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“La cardioncologianell’approccionell approccio
strategico al paziente con l i l l ”
Dott.ssa A. D’Ambrosi
neoplasia colorettale ”Dott.ssa A. D Ambrosi
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie
Nefrologiche e GeriatricheNefrologiche e Geriatriche Direttore della I Scuola di Specializzazione in Cardiologia
“Sapienza”, Università di Roma
Tipi di cardiotossicità da chemioterapicip p
Tipo 2(non antracicline, Trastuzumab)
Tipo 1(da antracilcine, doxorubicina etc) (non antracicline, Trastuzumab)(da antracilcine, doxorubicina etc)
•FISIOPATOLOGIA: •FISIOPATOLOGIA :
•Cellular death•Damage starts with the first administration•Cumulative dose-related•Permanent and irreversible damage
•Cellular dysfunction•Not-cumulative dose related•Predominantly reversible
Permanent and irreversible damage
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO:
•Combination CT•Prior/concomitant RT•Age
•Prior/concomitant anthraciclines or paclitaxel•Age•Previous Cardiac diseaseAge
•Previous Cardiac disease•Hypertension
Previous Cardiac disease•Obesity (BMI > 25 Kg/m2)
Ewer and Lippman, JCO 2005
Classificazione della Classificazione della cardiotossicitàcardiotossicitàda da antraciclineantracicline (1)(1)
ACUTA
da da antraciclineantracicline (1)(1)
subito dopo la prima somministrazione
La tossicità acuta e subacuta si verifica da alcune ore a pochi giorni dalla somministrazioneLa tossicità acuta e subacuta si verifica da alcune ore a pochi giorni dalla somministrazione delle antracicline ed è caratterizzata dalla comparsa di aritmie sopraventricolari e ventricolari o da fenomeni di vasospasmo coronarico.
- età più avanzata- singola grossa dose- spesso reversibilespesso reversibile-palpitazioni, dolore toracico, anomalie ECG, aritmie SV e V, ipotensione, miopericardite.
Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:561-578
CRONICA
Classificazione della Classificazione della cardiotossicitàcardiotossicità da da antraciclineantracicline (2)(2)CRONICA
mesi o anni dopo l’ultima somministrazione
La tossicità cronica, dipendente dalla dose cumulativa di farmaco somministrato, è invececaratterizzata dalla comparsa di ipotensione, tachicardia, dilatazione ventricolare e insufficienzacardiaca congestizia entro 1 mese dalla somministrazione dell'ultima dose di antraciclina. Il periodo dil t ò h di 1 2 ilatenza può anche essere di 1-2 anni.
a) ad esordio precoce: b) ad esordio tardivo:
- durante o entro 1 aa dal termine tp- incidenza 1.6-2.1%- più maligna
- dopo 1 aa dal termine tp- incidenza a 6 aa: 65%- più benigna
più maligna- sintomi e segni clinici di SCC
- 4 volte più frequente sesso F- sintomi e segni clinici di SCC
Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:561-578
Ecocardiogramma: valutazione morfofunzionale del ventricolo valutazione morfofunzionale del ventricolo
sinistro (Frazione di Eiezione)
Bidimensionale
????
La Frazione di eiezione (%) è davveroi di di di f i i l ?un indice precoce di disfunzione ventricolare?
At 2-year follow-up 13 patients (24.5%) developed a cardiac event (group A); 40 patients (75.5%) did not change significantly their cardiac systolic function and did not develop symptomatic CHF (groupB).develop symptomatic CHF (groupB).
MaMa…
spesso l’ecocardiografia è una metodica di valutazione operatore-dipendente …
Nei pazienti con comorbiditàNei pazienti con comorbidità(es. insufficienza renale) Tn e BNP nonsono markers sempre attendibilisono markers sempre attendibili …
Signal intensity (SI) was measured in the whole left ventricular myocardium and in skeletal muscle in the same slice (latissimusmyocardium and in skeletal muscle in the same slice (latissimusdorsi). For each T1-weighted measurement we calculated the relative signal enhancement (RE) of the myocardium compared with that of the skeletal muscle.
… Costo-efficacia
EF (%) NON significativo Amax (%)
SIGNIFICATIVO
Emax (%) SIGNIFICATIVO
Isovolumetric relaxation time (%) SIGNIFICATIVO
CHF. 2007;13:215–220
K colon-rettoFl i i idi di i i àFluoropirimidine e cardiotossicità
- L’incidenza di cardiotottossicità in letteratura è molto variabiledall’1% al 68%
- La tossicità del 5-FU è influenzata sia dalla dose >800 mg/mqsia dalla durata di somministrazionesia dalla durata di somministrazione
- La tossicità aumenta in caso di uso concomitante di cisplatino.
15. Deboever G, Hiltrop N, Cool M, et al. Alternative treatment options in colorectal cancer patients with 5-fluorouracil- or capecitabine-in colorectal cancer patients with 5-fluorouracil- or capecitabine-induced cardiotoxicity.Clin Colorectal Cancer 2013;12:8-14
Potenziali strategie preventivePotenziali strategie preventive
Dose cumulativa limitazioni
Schedule modificate settimanaliinfusioniinfusioni
Rilascio selettivo liposomi
Agenti cardioprotettivi carvediloloi ibit i t iace-inibitori - sartani
suppl nutrizionalibone marrow cells
lRanolazina
WexlerWexler SeminSemin OncolOncol 1998:25: 861998:25: 86WexlerWexler, , SeminSemin OncolOncol 1998:25: 861998:25: 86
Conclusion: Valsartan significantly inhibited the dilatation of LVDd, elevation of BNP, and prolongationof the QTc interval and QTc dispersion after CHOP chemotherapy
Cancer 2005;104:2492–8.
Biochemical markers after treatment with EPI in 2 groups: IL-6 (A), radical oxygen speciesf g p ( ), yg p
La nostra esperienzaStudio N° Pz.
selezionatiN° Pz. arruolati N° Pz. randomizzati
Braccio A: 1INTERACT(Ranolazina vs BST)
17 11Braccio A: 1Braccio B: 2Braccio C: 1
EVEROLIMUS(everolimus + exemestane)
6 - -
T-DM1(trastuzumabemtansine)
7 - -
BELLE-2(BKM120 + 1 - -fulvestrant vs placebo + fulvestrant)ONYX (carfilzomib + d th
- - -dexamethasone vs bortezomib+dexamethasone)
Popolazione di studio
Lo studio prevede il reclutamento di 100 pz affetti da linfoma di
Popolazione di studio
Lo studio prevede il reclutamento di 100 pz affetti da linfoma di Hodgkin, carcinoma mammario o carcinoma colon-retto, a rischiodi cardiotossicità indotta da chemioterapici.
Risultati preliminari e conclusioniRisultati preliminari e conclusioni--Popolazione tot 15Popolazione tot 15--Popolazione tot.15Popolazione tot.15--10 10 pzpz con disfunzione diastolicacon disfunzione diastolica--
Precocità d’insorgenza della disfunzione diastolica rispetto all’alterazione dei biomarkers
Miglioramento della funzione diastolica in corso di trattamento con Ranolazina
diastolica
CARDIOCARDIO--ONCOLOGIAONCOLOGIAAltri studiAltri studiAltri studiAltri studi
EVEROLIMUS (everolimus + exemestane) Donne in post-menopausa con k mammario ER+ HER2 – localmente avanzato oDonne in post menopausa con k mammario ER+ HER2 localmente avanzato o metastatico, progredito dopo precedente terapia endocrina (NSAI).Obiettivo primario: valutazione sicurezza everolimus.
TDM-1 (trastuzumab emtansine)K mammario HER+ localmente avanzato o metastatico, progredito dopo precedente , p g p ptrattamento anti-HER2 e chemioterapia, con FE ≥ 50%.Obiettivo primario: valutazione sicurezza e tollerabilità trastuzumab emtansine.
BELLE 2 (BKM120 + fulvestrant vs placebo + fulvestrant)Donne in post-menopausa con k mammario ER+ HER2- localmente avanzato o metastatico, progredito dopo precedente terapia con inibitori dell’aromatasi.Obiettivo primario: prolungamento sopravvivenza libera da progressione.
Inflammation and oxidative stress markers in both groupsInflammation and oxidative stress markers in both groups