lA COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUDUtilización de funciones administrativas como elementos de coordinación en el sistema

Dr. Len!n Sáenz *Lic. Eugenio Carituarias n

Para conseguir coordinación se requiere actitud positiva haciaella, o mecanismos coordinadores eficaces. Ante las dificultadespara conseguir la actitud ideal requerida, los sistemas de servt­cíos de salud requieren mecanismos que garanticen el desarrollode los procesos coordinadores, si realmente desean alcanzar susobjetivos.

1. LOS SERVICIOS COMO UN SISTEMA

Independientemente de la forma en que se defina ointerprete, el concepto SISTEMA involucra siempre algunasnociones básicas sobre la estructu ra, el funcionamiento y eldestino del conjunto que nos ocupa.

En efecto, todo sistema supone una ORGANIZACIONde las partes integrantes, que constituyen principalmente sudiseño morfológico o estructural; requiere INTERRELACIONde esas partes ;Jara un adecuado funcionamiento; y no seconcibe sin OBJ ETlVOS explícitamente predeterminados,como principio y centro gravitacional de todo el mecanismo.

La novedad y trascendencia del enfoque sistémico comoinstrumento para conocer una realidad de instituciones oservicios, están dadas por su dimensión de integridad, quepermite imbricar racionalmente el componente anatqmico-que es lo estructural- con el fisiológico -que es la función eintercomunicación de las partes u órganos- como un todosinérgico que se alimenta de información, energía V materia(entradas), para producir, a su vez, materia energía e infor'mación (salidas), en forma, cantidad y calidad deseadas, para lasatisfacción de un objetivo preciso.

Siendo la creatividad del hombre la que ha gestadocualquier sistema de servicios de salud, estos sistemas seránclasificables como ARTIFICIALES en cuanto a su origen, ycomo ABIERTOS en cuanto al intercambio con su medioambiente.

Así como lo que interesa en el caso de las nocionesbásicas antedichas no es la repetición de conceptos bastanteconocidos, sino el enfoque integral que con ellas se obtiene, en

el terreno de las clasificaciones no es la forma lo interesante,sino su trascendente significado, ya que en contraposición a loque ocurre con un sistema natural y cerrado, el artificialresu Ita aleatorio o maleable y, ya sea por decisión expresa delos responsables de su manejo, o por distorsión o desviación enlas entradas o en los procesos, puede llegar a laterar suproducto, con respecto a los objetivos primigenios.

Tomando en cuenta estas circunstancias, el estudio de unsistema requiere de una severa revisión y análisis, tanto detodos sus componentes y sus interacciones, como del procesoque constituye su dinámica.

Igualmente, para proceder al diseño de la organizaciónde un sistema, será preciso el estudio profundo que conduzca ala elección de una alternativa que, además de constituir laestructura aparentemente mejor, asegure -dentro de elta- laregulación integral del proceso y sus entradas y salidas para nodejar los resultados confiados al azar. Una visión sesgada de latotalidad de un sistema puede conducir a perspectivas erró­neas, que se constituyen en el más expedito camino hacia elfracaso. En consecuencia, una organización carente de normasy previsiones adecuadas puede ser tan peligrosa como u na totaldesorganización.

Para ilustrarlo mejor, en el estudio que podría hacersesobre un establecimiento de salud -por ejemplo, un hospital­si el análisis no se ocupa del ambiente social y el contextoinstitucional en que el establecimiento actúa, difícilmente sepodría alcanzar alguna proyección de utilidad real. En estecaso, el hospital en sí mismo es un sistema y en esa dimensiónresulta perfectamente definible y delineable. El estudio de estesistema podría suministrar alguna información acerca depatrones internos de estructu ra y procesos, pero quedarádefinitivamente limitado en el ancho espectro de las interaccio­nes y relaciones de demanda, poder y logísitica, que influyen,condicionan y sustentan a la función interna del hospital. Unavisión de más amplia perspectiva podría considerar al hospitalcomo un subsistema del sistema hospitalario, o bien como uncomponente del subsistema hospitalario, que es parte delsistema de servicios de salud.

En el enfoque se trata a ese establecimiento como unente aislado, se está desconociendo una realidad, toda vez que:

* Director Unidad Sectorial de Planificación, Ministerio deSalud de Costa Rica

** Consultor Zonal de Administración, Zona 111 OPS/OMS.

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a) este ente está situado dentro de una comunidad,de la que recibe información, energía y materia,

La inquietud que orienta este trabajo se refiere funda·mentalmente al campo de las interrelaciones del plano vertical,aunque su filosofía básica es la consideración del sistema deservicios de salud como un todo orgánico, que precisa dedefiniciones claras de los roles de cada nivel, y de laimplementación de algunos procedimientos que deben ser laviga maestra de las relaciones entre sus distintos niveles.

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para trabajarla y restituirla a su seno, modificada otransformada;interactúa con otros subsistemas, de los cualesrecibe insumos, elementos estructurales y elemen­tos condicionantes.depende, directa o indirectamente, de otros siste­mas que le proporcionan formación de recursoshumanos para el cumplimiento de sus funciones;.mantiene entre sus partes integrantes y con otrosestablecimientos u organismos superiores muchasotras relaciones, entre ellas las de jerarquía ypoder, en el plano vertical, donde se involucran:un proceso gerencial (con sus componentes dedecisiones); un proceso planificador; elementos desupervisión y evaluación; una corriente de infor­mación de doble flujo; y una serie de subsistemas,como el financiero, de suministros, de transportesy de administración de personal; además, puedeexistir otros establecimientos ubicados estructu­ralmente bajo la dependencia, coordinación, osupervisión de ese hospital. Por su parte, en elplano horizontal se ubicará la interrelación quepermite la referencia de pacientes, intercambio deconocimientos y experiencias, y otros elementosde intercolaboración formal o informal.

a) conjunto organizado de partes interrelacionadas,interactuantes e interdependientes; y.

bl existencia y operación armónica de ese conjuntopara el logro de objetivos comunes.

Tal enfoque permite visualizar la situación con unaconcepción integral, que es la esencia misma de la organi­zación. El objeto último de nuestro análisis es la forma en quese puede producir la coordinación.

Usamos aqu í conceptos deJ ohnson, Kast y Rosenzweing("Theory and Management of Systems", McGraw-Hill BookCo., 1963) que nos parecen muy adecuados al tema. Para estosautores, la función organizadora es el agente de unión,mediante el cual los recursoS materiales y humanos sonconfigurados conjuntamente para formar un sistema operanteintegrado.

De otra parte, conceptual izan a la función de administra­ción, en las organizaciones complejas, como la coordinación delas actividades de las diferentes partes del sistema.

En una mirada panorámica, podemos adaptar una ideade los mencionados autores, para entender al sistema deservicios de salud como una agrupación de los siguientescomponentes :

-ADMINISTRACION que, conforme a políticas y pIa-nes claramente definidos, dirige a....

-HOMBRES, que ejecutan, coordinan y controlan.....-ACTIVIDADES, con uso de ..-SERVICIOS, que se otorgan a .-USUARIOS

2. LA COORDlNACION

Comúnmente se concibe la coordinación como unconcepto que sirve para resolver milagrosamente toda laproblemática de la acción y dirección de los servicios. Aunqueen términos generales nadie podría estar en desacuerdo con esaaspiración, en la práctica habitualmente el milagro se produce.El problema, entonces, se concentra en encóntrar los mediospara percibir, diseñar, organizar y poner en función losprocesos necesarios para una coordinación real y productiva.

Con la operación de esos procesos se trata de lograrcoordinación, pero es conveniente subrayar que sólo con ellosse puede obtener ese objetivo y ante su ausencia o malfuncionamiento la coordinación falla, o más bien, no llega aexistir, aunque se trate de sustituirlos por otros mecanismos,como lo han demostrado en repetidas ocasiones los fracasos yfrustraciones obtenidos después de designar con todas lasformalidades del caso a un funcionario coordinador o a uncomité para dicha función, ignorando u olvidando quecualquiera de ellos será totalmente incapáz de operar conefecto coordinador si no cuenta con los procesos inherentes alcaso.

Para analizar mejor esos procesos, enfoquemos a losservicios de salud como un sistema, lo que involucra lasnociones de :

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.Es característico de este sistema que sus usuariosparticipen a lo largo de todo el proceso, como elementos deuna población que al aportar recursos y demandar atención delsistema; actúa cmo "entrada" (input) del mismo; que aportarecursos humanos capacitados para actuar en el procesador; yque obtiene como "salida" (outputl del sistema a individuosque, en condiciones de salud satisfactorias, Son reincorporadosa su medio, donde la misma población actúa como sensor yparticipa en la regulación del sistema, a través de sus grupos depresión.

La organización convierte a los componentes en unsistema operante, que sin ella sería un simple conglomerado deesntes inconexos e improductivos. La organización busca yobtiene así la coordinación de los componentes del sistema,con base en la operación de algunos procesos, que seconvierten en factores de la coordinación. Estos factores son laPLANIFICACION, el GERENCIAMIENTO, la SUPERVISIONy la INFORMACION, ya que siempre:

al se debe actuar frente a una definición y cuantifi-cación de logros esperados;

b) se debe armar un aparato para dirigir la acción;.c) se debe controlar la marcha de las actividades; y.d) se debe establecer comunicacines múltiples, que

garanticen la entrega de instrucciones y el rend ¡­miento de cuentas.

En cuanto a la interdependencia de estos factores decoordinación, consideramos que :

a) la planificación no puede desarrollarse sin lainformación, ni tiene destino si no existe unproceso gerencial que decida sobre poi íticas yestrategias, ejerza mando para su implementación,y adopte decisiones frente a la evaluación (en esteesquema se considera a la evaluación como funcióninherente del proceso planificador);.

b) el proceso gerencial tampoco puede prescindir dela información, ni de la planificación, así comonecesita de la supervisión, para captar el desarrollode la ejecución y aplicar correctivos en casos dedesviación;.

c) el proceso de supervisión, inherente a la función decontrol que compete al gerenciamiento, dificil­mente actuaría sin una programación que fije losparámetros de la acción y también le resultaindispensable la información, permitirá el coman­do gerencial orientar decisiones y determinarestrategias y objetivos; y.

d) la información debe actuar necesariamente dentrodel contexto de actividades y metas que determinala gerencia por medio de su proceso planificador, yes el instrumento más preponderante del gerencia­miento, la supervisión y la planificación.

Esta interdependencia conlleva un mensaje para losdirectores de los servicios de salud, en el sentido de que laactividad que está bajo su responsabilidad resultará siempreazarosa si no se desarrollan equilibrada y funcionalmente estoscuatro factores. En efecto, la planificación será apenas teoríamuerta, si no hay una programación concisa e interconsultadaentre dirigentes y dirigidos, lo que genera los conceptos dePROGRAMACION TECNICA (o teórica) y PROGRAMA­CION REAL (o práctica), que se utilizan en este trabajo y seexplican más adelante. En cuanto a la supervisión, el mensajeque supone su desarrollo funcional se refiere al problema de laautoridad, pues cualquier método que sea aplicado en lasupervisión jamás será totalmente positivo si no se dota alsupervisor de la autoridad necesaria para resolver situaciones,con el derecho a decisión que le otorga la delegación defacultades que deposita en él la autoridad por cuenta de la cualactúa.

3. INTRUMENTOS COORDINADORES

Analicemos ahora los diferentes factores de la coordi­nación y los elementos que de alguna manera intervienen en elsistema, conforme al planteamiento que origina este artículo.

3.1 El proceso de planificación.

Contrariamente a un supuesto que la considera comouna actividad desarrollada en dependencia administrativa demuy alto nivel, la planificación constituye una función de laadministración que debe llevarse a cabo absolutamente entodos los niveles, como un proceso permanente que, por suconstante renovación y realimentación, no tiene en la prácticaprincipio ni fina1. Para fines de análisis, dentro de este proceso

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se puede considerar la sucesión de una serie de etapas, dentrode cada una de las cuales es posible estudiar una serie deelementos íntimamente relacionados entre sí, asumiendo asílas características de subsistema, cuyo desarrollo depende enalto grado del sistema de servicios de salud, del cual escomponente fundamental.

a) Etapa de diagnóstico.

Pretende describir, explicar y evaluar, tanto la situaciónexistente (en el caso de salud, su nivel y estructural. como lasacciones que se desarrollan para modificarla, estando general­mente estas acciones estructuradas para constituir programas.Además, suministra elementos de juicio para pronosticar cuálserá la situación futura, si no se efectúa acciones quemodifiquen las tendencias detectadas. El diagnóstico incluye laidentificación de las restricciones que impiden o dificultan elcumplimiento de los programas y sus acciones. En últimainstancia, esta etapa significa la elaboración de un modelo de lasituación observada y su comparación con el modelo de unasituación ideal, o de la situación deseada para el futuro. Es unalabor de tipo técnico, pero en ella no debe olvidarse eldiagnóstico de los componentes poi íticos, si se qu iere que losplanes y programas que origine tengan posibilidad de reali­zarse.

b) Etapa de planificación

En ella se prepara modelos de decisiones, preferente­mente bajo la forma de recomendaciones de alternativas queserán sometidas al nivel de decisión en la siguiente etapa. Lasrecomendaciones se presentan sobre objetivos y metas, estrate­gias para alcanzarlos, instrumentos para cumplirlos y normaspara regularlos. Aunque el criterio predominante en esta etapaes el técnico, ya que lo que se busca fundamenalmente sonsoluciones eficaces a los problemas -capaces de producircambios realmente significativos en la situación- no debeolvidarse en ella la amplia participación del criterio político enla etapa siguiente Yi en consecuencia se debe analizar en formamuy cuidadosa tanto los recursos disponibles o posibles deobtener, para determinar la "factibilidad" de las recomen­daciones, como la política relativa a cada uno de los aspectostratados -en forma individual y en sus relaciones con latotalidad de las políticas sectorial o nacional- para determina'rla 'viabilidad" de lo recomendado; este último tipo de análisisdebe incluir tanto a la política ejecutada en el períodoestudiado, que se interpreta mediante el conocimiento de laforma en que fueron asignados los recursos, como a la políticadefinida para el futuro, a nivel sectorial y nacional, que a vecesha sido expresada en forma explícita y en otras ocasiones debeser interpretada, mediante el análisis de una serie de accionesde gobierno en que se encuentra implícita. En el análisis de"factibilidad", así como el de "viabilidad" se debe dar muchoénfasis al estudio a fondo de las restriccines existentes, ya queen gran parte de las recomendaciones deberán dirigirse hacia lasuperación de tales restricciones, si se desea que las solucionespropuestas sean realmente efectivas.

Es frecuente que esta etapa se desarrolle dentro de unrecinto cerrado (una "oficina de planificación", donde a lomás se hacen consultas específicas a los responsables directosde los programas); esta forma de actuar disminuye notable-

mente las posibilidades de óptima ejecución de las actividadesp¡"anificadas. Creemos que en esta etapa del proceso laparticipación debe ser máxima y las recomendaciones debensurgir de la discusión cuidadosa de cada uno de los problemaspor un amplio número de responsables de su solución, no sólode distintos órganos de las instituciones que conforman elSector, sino también de instituciones de otros sectores, quetengan relación con la solución del problema.

el Etapa de discusión y decisión.

Su objetivo final es la definición de poi íticas que dalugar a los planes, como resultado de decisiones que hanseleccionando, de entre las recomendaciones planteadas, lasmás acordes con los conjuntos de valores de los responsablesdel nivel de decisión y las que mejor le permiten ampliar subase de sustentación. En consecuencia, predomina en estaetapa la racionalidad política y la consideración de este hechodurante la etapa anterior es la que dá mayores posibilidades deaceptación a las recomendaciones surgidas de ella. En estaetapa no sólo se escoge el mo.delo considerado más conve­niente entre los propuestos, sino que también se adoptannormas técnicas y administrativas que deben haber sidogeneradas en la etapa anterior. La selección de recomenda­ciones implica de hecho la asignación de prioridades.

Los planes, tanto globales como nacionales, representanla concreción de políticas a un plazo determinado, con metasdistribuidas entre los responsables de su ejecución, paraconstituir en última instancia la 'expresión de un conjunto dedecisiones articuladas dentro de un modelo de cambio o demantenimiento de la situación encontrada en el diagnóstico.

d) Etapa de ejecución

Aunque la ejecución de las decisiones adoptadas en laetapa anterior tiene su máxima relación con el procesogerencial que se describirá más adelante, el proceso deplanifiación debe suministrar mecanismos que conduzcan aque se haga efectivamente lo que se haya decidido, mediante laconcreción de los planes en programas, entendiendo coo talesen lo relativo a salud, a conjuntos de actividades agrupadasconforme a criterios bien definidos y dirigidas a una poblacióndeterminada, con el fin de eliminar o disminuir los riegos desalud en su medio ambiente.

A diferencia de los planes, que siempre son nacionales,los programas pueden ser elaborados con carácter nacional,regional o local.

El esquema de programación que se está utilizando enCosta Rica distingue dos subetapas dentro del proceso deprogramación propiamente dicho, basadas en el criterio que seutilice al elaborar los programas. Al efecto debemos recordarque, cuando se analiza los antecedentes de los programas, secuenta con información sobre "actividades" realizadas y"recursos" utilizados para ejecutarlas; interrelacionando estosdatos, se consigue información sobre los rendimientos obteni­dos. Al elaborar los programas, se necesita analizar siempre unelemento de fundamental importancia: el "rendimiento" quese piensa obtener de los recursos, cuyo uso como punto departida nos abre dos alternativas ;

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a) definir como segundo elemento a ut¡¡izar las"activ idades" a realizar, después de lo cual podre­mos despejar la incognita de los" recursos" quenecesitaremos para llevarlas a cabo; esta manera deactuar nos permite partir de la base de lo quetécnicamente (o teóricamente} es deseable y nosha conducido a denominar a este tipo de progra­mación como "técnica" o "teórica", la determi­nación de las actividades a realizar no se hace enforma directa sino indirecta, mediante determina·ción de la "cobertura", o porcentaje que se espe­ra alcanzar, y la "concentración", o número pro­medio de actividades que habrá que real izar paracada uno de los individuos atendidos de esa po­blación;

b} definir como segundo elemento los "recursos" conque se espera contar para el período, lo quepermitirá despejar la incógnita de las" actividades"que se podrá ejectuar con ellos, por estar este tipode programación más apegado a la realidad hemosoptado por llamarla" real" o"práctica".

La programación "técnica" se desarrolla inicialmente enel nivel central, para la total idad del Sector Sa lud o para susinstituciones, y determina metas específicas para cada uno delos programas en el ámbito nacional de los servicios, asu­miendo así el carácter de marco de referencia susceptible deser desagregado para el nivel regional, conforme a las caracte­rísticas propias de cada una de las regiones que conforman elpaís, constituyéndose de esta manera en un nuevo marco dereferencia susceptible a su vez de ser desagregado, para origi narla programación"técnica" o "teórica" que corresponde al nivellocal.

Es en este nivel local, donde, utilizando el marcoconceptual que le dá su correspondiente programa" teórica",se inicia el proceso de programación" real" cuyos resultadosdeben ser comparados y compatibilizados con los de laprogramación "teórica", correspondiente, y con el uso denormas sobre criterios de asignación de prioridades, para hacerreajustes y dejar claramente señaladas las diferencias entre loque se "debería" hacer y lo que realmente se "podrá" hacer.La programación" real" de los distintos componentes del nivellocal debe ser consol idada a nivel regional, para dar origen a lacompatibilización y reajuste pertinente, en relación con laprogramación teórica que corresponda a este nivel. Finalmen­te, al repetirse el proceso a nivel nacional, mediante laconsolidación de la programación "técnica" que originalmentese elaboró para el nivel nacional, se logran los últimosreajustes, compatibilizando las metas con la viabilidad políticay la factibilidad real de los servicios. Además, se obtendráelementos de juicio para señalar lo que se dejará de hacer encaso de recortes en el presupuesto y lo que se podrá hacer enforma adicional en caso de obtener nuevos recursos.

Como es lógico suponer, en los niveles más altos laprogramación es de tipo más general, mientras que en losdetalles de tipo operacional.

el Etapa de evaluación

Intimamente relacionada con los demás procesos que

hemos señalado como mecan ismos fundamentales para lacoordinación, esta etapa conduce nuevamente al inicio delproceso, ya que viene a constituir, en el fondo, un nuevodiagnóstico, enriquecido por su comparación con el anterior, ycon las decisiones adoptadas y la forma en que fueron llevadasa cabo.

Las gráficas que se presentan pretenden ordenar estosconceptos en una esquematización simple y global.

La gráfica I muestra una pirámide, compuesta por lostres niveles en que con frecuencia se estructuran los servicios.Se destacan los factores de planificación nacional, como marcoenvolvente del todo; y las programaciones técnicas y operativascomo mecanismos para concretarla, con indicacion de flujoque la gestión debe seguir, y explicación del contenido de lasdistintas etapas O pasos.

-Normas específicas que determinan dependencias, inte­rrelaciones, deberes y facultades de cada nivel y 'Cada órgano.Esto se suele presentar en la forma de "Estatutos" o"Reglamentos" de servicios y, según su contenido, puedencontemplar el complemento de manuales especializados, segúnniveles de autoridad. El poder del nivel superior suele estarconsagrado en la ley,

-Normas administrativas de manejo de bienes y otrosvalores, para determinar responsabilidades y facultades de cadanivel de autoridad sobre la materia.

-Otras normas sobre la supervisión de los servicios y laobligación de información que compete a cada nivel.

-Algunas reglas explícitas sobre suplencias, reemplazos einterinatos en las posiciones directivas, para asegurar lamantención del comando.

Tal vez uno de los instrumentos más efectivos para ellogro de la coordinación sea el de la supervisión, siempre queésta se entienda como un proceso que promueve, controla yapoya a los actores de la ejecución por medio de acciones deobservación directa, de capacitación en servicio, y de enlaceentre el nivel de mando superior y el de ejecución, para lasolución de problemas y restricciones operacionales, conpropósitos definidos que apuntan hacia la prevención dedesviaciones, distorsiones y disfuncional idades en las activi­dades relacionadas con la producción de bienes y serviciosfinales. Sin embargo, es notoria la debilidad del desarrolloteórico y práctico de esta función. Si buscáramos las causas detal situación, es posible que encontremos como condicionesmás frecuentes algunos factores tales como :(a) carencia deorganización de la función, traducida en falta de recursos(humanos y materiales, o incompetencia de los encargados delproceso; (b) distorsión de objetivos, cuando la supervisión seconvierte en' mero instrumento de fiscalización, que compulsaen vez de apoyar a la operación, o cuando se convierte eninstrumento de poder; (c) indefinición del contexto organiza­cional por carencia de normas precisas y otras causas, lo que secaracteriza por debilidad del proceso gerencial, dualidades oimprecisión del mando y sus problemas de relaciones interper­sonales; (d) carencia de actitud mental adecuada al interés delservicio, o de mística institucional.

Los otros tres factores (gerencia, supervlslon, informa­ción) quedan implícitos como una interrelación de los tresniveles.

3.2 El proceso gerencial

Como factor de coordinación, el proceso gerencial es elresponsable de que se cumplan las políticas, objetivos y metaspredeterminadas, y su misión esencial consiste en la promocióndel desarrollo armónico de todos los componentes del sistema,el control de la acción, su evaluación y el apoyo logístico.

El organigrama o carta de organización es una conven­ción universal para representar gráficamente la ubicación de losdistintos órganos y su dependencia, así como sus relaciones deautoridad, y en tal sentido, lo que vemos en un organigrama esun esquema de líneas de mando o de estructura orgánica,según relaciones de poder. Es por esto que el proceso gerencialse estructura en un abanico desde el vértice (la máx imaautoridad) hasta la base (las direcciones locales de los servicios)y ello supone un esquema organizativo donde el mando se vadesconcentrando, según el grado de autoridad que se delegue.En consecuencia, el proceso se desarrolla de acuerdo con laestructuración del poder, y requiere el cumplimiento de ciertosrequisitos mínimos, tales como:

3.3 El proceso de supervisión.

-Una ordenación estructural que tenga racionalidadfuncional, lo que generalmente se obtiene con la individua­lización clara de :a) órganos con la máxima responsabilidadsobre cada programa o agrupación de programas afines, confunciones normativas para su campo de especialidad, y concarácter de asesores de la autoridad superior; b) un órganoresponsable de la dirección de los ejecutores, que necesa­riamente debe ser único, para evitar dualidades en el mando; c)otro conjunto de órganos de administración y apoyo logístico,que responde ante la autoridad ejecutiva; d) otros órganosnetamente asesores, que por funcional idad se ubican en ladependencia de la autoridad superior o la ejecutiva; el nivelesestructurales intermedios y básicos claramente definidos,bajola dependencia del comando ejecutivo central o regional, segúnel caso, adecuados al grado de desconcentración definida ydestinados a garantizar su funcionamiento.

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Para paliar estas situaciones es preciso considerar que unproceso de supervisión es, por definición, dependiente deldesarrollo de otros procesos que estamos destacando comoinstrumentos de la coordinación, Vale decir, no existirásupervisión eficaz si no se ha desarrollado integralmente elgerenciamiento, la planificación y la información.

De otra parte, y en sí misma, la supervisión necesita serorganizada en términos concretos para funcionar con éx ita.Una norma, o un conjunto de ellas, sobre la supervisión, debediscernir campos de acción; modalidades operativas; frecuenciay programación del proceso; efectos de la supervisión; autori·dad y facultades del supervisor; requisitos individuales paraejercer la función de la supervisión; modalidades de lainformación sobre el proceso, etc.

En una concepción funcional, la supervisión es laprolongación de la autoridad hacia el nivel de ejecución yactúa, consecuentemente, en representación de ella y pordelegación parcial de su facultad. Se ha gestado como unaforma de proyectar a la gerencia hacia niveles que ésta nopuede materialmente cubrir en forma directa, en razón demagnitudes y ubicaciones geográficas. Idealmente, la accióndel supervisor se interrelaciona con el comando ejecutivodirectamente, para que sea éste el que adopte decisiones enmaterias que no están delegadas al supervisor. Cuando esto nofunciona así, se corre el riesgo de que la supervisión se desplacedesde el ámbito de dependencia del comando ejecutivo que lecorresponde, hacia jefaturas normativas de programas, con locual, estas jefaturas van invadiendo el terreno ejecutivo yterminan por constituir estados independientes dentro de unaorganización que se desmembra y; paradojatmente, por mediode un instrumento coordinador se puede llegar a la descoor­dinación.

3.4 El proceso de la información

La información constituye, como se advirtió ante­riormente, un proceso de doble flujo, lo que supone laexistencia de una corriente de información desde la cúspideorganizativa hacia los órganos ejecutores y otro conjunto deinformes que van desde la base hacia la cúspide.

El proceso de la información permite a los niveles deejecución conocer filosofía, políticas, estrategias y tácticas;aspectos de finanzas, suministros y otros; y las decisiones deautorid¡¡d. Recíprocamente, permite a esta autoridad percibirla marcha de las actividades, los conflictos, distorsiones,necesidades y demandas de los actores de la ejecución. El todofunciona con principios similares a los de la cibermética, yaque su modelo de retroalimentación resulta aplicable a unsistema social, como el de los servicios de salud, donde unaseñal de información activa al órgano comparador (progra­mado-ejecutado), para adoptar medidas de corrección cuandola operación se aleja del modelo preestablecido.

E1proceso de información no es una entidad específica ymaterialmente integrada, sino que se cumple a través de variossubsistemas y, aunque cada uno de éstos desarrolle procesosrelativamente independientes del resto, se produce una conjun­ción de la secuencia en determinado punto, que genl;!ralmentee:;tá ubicado cerca de la cúspide de la autoridad, o en ellamisma. Allí confluyen los distintos puentes de la comunica­ción, para alimentar al proceso de decisiones. Un símil de esto,para su mejor comprensión, eS la rocremática, que se ocupa delflujo de la producción, desde la materia prima hasta ladistribución del producto al Llsuario. Si bien la rocremática esconcepto que comprende todo ese flujo, no se trata de unosolo y único proceso, sino de la conjunción de varios de ellos,que no son manejados necesariamente por un solo órgano.

En el proceso de información para el sistema de serviciosde salud se observa la misma intercolaboración, donde ciertosoperadores aportan la estadística de producción, mientrasotros lo hacen sobre los insumas, los costos, la inversión ygasto financiero, etc. Es el conjunto de esas comunicaciones elque constituye el proceso de información en el esquema que se

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presenta, y no solo las estadísticas de hechos médicos, comosuele interpretarse.

El desafío es organizar toda la información, en términosarmoniosos y coherentes, para que sirva realmente al procesode decisiones y otros fines colaterales.

En la Gráfica 1I se destaca los factores de gerencia,supervisión e información implícitos en la gráfica I y, gracias ala presentación tridimensional, se muestra la dirección del flujode sus, respectivas funciones con relación a los niveles de"ejecución" (local) y de "coordinación de la ejecución"(regional o zonal). El proceso gerencial desciende desde el másalto nivel, lo mismo que el supervisor, en tanto que el de lainformación tiene flujo de doble dirección, como es obvio porsu carácter, ya que trasmite órdenes e instrucciones desde lacúspide al nivel de ejecución, y rinde cuentas deste éste a lacúspide.

Además, como se puede apreciar en la Gráfica 111, quetiene un carácter más global, la pirámide de coordinación delos servicios de salud, que recibe sus "entradas" y entrega sus"salidas" desde y hacia un medio ambiente que es la sociedad,donde existe un elemneto-el sensor- en la vía de laretroalimentación del sistema, que permite regular su fu ncio­namiento. Este último elemento, fundamental para el buenfuncionamiento del sistema en lo referente a sus relaciones conel medio y, en consecuencia, factor importantísimo decoordinación, requiere básicamente de información y suminis­tro a su vez información y elementos de evaluación; pero no lainformación o la evaluación técnicas con que principalmentetrabaja el procesador, sino las que se producen como resultadode la interpretación sobre el funcionamiento del sistema hacela población que conforma su ambiente social y que, a travésde diferentes canales, llega los niveles de decisión paraconvertirse en componente poi ítico de mayor o menor valor,según la importancia del grupo de presión que lo sustente o lacoincidencia de sus planteamientos con el conjunto de valoresde los responsables de tomar las decisiones.

Finalmente, queremos señalar que para que existacoordinación satisfactoria se necesita una actitud positiva haciaella, y que los mecanismos destinados a consegu irla funcionencorrectamento. Lo ideal es contar con ambos factores almismo tiempo; en caso de tener que escoger sólo a uno deellos, creemos que el más eficaz es la actitud sincera desubordinación de los intereses de cada una de las partes a losdel todo, en aras de la coordinación; sin embargo, ante lasituación real que se presenta en la inmensa mayoría de lasocasiones, en que es sumamente difícil conseguir tal actitud,debe dotarse al sistema de mecanismos que garanticen eldesarrollo de los procesos coordinadores analizados, tomandoen consideración que deben asegurar su buen funcionamiento,aún ante el hecho de que en última instancia las accionesnecesarias para ello serán ejecutadas por seres humanos confrecuencia carentes de la actitud deseada.

RESUMEI\I

Por medio de la visualizacion del conjunto de servicioscon un enfoque sistemático, se conceptual iza a la coordinación

como requisito consubstancial a la organización del sistema yse indentifica el contenido de esa coordinación a través delestudio de cuatro instrumentos fundamentales que concurren asu logro: planificación, gerenciamiento, supervisión e infor­maClOn.

El análisis de estos instrumentos destaca: en la planifi­cación, el mecanismo de su expresión operativa, concebidacomo una programación con un componente teórico, ideal, yotro práctico real, donde interactúan todos los niveles de laorganización; el proceso gerencial, en cuanto a la necesidad dedesarrollar contextos orgánicos funcionales que aseguren las

mejores relaciones de poder y dependencia; la supervisión,como elemento de función polivalente de apoyo, capacitaciónen servicio y control de la ejecución; y la información, comoproceso que, con su doble flujo, sirve al proceso de decisionesque compete a la gerencia y al nivel ejecutor en el conoci­miento de poi íticas, filosofía y estrategias institucionales.

En conclusión, se señala que el desarrollo de estosprocesos parece ser la vi a más certera hacia la coordinación,aunque los autores advierten acerca de la importancia primor­dial que la actitud de las personas tiene sobre la materia.

QRAFICA t.~ EL FLUJO DEL PROCESO DE LA PROGRAMACION.

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GRAFICA 2.­INSTRUMENTOS DE LACOORDlNACION ENTRENiVELES ••

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