La collaborazione tra Salute Mentale e Medicina Generale in Emilia Romagna:

I Percorsi di Cura per Livelli

Maria BolognaAUSL Reggio Emilia

Dipartimento Salute Mentale-DPbolognam@ausl.re.it

Conferenza Territoriale per la Salute Mentale“Servizi di Salute Mentale e Medicina Generale”

Lecco, 17 dicembre 2011

Administrative and medical logic aliketherefore suggest that the cardinal requirementfor improvement of the mental health servicesis not a large expansion and proliferation ofpsychiatric agencies, but rather a strengtheningof the family doctor in his therapeutic role

Shepherd et al., 1996

Sette motivi per l’integrazione tra salute mentale e cure primarie

1. impatto epidemiologico dei disturbi mentali, carico personale e familiare, costi economici e sociali

2. presa in carico integrata dei bisogni di salute fisica e mentale3. superamento del gap di trattamento4. maggiore accessibilità5. minore stigmatizzazione6. buon rapporto costo-efficacia7. migliori esiti di salute

Bower, 2011

Cure PrimarieCompetenze nucleari per la salute mentale

• gestire i disturbi mentali comuni• integrare gli aspetti psicologici nella gestione della

malattia somatica• conoscere i percorsi di accesso e la organizzazione

del DSM-DP• inviare il paziente e collaborare in modo appropriato• riconoscere le situazioni a rischio di esordio psicotico• riconoscere gli indicatori precoci di disagio in età

evolutiva e in adolescenza

Cure PrimarieAree-chiave di formazione in Salute Mentale

1. riconoscimento della depressione, valutazione di gravità, screening del rischio suicidiario

2. gestione co-morbidità somatica nei pazienti psichiatrici gravi3. riconoscimento e gestione delle somatizzazioni4. gestione della componente psicologica nei disturbi somatici5. abilità di comunicazione ed approccio centrato sul paziente6. promozione della salute mentale e stili di vita sani

Royal College of General Practitioners, 2009

Modelli di collaborazione

Characteristics EffectivenessAccess

and Equity

Cost-Effectiveness Evidence

Referral model

•responsabilitàspecialistica • intervento psicologico•self-help•link informale

?incerte

?le terapie psicologiche sono efficaci (Cuijpers, 2009)

Education and training model

•miglioramento conoscenze, skills e attitudini MMG•linee-guida, training

?buone positivo

linee-guida e training non migliorano esiti nei depressi (Gilbody, 2003)

Consultation-liaison model

•miglioramento skills•supporto specialistico sul caso

buona? buonestessa efficacia della usual care nella depressione (Cape, 2010)

Collaborative care model

www.improvingchroniccare.org

•miglioramento conoscenze, skills e attitudini MMG•supporto specialistico sul caso•care manager

buona buone costi alti/maggiore efficacia

maggiore efficacia rispetto usual care (Gilbody, 2006)

Problemi aperti

• la sfida di trasferire nella pratica clinica le evidenze della ricerca

• barriere: paziente, MMG, sistema di servizi, caratteristiche territorio urbano/rurale

• appropriatezza dei percorsi e continuità di cura• multi-cronicità

Cure Primarie e Salute Mentale

PROGRAMMA REGIONALE“GIUSEPPE LEGGIERI”

2004-2006

Dalla collaborazionetra Medicina Generale e Psichiatriauna più tempestiva ed efficace lotta

alla sofferenza mentale

Bologna, febbraio 2005

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

Un modello misto bottom-up/top-down

Progetto “Psichiatria-Medicina di Base”

• partecipazione attiva e creativa

• localismo e pragmatismo (metodi, modi, passi)

• motivazione elevata

Programma “G. Leggieri”

• gruppo di progetto

• definizione programma, obiettivi, linee-guida

• visibilità

• funzioni di controllo

Fattori di correzione: omogeneità, comunicazione, specificitàterritoriali, delega locale, attenzione ai problemi emergenti,

best practices locali

La sfida della integrazione tra accessibilità e competenza

… Creare propri metodi e fissare propri standard Balint, 1957

• dispositivo organizzativo: i Nuclei di Cure Primarie

• linee di indirizzo• percorsi di Cura per livelli• formazione

2000-2002

2003-2006

2007-2010

Il Progetto Regionale: le fasi del processoIl Progetto Regionale: le fasi del processoLL’’integrazione tra Salute Mentale e Medicina Generaleintegrazione tra Salute Mentale e Medicina Generale

servizi dedicati alla collaborazione

Programma regionale “Giuseppe Leggieri”integrazione organizzativa e capillarizzazione

integrazione professionale:Nuclei per le Cure primariee modello “Stepped Care”

2000-2002 Servizi dedicati alla collaborazione

2003-2006 Programma regionale “G. Leggieri”

Integrazione organizzativa e “sistema”

2007-2009 Integrazione professionale

Nuclei di Cure primarie e modello di cura per livelli

Programma Regionale “G. Leggieri” Assessorato Politiche per la Salute

2010-2012

Le buone pratiche cliniche

Regione Emilia RomagnaTrend del processo di integrazione

• Nel 2007 psichiatra di riferimento in 103 nuclei su 214 (pari al 48%)

• Nel 2009 psichiatra di riferimento in 183 nuclei su 216 (pari al 85%)

• nel 2007 psichiatra in 103/214 Nuclei (48%)

• nel 2009 psichiatra in 183/216 Nuclei (85%)

•nel 2010 psichiatra in 206/216 Nuclei (95%)

è vicino ai bisogni di salute del territorionel Distretto il NCP rappresenta l’interlocutore

privilegiato del CSMha le dimensioni facilitanti del piccolo-medio

gruppoteam multi-professionaleè il luogo della formazione sul campo

Nucleo Cure Primarie

Unità collaborativa di base

Psichiatra di Nucleo

Il baricentro della integrazione tende ora verso il NCP, luogo degli interventi di supporto dello psichiatra

alla gestione dei DEC da parte del MMGProgramma “G. Leggieri”, 2006

Funzioni

• consultazione telefonica e diretta• consulenza• interventi congiunti• collegamento con altre U.O. del SSM• formazione sul campo accreditata

Medico Generale referente

Funzioni

collegamento organizzativo NCP/CSM

facilitatore di formazione

LINEE GUIDA NICE 2009Stepped care

RESPONSABILE DELLA CURA FOCUS INTERVENTO

Percorsi di curaProgramma “G. Leggieri”

Percorsi di Cura (Stepped Care Model)Depressione

Livello Responsabile Setting Complessità Intervento

APresa in cura

direttaMMG NCP

Bassa (episodi autolimitati disagio, spesso reattivi ad eventi di vita)

Riconoscimento, attesa attenta, psico-educazione

B1Consultazione

MMG NCPMedia (disturbi più strutturati ansia-depressione)

Confronto telefonico o diretto sul caso con psichiatra/psicologo (valutazione, indicazioni terapeutiche, invio)

B2Consulenza

MMG NCP/SCMedia (ansia-depressione resistente al trattamento, comorbilità, fattori psicosociali)

Invio allo psichiatra/psicologo per valutazione, indicazioni terapeutiche

B3Episodio cura

condivisaMMG NCP/SC

Medio-alta (trattamento combinato a termine)

Trattamento farmacologico e psicoterapeutico

CPresa in cura specialistica

Psichiatra CSMAlta (suicidalità, disabilità, vulnerabilità sociale)

Presa in cura a medio-lungo termine spesso in team multi-professionale, management dell’aderenza, ricovero

Livello Responsabile Setting Complessità Intervento

APresa in Cura Diretta MMG/PLS/Ginecologo

/Operatori “Percorso Nascita”

Domicilio/Consultori/Cure Primarie

Baby Blues (rapida fluttuazione umore, irritabilità, pianto, ansia con picco intorno ai 4-5 gg, autolimitata con remissione in 2 settimane, no disabilità)

1. informazione, riconoscimento e supporto

2. home visiting3. dopo due settimane, in assenza di

remissione, screening per depressione PP Scala_di_Edimburgo[1].pdfScreening.pdf

B1Consultazione

MMG/PLS/Ginecologo/Operatori “Percorso Nascita”

Domicilio/NCPDepressione PP lieve (esordio insidioso tra 3-12 mesi, umore depresso, ansietà riferita alla salute del bambino, anedonia, insonnia, fatica, disturbi dell’appetito) Prevalenza DPP Italia.pdf

1. E.O., esami laboratorio2. self-help e gruppi di pari3. counselling supportivo e psico-

educazionePost-partum support.pdfHome based intervention.pdf

1. eventuale terapia farmacologica2. eventuale consultazione

psichiatra/psicologo

B2aConsulenza MMG Servizio di

Consulenza MG

Depressione PP moderata (sentimenti ambivalenti/negativi verso il bambino, disperazione, scarso supporto psico-sociale, mancata risposta ad interventi non-farmacologici)

1. invio allo psichiatra/psicologo Follow-up.doc:

• valutazione rischio auto/eterolesivo

• terapia psicologica• eventuale terapia farmacologica

AD breastfeeding.pdf

B2bEpisodio Cura

CondivisaMMG e Psichiatra/Psicologo

Centro Salute Mentale

Depressione PP grave (mancata risposta a trattamento farmacologico, pensieri ossessivi sulla salute bambino, pensieri intrusivi di fargli male, pensieri ricorrenti di morte riferiti al sé/bambino, pensieri suicidiari, disabilità)

1. presa in cura a breve/medio termine:

• terapia farmacologica epsicoterapeutico (CBT/IT) Cochrane CBT.pdf

CPresa in Cura Specialistica

Equipe Salute Mentale CSM/SPDC/SR/DH Psicosi Puerperale (esordio drammatico in 48-72 h/2 settimane dopo parto, insonnia, irritabilità, rapidi sbalzi umore, comportamento disorganizzato, ideazione delirante riferita al bambino, allucinazioni uditive auto/eterolesive, suicidalità, severa disabilità)

1. presa in cura a medio/lungo termine:

• terapia farmacologica• ospedalizzazione• management aderenza• monitoraggio decorso

Percorsi di CuraDisturbi Post-Partum

MBologna, aprile 2010

Dipartimento Salute Mentale-DP AUSL Reggio Emilia Dipartimento Cure Primarie AUSL Reggio Emilia

Domini di Formazione

1. Integrazione macro-organizzativa (Programma e linee di indirizzo)

2. Integrazione micro-organizzativa (percorsi di cura)

3. Integrazione professionale (gestione e discussione del caso)

Programma “G. Leggieri”Assessorato Politiche per la Salute RER

Regione

Distretto

Nucleo

Programma “G. Leggieri”Assessorato Politiche per la Salute

Regione

1. Corso di sensibilizzazione per facilitatori strategici (2005)

2. Corso di formazione Area Vasta “Le buone pratiche cliniche” (2008)

Distretto

1. Assetto di comunicazione permanente su organizzazione, percorsi di cura, prestazioni e modalità accesso

2. Integrazione socio-sanitaria

Nucleo di Cure Primarie

1. Formazione sul campo: gestione e discussione del caso (approccio multi-dimensionale centrato sul paziente)

2. Integrazione multi-professionale

Cure PrimarieFormazione efficace

Hodges et Al., 2001

valutare i bisogni formativi dei MMG

coinvolgere MMG esperti

formare psichiatri dedicati

lavorare su attitudini ed abilità piuttosto che su nozioni

preferire modelli centrati sul problema più che sulla diagnosi

utilizzare metodi interattivi

disporre di valutazioni di esito

garantire continuità

Il processo di collaborazione in Il processo di collaborazione in Reggio EmiliaReggio Emilia

1992-2002 Servizio di Consulenza per i MMG

2003-2006 Implementazione del Programma Regionale

2007-2010 Modello dei Percorsi di Cura per Livelli

Formazione con i PLS

2011 Polarizzazione della Consulenza verso i NCP

Oltre il Programma

• attenzione alle best practices: riconoscimento precoce della psicosi, riconoscimento del disagio post-partum

• percorsi di cura per bambini, adolescenti, giovani adulti

• valutazione degli esiti: ricerca Collaborative Care

Dati di attività DSM-DP 2009

AUSL Reggio Emilia DSM-DP

Percorsi e modalità di Accesso al Servizio Salute Mentale

Accesso spontaneo

Medico Generale

valutazione di complessità

Servizio/Funzione

Consulenza MG

Centro Salute Mentale

(Accoglienza)

Presa in Cura a Breve Termine

•Trattamento Psichiatrico Ambulatoriale

•Psicoterapia e Counselling

Presa in Cura Protratta

•Attività Territoriale Integrata

•Case Manager

CUP

Psichiatra di NCP

Totale 6953

ESITO PRIMI CONTATTI

Totale 2178

CONSULENZA MEDICINA GENERALEESITO

PRIMA ACCOGLIENZAINVIO

Totale 4765

PRIMA ACCOGLIENZAESITO

Totale 2178

CONSULENZA ALLA MEDICINA GENERALEPRESA IN CURA (PRODOTTO)

Totale 4765

PRIMA ACCOGLIENZAPRESA IN CURA (PRODOTTO)

CURA CONDIVISA (PRODOTTO)

AUSL RE-DSMConsulenza MG 2009Invio per gruppo patologico

CONSULENZA MEDICINA GENERALEGRUPPO PATOLOGICO

PRIMA ACCOGLIENZAGRUPPO PATOLOGICO

AUSL Reggio EmiliaOpinioni ed atteggiamenti dei MMG

nella gestione dei DMC

Questionario Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle

cure Primarie (GMP)

Versione per il Medico di Medicina Generale

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi

Riconoscimento del disturbo

41,5%

55,5%

3,0%

per niente/pocoabbastanzamolto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi

Terapia farmacologica

24,4%

68,6%

7,0%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi

Relazione medico/paziente

46,5%

46,0%

7,5%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi

Intervento psicologico

7,7%

44,9%

47,4% per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia

Riconoscimento del disturbo

57,2%

40,3%

2,5%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia

Terapia farmacologica

38,0%

55,0%

7,0%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia

Intervento psicologico

16,7%

48,0%

35,3%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia

Relazione medico/paziente

47,5%

43,0%

9,5%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Tempi attesa

17,5%

29,0%

53,5%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Mancanza di comunicazione

12,0%

24,0%

64,0%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMPAzienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Insoddisfazione personale

3,1%

21,4%

75,5%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Insoddisfazione del paziente

8,1%

30,3%

61,6%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Insoddisfazione del paziente

8,1%

30,3%

61,6%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Ostacoli alla collaborazione con il SSM

Pregiudizio del paziente

31,2%

47,4%

21,4%

per niente/poco

abbastanza

molto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Soddisfazione MMG rispetto alla collaborazione con il SSM

56,1% 30,5%

13,4%

per niente/pocoabbastanzamolto/estremamente

Dati GMP Azienda USL RE, 2009

Regione ERUno studio di confronto tra distretti a diverso

gradiente di collaborazione

Sicurezza nel riconoscimento dei DMC

0.03863.1%48.7%Ansia(molto/estremamente sicuro)

0.04142.7%28.9%Depressione(molto/estremamente sicuro)

Chi Q testGruppo BGruppo A

(significatività statistica Chi Q < 0.05)

Soddisfazione

0.00660.2%40.0%

MMG in accordo con item “la collaborazione è uno strumento in grado di migliorare la capacitàdel MMG di gestire i DPC”

0.01184.1%63.3%

MMG molto/estremamente soddisfatto dell’invio

0.01171.2%53.3%

MMG molto/estremamente soddisfatto della collaborazione

Chi Q testGruppo BGruppo A

Percezione di ostacoli alla collaborazione

0.02641.6%57.7%Insoddisfazione paziente precedenti esperienze

0.00216.0%36.6%Insoddisfazione MMG precedenti invii

0.008328.7%47.9%Mancanza comunicazione

0.00037.3%67.6%Tempi di attesa(abbastanza/molto/estremamente)

Chi Q testGruppo BGruppo A

Aree di criticità e miglioramento

• manutenzione delle informazioni e dei processi formativi

• coinvolgimento dei MMG refrattari• coinvolgimento e formazione alla

collaborazione degli psichiatri• stigma• “costi” della formazione

Qual è il messaggio?

Programmi e linee di indirizzo non bastano…

1. conoscere ciascuno il lavoro dell’altro2. se possibile, conoscersi direttamente3. lavorare in partnership ed utilizzare l’altro

come risorsa4. fidarsi 5. accettare il limite del proprio intervento

AUSL Reggio EmiliaDipartimento Salute Mentale-DP

Servizio di Consulenza alla Medicina Generale

www.ausl.re.it/Home/Custom.aspx?ID=44

Il materiale relativo al Programma “G. Leggieri” è scaricabile dal sito

www.saluter.it/ssr/aree-dellassistenza/salute-mentale-e-dipendenze-patologiche-

1/programma-giuseppe-leggieri