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La diagnostica tessutale
in corso di i.v.c.
Dichiarazione: il sottoscritto dichiara che la presente relazione è esente sia da conflitto
interessi che di trasparenza.
( Gaz. Uff. 26-1-2012 e succ. , Policy 0044 EMA/513078/2010 e succ.)
Marcello Izzo
I.
V.
C.
Diagnostica tessutale
non invasiva
Diagnostica tessutale
invasiva
Diagnostica
istologica
Imaging RMN
US,etc
biometaboliche
TCPO2, etc.
Indagini genetiche
Biomarkers
Radioisotopi,etc
Dia
gn
ostic
tissu
e
Perché in particolare lo
studio dell’edema ?
…perché precede le modifiche istologiche tessutali !
…for a long time, soft tissue edema had
been diagnosed and evaluated using
visualization, palpation, and circumference
measurement,but today you can use over
MRI also US……
Wang Yi-C et al. Journal of Medical
Ultrasound ,2016
QUALE E’ IL RUOLO ATTUALE
DEGLI US ????
DERMCUP provides high-value 2D
ultrasound imaging to the skin with
frequencies from 16 MHz to 50 MHz.
ma oggi le attuali apparecchiature ECD ci danno ugualmente la possibilità
di avere scansioni di pochi mm con alta definizione e di utilizzare la Tisse
Harmonic Image (THI) per visualizzare meglio le interfaccie acustiche
tessutali!
Dermal o Skin-Thickness
L’ecogenicità dei tessuti:
Semiologia echi: ecogenicità
Per definire l’ecogenicità di un organo o tessuti,
si usano una serie di termini:
Anecogeno = assenza di echi.
Ipoecogeno = presenza di echi di bassa intensità.
Ecogeno = presenza di echi di intensità intermedia.
Iperecogeno = presenza di echi molto intensi e,
quindi, bianchi ( immagine molto luminosa )
Normalmente gli ultrasuoni propagati attraverso i tessuti subiscono una distorsione per
la presenza dei fenomeni di attenuazione e riflessione.
La riflessione si verifica all’interfaccia tra tessuti o componenti di diversa densità
( ossa/acqua).
In definitiva iperecogenicità e ipoecogenicità sono sempre riferiti al tessuto circostante e
pertanto maggiore o minore brillantezza dell’immagine rispetto ad una zona limitrofia.
L'analisi della Seconda Armonica Tessutale ha consentito diversi miglioramenti:
- Mezzi di contrasto
- Indagini ecografiche meno rumorose e con una risoluzione maggiore
TISSUE HARMONIC IMAGING ( THI ):
2MHz 4 MHz
Oltre alla commercializzazione di sonde ad alta frequenza la:
Ultrasound Imaging of Wounds ; PLOS ONE J,2015
Le frequenze armoniche sono
le frequenze il cui valore è
multiplo intero della frequenza
base (frequenza fondamentale)
di un'onda.
Settaggio TSI ( Tissue Surface Imaging )
Liquido muscolo grasso
Settaggio color THI ( Tissue Harmonic Image)
s
e
t
t
a
g
g
i
NON SOLO
FREQUENZA!!!
C3 = Edema senza modificazioni del trofismo cutaneo
ma possibile preludio della distrofia preulcerativa ( trophic change skin ) ……!!!
Low hypoechogenic = SLEB= acqua
Medium hypoechogenic = SLEB= acqua
FRONTE
Skin thickness
FRONTE
Skin thickness = 2,18 mm.
Echodensity = 8
Skin thickness = 2,49 mm.
Echodensity = 5
after infusion of 10 mL kg-1 body weight
of Ringer's solution
…the fluid storage takes place mainly in the dermis and not in the subcutis……
20-MHz ultrasound of the
skin after fluid infusion
( Eisenbeiss et al, British Journal of Dermatology 2001 )
l’ipoderma non varia
ipoderma
4,2mm. 3,2mm.
SKIN THICKESS+++
L’aumento dello spessore cute ( skin thickness) può
essere determinato da « papillary oedema= SLEB».
Non vediamo la banda ipoecogena ma vediamo
l’ispessimento del derma!
invisible swelling (edema invisibile)
- SLEB = subepidermal-low-echogenic-band
- SENEB = Sub-Epidermal- Non-Echogenic Band
- PPDE = PAPILLARY DERMALEDEMA
- DE = DERMAL-OEDEMA
Il tessuto connettivo della cute è fondamentale per lo stoccaggio di acqua nel corpo;
In un uomo con un peso corporeo di 70 kg tale stoccaggio è di 3-6 lt. e la matrice extracellulare ne trattiene i 2/3 ;
In soggetti sani nel passaggio orto-clinostasi lo SKIN-THICKNESS pretibiale varia dal 6 ( 20MHz) -20% ( 10MHz);
dopo attività fisica il DERMAL-OEDEMA si riduce;
cardiac apex-line ( al di sopra il derma è più sottile mentre al di sotto è più spesso)
la riduzione dell’edema degli arti inferiori mediante posizione antideclive richiede almeno 3 ore.
(Eisenbeiss et al, British Journal of Dermatology 2001
15-2
0Mh
z)
Invisible swelling (edema invisibile)
G= gel
E= epidermide
D= derma
S= sottocute
lo studio indica indicano che i valori di ecogenicità compresi nella gamma di 48-144 pixel è
correlato con i valori della la R2 (RMN) e quest’ultima è a sua volta correlata all’acqua;
l’ecogenicità ( 48-144) è cosi correlabile all’edema interstiziale dell’ipoderma;
tuttavia essendo un esame operatore-dipendente ,infatti le immagini possono essere
facilmente alterate per compressione della sonda sui tessuti o per l’angolo della sonda o per
l’elaborazione delle immagini da parte della macchina ( settaggi,etc), questo può inficiare la
validità della metodica nella valutazione dell’edema;
nella scala colorimetrica a 16 colori l’edema interstiziale corrisponde ad un aumento del verde e
blu, rispetto ai controlli in cui prevale il blu;
Terumi UI et al.SAGE Open Medicine,2015
in acqua pura il T2 RMN , scaturisce dal
rilassamento degli atomi di idrogeno ed è massimo
(alcuni secondi), mentre raggiunge valori brevi per i
solidi cristallini (nell'ordine dei microsecondi).
Aurelie Laurent A et al. Echographic measurement of skin thickness in adults by high frequency ultrasound to assess
the appropriate microneedle length for intradermal delivery of vaccines. Vaccine 25 (2007) 6423–6430
342 volontari sani: 205 donne e 137 uomini di età (18-70aa.)
razza caucasica, asiatica e negri;
ultrasuoni 20MHz;
regioni: deltoidea, soprascapolare,fianco, coscia
Skin Thickness (epidermis–dermis):
E: epidermide = banda iperecogena
D: derma =2 sottobande bande:
I= Ipoecogena = rosso ( derma papillare)
denominata SLEB (subepidermal low echogenic band )
II=Iperecogena= bianco (derma reticolare )
H: nero ( ipoderma)
SLEB
gel
E
DER
SL
EB
Aurelie Laurent A et al. Echographic measurement of skin thickness in adults by high frequency ultrasound to assess
the appropriate microneedle length for intradermal delivery of vaccines. Vaccine 25 (2007) 6423–6430
SPESSORE MEDIO =
deltoide = 2,02mm
soprascapolare = 2,54mm
vita= 1,91mm
coscia= 1,55mm
SKIN THICKESS: variabili, età, sede,razza ,BMI,etc.
Skin thickness e (mm) vs. age for males (▴) and females (□). Means ± 95% confidence intervals.
Becker M et al.Sonography of subcutaneous tissue cannot determine causes of lower limb edema.
Vasa. 2015;44(2):122-8.
7,5 MHz
Lacune anecogene ( anechoic gaps)
Lacune orizzontali ( anechoic orizontal gaps)
Lacune verticali o oblique verso il derma (anechoic vertical gaps)
Bordi anecogeni delle lacune ( anechoic rims )
Bordi ecogeni delle lacune > 50% delle lacune mostrano bordi sclerotici (echoic rims )
anechoic gaps
vertical- sloping anechoic gaps
anechoic rims
echoic rims
CRITERI ECOGRAFICI:
Insufficienza epatica:
Prox gamba
Dist. gamba
Linfedema secondario :
Prox gamba
Dist. gamba
Lacune anecogene ( anechoic gaps)
Lacune orizzontali ( anechoic orizontal gaps)
Lacune verticali o oblique verso il derma (anechoic vertical gaps)
Bordi anecogeni delle lacune ( anechoic rims )
Bordi ecogeni delle lacune > 50% delle lacune mostrano bordi sclerotici (echoic rims )
CRITERI
ECOGRAFICI
Vasa. 2015;44(2):122-8.
7.5 MHz.
(logic 7, GE )
Se aumentiamo la frequenza (MHz) e / o
l’armonica otteniamo ulteriori informazioni
sull’edema ???
10MHz ( Sonoline Antares –Siemens )
MRI 1.5T e spettroscopia , Symphony system –Siemens; T2 trasversale )
Tassenoy A et al. Postmastectomy lymphoedema: different patterns of fluid distribution visualised by ultrasound
imaging compared with magnetic resonance imaging. Physiotherapy. 2011;97(3):234-43.
10 MHz
Tassenoy A et al. Postmastectomy lymphoedema: different patterns of fluid distribution visualised by ultrasound
imaging compared with magnetic resonance imaging. Physiotherapy. 2011;97(3):234-43.
Tassenoy A et al. Postmastectomy lymphoedema: different patterns of fluid distribution visualised by ultrasound imaging compared with magnetic
resonance imaging. Physiotherapy. 2011;97(3):234-43.
Magnetic resonance spectroscopy
Il picco dell’ H2O indica la presenza di acqua all'interno di
queste strutture ( white) rispetto al basso picco di grasso.
water
fat
T1 spin echo sequence
the dermis gives a white
hyperintense signal
due to excess water
T2 turbo spin
without fat suppression.
T2 turbo spin
with fat suppression.
Tassenoy A et al. Postmastectomy lymphoedema: different patterns of fluid distribution visualised by ultrasound imaging compared with magnetic
resonance imaging. Physiotherapy. 2011;97(3):234-43.
Tassenoy A et al. Postmastectomy lymphoedema: different patterns of fluid distribution visualised by ultrasound imaging compared
with magnetic resonance imaging. Physiotherapy. 2011;97(3):234-43.
1- uniformemente ipoecogeno per la diffusione di acqua dal sottocute-derma;
2- le aree iperecogene circondate da strisce ipo-ecogeno che alla RMN risultano essere
« tessuto adiposo circondato da liquido incapsulato nello stroma fibroso» ;
3- diffusamente iperecogeno a causa la crescita eccessiva di tessuto adiposo con una
quantità minima di acqua.
PATTER ECOGRAFICI:
In ecografia ( 10MHz) , nell’arto patologico, il derma mostra generalmente un aspetto uniformemente ipo-
ecogena a causa di overload dell'acqua.
Si possono evidenziare ( 10MHz) 3 tipi fondamentali di modifiche strutturali:
Suehiro K et al. Ann Vasc Dis Vol. 6, No. 2; 2013; 180–188
11 MHz
Ski
n th
ickn
ess
Su
bcu
tan
eou
s
thic
knes
s
Su
bcu
tan
eou
s
ech
og
enic
ity
gra
de
(SE
G)
Suehiro K et al. Ann Vasc Dis Vol. 6, No. 2; 2013; 180–188
..con l’aggravarsi del linfedema
( ISL) si determina un
progressivo aumento sia dello
spessore cutaneo e sottocutaneo
che un aumento della
ecogenicità tessutale….
CEAP-C4 –C5-C6
Choonhakam C et al: Lipodermatosclerosis: a clinicopathologic correlation. International Journal of Dermatology
2016, 55, 303–308
LDS = aumento dello SLEB ( Papillary- Oedema )
Insufficienza cardiaca=
aumento di fluidi nel derma reticolare ( derma profondo-Reticular-Oedema)
Linfedema=
aumento uniforme a tutto il derma ( papillare+reticolare+ipoderma)
SL
EB
Gniadecka M. J Am Acad Dermatol 1996;35:37-41.
SLEB: Subepidermal Low Echogenic Band
Foto eco
LDS
LDS
LDS LDS
sleb
normal
Edema
interadipocitario
Ed
ema in
teradip
ocitario
Sulla fronte l’ipoderma è
minimo
H-10MHz 10-MHz
v
anechoic gaps
anechoic rims vertical- sloping anechoic gaps
echoic rims
echoic rims = fibrosi
anechoic rims = edema
CEAP- C2
CEAP- C2 CEAP- C4
Giunzione dermo-
ipodermica poco
visibile o assente
H11MHz
CEAP 0 CEAP 2- 3
CEAP 4
LDS= Skin Thickness:
( Coleridge Smith P: The causes of skin damage and leg ulceration in chronic venous disease.Lower Extremity Wounds,2006)
… oggi sappiamo che lo skin -thickness è correlato allo SLEB….
Insu
f.ca
rdia
ca
Insu
f.ca
rdia
ca
Cu
te n
orm
ale
Cu
te n
orm
ale
LD
S
LD
S
Lin
fedem
a
Lin
fedem
a
upper/lower dermis = LEP u/l % LEPs = low echogenic pixels
CONCLUSION: This study demonstrates that intradermal echogenicity shows characteristic patterns in different
types of edema:
1-in the LDS predominantly in the papillary dermal SLEB ( subepidermal low echogenicy band)
2- in heart failure predominantly in the reticular dermis.
3- uniform (lymphedema), These differences may help in understanding the origin of different skin sequelae of
edema.
Gniadecka M. J Am Acad Dermatol 1996;35:37-41.
Naouri M et al British Journal of Dermatology 2010 ,163,296–301
Real-time 20-MHz ( Dermocap )
LIPEDEMA
LINFEDEMA
Riduzione ecogenicità dermica
+
Aumento del thickness dermico
Normale ecogenicità dermica
Normale thickness del derma
Normalmente
lo spessore del
derma aumenta
verso il piede.
20 MHz
???
CEAP-C 6
gel
sleb
CEAP : PATTERN ECOGRAFICI:
CEAP-C2 Dermal edema –flogosi cute e/o ipoderma
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CEAP-C3 Dermal edema- lacune anecogene-
ispessimento (thickening) omogeneo dell’ipoderma.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CEAP-C4a non alterazioni tipiche per la melanosi
Se eczema =ispessimento flogistico cute-
sottocute, giunzione dermo-ipodermica poco visibile o
assente . .
LDS (CEAP-C4b ) -epidermide poco visibile
-ispessimento cute-sottocute ( iperecogeno )
-giunzione dermo-ipodermica assente
- sclerosi e assottigliamento cute e
iperproliferazione sottocute( iperecogeno )
-dermal –edema ( aumento skin thickness)
-rarefazione sottocute (RISCHIO UL.)
Caggiati A.Ultrasonography of Skin Changes in Legs with Chronic Venous Disease Eur J Vasc Endovasc Surg
,2016 ; 1-9. (MODIFICATO)
Marcello Izzo
