La contenzione: atto terapeutico o stato di necessità?

Aspetti giuridici e responsabilità professionale

(Antonino Zagari)

Bologna, Maggio 2018

Il sottoscritto …Antonino Zagari…….. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Contenzione fisica

E’ una pratica che ha lo scopo specifico di

prevenire o di bloccare i movimenti intenzionali

mediante l’utilizzo di qualsiasi dispositivo,

materiale o apparecchio posto vicino o sul corpo

del paziente che non può essere controllato o

rimosso facilmente dal paziente.

Includono:

•Corpetti

•bende per polsi e caviglie

•uso di cinghie a letto e in carrozzina

•lenzuola per legare parti del corpo

•vesti per tutto il corpo (tutone)

Non sono inclusi:

gessi ortopedici

bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa (non confondere con il polsino)

dispositivi d'allarme al letto o alle porte

spondine intere del letto.

Codice deontologico dei Medici

Art. 5

- Esercizio dell'attività professionale -

Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto

della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a

interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura…

I codici deontologici

11/06/2018 Mara Fadanelli 7

Codice deontologico Infermieri (2009)

Articolo 30 (codice deontologico)

L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. (principio di beneficienza e giustizia)

Articolo 33 (codice deontologico)

L'infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per

proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all'autorità competente. (principio di giustizia)

I codici deontologici

La legge n. 180/78 (c.d. legge Basaglia) non opera alcun esplicito riferimento alla possibilità di utilizzare la contenzione per il trattamento dei malati psichiatrici. Essa però specifica che, in ogni caso, i trattamenti sanitari obbligatori possono essere disposti •... nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione'. Nel corso del Trattamento, inoltre, chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno (art. 1).

C.D. LEGGE BASAGLIA

• Nessun intervento in campo sanitario può essere

effettuato se non dopo che la persona a cui esso è

diretto vi abbia dato il consenso libero e informato.

• Questa persona riceve preventivamente un’informazione

adeguata riguarda sia allo scopo e alla natura

dell’intervento, che alle sue conseguenze e ai suoi rischi.

• La persona a cui è diretto l’intervento può in ogni

momento ritirare liberamente il proprio consenso.

La Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto dell’individuo e interesse della collettività, e

garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato

trattamento sanitario se non per disposizione di

legge. La legge non può in nessuna caso violare i

limiti imposti dal rispetto della persona umana

TRATTAMENTI SANITARI

OBBLIGATORI

TSO

• istituito dalla legge 180/1978 e attualmente regolamentato dalla legge 833/1978 (articoli 33-35)

• basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza tutela della salute

• Sostituito la precedente normativa (legge 36/1904) basato sul concetto di pericolosità sociale

Presupposti TSO

I trattamenti sanitari sono urgenti (non differibili).

Il paziente rifiuta il trattamento.

Non sono possibili adeguate misure extra-ospedaliere.

l’art. 60 del R.D. n° 615 del 1909: “Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’Istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione (...)”.

Contenzione atto terapeutico? Contenzione atto terapeutico?

La ratio della norma appare chiara nel senso di imporre una traccia scritta del trattamento coercitivo al fine di consentire un possibile controllo sulla situazione in cui esso è stato applicato.

RATIO art. 60 del R.D. n° 615 del 1909

la disposizione dell'art. 60 cit. mostra la sua NON ATTUALITA’ CON IL quadro costituzionale ed ordinamentale •. .. perché se è vero che la disposizione non risulta abrogata, é parimenti vero che la burocratizzazione dell'autorizzazione alla contenzione (che si prescrive di rilasciare per iscritto) appare compatibile con un quadro normativa in cui la libertà personale del paziente psichiatrico poteva essere sacrificata per semplice scelta medica, ossia a prescindere da situazioni di necessita e di urgenza; ma non con l'attuale assetto costituzionale, in cui non è pensabile autorizzare la contenzione di un malato psichiatrico al di fuori di esigenze immanenti e di conclamata gravita, nonché in acclarata assenza di alternative praticabili.·

La contenzione del paziente protratta per più giorni, assolutamente ingiustificata e non rispettosa dei limiti per la sua adozione, configura il delitto di sequestro di persona (art. 605 c.p.), nonché quello di morte come conseguenza di altro delitto (art. 586 c.p.) se da tale contenzione deriva la morte del paziente, come conseguenza non voluta, ma in concreto prevedibile. Tribunale Vallo Lucania, 27/04/2013,

Fonti: Rivista Italiana di Medicina Legale (e del Diritto in campo sanitario) 2014, 1, 197 (nota di: SALE)

INDICATORI La contenzione

Il ricorso all’uso della contenzione deve essere evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento.

La contenzione fisica

Può essere:

ILLECITA e INAMMISSIBILE

LECITA e DOVEROSA

ILLECITA e INAMMISSIBILE

Responsabilità penale se non a tutela della salute

Inviolabilità della libertà personale (Costituzione, art. 13)

Necessità al consenso dell’atto terapeutico (art. 32)

Può dare adito ad accuse di aggressione e violenza: Sequestro di persona (art. 605 cp) Violenza privata (art. 610 cp) Maltrattamenti (art. 572 p) Percosse (art. 581 cp) Lesioni personali (art. 582 cp)

LECITA e DOVEROSA

Qualora ricorrano gli estremi dello stato di necessità

(art. 54 Codice Penale), la misura di contenzione,

sempre che sia proporzionale al pericolo attuale di

un danno grave non altrimenti evitabile, non solo

può, ma deve essere applicata, potendo

configurarsi altrimenti il reato di abbandono di

incapace (art. 591 Codice Penale)

La contenzione come

stato di necessità

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L’art. 54 del c.p. “ Non è punibile che ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.

Presupposto stato di necessità Incapacità di autodeterminarsi del pz

Né può farsi ricorso, onde legittimare il trattamento sanitario non voluto, all'istituto dello stato di necessità, che soccorre unicamente qualora ci si trovi di fronte ad un soggetto in pericolo di vita, che sia temporaneamente capace di intendere e di volere, a fronte dell'urgenza di somministrare la cura prima che la patologia evolva verso un esito fatale (Cass. Civ., Sez. III, n. 10014/1994; Cass., Sez. I, n. 21748/2007). in

Alla luce dei suesposti principi deve ritenersi che l'utilizzo di mezzi di contenzione fisica sia consentito solamente in casi eccezionali, di breve durata e segnatamente quando il paziente, a causa di un severo danno cognitivo/comportamentale, si trova in condizioni di porre in pericolo la sua incolumità fisica e/o quella degli altri assistiti Cass. pen. n. 28704/2015

PRINCIPI

Il ricorso all'uso dei mezzi di contenzione in ipotesi di soggetto vittima di comportamenti scompensati dal punto di vista neuropsichiatrico è consentito come " extrema ratio", in casi eccezionali, quando vi sia un concreto pericolo per l’incolumità personale e sempre nel rispetto della persona umana Tribunale minorenni Bari 02 luglio 2009

Criterio stato di necessità

Figure sintomatiche di

abuso dei mezzi di

contenzione fisica

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1. Insussistenza dell’attualità e della gravità del pericolo (per l’assistito e per altre persone);

2.Inadeguatezza del mezzo rispetto al pericolo (es. il paziente urla e viene contenuto);

3.Evitabilità del pericolo con altri mezzi (es. contenzione ambientale e non fisica);

4.Sproporzione del bene sacrificato rispetto a quello salvato;

5.Mancanza di un regolamento e procedura condivisa

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1. Alternative concrete ai mezzi fisici di contenzione; 2. Tempi di contenzione lunghi e non limitati al tempo

minimo indispensabile per superare l’emergenza; 3. Assenza di prescrizione che riporti il tipo di

contenzione da utilizzare e la durata…; 4. Assenza di rilevazione sul diario assistenziale del

pericolo di auto ed eterolesionismo 5. Assenza di descrizione sul diario assistenziale del

trattamento praticato e della sorveglianza attuata; 6. Contenzione ripetitiva nel tempo (es. tutte le notti)

Figure sintomatiche di

abuso dei mezzi di

contenzione fisica

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Quali responsabilità per

l’infermiere?

IL SIGNIFICATO NEGATIVO della responsabilità è legato alla

possibilità di essere chiamati a rispondere davanti ad un

giudicante di una condotta professionale riprovevole o a

rendere conto del proprio operato e colpevolezza.

In ragione della norma violata ci può essere:

responsabilità penale

responsabilità Civile

responsabilità amministrativa

responsabilità disciplinare

responsabilità deontologica-disciplinare

Responsabilità dirigenziale

• Obiettivo di chi assiste gli anziani deve essere quello di razionalizzare l’uso della contenzione ai fini di ridurne il più possibile la frequenza di applicazione.

• Va rifiutata la pratica della contenzione come filosofia assistenziale anche se potranno essere adottati alcuni sistemi di limitazione parziale dell’attività motoria per motivi ben definiti e limitati al tempo strettamente necessario.

Concludendo (1)…

La prescrizione della contenzione compete al medico esclusi i casi di emergenza, nei quali la necessità di agire tempestivamente per la salute della persona, consente un suo intervento a posteriori.

L’adozione dei mezzi di contenzione deve essere immediatamente registrata sui documenti clinici.

Concludendo (2)…

La contenzione : deve essere limitata al tempo strettamente necessario alla risoluzione del problema.

Deve essere motivata da circostanze eccezionali.

Deve essere rimossa quando non sussistano più le motivazioni che l’hanno richiesta.

L'esame della normativa vigente porta quindi a concludere, nell'accordo delle parti, che l'utilizzo di la[i misure possa essere giustificato soltanto dallo stato di necessità previsto e codificalo dall'art. 54 c.p.

Conclusioni

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I matti sono punti di domanda senza frase, migliaia di astronavi che non

tornano alla base. Sono dei pupazzi stesi ad asciugare al sole. I matti sono

apostoli di un Dio che non li vuole… (Simone Cristicchi)