periférica a la

insulina.- Aumento de los niveles de péptido atrial

natriurético

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

8. SISTEMA HEMATOLÓGICO- Discreto descenso de actividad hematopoyetica.

- Menor capacidad bactericida de neutrófilos.

- Moderados cambios cualitativos en función linfocitaria.

- Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar.

9. SISTEMA OSTEOARTICULAR - Disminución de las capacidades elásticas de

cartílago articular.- Limitación de la capacidad funcional de los

tendones.- < densidad ósea/año (1% en Va,y 3% en Mu)- < número, longitud y calibre de sarcómeros

- 10. PIEL - Pérdida de hidratación, y elasticidad. Cambios del

pelo.- Menor protección ante las agresiones mecánicas y

bacterianas.

PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES

-Infección que cursa sin fiebre.

-Neumonia, o abdomen agudo sin dolor.

-Infarto de miocardio indoloro o atípico.

-Enferm. tiroidea asintomática o atípica.

- Deterioro cognitivo y delirio por fármacos

-Insuficiencia cardíaca con síntomas de

predominio neuropsicológicos.

-Alcoholismo y/o depresión silentes.

-”Seudodemencias” por enferm. orgánicas.

CONCLUSIONES - 1

- ¼ de pacientes mayores de 70 a. son

“geriátricos”, y otro ¼ son “frágiles” (riesgo de reingresos, institucionalización).

- El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.

- Los órganos más afectados son el aparato osteoarticular, masa muscular, sistema nervioso, cardiovascular y pulmón.

CONCLUSIONES - 2

- La H. clínica geriátrica debe ser muy minuciosa (dieta, tóxicos, fármacos, patologia previa ).

- La exploración física debe incluir el estado nutricional, y un examen psicosensorial.

- El diagnóstico y tratamiento en geriatria debe atender tanto la enfermedad médica concreta como sus repercusiones en la esfera mental (estado cognitivo y afectivo), fisica y funcional, y su impacto familiar y social.

- El anciano “frágil” deberia recibir asistencia geriátrica ambulatoria.

Los mayores, como los más pequeños, necesitan vida saludable, entretenimiento y apoyo familiar